1 (22) Seminarier i april 2010 med bedömning av 16 läkarintyg. rbetsgruppens svar om läkarintyget är tillräckligt som underlag för beslut om sjukpenning. llmänt I samtliga svar har arbetsguppen sorterat uppgifterna i läkarintygen utifrån uppgift om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning, dvs. D-kedjan. Under funktionsnedsättning () har vi endast redovisat det som är nedsättningar, inte normala observationer. ör att avgöra om läkarintyget är tillräckligt som underlag eller om komplettering behövs har en viktig princip varit att oklarheter, motstridiga uppgifter och att diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (D-kedjan) inte bildar en logisk följd, är anledning till begäran om komplettering. De olika fälten i läkarintyget ska bedömas och vägas mot varandra. Notera dock att fält 3, anamnesen, är en redogörelse från patienten av den aktuella sjukdomens utveckling före undersökningstillfället och de begränsningar i arbete och dagligt liv som patienten upplever. I det fältet handlar det alltså inte om någon bedömning från läkarens sida utan endast ett återgivande av vad patienten sagt. En annan princip har varit att ju mer komplex och diffus sjukdomsbild desto större behov av bra beskrivning av diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning för att kunna avgöra arbetsförmågans nedsättning. I ett pågående ärende vilar bevisbördan tyngre på örsäkringskassan än i nya ärenden. Det innebär att komplettering i ett pågående ärende kan behövas av det skälet att handläggaren överväger att sätta ned sjukpenningen eller att inte längre betala ut sjukpenning. allen nr 8 Elisabeth, med bipolär sjukdom, nr 6 Maria, med depression, nr 12 Marie med anemi och nr 10 Kent, med cancer är goda exempel på ärenden som är lämpliga att lyfta för gruppdiskussion med MR. I flera ärenden kan vi konstatera att det inte är mängden text som är avgörande för om underlaget är tillräckligt. Se t.ex. nr 6 Maria, nr 11 Elin och nr 12 Marie jämfört med nr 4 Hanna och nr 14 Marjatta. tt det medicinska underlaget är tillräckligt betyder inte att det automatiskt finns rätt till sjukpenning. Prövningen av rätten till sjukpenning ska göras utifrån det sammantagna underlaget i ärendet. I fyra av fallen, nr 10 Marita, nr 11 Elin, nr 12 Marie och nr 13 Gunilla har vi därför tyckt att vi vill kommentera hur vi tänkt oss den fortsatta handläggningen av ärendet. Wimi 2005 K90010_003_G När vi talar om övergripande principer och specifika rekommendationer så är det Socialstyrelsens örsäkringsmedicinska beslutsstöd vi avser.
2 (22) Hur arbetet med bedömning av läkarintygen ska göras finns beskrivet i ENSprocessen arbetsmoment 4.2 Värdera läkarintyg och 5.2 läkarintyg. I vägledningen 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering, kapitel 8, finns angivet hur bedömningen av beslutsunderlag ska göras. örsäkringskassans skyldighet att se till att beslutsunderlagen är tillräckliga finns beskrivet i vägledningen 2004:7 örsäkringskassan och förvaltningslagen. I verkligheten finns fler uppgifter i ärendet att ta hänsyn till. Sådana uppgifter kan också ge impuls till behov av komplettering.
3 (22) SMSJUKLIGHET Nr 1 Maj-Britt Pågående ärende. Har varit sjukskriven tre veckor för lumbago, nu tillkommit nedstämdhet. D Lumbago. M54.5 Nedstämdhet Ledsen, gråter, nedstämd. Rör sig smärthämmat. Sömnsvårigheter Komplettering behövs Det är en ofullständig beskrivning av funktionsnedsättningen både när det gäller huvuddiagnosen ryggbesvär och tilläggsdiagnosen nedstämdhet (fält 4). Det saknas helt uppgift om på vilket sätt ryggbesvären och nedstämdheten ger aktivitetsbegränsning (fält 5). Det är oklart vad som förväntas ske under sjukskrivningstiden för att arbetsförmågan ska återställas (fält 10). Varför är det en osäker prognos för återgång i nuvarande arbete? Det saknas också motivering till den långa sjukskrivningstiden med hänsyn till samsjukligheten (fält 9) se nedan. Maj-Britt har redan fått sjukpenning i tre veckor för lumbago. Vad är det som motiverar en längre sjukskrivningstid än den som rekommenderas i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? I det försäkringsmedicinska beslutsstödet framgår bl.a. följande om diagnosen Lumbago M54.5: Vid fysiskt tunga arbeten (med lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 veckor främst för att det är svårt med tyngre lyft. I de övergripande principerna, punkt 3, för sjukskrivning står: vsteg ifrån rekommendationerna bör motiveras och dokumenteras. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan.
4 (22) Nr 2 Tomas Pågående ärende D Paniksyndrom. 41.0 Sömnstörning. Tinnitus. Depressiva symtom. Ger ett ångestfyllt intryck. Panikångestattacker. Ökad uttröttbarhet. Kognitiva symtom i form av koncentrationssvårigheter. Stresskänslighet. Bristande initiativförmåga. Komplettering behövs unktionsnedsättningen är otillräckligt beskriven (fält 4). Vi behöver få veta graden av ångest, frekvensen av panikångest attacker t.ex. ktivitetsbegränsningen är otillräckligt beskriven (fält 5). Vi behöver veta på vilket sätt den bristande kognitiva förmågan, uttröttbarheten och initiativförmågan påverkar Tomas aktivitetsförmåga. På vilket sätt/hur är han begränsad? Det framgår inte heller vilken planering som finns för att återställa arbetsförmågan. Det saknas motivering till den långa sjukskrivningstiden (fält 9). Läkaren har inte motiverat varför samsjukligheten ger grund för en längre sjukskrivning än den som rekommenderas för var och en av de angivna diagnoserna. I de övergripande principerna, punkt 3, för sjukskrivning står: vsteg ifrån rekommendationerna bör motiveras och dokumenteras. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan. I fält 3 står Klarar ej att köra bil på förmiddagarna (medicinering ger trötthet och yrsel dagen efter) Detta kan vara ett exempel på en aktivitetsbegränsning men eftersom uppgiften inte står i fält 5 utan i fält 3 tolkar vi det som att den inte är medicinskt verifierad.
5 (22) Nr 3 Magnus vser första bedömningen i nytt ärende D Whiplash. S13.4 Ångest. Sömnstörningar. Smärta vid sidoböjning av huvudet. Rör sig stelt. Ser trött och spänd ut. Belastningssmärta. Komplettering behövs unktionsnedsättningen bör förtydligas (fält 4). Det saknas gradering av smärtan och även beskrivning av funktionsnedsättning på grund av ångest. Det finns inga uppgifter om aktivitetsbegränsning (fält 5) som vi behöver för att ställa i relation till omfattningen av sjukskrivningen. Vad hindrar Magnus att arbeta mer än halvtid? Om vi vet vilka arbetsuppgifter Magnus har innan vi begär komplettering kan vi ställa mer specifika frågor till läkaren. Det behövs bl. a för att bedöma om sjukskrivningens längd och omfattning är rimlig i förhållande till beslutsstödets rekommendationer. Vi behöver också en förklaring till varför Magnus sjukskrivs nu, två månader efter traumat. Vilken förläggning av arbetstiden är lämplig med hänsyn till besvären? I de specifika rekommendationerna anges följande när det gäller Stukning eller distorsion (pisksnärtsvåld) halskotpelare utan fraktur eller nervskada (S13.4): Vid lättare arbeten, utan större belastning på nacke och halsrygg, kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 1 vecka. Vid fysiskt tunga eller statiskt belastande arbeten som provocerar fram besvär kan arbetsförmågan vara helt eller delvis nedsatt i upp till 6 veckor. Gradvis återgång i arbete rekommenderas. I de fall sjukskrivningstiden överskrids på grund av samsjuklighet räcker det inte att skriva detta som motivering. I de övergripande principerna, punkt 3, står: vsteg ifrån rekommendationerna bör motiveras och dokumenteras. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika
6 (22) individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan. I fält 3 anges kan inte lyfta. Detta verifieras eller kommenteras inte i fält 4 eller 5. Detta kan vara ett exempel på en aktivitetsbegränsning men eftersom uppgiften står i fält 3 tolkar vi det som att den inte är medicinskt verifierad. Nr 4 Hanna Pågående ärende D ibromyalgi. M79.7 Depression. Öm över skuldermuskulaturen Sänkt grundstämning Hämmad mimik Ökad smärta Komplettering behövs unktionsnedsättningen är otillräckligt beskriven för diagnosen fibromyalgi. örtydligande behövs också av funktionsnedsättningen för diagnosen depression (diagnoskriterierna). Graden av depression är inte heller beskriven (fält 4). Det saknas beskrivning av aktivitetsbegränsningar för aktuell sjukskrivningsperiod (fält 5). Motivering saknas för sjukskrivningens längd i förhållande till samsjukligheten (fält 9). I de specifika rekommendationerna framgår om Etablerad långvarig icke-malign smärta i rörelseapparaten (M79) Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva åtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning och utbildning. Trots kvarstående besvär kan en betydande del av patienterna efter hand återgå i lämpligt arbete på hel- eller deltid. Med en väl planerad rehabilitering tar detta vanligen mellan några månader upp till ett år.
7 (22) De patienter med svårast smärta bör bedömas och behandlas i specialiserad multiprofessionell smärtvård. Smärtrehabilitering och successiv arbetsrehabilitering kan ta totalt mellan ett och två år. Depressiv episod (32) Lindrig förstagångsdepression kräver ofta inte sjukskrivning. rbetsförmågan kan vara nedsatt i 1-3 månader efter insatt behandling. Sjukskrivning på deltid bör övervägas. Vid svår förstagångsdepression kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 6 månader efter insatt behandling. Depressiva symtom kan kvarstå ytterligare 6 månader eller längre. Stora individuella skillnader förekommer. Sammanfattning av samsjukligheten rbetsgruppen anser att samtliga läkarintyg i den här gruppen behöver kompletteras. Ju mer diffusa sjukdomstillstånd som anges desto fylligare beskrivning krävs av både funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det är läkarens sammanvägda bedömning och slutsatser vi behöver, det är alltså inte örsäkringskassans handläggare som ska göra dessa bedömningar. De specifika rekommendationerna är skrivna utifrån en tänkt situation där patienten endast har en, väldefinierad, diagnos. I den verklighet som läkarkåren möter är samsjuklighet och svårigheter att sortera olika typer av symtom i tydligt avgränsande diagnoser, vanliga. I sådana fall ska läkarens sjukskrivningsbedömningar göras på grundval av den diagnos som bedöms påverka funktionstillståndet mest. Om läkaren bedömer att samsjuklighet förvärrar nedsättningen ska läkaren anföra detta som argument för avsteg från rekommendationerna. Läkaren ska därför göra en sammanvägning och motivera sjukskrivningen utifrån den samlade sjukdomsbilden. Samtliga intyg i de fyra ärendena innehåller relativt mycket text, i synnerhet fallet Hanna. Intyget är fylligt men innehåller egentligen inte så mycket uppgifter av värde för den aktuella bedömningen.
8 (22) PSYKISK SJUKDOMR Nr 5 D Nina vser första bedömningen i nytt ärende Utmattningssyndrom. 43.8 Ledsen. yller alla kriterier för utmattningssyndrom. Komplettering behövs Det står en mängd uppgifter i fält 3, patientens egna uppgifter, vilka till viss del överensstämmer med diagnosen enligt det försäkringsmedicinska beslutsstödet. I fält 4 anges ett huvudsakligen normalt psykiatriskt status samtidigt som det uppges att kriterierna för utmattningssyndrom är uppfyllda. unktionsnedsättningen bedöms som otillräckligt beskriven för diagnosen utmattningssyndrom. (fält 4) Beskrivning av aktivitetsbegränsning saknas helt (fält 5) Det saknas uppgift om i förhållande till vilka arbetsuppgifter läkaren bedömt att den försäkrade är arbetsoförmögen. Skälet till att det behövs komplettering är de motsägelsefulla uppgifterna i intyget. I de specifika rekommendationerna framgår angående Utmattningssyndrom (43.8) Symtom, prognos och behandling llvarligare stadier av psykisk utmattning, utmattningssyndrom, inträder inte sällan akut med en avancerad symtombild efter en längre tids belastning (kriterier publicerade av Socialstyrelsen 2003). Till bilden hör omfattande och handikappande kognitiva störningar, ofta i kombination med uttalade affektiva problem (gränsande till depression eller ångestsjukdom), samt olika somatiska symtom. Behandlingen baseras på psykologiskt stöd för att skapa balans mellan aktivitet och vila. Symtomatisk behandling inriktas på att understödja sömn och minska oro. Rehabiliteringen innefattar livsstilsförändring, stresshantering och successiv återgång i normaliserad livsföring. örväntad konsekvens för funktionstillstånd Ett uttalat utmattningssyndrom kan medföra omfattande och handikappande funktionsnedsättningar av framförallt kognitiv karaktär.
9 (22) Nr 6 D Maria vser första bedömningen i nytt ärende Depression. 32.9. Ångest. Kraftigt nedstämd. Oförmåga att koncentrera sig Trött pga. sömnstörningar Oförmåga att få saker utförda. Komplettering behövs inte. unktionsnedsättningen är kraftfullt men sparsamt beskriven. Kraftigt nedstämd och oförmåga att koncentrera sig ger tillsammans en indikation på graden av depression (fält 4). ktivitetsbegränsningen är också kraftfullt beskriven när det står oförmåga att få saker utförda (fält 5). Det kan vara av värde att i gruppkonsultation få förtydligat de uppgifter som finns i läkarintyget kraftigt nedstämd och oförmåga att koncentrera sig. Under övriga upplysningar framkommer att utredning pågår. Planeringen följer de rekommendationer som finns i de specifika rekommendationerna bland annat genom att det framgår att behandlingsansvaret ska gå över till psykiatrin om förbättring inte sker. Maria har ett kreativt arbete som inte går att utföra eftersom hon är oförmögen att koncentrera sig och har en oförmåga att få saker utförda. Om hon hade varit arbetslös skulle vi ha behövt komplettera uppgifterna om aktivitetsbegränsningen. I de specifika rekommendationerna framgår om Depressiv episod (32) Lindrig förstagångsdepression kräver ofta inte sjukskrivning. rbetsförmågan kan vara nedsatt i 1-3 månader efter insatt behandling. Sjukskrivning på deltid bör övervägas. Vid svår förstagångsdepression kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 6 månader efter insatt behandling. Depressiva symtom kan kvarstå ytterligare 6 månader eller längre. Stora individuella skillnader förekommer.
10 (22) Nr 7 Gerd Pågående ärende D Svår krisreaktion. 43.9 Ångestinslag. Sömnstörning. Somatiska symtom av dyspepsityp. Påtagligt sänkt stresströskel. Komplettering behövs. unktionsnedsättningen är otillräckligt beskriven med hänsyn till diagnosen svår krisreaktion. Det anges bland annat sömnstörning och ångestinslag men det finns inte någon gradering av besvären angiven (fält 4). Som aktivitetsbegränsning anges enbart påtagligt sänkt stresströskel vilket är otillräckligt med hänsyn till diagnosen (fält 5). Det finns en diskrepans mellan uppgifterna i fält 2, 4 och 5, dvs. det är inte en logisk följd mellan diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning(d-kedjan). Det är också oklart om det finns stöd för sjukdom eller ett sjukdomsliknande tillstånd. Det finns uppgift om att Gerd har en besvärlig situation på arbetsplatsen samt att hon har en cancersjuk make hemma som ökar oron. Det saknas en motivering till sjukskrivningens längd i förhållande till de specifika rekommendationerna för diagnosen (fält 9). I de specifika rekommendationerna anges för diagnosen Stressreaktion/krisreaktion (43.9) Individer med lättare stress- eller krisreaktioner har vanligen inte nedsatt arbetsförmåga. ör individer med risk för allvarliga tillstånd, med påtagliga sömnstörningar och viss kognitiv svikt, kan sjukskrivning, 2-6 veckor, gärna på deltid, övervägas. Sjukskrivning ska ske med tät uppföljning och adekvat behandling.
11 (22) Nr 8 D Elisabeth Pågående ärende Depressiv episod, bipolär sjukdom. 31.3 (bipolär sjukdom, lindrig eller medelsvår depressiv episod). Trötthet. Måttliga koncentrationssvårigheter. Något nedsatt initiativförmåga. Komplettering behövs inte. unktionsnedsättningen (fält 4).är tillräckligt beskriven med hänsyn till den tydliga diagnosen (fält 2). Det finns också en tillräcklig beskrivning av aktivitetsbegränsningen (fält 5). Elisabeth är partiellt sjukskriven och det finns en bra beskrivning av sjukdomsförloppet. Det finns också en plan för behandling och planering i sjukfallet med ytterligare nedtrappning av sjukskrivningen. Beskrivning av det medicinska tillståndet och dess konsekvenser samt behandling och planering överensstämmer med de specifika rekommendationerna. I de specifika rekommendationerna anges för diagnosen Bipolär sjukdom (31). Under och efter akuta skov är arbetsförmågan ofta helt nedsatt i upp till 6 månader. Gradvis upptrappning av arbetstid är lämpligt. rbetsförmågan mellan skoven är ofta korrelerad till kognitiv funktionsnedsättning och depressiva restsymtom. Det är inte ovanligt med partiell sjukskrivning under 1-2 år som övergår i full arbetsförmåga. Vissa individer återfår aldrig arbetsförmågan. Risken för kroniskt sänkt arbetsförmåga ökar vid tidig debut och vid flera återkommande skov. Kommentarer inför den fortsatta handläggningen Med hänsyn till helheten i ärendet och att sjukskrivningen avser ¼ nedsatt arbetsförmåga bedömer vi att det medicinska underlaget är tillräckligt för att fatta beslut om att betala ut ¼ sjukpenning (om det inte finns andra uppgifter i ärendet som motsäger det). Begreppen måttliga och något nedsatt ser vi som en beskrivning av det förbättrade tillstånd som den försäkrade nu är i.
12 (22) Sammanfattning av psykiska sjukdomar rbetsgruppen anser att två av de fyra läkarintygen behöver kompletteras. I de två fallen där underlagen är otillräckliga och komplettering behövs saknas en tillräcklig beskrivning av både funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i förhållande till diagnosen. De andra två intygen som arbetsgruppen anser är tillräckliga medicinska underlag innehåller inga omfattande beskrivningar av vare sig funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsningar. Det finns dock en tydlig koppling mellan diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning och det som finns angivet i de specifika rekommendationerna.
13 (22) BLNDDE SJUKDOMR Nr 9 D Kent Pågående ärende Njurcancer. Lungmetastaser (C64.9) Metastaser Trötthet och illamående. Komplettering behövs. unktionsnedsättningen (fält 4) är tillräckligt beskriven med hänsyn till den tydliga diagnosen (fält 2). Beskrivning av aktivitetsbegränsningen saknas (fält 5). Vi bedömer utifrån uppgifterna att Kent är allvarligt sjuk. Det som trots allt är oklart är hur funktionsnedsättningen (trötthet och illamående) och cytostatikabehandlingen begränsar Kents förmåga till aktivitet under en vanlig dag. Det är en sjukskrivningsperiod om tre månader och vi behöver tillräckligt underlag för bedömning av sjukpenningen under den perioden. Vi behöver också ta reda på vad den angivna cytostatikabehandlingen innebär. Det kan vi göra via MR eller fråga behandlande läkaren. Vi behöver även få en bättre bild av Kents tillstånd för att kunna bedöma den fortsatta handläggningen av ärendet, bl.a. vilken form av ersättning som ska betalas ut. Diagnosen finns inte i de specifika rekommendationerna.
14 (22) Nr 10 D Marita Pågående ärende St post bröstcancer (C50.9) Måttlig svullnad hö arm. God rörlighet i armen och god kraft i handen. Palp.öm i överarmen. Högerhänt. Betydande problem med svullnad av höger arm på den opererade sidan. Svårt att arbeta med armen som ger uttalad trötthet. Komplettering behövs unktionsnedsättningen är tillräckligt beskriven (fält 4) ktivitetsbegränsningen är otillräckligt beskriven (fält 5). Det finns bristande överensstämmelse mellan diagnos, beskrivningen av funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningen (D-kedjan). Läkaren har sjukskrivit Marita helt under ytterligare ca sex veckor i förhållande till tjänstemannaarbete. Det finns oklarheter mellan graden av sjukskrivning i förhållande till det relativt goda tillstånd som beskrivs i fält 4 men svårigheter att arbeta och uttalad trötthet i fält 5. Vi behöver få en bättre bild av vilka svårigheterna är och hur de uppträder över dagen. Det har gått cirka ett år sedan operationen. Här är det inte cancersjukdomen det handlar om längre utan sviter efter operationen. I de specifika rekommendationerna anges om diagnosen Bröstcancer, icke spridd (C50). De flesta kvinnor har trots diagnosbesked kvar sin arbetsförmåga inför förestående operation, som vanligen infaller inom 2-4 veckor. Vissa kvinnor kan få allvarliga psykiska reaktioner som nedsätter arbetsförmågan (se adekvat rekommendation). Sjukskrivning upp till 3 veckor efter normal operation är vägledande. Vid arbete där axelleden belastas och lymfkörtlarna tagits bort kan sjukskrivning i upp till 6 veckor under aktiv rehabilitering (sjukgymnastik) vara motiverad. Överväg arbetsanpassning och deltidsarbete. Under cytostatikabehandling är sjukskrivning under själva behandlingen motiverad. Ofta finns arbetsförmåga (under 1 2 veckor) mellan behandlingarna. rbetsanpassning och deltidsarbete kan vara aktuellt.
15 (22) Under strålbehandling är arbetsförmågan ofta god, men praktiska problem med resor kan förekomma. Hormonell behandling eller antikroppsbehandling bör inte motivera sjukskrivning. Kommentarer inför den fortsatta handläggningen Vi överväger nedsättning av sjukpenningen eller att fatta beslut om att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning. Det är ett pågående ärendet och örsäkringskassan har en större bevisbörda än i nya ärenden. Vi behöver därför ett bättre underlag för att kunna ta ställning till vilken grad av sjukpenning vi ska fatta beslut om. Nr 11 D Elin vser första bedömningen i nytt ärende ractur på nedre delen av radius, sluten (S52.50) elställd, opererad och bandagerad Kan inte använda handen Komplettering behövs inte. unktionsnedsättningen är tillräckligt beskriven med hänsyn till att det är en tydlig diagnos (fält 4). ktivitetsbegränsningen är tillräckligt beskriven med hänsyn till diagnos och funktionsnedsättning (fält 5) Det är ett knapphändigt läkarintyg men det är tillräckligt eftersom det finns en tydlig koppling mellan diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (D-kedjan) Det finns ändå behov av att ta reda på vissa uppgifter. Det är inte medicinska uppgifter utan de kan hämtas in genom kontakt med Elin eller finns redan i försäkran för sjukpenning. Vilken hand/arm är bruten? Är Elin höger- eller vänsterhänt? Vilka arbetsuppgifter har hon? rbetar hon med administration eller med vård av patienter? I de specifika rekommendationerna anges för diagnosen Skador på övre extremiteten (axel, överarm, armbåge, underarm, handled, hand) (S40, S42, S43, S50, S52, S53, S60, S62, S63 xeldistorsioner och frakturer medför i normalfallet i första hand
16 (22) Kommentarer inför den fortsatta handläggningen nedsatt arbetsförmåga i manuella arbeten och i arbeten där armen måste användas. rbetsförmågan kan i dessa fall vara nedsatt i upp till 4 månader. Beslutet om sjukpenning i detta ärende beror på vilka arbetsuppgifter den försäkrade har. Nr 12 D Marie vser första bedömningen i nytt ärende nemi (D64.P) Hjärta takykardi Lab Hb 97 (ref 120-150) Blir andfådd vid lättare ansträngning Komplettering behövs inte unktionsnedsättningen är tillräckligt beskriven med hänsyn till den tydliga diagnosen (fält 4) ktivitetsbegränsningen är tillräckligt beskriven med hänsyn till diagnos och funktionsnedsättning (fält 5) Utredning pågår och sjukskrivningstiden är rimlig med hänsyn till det. Det är av värde att i gruppkonsultation få förtydligat de uppgifter som finns i läkarintyget om vad informationen i fält 4 generellt sett säger. Vad betyder Hb 97? Vad innebär takykardi? Är det farligt att anstränga sig så att man får det? Vad innebär lättare ansträngning? Vad säger oss En veckas anamnes på trötthet? Det finns ändå behov av att ta reda på vissa uppgifter. Det är inte medicinska uppgifter utan de kan hämtas in genom kontakt med Marie eller finns redan i försäkran för sjukpenning. Är hon förskolelärare och arbetar aktivt i barngruppen eller har hon ett administrativt arbete? Kommentarer inför den fortsatta handläggningen Diagnosen finns inte i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Beslutet om sjukpenning i detta ärende beror på vilka arbetsuppgifter den försäkrade har.
17 (22) Sammanfattning blandade sjukdomar rbetsgruppen anser att två av de fyra läkarintygen behöver kompletteras. Vi har två fall av cancerdiagnoser. I det ena fallet (nr 9 Kent) handlar det om en allvarlig cancerdiagnos. Trots detta behöver intyget kompletteras. Diagnos och funktionsnedsättning är klarlagd men det saknas beskrivning av aktivitetsbegränsningen. Det andra fallet med cancerdiagnos (nr 10 Marita) är en komplikation efter tidigare genomförd operation. Med hänsyn till diagnosen är det motstridiga uppgifter mellan beskrivningen av funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningen. I de två övriga fallen är det sparsamt med uppgifter i läkarintygen. Trots detta bedömer arbetsgruppen att det är ett tillräckligt medicinskt underlag eftersom diagnoserna är tydliga. unktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är tillräckligt beskrivna och överensstämmer med diagnosen.
18 (22) VÄRK OCH SMÄRT Nr 13 D Gunilla vser första bedömningen i nytt ärende Ledvärk och smärta, myalgi (M79.1) Nacke: Inskränkt sidorörlighet. distinkt palpömhet över m trapezius, levator scapulae och rhomboidéer vänster sida. xlar: Inskränkt rörlighet ffa inåtrotation. Komplettering behövs inte. unktionsnedsättningen är tillräckligt beskriven men ger bilden av ett väsentligen normalt status för en person i Gunillas ålder (fält 4). ktivitetsbegränsning saknas (fält 5). Med anledning av beskrivningen i fält 4 anser vi att underlaget är tillräckligt för beslut. v uppgifterna i fält 4 följer att det är logiskt att det inte finns någon aktivitetsbegränsning i fält 5, d.v.s. vi behöver inte komplettera den informationen. Inga andra omständigheter eller upplysningar ger impuls till att komplettering är nödvändig. I de specifika rekommendationerna framgår om diagnosen Etablerad långvarig icke-malign smärta i rörelseapparaten (M79) Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva åtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning och utbildning. Trots kvarstående besvär kan en betydande del av patienterna efter hand återgå i lämpligt arbete på heleller deltid. Med en väl planerad rehabilitering tar detta vanligen mellan några månader upp till ett år. De patienter med svårast smärta bör bedömas och behandlas i specialiserad multiprofessionell smärtvård. Smärtrehabilitering och successiv
19 (22) Kommentarer inför den fortsatta handläggningen arbetsrehabilitering kan ta totalt mellan ett och två år. När det gäller beslutet om sjukpenning så tänker vi oss avslag på sjukpenning i detta ärende. Nr 14 D Marjatta Pågående ärende Nackvärk och huvudvärk (M53.0) Nedsatt känsel ulnart höger hand. EMG visat lätt-måttlig rotpåverkan hö C7 och sensorisk rotpåverkan på C8. MRT nacke visat rotpåverkan C3- C4-C5-C6 höger och C5-C6 vänster. Palpöm över nackmuskulatur. Ont ffa i nacken Komplettering behövs. unktionsnedsättningen är inte tillräckligt väl beskriven när det gäller besvären i nacken och handen (fält 4). ktivitetsbegränsning saknas (fält 5). Det framgår inte på vilket sätt smärtan ger en aktivitetsbegränsning för Marjatta. Eftersom diagnosen är angiven som värkproblematik krävs en mer utförlig beskrivning av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det kan vara av värde att i gruppkonsultation få förtydligat vad uppgifterna om funktionsnedsättningen betyder. Det vi behöver veta är också på vilket sätt sjukdomen begränsar Marjatta att arbeta mer än halvtid Diagnosen finns inte i de specifika rekommendationerna.
20 (22) Nr 15 D Zivana vser första bedömning i nytt ärende Cervikalgi (M54.2) ibromyalgi Uttalad muskelömhet i nacke och skuldror. smärtande och inskränkt sidovridning och sidoböjning i halsryggen. Uttalad kraftnedsättning i händer. Ömmar över triggerpunkter på kroppen. Sömnstörande värk, belastningssmärta och kontinuerlig värk i nacke, skuldror, huvud och ut i armar. Varför? Komplettering behövs. unktionsnedsättningen är tillräckligt beskriven när det gäller huvuddiagnosen men otillräckligt beskriven när det gäller diagnosen fibromyalgi (fält 4). ktivitetsbegränsning saknas (fält 5). Eftersom diagnosen är angiven som värkproblematik (cervikalgi = smärta i halsryggen) krävs en mer utförlig beskrivning av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Innan vi frågar läkaren bör vi hämta in kompletterande uppgifter om arbetet från Zivana. Vad är det hon packar? Tunga eller lätta produkter? Är arbetsuppgifterna monotona? Gör hon annat än packar under sin arbetsdag? Diagnosen saknas i de specifika rekommendationerna. Nr 16 D drian Pågående ärende Rygg- och nackbesvär, diskbråck (M50) Rygg-, nack- o armbesvär, värk, domningar, krampkänsla Litet mer lättutlöst värk i ländryggen
21 (22) Komplettering behövs. unktionsnedsättningen är otillräckligt beskriven (fält 4). ktivitetsbegränsning saknas (fält 5). På intyget har läkaren angett att bedömning har gjorts på ortopedklinik, men att detta inte föranledde någon åtgärd. Vi saknar då förklaring till varför drian endast skulle kunna arbeta halvtid. Vilken aktivitetsbegränsning ger värken, domningarna och krampkänslan? Det saknas också beskrivning av syftet med sjukskrivningen och varför det inte går att bedöma prognos för återgång i arbete? Slutligen saknas en medicinsk motivering till varför läkaren har frångått de specifika rekommendationerna (fält 9). I de specifika rekommendationerna framgår om diagnosen Cervikal rizopati och cervikalt diskbråck (M50) Vid fysiskt lätta arbeten utan större belastning på nacke och halsrygg kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 4 veckor. Vid fysiskt tunga eller belastande arbeten som skapar besvär kan arbetsförmågan vara helt eller delvis nedsatt i upp till 7 veckor eller längre i väntan på åtgärder. Symtom, prognos och behandling Cervikal rizopati avser smärtor i halsryggen som strålar ut i en eller båda armarna. Detta orsakas av påverkan på nerverna i halsryggen. Behandlingen är medicinsk, sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Patienter som utvecklat besvär av kronisk karaktär kan ha återkommande akuta besvär. Dessa kan uppträda utan något direkt samband med belastning. örväntad konsekvens för funktionstillstånd Nervpåverkan i halsryggen kan ge nedsatt muskelkraft och känselrubbningar i armar och händer samt även balansrubbningar. Mycket svåra smärtor kan påverka sömnen och den kognitiva funktionen (exempelvis koncentrationsförmågan).
22 (22) Bedömd tid för återvunnen funktion samt tid för normal läkning I lindriga fall kan symtomen gå tillbaka inom 1 2 månader. Patienter med kvarstående symtom kan utveckla en tilltagande nedsättning av muskelkraften i armar och händer. I de svåraste fallen kan smärtor och symtom pågå under flera månader. Sammanfattning Värk och smärta rbetsgruppen bedömer att tre av de fyra läkarintygen behöver kompletteras. I fallen Marjatta, Zivana och drian är sjukdomstillstånden mer diffusa (värk och smärta) och därför krävs en fylligare beskrivning av både funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. I fallet Gunilla är funktionsnedsättningen tillräckligt beskriven men redovisar väsentligen normala fynd vilket gör att vi kan förstå varför det inte finns någon aktivitetsbegränsning angiven. Det saknas dessutom indikation i övriga fält i intyget på att det finns en aktivitetsbegräsning på grund av sjukdom.