Team NYKÖPING Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar och Ledare Gustaf Nälser: 076-7244568, gustaf.nalser@dll.se Teddy Rylander: 072-2307648, teddy.rylander@dll.se Linn Österberg: 073-5114256, linn.osterberg@dll.se Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Under de månader som projektet har pågått har teamets mål varit att motivera våra medarbetare till att tillsammans med oss i Theta jobba med förbättringar. Vi har precis innan varit med i ett genombrottsprojekt kallat Gamma Delta. Det har varit en tung sommar för avdelningen vilket har minskat motivation och engagemanget för förbättringsarbete. Vi har haft en hel del mål för avdelningen som vi ville nå genom Theta. I efterhand borde teamet ha suttit ned med arbetsgruppen på LS1 för att tillsammans kunna jobba fram målen och redan då öka medarbetarmas känsla av delaktighet i projektet. Vi har engagerat fast personal, men även avdelningens vikarier för att lära ut genombrottsmetodiken till alla på avdelningen. Ett par förkortningar som kan förekomma: LPT = Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård HSL = Hälso och Sjukvårdslagen PDSA = Plan, Do, Study, Act (Planera, Gör, Studera, Agera = PGSA) LS = Lärandeseminarium Bakgrund Vi har tidigare varit med i Genombrottsprojektet Gamma Delta innan vi gick med i Projekt Theta. Bägge projekten ingår i Bättre Vård - Mindre Tvång 2. Vi jobbar i detta nu med hur vi skall kunna implementera metoden för förbättringsarbete på enhetsnivå efter projekt tiden. Vi ville involvera hela avdelningen i förbättringsarbetet och därför valde vi att ansöka till Projekt 1
Theta då arbetssättet är utformat på just detta sätt. Upptagningsområdet för Allvårdsenhetens är 7 kommuner (Nyköping, Trosa, Gnesta, Katrineholm, Flen, Vingåker och Oxelösund), ca 140 000 invånare. Allvårdsenheten är en akut-psykiatriskt heldygns - vårdavdelning med 20 vårdplatser (med möjlighet till överbeläggningar) Inriktningen är allmänpsykiatri. Idag arbetar ca 40 medarbetare i patientarbete på enheten; arbetsterapeut, bemanningsassistent, 1 kökspersonal, 1 expeditionstjänst som sköter all kontakt med kommun och öppenvård, skötare, sjuksköterskor samt läkare. Vi har 20 vårdplatser fördelat på olika typer av patientgrupper. Vi har en ECT-enhet knuten till enheten och således patienter inneliggandes som får ECT. Utöver det har vi huvudsakligen affektiva patienter samt patienter med självskadebeteende. Vi har även periodvis patienter med beroendeproblematik samt patienter med psykos-sjukdomar och geriatriska sjukdomar så som Demens. För vår del skulle deltagande i projekt Theta vara helt i linje med vad vi som enhet vill åstadkomma framöver i form av kontinuerligt utvecklingsarbete där målsättningen är både upplevd bättre vård men även ökad upplevelse av inflytande och delaktighet i information och beslut som rör vården. Vi jobbar i detta nu med våra måttdatabaser för att kunna få ut statistik över antal avdelningsbyten för våra patienter, för att månadsvis kunna analysera och jobba med förbättringar inom detta område. Mål Alla Målen ska vara uppnådda 30 Oktober. 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 1.2 80 % av patienterna ska skatta 7 > beträffande bra bemötande. 1.3 80% av patienterna ska skatta 7 > beträffande delaktighet i vård och behandling. 1.4 Minska antalet avdelningsbytet från Allvårdsenheten med 50 % jämfört med baslinjemätning. 2. Att förbättra patienternas upplevelser av tvångsåtgärder. 2.1 100 % av patienterna skall efter en tvångsåtgärd ha ett eftersamtal. 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användning av tvångsåtgärder. 3.1 90 % av personalen ska mäta 8 > beträffande delaktighet i utvecklingsarbetet. 3.2 80 % av personalen ska mäta 8 > beträffande upplevd ökad kunskap beträffande tvångslagar och tvångsåtgärder. 3.3 80 % av personalen ska uppleva ökad kunskap beträffande självskadebeteende. 3.4 80 % av personalen ska ha uppleva ökad kunskap inom ångesthantering för att minska på tvångsåtgärder. 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar med tvång. 4.1 50 % färre avvikelser från andra vårdaktörer beträffande samverkan jämfört med baslinjemätning. 2
Förändringar som testats Vi har testat och håller på att testat 10 förbättringsidéer. 4 st idéer har införts på avdelningen. 1.1 - EQ5D Vi har testat EQ5D där målet var att vi skulle få bättre kunskap om patientens mående och ADL resurser. Vi har en patientbunden mapp där vi lade in EQ5D som vi sedan gick igenom med patienten. Tanken var att vi skulle genomföra den vid inskrivning samt utskrivning för att se ifall deras mående förbättrats. Vi skulle även använda den vid vårdplaneringsmöten för att lättare kunna visa vad patienterna kan tänkas behöva hjälp med. Vi hann inte alltid med att göra den vid utskrivning och hittade inget sätt som hjälpte till och ökade genomförandet vid utskrivning, likaså glömdes den vid Vårdplaneringsmöten. Teamet frågade patienterna om dem tyckte att EQ5D var till fördel för dem. Majoriteten tyckte att den var onödig eftersom dem tillsammans med personal redan har ett ankomstsamtal och gör en omvårdnadsplan där mående och ADL ingår. Vi frågade även personalen vad dem tyckte om EQ5D som ett redskap. 90 % av tillfrågad personal tyckte att den var helt onödig. Dels på grund utav att vi använder omvårdnadsplan och ankomstsamtal men även för att den glömdes bort allt för ofta och därför inte användes optimalt. Vi beslutade oss därför för att ta bort EQ5D från patientbundna mappen och den implementerades därefter inte på avdelningen. 2.1 - Läsrapport Någonting som vi testade var läsrapport. Efter att ha samlat in olika idéer så testade vi att ha läsrapport på morgonen, istället för muntlig rapport ska vi då sitta i två vårdlag (rött och blått) för att gå igenom vardera vårdlags patienter. Detta skulle öka vår tillgänglighet för patienterna genom att snabbare vara ute på avdelningen. Vad som hände var att personalen blev avbruten då nattpersonalen gått hem och patienterna ville ha sina morgonmediciner. Vi lade ner läsrapport då man konstaterade att rapporten inte blev fullständig och tog längre tid än muntlig. Vi kom på avdelningen tillsammans överens om att inte överge idén direkt utan jobba aktivt med att förbättra dokumentationen för att lättare kunna ta upp läsrapport igen. Detta håller vi på med just nu och har därför skruvat den till 2.2. 2.2 - Läsrapport En kollega ringde runt till Sveriges psykiatriska avdelningar som använder sig utav läsrapport för att höra efter hur man använder sig utav det där. Vi hade en aktivitet där vi dokumenterade på varje patient efter varje dag och kvällspass i 2 veckor. Vi flyttade därefter läsrapporten från morgonen till eftermiddagen. Genom att ändra tid för läsrapporten har kvällspersonalen tid att sitta ner i lugn och ro för att läsa på sina patienter medan dagpersonalen är kvar ute på avdelningen och jobbar. Vi är ute tidigare på avdelningen och är snabbare tillgängliga för patienterna. Detta är fortfarande ett test som pågår på avdelningen men förhoppningen är att den kommer att implementeras. 5.1 - Kaffe varje måltid Vi har infört kaffe vid varje måltid. För ett par år sedan togs kaffet bort på kvällen. Diskussionen var att patienterna sov för dåligt och kliniken ville att patienterna skulle sova bättre. Vi fick ett patient förslag i förslagslådan om att det skulle vara kaffe på varje måltid igen. Därefter gjorde vi en testcykel och det visade sig att 90 % av patienterna upplevde ingen skillnad i sömnförändring då man infört kaffe vid varje måltid. 10 % patienter upplevde att dem sov bättre efter att ha fått kaffe till kvällsfikat. Vi bestämde därför att införa kaffe på frukost, lunch, fika, middag samt kvällsfika. 3
Resultat Delaktighet & Bemötande Vi hade som mål att patienterna ska känna ökad delaktighet och ett bättre bemötande i vård och från personalen. Vi har inte kunnat hålla oss över vårar målvärde. Mål 1.3 1.2 Mål 3.2 LPT KUNSKAP Hur många gjorde testet & 80 % rätt eller högre. Som diagrammen visar så har vi inte nått vårt målvärde. Vi ville att 100 % av personalen skulle göra testet och 51 % av personalen svarade. Vårt mål var att 80 % av personalen skulle ha 10 p eller högre på testet. Resultatet var att 65 % av personalen hade 10 p rätt eller högre på testet 50 % Färre avvikelser från andra vårdaktörer. Mål 4.1. Vi har minskat avvikelserna från andra vårdaktörer med 80 % under 2014. 3 Avvikelser mot 11 st, 2013. 4
Från Medarbetarenkäten 90 % av personalen ska mäta 8 > beträffande delaktighet i utvecklingsarbetet Mål 3.1 Våra medarbetare känner sig något mer involverade i projekt Theta och likväl tycker de att samarbetet har ökat efter sommaren. Vi har inte nått upp till vårt mål men vi ser en konstant ökning mellan månad 9 och 11. Redovisning av tvångsåtgärder Under Augusti månad 2014 hade allvårdsenheten 25 incidenter på avdelningen då man tyvärr fick utnyttja tvångsåtgärder på en förvirrad äldre patient flera gånger under ett par dagar. Detta för att hindra fortsatt självskadebeteende samt hindra personskador på personalen. Det fokus personalen fick lägga ner på nämnd patient orsakade oroligheter bland övriga patienter vilket ökade självskador även hos riskpatienter med självskadeproblematik. Nedan är resultatet på självskador/tvångsåtgärder under Augusti månad. På avdelningen har vi haft 8 st fastspänningar i bältessäng, 5 st självskador genom att skära sig, likväl har vi haft 5 st tvångsinjektioner, 3 övriga självskador som innefattat att riva sig själv, sparka in i väggen och sängen samt riva sig i öronen. 1 person har bränt sig 2 gånger och man har haft 1 avskiljning och 1 intox. Vi valde att ta med denna tabell för att visa hur det sett ut under den månad då vi haft flest incidenter. Det har varit ihållande få tvångsåtgärder på Allvårdsenheten under de övriga månaderna sedan Theta började. Det varierar mellan 2-6 tvångsåtgärder och då övervägande tvångsinjektioner. Självskador är inräknade i detta antal då patienter skurit sig på avdelningen. 5
Diskussion Som det går att se så har vi inte lyckats nå våra målvärden. Dels beror det på att vi; 1. Satte väldigt många mål för vår avdelning. 2. Vi involverade medarbetarna för lite i målsättningen samt arbetet runt omkring. 3. Vi hade kunnat be om hjälp tidigare med mätningar. 4. Samarbetet mellan medarbetare, teamet och ledarskapet har inte varit framgångsrikt. 5. Lidande motivation då vi haft problem med vidmakthållandet utav införda förbättringar sedan tidigare genombrottsprojekt. Det vi har diskuterat på avdelningen likväl i teamet är att vårt mål inte har varit att få fram den bästa statistiken. Vi ville att våra medarbetare skulle känna att dem förstår förbättringsmetodiken samt att vi tillsammans, även efter projektets slut, kan fortsätta att jobba för en bättre vård och mindre tvång. Detta har vi uppnått då våra medarbetare känner att dem vet hur man fyller i en PDSA cykel och vilka steg som krävs för att testa en förbättring. Vi har haft väldigt få tvångsåtgärder på vår avdelning över lag. Under sommaren hade vi en väldigt tight planering då det kom till fördelning utav fast anställd personal. Detta resulterade i ökad stress hos våra medarbetare och även minskad motivation för förbättringsarbetet. Detta har förbättrats efter sommaren och man har fått ny energi vilket kan ses i att mätningarna i medarbetarenkäten stiger då det kommer till samarbete och engagemang. Så här har chefer och ledare arbetat för att stödja projektet Under projekttiden har det varit onormalt turbulent på enheten. Vi har haft onormalt hög vårdtyngd med mycket extravak vilket i sin tur inneburit mycket övertidsarbete för ordinarie personal. Vi har därmed haft svårt att låta projektgruppen få den tid avsatt som vi kommit överens om. Utöver det har det varit stressigt för team-medlemmarna att genomföra sitt uppdrag då motståndet har varit stort från avdelningen. 2 personer har visat sig vara för få för vår avdelning då förutsättningarna varit sämre när en av teammedlemmarna varit sjuk. Undertecknad har inte heller lagt ned den tid som behövts för att driva detta projekt framåt. Detta med anledning av den särskilda vårdtyngden och avsaknad av bemanningsassistent inledningsvis, vilket gjort att fokus har legat på dagliga driften. Vi har inte haft samma förutsättningar i detta projekt som vi haft vid tidigare projekt. Undertecknad har inte heller varit lika engagerad som tidigare, dels beroende på den egna enhetens belastning och dels på grund av andra uppdrag jag har blivit tilldelad som chef. Det framkommer med all tydlighet att personalgruppen hade önskat en paus mellan de två projekten vi deltagit i. Som medarbetare har man inte riktigt orkat gå in i detta projekt med samma energi som tidigare projekt. Dessa samtliga faktorer har tillsammans lett till att produktiviteten inte varit som högst. Lyckligtvis kan vi konstatera att trots ovan beskrivna hinder har vi under denna projekttid arbetat fram många bra förbättringsområden som vi tillsammans kommer arbeta med framöver. Vi har gemensamt hittat en strategi för vardagligt förbättringsarbete vilket känns stimulerande. Allvårdsenheten kommer framöver arbeta strategiskt med förbättringsarbete i vardagen vilket var det viktigaste målet med deltagandet i detta projekt. Avslutningsvis vill undertecknad med anledning av ovan text sammanfatta projektet som lyckat, trots uteblivit spektakulärt resultat. Framtiden är ljus! // Gustaf Nälser, Avdelningschef 6
Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi försöker involvera patienter och närstående i vården mer, vilket vi vill jobba vidare med även i framtiden. Vi försöker även öka samverkan med andra aktörer för att säkerställa att patienten inte hamnar mellan två huvudmän. För att lyckas med detta har vi på avdelningen: En förslagslåda på avdelningen där patienter samt anhöriga och personal alla kan lägga sina idéer och tankar kring förändringarna som sker på avdelningen. En person-bunden mapp som patienterna får vid inläggning på avdelningen. I den har vi ett veckoschema som personal och patient fyller i tillsammans. I mappen finns även ett ankomstsamtal och omvårdnadsplan som man gör tillsammans, personal och patient. Det finns ett välkomstbrev där det står att vi är med i ett projekt samt en broschyr om vad man inte får ha på avdelningen (Stora vassa saker och mediciner), sedan ett papper som dem kan fylla i vid utskrivning hur dem har uppfattat sin tid på Allvårdsenheten. Vi kommer även få en stolpe med positiva och negativa smiley gubbar där vi kommer att fråga patienter om bemötande och delaktighet vid utskrivning. Det kommer även finnas frågor om gott bemötande kring för anhöriga. Allvårdsenheten har en Inspirationsyta som finns på en allmän plats, den är uppdaterad med information angående förändringsarbetet samt resultat. En strategisk plats då den är tillgänglig för alla, personal samt Patienter. Den uppdateras kontinuerligt med pågående PDSA. Förslagslådan finns på samma plats. Sammanfattning av projekttiden så här långt Under projekttiden har teamet bistått med utbildning i självskade-problematik, utbildning i HSL och LPT lagar samt i hur man vidmakthåller förbättringar efter projektslut. Vi har i teamet stöttat och hjälpt våra medarbetare i att genomföra förändringar. Det har varit få förändringar som gjorts men vi har hittat drivande personer på avdelningen som visat stort intresse av att jobba med förändringar. I teamet har vi stöttat och visat hur man genomför förbättringar och hur man skriver PDSA. Vårt arbete är inte färdigt ännu, vi har fortfarande en väldigt lång väg att vandra. Vi tror starkt på att nästa år vid den här tiden så kommer avdelningen att se väldigt annorlunda ut. Vi har många som går i pension och nya medarbetare kommer att börja. Vi har på avdelningen avsatt tid två dagar i månaden för fortsatta mätningar. Likväl ska vi utse en grupp som ska hjälpa till med vidare mätningar. Vi har nu separerat utvecklingspunkten från våra APT och har skapat egna mötesforum med fokus på kvalitet. Vi kommer där följa upp införda förbättringar och därigenom säkerställa att de förbättringar som genomförts fortfarande gäller. Vi kommer även att införa nya test och nya förbättringsåtgärder som gynnar våra patienter och närstående. Förslagslådan är utgångspunkten för det. Vi kommer under dessa möten följa de övergripande mätningarna som vi infört och kommer lägga till fler mätpunkter. Vi kommer att införa ett patientråd 1 gång/månad bestående av inneliggande patienter. 7
Övriga kommentarer Vi har mycket kvar att jobba med på avdelningen. Vi har genom genombrottsprojekten fått många tips och idéer på hur vi kan komma vidare i utvecklingsfrågor samt hur vi kan mäta. Vi ser fram emot att fortsätta med förbättringsarbete och tack vare att vi varit med i Theta så har hela avdelningen nu kunskap i hur man tar fram och jobbar med genombrottsmetodiken. Vi har inte nått de uppsatta målen men vi ska tillsammans på avdelningen jobba fram nya mål att jobba mot. Detta hoppas vi i teamet kommer att styrka personalen i känslan av delaktighet och engagemang. På LS 3 hade vi PIVA Halland hos oss som föreläste om vidmakthållande vilket inspirerade hela vår personalgrupp. Vi ska på avdelningen återigen gå igenom materialet vi fick från den föreläsningen för att se vad vi kan implementera hos oss. Det har varit jobbigt men vi ser en ljus framtid och vi anser att motgångar behövs för att kunna se framgångar. 8