Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 24, AVDELNING 8 MOTALA Syfte med deltagandet Team medlemmar i Genombrott Förbättra den psykiatriska Sjukssköterska Linnéa Samuelsson heldygnsvården med fokus på Sjuksköterska Ann-Louise Svensson tvångsvård och Skötare Alexandra Abrahamsson tvångsåtgärder Skötare Geoffrey Tellström Skötare Annette Andersson Handledare Rosmarie Cizinsky Sjödahl Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning PHE, Psykiatri och Habiliteringsenheten, som tillhör Närsjukvård Väst i Östergötland har ett upptagningsområde på ca 90 000 invånare. Kliniken präglas av ett helhetsperspektiv i patientarbetet, med betoning på öppen- och hemsjukvård. Vi, avdelning 8, beläget på Lasarettet i Motala, är slutenvårdsavdelningen. En allmänpsykiatrisk vårdavdelning med 13 platser. På avdelningen pågår ett kontinuerligt utvecklings- och förändringsarbete. Då vi fick förmånen att delta i Genombrottsprogram II gavs vi möjlighet fokusera på tvång- och tvångsåtgärder. Våra mål blev: A. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. B. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. C. Att utveckla kunskapen kring tvångsåtgärder och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder Inom projektet har tolv förändringsförslag valts ut. Några, exempelvis: tidiga vårdplaner, informationsbroschyrer, uppföljande 1

samtal och aktivitetstavla har redan testats och permanentats. Andra, som införandet av BVC skattning och arbetet med vår metodbok, planerar vi ska fortgå till tiden för vårt eget lärandeseminarium i höst De förändringar som testas är: 1. Förbättra kvaliteten och hålla tiden för rapportering Dag/nattpersonal 2. Minska frågor kring matsedel 3. Aktivitetstavla för aktiviteter exempelvis bibliotek, Promenader, för de patienter som inte har frigång 4. Omvårdnadsrond på förmiddagen i vårdlagen 5. Morgonsamling i vårdlaget patienter/personal kl 08:45 dagar då vi ej har rond (tis., ons., fre.) 6. Informationsblad till LPT-patienter 7. Uppföljande patientsamtal efter tvångsåtgärder 8. Uppföljande personalsamtal efter tvångsåtgärder 9. Omvårdnadsplan ska vara klar inom tre dagar efter inskrivning 10. Tvångsvårdade patienter ska få en preliminär vårdplan inskriven i journalen redan vid intagningsbeslutet. Förändringar som planeras 11. BVC införes på avdelningen som mätinstrument och arbetsredskap 12. Metodbok för omvårdnadsarbete vid tvångsåtgärder skall sammanställas och användas i internutbildningen och som kunskapsöverföring Resultaten, så här långt är positiva. De föreslagna testerna har tagits emot positivt, såväl av medarbetare som patienter. Förslagen har varit goda. Men viktigt för hur förändringsidéerna tagits emot, har också varit att vi som arbetsmetod använt oss av patienter och arbetskamrater för att formulera och utforma utvecklingsförslag. Den låga frekvensen tvångsåtgärder gör att vi inte ännu, på ett bra sätt, kan beskriva måluppfyllelse enligt valida kriterier. Men vi känner att vi är på rätt väg. Vi är övertygade om att det balanserade mått vi har, i kraft av den patientenkät som skickas till våra patienter en vecka efter utskrivning, kommer att ge oss bekräftelse i detta. Vi har lärt och lärt ut en metod och ett arbetssätt, som kommer att vara av omistligt värde för enhetens fortsatta utvecklingsarbete. Vad vi, förutom detta, mest uppskattat av deltagandet i Genombrottsprojekt II är möjligheten att delge, och ta del av andra avdelningars och klinikers kvalitetsarbete. 2

Bakgrund Avdelning 8 ingår i Psykiatri- och Habiliteringsenheten inomnärsjukvården i Västra Östergötland. Vi har ett upptagningsområde på cirka 90 000 invånare. Enheten är avsedd för psykiatrisk akut- och korttidsvård. Avdelningen har tretton vårdplatser för vuxna, varav två vårdplatser finns för vård av onyktra, eller vid akut inläggning för avgiftning. Inläggning sker via de psykiatriska mottagningarna under dagtid. Under jourtid sker det via de två mobila omvårdnadsteamen. På de mobila omvårdnadsteamen bedrivs planerad och akut verksamhet i hemmet och utgör ett alternativ till slutenvård. Vårdtiden på avdelningen varierar mellan någon eller några få dagar, till flera dagar beroende på sjukdomsgrad och diagnos. Medelvårdtiden är cirka elva dagar. Under 2010 skrevs femtioen patienter in enligt LPT, sextiotre LPTpatienter skrevs ut. Av dessa lades fyra personer i bälte, sammanlagt tretton gånger. En patient avskildes vid ett tillfälle och arton personer fick under LPT-vård sammanlagt 66 injektioner under kalenderåret 2010. Kliniken genomsyras av ett helhetsperspektiv i patientarbetet, därför har avdelningen ett nära samarbete med de två psykiatriska mottagningarna. Man har samma patientansvarige läkare såväl i öppen- som slutenvård. Vi vinlägger oss också om en god och nära kontakt med de kommuner som finns i vårt upptagningsområde. Vi menar att detta också återspeglar sig i de ansatser som ligger till grund för vårt deltagande i Genombrottsprogram II. Vi vill minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Vi vill förbättra patientens upplevelser av tvångsåtgärder. Och vi vill utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder. Vi menar att de mål för vårt projektarbete som nedan formuleras är nödvändiga, om än inte tillräckliga, förutsättningar för att leda avdelningens fortsatta kvalitets- och utvecklingsarbete för en förbättrad psykiatrisk heldygnsvård med fokus på tvång och tvångsåtgärder 3

Mål A, Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder A1: 100 % av alla tvångsvårdade patienter skall ha en upprättad och påbörjad vårdplan vid intagningsbeslut, av PAL eller beslutande läkare (SOSF 2008:18) Målet ska vara uppfyllt 111201 A2: 100 % Avdelningens personal ska ha god kunskap i BVCskattning, och instrumentet skall användas som standarmetod på avdelningen. Målet ska vara uppfyllt 120115 A3: 100 % av alla vardagar skall omvårdnadsrond hållas på förmiddagen i vårdlagen. Målet ska vara uppfyllt 110601 B. Att förbättra vårdkvalitén för tvångsåtgärdade patienter. B1: 100 % av alla patienter skall erbjudas morgonsamling vårdlag/patienter, de dagar vi ej har rond (mån, tis., fre.) Målet ej fastställt, vi kommer inte att fortsätta med detta. B2: 100 % av alla patienter ska ha en påbörjad omvårdnadsplan, utformad av omvårdnadspersonal inom vårdlaget, inom tre dygn efter inläggning. Målet är klart och genomfört B3: 100 % av alla tvångsvårdade patienter skall få en informationsbroschyr som lämnas vid ankomst till avdelningen med uppgifter om rätten till stödperson och rättigheter i samband med inläggning enligt LPT. Målet är klart och genomfört. B4: 100 % av alla patienter som blivit föremål för tvångsåtgärd under vårdtiden (bältesläggning, tvångsinjektion) skall erbjudas ett uppföljande samtal. Målet är klart och genomfört. B5: 100 % av alla patienter ska uppleva att de har tillgång till god information om avdelningens matsedel. Målet är klart och genomfört. B6: Aktivitetstavla för aktiviteter exempelvis bibliotek, promenader För de patienter som inte har någon egen frigång målet är klart och genomfört. C. Att utveckla kunskapen kring tvångsåtgärder och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder C1: 100 % av all personal ska känna till och följa verksamhetens riktlinjer för tvångsåtgärder, på det sätt de finns sammanställda i omvårdnadsarbete vid tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 111201 C2: 100 % av alla tvångsåtgärder skall följas upp av vårdlagen genom uppföljande personalsamtal. Målet ska vara uppfyllt 111201 C3: 100 % av dag/nattrapporterna ska av personalen upplevas ge rätt och viktigt informationsutbyte, och ska för all personal ske inom arbetstidens ram Målet är klart och genomfört. 4

Förändringar som testas 1. Förbättra kvaliteten och hålla tiden för rapportering Dag/nattpersonal 2. Minska frågor kring matsedel 3. Aktivitetstavla för aktiviteter exempelvis bibliotek, Promenader, för de patienter som inte har frigång 4. Omvårdnadsrond på förmiddagen i vårdlagen 5. Morgonsamling i vårdlaget patienter/personal kl 08:45 dagar då vi ej har rond (tis., ons., fre.) 6. Informationsblad till LPT-patienter 7. Uppföljande patientsamtal efter tvångsåtgärder 8. Uppföljande personalsamtal efter tvångsåtgärder 9. Omvårdnadsplan ska vara klar inom tre dagar efter inskrivning 10. Tvångsvårdade Patienter ska få en vårdplan inskriven i journalen redan vid inläggning 11. BVC införes på avdelningen som mätinstrument och arbetsredskap 12. Metodbok för omvårdnadsarbete vid tvångsåtgärder skall Sammanställas och användas i internutbildningen och som kunskaps- överföring Resultat: Redovisning av tvångsåtgärder: Föreliggande arbete beskriver tvångsvård och upplevelserna av tvångsvård under ett halvår på vårdavdelning 8. Som i inledningen noterades har vi inte mycket tvångsåtgärder, vilket implicerar att förändringar är svåra att mäta om tidsspannet är kort. Som bakgrund är det därför av intresse att beskriva med några siffror: Under 2009 har 17 patienter fått sammanlagt 123 injektioner under LPT, 3 patienter har spänts fast, sammanlagt vid 10 tillfällen, ingen har avskiljts. Under 2009 skrevs 22 patienter in enligt LPT, 32 kvarhållningsbeslut fattades, av dessa var det 12 st som ej blev godkända. Motsvarande siffror för 2010 var att 18 patienter fått sammanlagt 66 injektioner under tvångsvård. 1 patient blev vid ett tillfälle avskild, 4 patienter fastspändes, sammanlagt 13 gå ger. 51 patienter skrevs in under LPT, 42 kvarhållningsbeslut togs, varav 10 inte 5

godkändes. Genombrottsprojekt II har bestämt ett brytdatum, för sin beskrivning av avdelning 8,till den 1 december förra året. För december gäller att 1 pat fått 2 injektioner*, 1 patient avskildes 1 gång, 1 patient fastspändes 1 gång.8 patienter blev inskrivna enligt LPT,6 kvarhållningsbeslut togs. I januari fick 2 patienter 11 injektioner, 1 fastspändes en gång, 1 fick ECT 1 gång. Två patienter skrevs in enligt LPT, 2 kvarhållningsbeslut togs. I februari fick 1 patient 3 injektioner, 4 skrevs in enligt LPT, 2 kvarhållningsbeslut tog. I mars fick en patient 1 injektion, i patient fastspändes en gång. 5 patienter skrevs in enligt LPT, 4 kvarhållningsbeslut togs. I April noterades inga fastspänningar eller tvångsinjektioner. Ingen lades in enligt LPT. LPT VÄST INJEKTION (före den 1 dec -10 betecknas alla injektioner som ges under LPT-vård, som tvångsinjektioner, därefter enbart de som ges med tvång) A1. Team 24, Motala har inte ständigt representant för läkare i sin grupp. Därför har vi deltagit i läkarmöten under vinter/vår för att motivera till detta förändringsarbete. Mötet ställer sig positiv och läkarsekreterare har informerats. En mätning planeras till efter semesterperioderna. 6

A2. Testet genomfördes vecka 11 17 med följande resultat: Denna bild gäller patienter som fått en omvårdnadsplan införd i journalen inom tre dygn efter inskrivning. Det vår uppfattning att det finns ett mörkertal, resultatet är förmodligen något bättre. Dessutom försämras resultatet av att en inte försumbar del av antalet inlagda patienter skrivs ut inom de första tre dygnen. A3. Hela enheten måste få handledning och informeras i BVCskattning. Vår avsikt är att den planerade arbetsdagen, under v 41, i början av oktober, ska ge tillfälle till detta. Vad arbetsgruppen hittills gjort är att sammanställa instruktion och manual för BVC: Därefter är målet att BVC-skattning ska användas som standardinstrument på avdelningen. Detta mäts med 1 v. mellanrum dels i journal, dels genom personalintervju, med start vecka 41 under fyra veckor. A4. Vid enkätundersökning den 5-6 april tillfrågades 22 av avdelningens 29 personal: Har omvårdnadsronden i vårdlagen, vid tavlan på expeditionen, varit bra? Testet hade då fortgått den planerade tiden (Vecka 12-15) 7

Resultatet blev att 17 av 22 angav 5 (Ja, absolut). Till frågan om man kan genomföra det till 100% alla vardagar, fick arbetsgruppen kommentarer att: det är för mycket övervak för tillfället, det är svårt att genomföra vid hög belastning. Vid två tillfällen under testperioden kunde inte ronden hållasorsaken var vid båda tillfällen flera samtidiga övervak på avdelningen. Det betyder att ronden, under testperioden, hållits i 87% av fallen B1. Testet kom att genomföras V. 17, det var den personal som höll i samlingen som tillfrågades, med följande resultat: Ja, absolut Personalgruppen är överens om att det behövs en inkörningstid för såväl skötare som patienter för att rutinen ska de goda effekter som avses B2. Först utformade arbetsgruppen, i samarbete med övrig personal och patienter en informationsbroschyr. 8

Denna presenterades på ett arbetsplatsmöte i december månad, och kom att ingå i den inskrivningsmapp som används på vårdavdelningen. På checklistan infördes ett bockningsförfarande. Resultaten visar för tiden V 11-17: Som framgår ovan skrevs bara fyra patienter in under testperioden. Överlämnandet ingår som en fast rutin på avdelningen. B3. Det intervjuinstrument, och de samtalsinstruktioner vi valt att använda ser ut på följande sätt: Resultaten av testet som genomfördes V. 11-17 är: Den patient som under testperioden inte erbjöds samtal flyttades snabbt till behandlingshem. Samtalen som genomfördes uppskattades mycket av både personal och patienter. B4. Testet genomfördes med start den 13 december 2010 och avslutades den 2 januari 2011. Det gick till så, att den personal som hade köksturen skulle fråga tillgängliga patienter 9

vid lunchtiden: Vet Du hur man får information om matsedeln här på avdelning 8?, därefter skulle resultatet överföras på Vas-skala. I verkligheten blev det så, att patienterna kom till personalen och undantagslöst uttryckte sin uppskattning för initiativet med anslagstavla i matsalen. Ytterligare mätningar och sammanställningar bedömdes som överflödiga. Förändringen har permanentats på avdelningen. B5. Testet genomfördes under fem dagar Vecka 16 och 17. På en VAS-skala tillfrågades den av personalen som för dagen hade aktivitets-turen) sålunda fem personal. Varje dags tillfrågades också tre till fyra patienter, sammanlagt 16 patienter. Resultatet blev: Uppskattar det Inte alls Uppskattar det väldigt mycket De mörkare konerna anger personalens svar, de ljusare patienternas Förändringen är uppskattad. Vad vi märkte var att inte alla kände till att tavlan fanns. Tavlans behöver en inkörningsperiod. C1. Med stöd av andra arbetskollegor på avdelning 8, men f.a. under inspiration av de lärandeseminarier projektgruppen haft förmånen delta i via Genombrottsprojektet, sammanställdes manualen Omvårdnadsarbete vid tvångsåtgärder : En sammanställning av detta slag syftar inte enbart till att höja vårdkvalitén, utan borde även kunna utgöra en viktig bank för kunskapsöverföring, för nya medarbetare, och även mellan yrkeskategorier. Vi har därför funnit det mycket angeläget och har med positiv respons framfört detta till arbetsledningen att hela personalgruppen ges möjlighet att delta i detta Impementeringen av Omvårdnadsarbete vid tvångsåtgärder ska därför föregås av en avdelningsgemensam arbetsdag, tisdagen den 10 oktober 2011. Från vecka 38 sker sedan utvärdering 12.10, 10

19.10. 26.10 och 3/11där tjänstgörande personal skall intervjuas kring frågorna: 1) kännedom och 2) följsamhet, efter Vas-skala C2. Uppföljande personalsamtal efter tvångsåtgärd testas sedan vecka 11. Det första arbetsgruppen gjorde var att tillskapa ett intervjuinstrument och en handledning för samtal: Under perioden har informerats om denna möjlighet. Det har inte upplevts som aktuellt med uppföljande personalsamtal, men vi har också haft väldigt få (se ovan) tvångsåtgärder C3. Team 24, Motala har inte ständigt representant för läkare i sin grupp. Därför har vi deltagit i läkarmöten under vinter/vår för att motivera till detta förändringsarbete. Mötet ställer sig positiv och läkarsekreterare har informerats. En mätning planeras till efter semesterperioderna. C4 Nattjänstgörande personal intervjuades under testperioden 13.12.2010 02.01.2011 vid åtta olika tillfällen, sammanlagt Gjordes 32 intervjuer Dessutom loggades tidsåtgången för dag/nattrapporten under testperioden i vår Rapportbok. Enligt den överskreds inte vid något tillfälle, under testperioden, den avsatta tiden. Diskussion Flera av de förändringar deltagandet i genombrottsprogram II lett till, tycker vi har medfört att medarbetarna är mer klara över arbetsdagens arbetsuppgifter. Dokumentation och uppföljning har blivit bättre. Sammantaget har omvårdnadsarbetet fått en högre kvalitet. Det har också inspirerat andra än projektdeltagarna att framföra förändringsidéer. Vår populäraste framgång: aktivitetstavlan, har tagit över en hel del av morgonsamlingens funktion. 11

Så här involverade vi patienter och deras närstående Som beskrivs nedan har, under hela projektiden, utskrivna patienter tillsänts en enkät med både öppna och slutna svarsalternativ. Resultatet av vilka på ett avgörande sätt bestämmer inriktningen i förändrings- och utvecklingsarbetet på avdelning 8. Vi uppskattar även samarbetet med den lokala bulemi- och anorexiföreningen, som hittills resulterat i besök från Ramona Karlsson, till en av våra arbetsträffar. Här fick vi många inspirerande och goda kommentarer Sammanfattning av projekt tiden så här långt I kraft av att avdelning 8 kontinuerligt bedriver utvecklings- och förändringsarbete med fokus på patientupplevd vårdkvalitet, har Genombrottsprogram II gett ny inspiration och betonat området tvång och tvångsåtgärder. Några av våra tester låg redan, vid projekttidens början, och väntade på genomförande. Andra har vi planerade för framtiden. BVC, och att regelmässigt erbjuda uppföljande samtal är vid sidan om arbetet med en sammanställning av Omvårdnadsarbete vid tvångsåtgärder nya incitament som getts avdelningens kvalitetsarbete. Att inom alla parametrar minska tvånget är ett övergripande mål för vårt deltagande i Genombrottsprogram II. Med den låga frekvens avdelningen historiskt har av tvångsåtgärder (se ovan) inser vi att det dröjer innan arbetsgruppen kan presentera valida mätresultat, som kan bekräfta att vi nått målen. Men om föreliggande arbete kan implementera ett särskilt intresse för arbetet med mindre tvång inom vården och inspirera till ett arbetsklimat öppet för ett kontinuerligt förbättringsarbete, är det ett stort värde. Ett sådant klimat tycker vi absolut att vi uppnått. Att vi dessutom lärt och lärt ut en metod och ett arbetssätt som på ett bra sätt kan ta tillvara förändringsidéer är ett extra plus Tre förhållanden har under projekttiden inneburit besvär. En hård belastning på avdelningen gör att man måste väja tidpunkten för olika tester. Det är dessutom så, vid valet av tester, att patientperspektivet mår bra av att nya förändringsidéer samtidigt underlättar det löpande arbetet på vårdavdelningen för personalen. Vi har få tvångsåtgärder på avdelningen, tillfällen att pröva nya arbetssätt och metoder har varit begränsade. Av samma skäl kan föreliggande arbete inte ännu presentera valida resultat av de förändringsarbeten som pågår. Det finns delar av möjligt förändringsarbete inom tvångsvården, 12

som underlättas av ett närmare samarbete med läkarkollektivet. Vi arbetar förstås med det, men gör också att vi tappar tempo. Övriga kommentarer Förändringsarbete är svårt vid hög beläggning på avdelningen. Inom ett projekts ram kan det vara svårt att vänta in rätt tillfälle för att ge en ny idé en rättvis chans att lyckas. Det är orsaken till att vi valt att vänta till hösten med några av de förändringsidéer vi har (se ovan). Arbetet i P P tycker vi har varit krångligt Har tagit onödig tid av våra gemensamma träffar. Däremot är värdet av den, att kunna dela tankar, idéer, misslyckanden och förslag med varandra, den största positiva faktorn med deltagandet i Genombrottsprogram II. Vi menar att den funktionen att dela erfarenheter med varandra, kanske kunde betonats än mer under de olika lärandeseminarierna. Det som slutligen, för oss, blivit väldigt tydligt, är av hur stor vikt handledarens egenskaper är, för ett framgångsrikt projektarbete. 13