1 Institutionen för Medicin och Hälsa Avdelningen för kardiovaskulär medicin / Klinisk Fysiologi Hälsouniversitetet i Linköping C.Lassvik / modifierad 050215 /EF TL IE Perifer cirkulation T3 Under laborationen ges möjlighet att öva enkla, primära undersökningsmoment samt även möjlighet att studera mer avancerad klinisk fysiologisk metodik för diagnos av artärsjukdom. En kortare genomgång av noninvasiv venutredning kommer också att tas upp. NONINVASIV ARTÄRUTREDNING Patienter med riskfaktorer som rökning, diabetes, lipidrubbningar och hypertoni har ökad benägenhet för arterioskleros, framför allt i koronarkärl, karotiskärl och i benens kärl. Nedre extremitetens artärer är en av de vanligaste lokalisationerna för arterioskleros. Ofta drabbas artärerna i låret först. I övrigt kan aorta liksom a. iliaca och underbenets artärer drabbas. Symtom: 1. Claudicatio intermittens. Den arbetande muskulaturen får inte tillräckligt med syrgas, metaboliter ansamlas och ischemisk smärta uppstår. Patienten börjar ofta halta, vilket gett tillståndet namnet claudicatio intermittens (tillfällig hälta). 2. Kritisk ischemi. Vid lågt artärtryck och blodflöde kan ischemin ge vilobesvär i form av smärta, dålig sårläkning och ischemiska sår perifert i benen. Man kan dessutom få trycknekroser på hälen och mellan tårna, särskilt vid diabetes med neuropati. Klinisk fysiologisk metodik ger god möjlighet att diagnosticera såväl artär- som vensjukdomar. Den primära diagnostiken baseras dock på anamnes och enkel fysikalisk diagnostik med pulspalpation och användning av stetoskop, blodtrycksmanschett och undersökning med penndoppler, vilket alltså kan utföras på t.ex. vårdcentraler och olika specialistmottagningar (ex. diabetes-, hud- och kärlmottagningar). När patienten kommer till fysiologiska kliniken ("klinfys") är val av undersökningsmetod beroende av frågeställning. Frågeställning Metod 1. Finns klinisk artärsjukdom? Anamnes, palpation, auskultation, mätning av ankeltryck. Denna bedömning bör kunna göras på VC och mottagningar. 2. Finns tecken på tidig artärsjukdom? Bedömning av kärlväggen (intima-mediatjocklek, plack, endotelfunktion) kräver avancerad apparatur (ultraljud, s.k. Duplexundersökning). 3. Kan stenos lokaliseras? Duplex, med mätning av blodflödets hastighet i och före en stenos. 4. Kan stenos graderas? En 50% diameterreduktion ( 75% areareduktion) ger en fördubbling av hastigheten = 50% stenos. En 75% diameterreduktion( 90% areareduktion) ger 4 ggr så snabb hastighet= 75% stenos
5. Bedöma funktion Gångprov, kan göras för differentialdiagnostik: Exempelvis för att avgöra betydelsen av iliacastenos för subjektiva besvär, eller vid spinal stenos eller höftbesvär. Max gångsträcka, symptomatologi, ankeltryck före och efter arbete bedöms. 6. Bedöma prognos Tåtryck kan användas för bedömning av om ett sår har förutsättningar för att läka vid t.ex. infektion eller osteit. Tåtryck <30 mm Hg + sparsamt med kapillärer = sannolikt dålig prognos. 7. Ge underlag till terapi Medicinsk behandling: t.ex. profylax, träning (reducera blodtryck, sänka lipider, gångträning). Kirurgi / motsvarande: t.ex. trombendartärectomi (TEA), ballongdilatation (PTA=perkutan transluminal angioplastik) eller bypasskirurgi. 8. Belysa naturalförlopp Tryck, duplex, gångprov mm 9. Belysa effekt av terapi Tryck, duplex, gångprov mm Utredningsgången blir alltså följande: Besvara frågan om det föreligger artärsjukdom, ange nivån (lokalisationen) på förändringen, ange graden på förändringen samt ev. objektivvisera graden av funktionsinskränkning. 2 Metoder 1. Pulsationer Palpation av a. radialis, bukaorta, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. Digitografi eller pulspletysmografi Innebär att man registrerar pulsationerna i fingrar eller tår med en av följande metoder: Trådtöjningsgivare (strain gauge), vilken visar ändringar i omkretsen i ett segment. Fotocell (fotopletysmograf) som mäter reflektionen av ljus som sänds in i vävnaden. Variationer som registreras med båda dessa metoder beror av blodfyllnadsgraden i vävnaden. Digitogrammet (pulskurvan) som uppkommer kan bedömas på olika sätt (se sid 8, fig 1). Det mest använda är att mäta inklinationstiden (IT), i praktiken tangenten på lutningen, uttryckt som den tid det tar för kurvan att stiga, IT är känslig för tidig arterioskleros. Propagationstiden (PT) anger tiden från EKG till start på kurvan och är alltså känsligt för sidoskillnader. Den är ej speciellt användbar för tidigdiagnostik och används sällan i rutindiagnostik. 2. Segmentell tryckmätning Segmentell blodtrycksmätning innebär att blodtrycket mäts på olika nivåer, t.ex. lår-, ankel- och tånivå med hjälp av lämplig manschett (bredd = minst 40 % av omkretsen) och lämplig givare (Doppler, fotocell, trådtöjningsgivare) distalt om manschetten. Oftast används penndoppler vid mätning av låroch ankeltryck och trådtöjningsgivare vid mätning av stortåtryck. Om blodtrycket på ankelnivå är lägre än i överarmen finns sannolikt betydelsefull artärstenos proximalt om ankeln. I stortån är trycket vanligen något lägre än i ankeln, dock högst 50 mm Hg. Tryckfall mellan ankel och tå kan innebära att det finns distala artärstenoser (vad-fot) men kan också bero på att de stora artärerna på ankelnivå är stela (mediaskleros). Om det finns tryckfall redan på låret brukar det finnas stenoser i lilla bäckenet eller proximalt på låret.
3 Ankeltryck över 50 mm Hg Innebär vanligen att det inte föreligger någon kritisk perifer ischemi med risk för gangrän. Bör dock värderas med försiktighet eftersom ett stelt kärl kan ge falskt höga tryck. Ger därför ingen säker information om trycknivån hos diabetiker och äldre individer. Ankeltyck under 50 mm Hg Ger stark misstanke om kritisk ischemi. Stortåtryck över 30 mm Hg Sannolikt ingen kritisk ischemi. Stortåtryck under 30 mm Hg Definition på critical limb index (CLI). I enstaka fall kan man finna låga tryck hos patienter utan klinisk ischemi. 3. Flödesbedömning med enkel Doppler Dopplereffekten utnyttjas i ultraljudsutrustningar för att detektera rörelser som blodflöde. Skillnaden i frekvens på insänt ljud och reflekterat ljud blir en hörbar signal. Den kan presenteras på olika sätt där penndopplern är den enklaste formen. Genom att lyssna på flödesljudet kan man bedöma om flödet är normalt eller ej. I ett normalt elastiskt kärl finns både fram- och återflöde i systole (se sid. 8, fig. 2.). Återflödet, som är mycket kortvarigt, beror på den perifera resistensen, som i ett perifert kärl vanligen är hög. Om det finns sänkt perifer resistens (ex. hjärnan, njurarna, vid infektion i en extremitet) försvinner backflödet och det diastoliska flödet blir förhöjt (jämför en arteriovenös fistel eller en ductus arteriosus). Följande typsignaler kan registreras: I ett normalt kärl, med hög perifer resistens finns flerkomponentsljud, 2-3 toner, (komponenter), som på registreringen har flödesriktning framåt, bakåt, framåt. Vid artärstenos försvinner oftast den negativa fasen. OBS, detta sker även vid sänkt perifer resistens. På kurvan ser man dessutom oftast att lutningen på kurvan minskar och högsta flödeshastigheten som kan registreras minskar då också distalt om stenosen. Om man lyssnar i en stenos hör man ökad flödeshastighet, ljudet blir visslande, komponenterna försvinner. Efter stenosen hörs ett turbulent ljud. Efter några cm lugnar blodströmmen ner sig. Av ljudbilden kan man få en uppfattning om hur tät stenosen är. Om ljudet ett par cm nedströms blir normalt igen var stenosen sannolikt mindre än 50% av kärlets diameter. Vid tätare stenos, eller flera stenoser i rad, förändras oftast flödet nedom stenosen = enkomponentsljud, sänkt max-flöde etc. Vid kraftigt blodrycksfall blir flödet mer eller mindre kontinuerligt, med lågt maxflöde p.g.a. dämpad flödesprofil och högt diastoliskt flöde pga sänkt perifer resistens. Om hastigheten i stenosen är hög är stenosen sannolikt betydande. 4. Duplex (ultraljudsbild + Doppler) Med ultraljud kan man också göra en tvådimensionell bild (2D-bild) av kärlen och omkringliggande vävnaden. Eftersom man använder en hög frekvens på ultraljudssignalen (5-10 MHz) får man en god upplösning i bilden så att man kan se små väggförändringar, t.ex. arteriomatösa plaque, väggförtjockning mm. I mer avancerade utrustningar kan dopplersignalen, förutom att presenteras som ljud, också kodas i olika färger för olika hastigheter s.k. färgdoppler. När en 2D-bild av vävnaden kombineras med färgdopplern får man en s.k. duplexbild (duplex=två). Ytterligare ett sätt att presentera sin dopplerregistrering är med s.k. spektraldoppler där man grafiskt visar signalens frekvensinnehåll omräknat till hastigheter på y axeln och tiden på x-axeln. Denna signal registrerar man för en bestämd punkt i en duplexbild t.ex. där man ser med färgdopplern att hastigheterna är höga. 5. Flödeshastigheter Med modern Doppler kan alltså blodflödets hastigheten mätas exakt. Den maximala systoliska flödeshastigheten i normala perifera artärer varierar något, men är ofta i storleksordningen 0,5 1 m/s. Är hastigheten det dubbla tyder det på en förträngning där diametern minskat med ca 50% (arean minskar då med 75%). Om hastigheten ökar 3-4 ggr är stenosgraden 75% (areaminskning 90%)= tät stenos.
Duplextekniken är mycket bra vid stenoser över 50% och ocklusion. Tekniken ger en bättre uppfattning om hemodynamiken än vad man får vid angiografi, men för morfologisk diagnostik, t.ex. vid ställningstagande till operation, kompletteras duplexundersökning ofta med angiografi. Orsaken till att duplex successivt ersätter angiografi vid bedömning av kärlsjukdom i både artärer och vener beror på att metoden är skonsam för patienten samt smidig och informativ för användaren. Carotisartärerna Kärlen ligger ytligt och är lätta att undersöka med högupplösande ultraljud. Väggtjocklek och väggrörelse kan mätas på ett exakt sätt. Plack- och stenosbedömning kan göras med stor noggrannhet. Höggradig stenos anses föreligga vid en topphastighet i stenosen på minst 2,5-3 m/s vilket motiverar att patienten övervägs för kärlkirurgi. Vid carotisstenos får man oftast tillräcklig information av en duplexundersökning för att utföra operation utan angiografi. I dag används TEA som operationsteknik, i framtiden blir det ev. PTA och stent (ett fjädrande metallnät som läggs in i kärlet). Bukaortaaneurysm För bedömning och uppföljning av bukaortaaneurysm är Duplex en lämplig metod. Iliacaartärerna Dessa ligger på varierande djupt beroende på bukfettets tjocklek. Ofta kan man med Duplex göra en god bedömning av communis och externa. Denna bedömning är oftast fullt tillräcklig inför PTA med stentinläggning vilket görs i dessa kärl vid höggradig stenos (4* hastighetsökning). Femoralisartärerna En stenos nedanför ljumsken åtgärdas ofta inte, utan patienten får gångträna, sluta röka mm. Höggradiga förändringar kan opereras med konstgjorda eller naturliga (kroppsegna) grafter. Korta stenoser kan PTA-behandlas men p.g.a. dåliga långtidsresultat avvaktar man oftast om det endast föreligger en claudicatio. Vid ställningstagande till lång bypasskirurgi mellan ljumske och vadkärlen kan duplex vara tillräckligt, men angiografi används fortfarande flitigt. Vid kritisk ischemi kan man göra venbypass, t.ex. saphena magna (in situ eller reverserad) mellan ljumske och knä s.k. femoropopliteal by pass. Vid höggradiga förändringar i vaden kan man göra femorodistal bypass, t.ex. till a dorsalis pedis. På fysiologiska kliniken görs regelbundna kontroller av vengraft (1-3-6-9-12-mån efter operation). 4 6. Flöden Det går att beräkna flödet i ett kärl utifrån flödeshastigheter uppmätta vid en dopplerundersökning med formeln medelflödeshastighet x area. Denna metodik ger ungefärliga mätvärden och är lätt att använda i rutinen. Flödet kan också mätas mera exakt med ocklusionspletysmografi. Man stänger av det venösa avflödet i en extremitet med en manschett och mäter arteriellt inflöde med t.ex. en trådtöjningsgivare. Detta görs vanligen endast på särskild indikation, t.ex. forskning. Metoden är användbar för att mäta såväl viloblodflöde som maximal inflödeskapacitet, t.ex. pre- och postoperativt, i samband med sympatikusblockad mm. 7. Gångprov Gångprov utförs på rullande matta med en viss hastighet, t.ex. 1m/s och en successivt ökande lutning till maximalt 12º. Symtom under gång bedöms och tryckfall på ankelnivå mäts efter arbetet. OBS! att maximalt gångprov ofta ger tryckfall på ankelnivå även hos kärlfriska individer. Submaximalt gångprov skall dock ej ge tryckfall hos friska. Inom klinisk fysiologi används i dag gångprov mest vid misstanke på coarctation i aorta men sällan för bedömning av claudicatiopatienter där duplex ger tillräcklig information. I de fall testen ändå görs på claudicatiopatienter utförs det ofta som fullständigt arbetsprov med EKG kopplat därför att patienter med artärsjukdom i benen inte sällan samtidigt har angina pectoris alt. EKG-mässig koronarinsufficiens. Gångprov används däremot regelbundet av sjukgymnaster för att följa upp effekter av gångträning.
5 NONINVASIV VENUTREDNING 1. Trombosdiagnostik Tromboembolisk sjukdom är vanlig och svår att diagnosticera kliniskt. Hos polikliniska patienter med besvär i form av värk, svullnad, rodnad (= inflammation) i benen visar sig ca 50% av fallen ha en djup ventrombos (DVT) som orsak till detta. Tillgängliga diagnostiska metoder är framför allt flebografi (en röntgenkontrastmetod) och ultraljudsmetodik. I den senare använder man en kombination av bild, färgdoppler s.k. färgduplex och spektraldoppler. Flera olika diagnostiska kriterier används vid trombosdiagnostik med duplexteknik. Den viktigaste är att det vid trombos blir omöjligt att komprimera venen helt med proben (=ultraljudsgivaren, fig 3 nedan). I stora vener ser man ofta tromben tydligt, och man ska då komprimera försiktigt för att ej riskera embolism. Med färgdoppler ser man ofta ett randflöde kring tromben. I de stora venerna är diagnostiken oftast lätt, medan trombosdiagnostik i små vener inklusive muskelvenerna kräver en hel del vana. Fig. 3 Påvisande av ventrombos genom tryck med ultraljudsgivaren. Venen visualiseras i tvärsnitt, varefter ett lätt tryck utövas med givaren. Den normala venen kollaberar lätt (A), medan den trombotiska venen inte kan tryckas ihop (B). 2. Venös insufficiens Vid kronisk venös insufficiens råder ett högt tryck i benets vener, eftersom de skadade venklaffarna inte förmår att hindra reflux av blodet i perifer riktning. Det höga ventrycket kan medföra ödem och besvär i form av tryckkänsla, värk mm. Vid stor venös insufficiens kan man se utveckling till venösa bensår. För att undersöka insufficiensen i en vad komprimerar man venen (vaden) distalt om mätstället, antingen manuellt eller med en manschett. Kompressionen ger ett flöde i proximal riktning, som vid venös insufficiens efterföljs av reflux. Flödet kan registreras med antingen pulsad Doppler eller färgdoppler och graderas med hjälp av färgintensitet och/eller volymflöde, eller maximal flödeshastighet. På låret kan men framkalla patologisk reflux genom att patienten krystar (en Valsalvamanöver).
6 DAGENS LABORATION T3 1. DEMONSTRATION AV TÅTRYCKSMÄTNING. Demonstration av hur värmning av ben och tår med värmebågen går till. Demonstration av manschetter och trådtöjningsgivarna (strain gauge). Genomgång om varför man utför denna mätning på klin fys och vilka patientkategorier som är viktigt att undersöka. Typkurvor visas. 2. UNDERSÖKNING AV ARTÄRER I BENEN Indikationer: Smärta i ben eller höft vid gång, diabeteskontroll, fotsår Utrustning: Händer, stetoskop, blodtrycksmanchetter, penndoppler och ultraljudsgel. Protokoll se bilaga 2. Anamnes Palpation och enkel Doppler Metod: 1. Patienten i liggande utan långbyxor, skor och strumpor. Smärtan bi-eller unilateral? Börja alltid undersöka den friska sidan. Observera att en ocklusion sitter en bit ovanför smärtlokalisationen. Således ger en ocklusion i iliacakärlet smärta i låret 2. Palpera över A.femoralis i ljumskhöjd bilateralt. Svag puls? Sidoskillnad? 3. Palpera puls i poplitea bilateralt. Finns? Finns inte? Sidoskillnad? 4. Palpera fotpulsar A tibialis posterior och A dorsalis pedis (10 % av normalbefolkningen saknar A dorsalis pedis). Svaga/inga pulsar? Sidoskillnad? 5. Mät ankeltryck bilateralt samt armtryck båda armarna och räkna ut ABI för hö respektive vä ben. 6. Ta fram en enkel Doppler och lyssna med den på de pulsar som nyss palperades. Bedöm hur många komponenter respektive signal innehåller. De klassas i 2K, 1K, PS (poststenosljud) resp. turbulens. OBS! ultraljudsproben måste vinklas mot flödet. Ankeltryck Metod: 1. Pat i liggande, utan strumpor och skor. 2. Placera blodtrycksmanchetten runt ankeln. 3. Hitta en bra artär i foten genom palpation och om det är svårt, lyssna dig fram med Doppler 4. Placera penndopplern över kärlet och se till att du har ett bra ljud. Stöd med ett par fingrar mot foten så att du håller dopplern absolut still. Sitt gärna ner bra arbetsställning är mycket viktigt. 5. Pumpa upp manchetten tills ljudet försvinner och lite till samtidigt som du håller kvar Dopplern. Släpp långsamt ut luften (2-3mm Hg/sek). Då ljudet återkommer läs av trycket på manometern. 6. Mät trycket i den arm som hade högst tryck (separat labhandledning).
7 Ankelbrachialindex (ABI) Normalt är ankeltrycket samma som eller högre än armtrycket. Ofta uttrycks detta som en kvot som benämns ABI och räknas fram enligt följande: ABI= systoliskt ankeltryck. högsta systoliska armblodtrycket Ett värde < 0,9 är patologiskt och vid ett värde < 0,3-0,4 eller ett absolut ankeltryck < 50 mm Hg råder risk för kritisk ischemi och gangrän. Felkällor: 1. Pat har smärta av annan orsak än av förträngda kärl. Tänk på ryggmärgspåverkan, höfteller knäledsartros och perifer nerv- eller muskelpåverkan. 2. Pat har stela kärl (mediaskleros, vanligt hos diabetiker) vilket ger falskt för höga värden. Mät tåtryck istället (mindre kärl = mindre mediaskleros). Måste göras på klinfys. 3. BLODTRYCK I BÅDA ARMARNA Utrustning: Händer, stetoskop och blodtrycksmanschett. Metod: se kompendium från T2 4. DEMONSTRATION AV DUPLEX BMA demonstrerar bl.a.: Duplex ( ultraljudsbild + Doppler ) Skillnad artär ven Trombosdiagnostik Insufficienser Artärdiagnostik 5. SAMMANFATTNING
8 Bilaga 1 Från Perifer cirkulation Pernow m.fl. Digital pulspletysmografi
Bilaga 2 9