Tentamen Hälsa i samhälle och miljö (2LK094) VT13 2013-03-12 08.30-11.30 Namnteckning: Namnförtydligande: Personnummer:.. Sifferkod: Max: 60 p Godkänt: 36 p OBS!!! Skriv INTE namn och personnummer någon annan stans i tentamen än på första sidan.
1. Ett hjälpmedel för att uppnå ett patientcentrerat förhållningssätt är den sk konsultationsprocessen som består av patientens, läkarens och en gemensam del. Beskriv konkret vad som kännetecknar dess delar och vilka verktyg som kan användas i respektive del. (4p) Patientens del: öppna frågor, 3F (måste beskrivas), bekräftelser och sammanfattningar Läkarens del: anamnes, status, lab, sammanfattning Gemensam del: sammanfattning, svara på pat frågor, läkarens bedömning, involvera och förklara för pat, återbesök eller dylikt 2. Vilka kriterier finns för att ställa diagnosen neuropatisk smärta/besvär"? (3p) 1. Sjukhistoria som tyder på skada eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi. 2. Smärtutbredningen ska vara neuroanatomiskt korrelerbar till innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbade nervstrukturer (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur). Vid central smärta handlar det ofta om mer utbredda områden. Vid polyneuropati är symtomen mest uttalade perifert i extremiteterna. 3. Diagnostiska fynd med störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde (vid trigeminusneuralgi saknas ofta känselrubbning utom vid akut attack). 3. a) Nämn två vanliga diagnoser som ligger bakom akut yrsel hos patient som söker på vårdcentral. (1p) b) Vilket test kan med hög sannolikhet utesluta en central lesion? Beskriv hur testet går till och hur resultatet ska tolkas. (2p) Godartad lägesyrsel, vestibularisneurit, psykogen, cirkulationssvikt (inkl lågt BT, anemi, ålder) (1p) Vestibulärt impulstest. (1p) Håll pat huvud, blicken fäst på din näsa, vrid snabbt 5-10 gr, upprepa åt båda sidor. Om normalt kan pat hålla kvar blicken, onormalt om ögat gör en sackad. (1p) 2
4. Vem har rätt till sjuklön? (0,5p) Den som är anställd för minst en månad eller har arbetat sammanhängande i 14 dagar hos samma arbetsgivare har rätt till sjuklön från arbetsgivaren. 5. För vilka dagar under en sjukperiod får man sjuklön (om man har rätt till det)? (0,5p) Under de första 14 dagarna av en sjukperiod. Den första dagen är dock en karensdag. Dag 2-14 är sjuklönen 80 procent av lönen. 6. Hur stor andel av vanliga lönen får man? (0,5p) 80 % 7. Ange tre förutsättningar som gäller för en patients rätt till sjukpenning? (1,5p) Att patienten är försäkrad i Sverige, försäkringstillhörighet; att patienten har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI); att patienten har nedsatt arbetsförmåga (minst 25 %) på grund av sjukdom bedömd i relation till aktuellt arbete. 8. Utgångspunkten för Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan är den så kallade DFA-kedjan. Ange vad som avses med dessa delar i kedjan. (1.5p) Diagnos, vilken sjukdom patienten har; Funktionsnedsättning, vilken funktion som är nedsatt av sjukdomen; Aktivitetsbegränsning, dvs. diagnosens och funktionsnedsättningens konsekvenser för vad patienten inte kan göra i relation till befintliga arbetsuppgifter. 3
9. Vad innebär ett systematiskt säkerhetsarbete inom sjukvården i praktiken? Ange tre viktiga komponenter. (1,5p) Medarbetarna rapporterar avvikelser, skador och misstag; Åtgärder vidtas för att förhindra upprepning; Erfarenheterna sprids till andra; Lära av egna och andras misstag; Rapportera risker innan det händer; Ett ständigt förbättringsarbete ska pågå 10. Ge fem exempel på händelser som ska anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. (5p) Förväxling, feldosering, missad information om läkemedel; Utebliven eller fördröjd eller felaktigt utförd undersökning eller behandling; Felaktig eller otillräcklig information till patent eller anhörig; Felaktig eller otillräcklig instruktion till personal eller annan vårdgivare; Felaktig användning eller underhåll av medteknisk produkt; Skador som orsakats av brister i rutiner och/eller samarbete mellan enheter; Vårdrelaterade infektioner; Händelse som lett till att patienten drabbats, eller riskerat att drabbas, av allvarlig vårdskada; Självmord inom fyra veckor efter vårdkontakt 4
Underlag till frågorna 11-16 Quality of Life and Cost-effectiveness of a 3-Year Trial of Lifestyle Intervention in Primary Health Care Background Lifestyle interventions reduce cardiovascular risk and risk of diabetes mellitus, but reports on long-term effects on quality of life (QOL) and health care utilization are rare. We investigated the impact of a primary health care based lifestyle intervention program on QOL and cost-effectiveness over 3 years. Methods A total of 151 men and women, aged 18 to 65 years, at moderate to high risk for cardiovascular disease, were randomly assigned to either lifestyle intervention with standard care or standard care alone. Intervention consisted of supervised exercise sessions and diet counseling for 3 months, followed by regular group meetings over a 3-year period. Change in QOL was measured with EuroQol (5-dimensional EuroQol-5D [EQ-5D], EuroQol-VAS [EQ-VAS]) and the 6-dimensional Short-Form Health survey 6D (SF-6D). The health economic evaluation was performed from a societal view and a treatment perspective. In a cost-utility analysis, the costs, gained qualityadjusted life-years (QALYs), and savings in health care were considered. Costeffectiveness was also described using the net monetary benefit method. Results Differences between the intervention group and the control group over the 3-year follow-up period were for the EQ-rating scale (EuroQol VAS) 0.09 (95%CI 0.03 to 0.15) and the SF-6D 0.04 (95%CI 0.02 to 0.07). Costs per participants were 412 US dollar in the intervention group and 75 US dollar in the control group. The difference in costs was 336.9 US dollar. Reference: Eriksson M et al. Arch Med 2010 170(16): 1470-79. (Sammanfattningen i denna tentamensuppgift har modifierats jämfört med artikeln.) 5
11. Studien är prospektiv, longitudinell och randomiserad. Ange en fundamental fördel med randomisering jämfört med om studien inte hade varit randomiserad, dvs. en observationell interventionsstudie. (2p) I randomiserade studier kan man i stort sett eliminera confounding, t.ex. på grund av skillnader i levnadsvanor (rökning, matvanor, alkohol). 12. Såg man i studien positiva effekter (och i så fall vilka) på livskvalitet av interventionsprogrammet? Motivera ditt svar. (2p) Ja, för EQ rating Scale and SF-6D, men inte för EQ-5D. För de två första livskvalitetsmåtten innefattade 95 % konfidensintervall inte noll. Så var däremot fallet för EQ-5D. 13. I tabell 5 ses gained QALY för tre livskvalitetsmått. Ge definitionen på en QALY. (2p) Ett levnadsår i full hälsa. 14. Kan ett interventionsprogram som medför högre kostnader per deltagare vara mer kostnadseffektivt än ett program som kostar mindre? Motivera ditt svar. (2p) Ja, om hälsoeffekterna är större för programmet som kostar mest är det fullt möjligt. 15. Beräkna interventionsprogrammets kostnadseffektivitet i relation till kontrollgruppsprogrammet för de två relevanta alternativen i tabell 5. Motivera ditt svar. (4p) För EQ rating scale: 336.9/0.202 = 1668 US Dollar per one gained QALY. För SF-6D: 336.9/0.070 = 4813 US Dollar per one gained QALY. Dessa två mått på livskvalitet användes eftersom det fanns signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen 6
16. Om tio år kanske du är chef inom primärvården och måste ta ställning till om olika hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande program ska införas eller inte. Om vi fokuserar på kostnadseffektiviteten; är 1668-4813 US dollar en rimlig kostnad för att vinna en QALY? Motivera ditt svar. (2p) Det finns ingen officiell nivå för willingness to pay i Sverige eller i flertalet andra västeuropeiska länder, men $ 37500 har använts i olika sammanhang i Sverige. Interventionsprogrammet får anses vara billigt i relation till hälsovinsterna. 17. Beskriv skillnaden mellan primär och sekundär astma i arbetslivet? (2p) Primär: Arbetet har orsakat nyinsjuknande. Sekundär: Arbetet orsakar en bestående försämring av redan befintlig astma. 18. Beskriv hur du kan försöka objektivisera ett samband mellan arbetsmiljö och luftvägsbesvär som du misstänker beror på astma och ge två konkreta exempel på stöd för ett samband mellan exponering på arbetet och astmabesvär (förutom patientens berättelse). (2p) Låt patienten registrera PEF under 1-2 veckor (inkl helger); tydlig skillnad mellan PEF värden under veckor och helger t ex i variabilitet eller morgonvärden. Analys av IgE där IgE medierad allergi mot exponering som finns på arbetsplatsen identifieras. 19. Nämn tre riskfaktorer för handeksem. (3p) Våtarbete, kontaktallergi (nickelallergi), eksem som barn (atopiskt eksem), böjveckseksem 20. Ge exempel på ett riskyrke för att få handeksem och ange vilken riskfaktor som finns i detta yrke. (2p) 7
Riskyrken t ex städare, frisör, tandläkare, arbete i vården, restaurangarbete, bilmekaniker Riskfaktorer t ex våtarbete, hudirriterande ämnen, lösningsmedel, livsmedel, allergiframkallande ämnen (nickel, konserveringsmedel, parfymämnen, hårfärgämnen, plastkemikalier, osv) 21. Du träffar en patient där utredning indikerat allergisk alveolit. Nämn två exponeringar du bör fråga patienten om han har haft för att försöka fastställa eventuell exponeringskälla? (2p) T ex kontakt med fåglar, mögligt hö. 22. En gravid kvinna (graviditetsvecka 15) söker på husläkarmottagningen pga ryggont som tilltar under arbetsdagen. Hon berättar att hon arbetar på ett lager och detta innebär många men ej så tungalyft varje dag. Patienten uppger att det är svårt att använda några hjälpmedel vid lyften. Hon oroar sig även för om lyften skulle kunna påverka graviditeten. Skriv nedan kort den information du ger henne; a) avseende eventuell risk för graviditeten vid måttligt tungt fysiskt arbete. (2p) b) om vilka möjligheter hon har/ inte har att slippa detta arbete under graviditeten (såväl i nuläget som senare under graviditeten). (1p) a) Låg måttlig belastning anses inte utgöra riskfaktor för graviditeten men kan ge belastningsbesvär hos modern: Annat regelverk - sjukskrivning! b) Nu ev sjukskrivning enligt a). Under graviditetens sista 60 dagar kan kvinnan själv söka havandeskapspenning från FK (utan intyg från arbetsgivaren) 23. Osteoporos är en allvarlig sjukdom som påverkar livskvalitet och rörelseförmåga. Med en allt större del av befolkningen som blir äldre kommer osteoporos att bli allt vanligare. Det finns miljöfaktorer som förstärker denna utveckling. a) Vilken tungmetall och vilket målorgan är avgörande i denna utveckling? (2p) b) Hur lång är den biologiska halveringstiden för denna tungmetall? (1p) 8
a) Kadmium och njurarna. b) Halveringstiden är 10-30 år. 24. En 60-årig kvinna hittas medvetslös i sin säng. Rummet är rökfyllt och det brinner i inredningsdetaljer och möbler. Tidsfaktorn är oklar. Branden är pyrande och brandröken är tjock och bemängd med sot. Det är rikligt med sot i rummet såväl som i patientens munhåla, svalg och luftvägar. Inga brännskador. Man ger syrgas utan större effekt. Vilka giftiga ämnen kan hon tänkas ha inandats och vilken behandling bör man i detta skede ge? (2p) Risk för kolmonoxidförgiftning föreligger alltid varför syrgas skall ges omgående, helst 100%. Vid pyrande bränder och rikligt med sot kan dessutom cyanväte bildas. Man bör därför i tillägg till syrgas ge Cyanokit (hydroxycobalamin) 5 g iv, ev upprepade gånger. Hydroxycobalamin binder cyanidjonerna i ett fast komplex (kelat) som utsöndras via njurarna. 25. Det förekommer att gravida kvinnor snusar. a) Hur kan detta påverka fostret och det nyfödda barnet? (1p) b) Kan denna påverkan på fostret förändras om kvinnan slutar snusa så fort hon förstår att hon är gravid? (1p) Snusning ökar risken för förtidig födsel, lägre födelsevikt, intrauterin fosterdöd och neonatal apné. För blivande mödrar som snusade 3 månader innan graviditeten och hade slutat vid första besöket på mödravårdscentralen ökade inte risken för förtidig födsel och lägre födelsevikt. 26. Kärnkraftverket Tjernobyl havererade 1986 och ett flertal radioaktiva isotoper kom ut i atmosfären. Efter några år ökade incidensen tyroideacancer i området runt Tjernobyl. a) Vilken del av befolkningen utgör en riskgrupp för att utveckla denna typ av cancer? (1p) b) Kan man förebygga denna typ av cancer och i så fall hur? (1p) a) Barn är en riskgrupp. b) Denna typ av cancer kan förebyggas med tidigt intag av jodtabletter. 9
27. Kroniska alkoholister kan i samband med dehydrering utveckla en metabolisk acidos. Förutom etanol i dessa fall, kan patienter som förgiftats med två andra alkoholer utveckla en uttalad, svårkorrigerad metabolisk acidos. Vilka två alkoholer är förknippade med denna acidos? (1p) Metanol, etylenglykol. 28. Idag diskuteras ofta sambanden mellan luftföroreningar och olika sjukdomar. På Hornsgatan i Stockholm ligger årsmedelvärdena av PM 10 på lite över 30 µg/m 3. Vilken sjukdomsdiagnos bidrar till det högsta antalet dödsfall då partikelhalten ökar i en stad? Beskriv även den allmänna mekanism som man idag anser mest sannolik för att förklara denna ökning. (2p) Den vanligaste sjukdomsdiagnosen är hjärtsjukdom eller hjärtkärlsjukdom. Den mest sannolika allmänna mekanismen är en inflammatorisk påverkan med en ökning av många inflammatoriska markörer såsom CRP och fibrinogen. Både CRP och fibrinogen är etablerade riskfaktorer för hjärtsjukdom. En ökning av dessa markörer ökar risken för blodkoagulation. American Heart Association anger också att det finns starka mekanistiska evidens för att vaskulär dysfunktion eller vasokonstriktion är en specifik biologisk mekanism. 10
11
12
13
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX medelålders man hittas medvetslös i sin säng. Rummet är rökfyllt och det brinner i inredningsdetaljer och möbler. Tidsfaktorn är oklar. Branden är pyrande och brandröken är tjock och bemängd med sot. Det är rikligt med sot i rummet såväl som i patientens munhåla, svalg och luftvägar. Inga brännskador. Man ger syrgas utan större effekt. Vilka giftiga ämnen kan han tänkas ha inandats och vilken behandling bör man i detta skede ge? (2 p) Risk för kolmonoxidförgiftning föreligger alltid varför syrgas skall ges omgående, helst 100%. Vi pyrande bränder och rikligt med sot kan dessutom cyanväte bildas. Man bör därför i tillägg till syrgas ge Cyanokit (hydroxycobalamin) 5 g iv, ev upprepat, Hydroxycobalamin binder cyanidjonerna i ett fast komplex (kelat) som utsöndras via njurarna. 25. Det förekommar att gravida kvinnor snusar. Kan detta påverka fostret och det nyfödda barnet? Kan denna påverkan på fostret förändras om kvinnan slutar snusa så fort hon förstår att hon är gravid? (2 p) Snusning ökar risken för förtidig födsel, lägre födelsevikt, intrauterin fosterdöd och neonatal apné. För blivande mödrar som snusade 3 månader innan graviditeten och hade slutat vid första besöket på mödravårdscentralen ökade inte risken för förtidig födsel och lägre födelsevikt. 26. I många städer har man observerat ett samband mellan dygnsmedeltemperaturen och dödligheten. Beskriv hur detta samband ser ut för Stockholm. (2p) Den lägsta dödligheten ses i Stockholm vid 11-12oC. Dödligheten ökar både vid lägre och högre temperaturer. En ökning av dygnstemperaturen under sommaren med 1 grad medför en ökning av den totala dödligheten med 1%. 14
27. Denna protozo kan orsaka vattniga diarréer, buksmärtor, illamående, huvudvärk och feber. Infektionsdosen är låg och färre än 10 så kallade oocystor kan ge upphov till infektion. Sjukdomen finns över hela världen. Under hösten 2010 insjuknade ca 27000 personer i Östersund. Denna sjukdom är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Vilken är protozon? (1p) Cryptosporidium 29. Kroniska alkoholister kan i samband med dehydrering utveckla en metabolisk acidos. Förutom etanol i dessa fall, kan patienter som förgiftats med två andra alkoholer utveckla en uttalad, svårkorrigerad metabolisk acidos. Vilka två alkoholer är förknippade med denna acidos? (1p) Metanol, etylenglykol. 30. Idag diskuteras ofta sambanden mellan luftföroreningar och olika sjukdomar. På Hornsgatan i Stockholm ligger årsmedelvärdena av PM10 på lite över 30 µg/m3. Vilken sjukdomsdiagnos bidrar till det högsta antalet dödsfall då partikelhalten ökar i en stad. Beskriv den allmänna mekanism som man idag anser mest sannolik för att förklara denna ökning. (2p) Den vanligaste sjukdomsdiagnosen är hjärtsjukdom eller hjärtkärlsjukdom. Den mest sannolika allmänna mekanismen är en inflammatorisk påverkan med en ökning av många inflammatoriska markörer såsom CRP och fibrinogen. Både CRP och fibrinogen är etablerade riskfaktorer för hjärtsjukdom. En ökning av dessa markörer ökar risken för blodkoagulation. American Heart Association anger också att det finns starka mekanistiska evidens för att vaskulär dysfunktion eller vasokonstriktion är en specifik biologisk mekanism. 15
31. Beskriv riskbedömningens fyra steg. (2p) De fyra stegen är: a Faroidentifiering b Dos-responsanalys c Exponeringsanalys d Riskkarakterisering 32. Osteoporos är en allvarlig sjukdom som påverkar livskvalitet och rörelseförmåga. Med en allt större del av befolkningen som blir äldre kommer osteoporos att bli allt vanligare. Det finns miljöfaktorer som förstärker denna utveckling. Vilken tungmetall och vilket målorgan är avgörande i denna utveckling? [2p] 33. Om man vill minska sin exponering av denna tungmetall, hur lång är den biologiska halveringstiden och vilken vanlig produkt har vi i vår hem-miljö innehåller denna tungmetall? [2p] 34. Om det skulle hända en olycka med ett kärnkraftverk i Sverige så kommer frågor upp som man har haft att hantera i Tjernobyl och Fukushima. Med vilken enhet mäter man markbeläggning av radioaktiva ämnen och vilken väsentlig allmän åtgärd är väsentlig för att minska exponering? [2p] 35. Vad är det för komponent i kroppen som är helt avgörande för att radioaktivitet skall framkalla skada och vilka löper störst risk att utveckla thyroidea cancer? [2p] 16
17