Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar- Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö stad 0702-82 81 71 Yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö stad, Centrum stadsdelsförvaltning 0708-18 99 23 Carina Gerthel, Malmö stad, Centrum stadsdelsförvaltning 0708-76 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne 0705-28 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci AB 0708-15 84 72 2 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Innehållsförteckning Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad.1 Kontaktuppgifter...2 Sammanfattning...4 Inledning...5 Bakgrund...5 Syfte och mål...7 Målgrupp...7 Avgränsning...7 Metod och genomförande...7 Resultat...9 Enkätsvar, sjuksköterskor...10 Enkätsvar, läkare...12 Slutsatser...13 Diskussion...14 Patientfall...17 Referenser...18 Sändlista...19 3 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Sammanfattning Projektet med läkemedelsgenomgångar i Malmö stad är ett samarbete mellan Region Skåne och Malmö stad, som omfattat samtliga kommunala särskilda boenden i de tio stadsdelarna, samt hemsjukvården i Centrum. Totalt har 1679 läkemedelsgenomgångar genomförts, i team med apotekare, extern läkare och sjuksköterska på respektive boende. Skriftliga åtgärdsförslag från teamet vidareförmedlades därefter till patientansvarig läkare för beslut om intervention. Extern läkare valdes i projektet för att avlasta patientansvarig läkare. Erfarenheterna och utvärdering av enkäter visar på att det är att föredra att ordinarie läkare deltar vid läkemedelsgenomgångarna, även om projektet inte hade kunnat växa till samma omfattning med den metoden. I projektet har patienternas läkemedel analyserats utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsterapi, följsamhet till Region Skånes rekommendationslista samt evidensbaserade fakta. Läkemedelsgenomgångarna har inneburit en kvalitetsförbättring av läkemedelsanvändningen där såväl den totala läkemedelsförbrukningen, läkemedelskostnaden som användningen av psykofarmaka har sjunkit. Exempelvis minskade användningen av neuroleptika med 17 % och den genomsnittliga läkemedelskostnaden med ca 950 kr per patient och år. Detaljerade resultat från respektive stadsdel redovisas i separata rapporter. 1 Resultatet från enkäter till läkare och sjuksköterskor visar på att en övervägande majoritet är positiva till projektet, men många uppger att det är önskvärt att ordinarie läkare deltar i läkemedelsgenomgången. Sjuksköterskorna såg ett stort utbildningsvärde i läkemedelsgenomgångarna. Projektet har dessutom vuxit till att omfatta utbildning i läkemedelshantering för både sjuksköterskor och ett större antal av Malmö stads omvårdnadspersonal, vilket även detta har varit mycket uppskattat. För primärvårdens del har projektet bidragit till att man ser över vilken metod man ska använda för läkemedelsgenomgångar generellt i Skåne. Styrgruppen anser att kontinuerliga läkemedelsgenomgångar är viktiga för att minska det lidande och de kostnader som felanvändning av läkemedel medför. Det finns behov av en systematisk och samstämmig metod för samarbete och kommunikation mellan Region Skåne och Malmö stad rörande den äldre patienten, både avseende primärvård och slutenvård. 4 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Inledning Genom statliga stimulansbidrag som Malmö stad fick för vård och omsorg gavs en möjlighet att starta projekt för nya arbetsmetoder inom äldrevården för att kunna öka livskvaliteten hos äldre personer. Ursprungligen planerades att läkemedelsgenomgångar skulle genomföras i stadsdel Centrum och ytterligare någon stadsdel. Under hösten 2008 utvidgades projektet till att omfatta samtliga tio stadsdelar i Malmö. Projektet är ett samarbetsprojekt mellan Region Skåne och Malmö stad. Samtidigt startades andra projekt upp med hjälp av statliga stimulansbidrag i Malmö stad. Exempel på dessa är Fallförebyggande hembesök, Guldstunder i de äldres vardag, och Hemtjänst på olika språk. Säker och effektiv läkemedelsanvändning är en av de största utmaningarna inom äldreomsorgen. För att nyttan ska vara större än riskerna kan man till äldre behöva justera såväl doser, doseringsintervall som preparatval. För äldre kan detta innebära lägre doser och längre dosintervall. Läkemedelsbiverkningar hos äldre är en vanlig orsak till sjukhusinläggning. Åldrandet leder till förändringar i både läkemedelsomsättningen och kroppens känslighet för läkemedel. Detta medför i sin tur att många läkemedel har en annorlunda och kraftigare verkan hos äldre. Behandlingen kan även försvåras av att många äldre har mer än en sjukdom och därför måste behandlas med flera olika preparat. För en optimal läkemedelsförskrivning för äldre måste man dessutom ta hänsyn till olika faktorer som t.ex. allmäntillstånd, vikt och njurfunktion. Med tanke på de särskilda förutsättningarna för läkemedelsbehandling av äldre finns ett stort behov av att kontinuerligt utvärdera och ompröva ordinationerna. Ett sätt är att ha systematiska läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsgenomgångar har även tidigare utförts i Malmö stad, t.ex. i Kirseberg och Västra Innerstaden. Det här projektet har syftat till att genomföra läkemedelsgenomgångar på ett organiserat och strukturerat sätt i större skala. Bakgrund Tillvaron för en äldre person med sammansatta vårdbehov är komplex. Det finns många sjukdomar, funktionsbortfall och händelser som kan drabba den som är gammal och skör. Många äldre har stor nytta av läkemedel och lever ett bra liv, trots diagnoser som för en generation sedan hade inneburit för tidig död eller ett stort lidande. De som är 75 år och äldre utgör idag en knapp tiondel av vårt lands befolkning, men de använder minst en fjärdedel av alla läkemedel. Äldres läkemedelsanvändning har ökat påtagligt under de senaste 20 åren. Den totala läkemedelsförskrivningen till äldre (65 år och äldre) uttryckt i antal definierade dygnsdoser (DDD) per 1000 invånare och dag har fördubblats 5 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

sedan 1990 och ökat med 30 % under 2000-talet. Multisjuka äldre i ordinärt boende och äldre på särskilda boenden använder i medeltal 10 olika preparat per person. 2 Socialstyrelsen publicerade kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi 2004. 3 Kvalitetsindikatorerna är efter sex år väl kända och tillämpas t.ex. vid läkemedelsgenomgångar och uppföljningar av äldres läkemedelsbehandling. En reviderad version förväntas publiceras under 2010. Nationellt är man väl medveten om problemen med äldres läkemedelsanvändning. Socialdepartementet skriver i sina riktlinjer: Äldres läkemedelsanvändning har ökat kontinuerligt under årens lopp, särskilt i de grupper som brukar betraktas som sköra på grund av demenssjukdom eller multipla somatiska sjukdomar. Multiprofessionella läkemedelsgenomgångar inom hälso- och sjukvården har visats leda till att läkemedel i stor utsträckning omvärderas, att läkemedel sätts in eller sätts ut och att doserna justeras. Läkemedelsgenomgångar kan i många fall bidra till att äldre kan bibehålla eller förbättra sin livskvalitet. Patientsäkerheten kan öka bl.a. genom att fallolyckor kan minskas och därigenom kan kostnaderna för såväl kommunernas vård och omsorg som landstingens hälso- och sjukvård reduceras. Fler och mer regelbundna läkemedelsgenomgångar behöver genomföras för att viktiga mediciner skall få en optimal effekt vilket kan medföra en bättre livskvalitet för den enskilda. 4 Målet med läkemedelsgenomgångar är att optimera läkemedelsbehandlingen så att vårdtagaren mår så bra som möjligt. Det kan ske genom att man lägger till, tar bort eller byter läkemedel, ibland genom att justera dosen. Ibland kan läkemedel även ersättas med icke-farmakologiska metoder, taktil massage eller t.ex. en sängfösare som är ett energi- och näringsrikt mellanmål som minskar nattfastan. 5 Flera studier i Sverige visar på ett behov av kvalitetsförbättringar av äldres läkemedelsbehandling. På äldreboenden i Linköpings kommun genomfördes läkemedelsgenomgångar mellan 2007 och 2008 som visade att 30 procent av åtgärderna ledde till att patienten mådde bättre, och att 65 procent av åtgärderna inte ledde till någon förändring av allmäntillståndet. Enligt en enkätutvärdering var samtliga av vårdpersonalen positiva till läkemedelsgenomgångarna, och såg ett stort utbildningsvärde. 6 6 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Syfte och mål Att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Säkra livskvaliteten för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas och hemsjukvårdens läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel inom hemsjukvården och på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Målgrupp Läkemedelsgenomgångar planerades under projekttiden för fyra målgrupper. Vårdtagare på särskilda boenden i Centrum, personer som vårdats på korttidsboende och sedan kommit tillbaka till sitt ordinära boende, patienter i hemsjukvården i ordinärt boende samt vårdtagare över 80 år som inte har hemsjukvård men hemtjänst. Hösten 2008 reviderades projektplanen till att läkemedelsgenomgångarna skulle omfatta samtliga särskilda boende som drivs av Malmö stad. Avgränsning Läkemedelsgenomgångar för vårdtagare som vistats på korttidsboende planerades inom projektet endast hos dem som vistats på Centrum stadsdelsförvaltnings korttidsboende Rönnen. Likaså begränsades projektet rörande vårdtagare i hemsjukvården och hemtjänsten till boende inom Centrum. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt inför läkemedelsgenomgången. 7 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Innan genomgången har patientansvarig sjuksköterska och undersköterska som känner vårdtagaren väl på respektive boende gjort en symtomskattning. Om möjligt har vårdtagaren själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gjort en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierat potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare, samt apotekare diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning. Detta har baserats på uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattningen och läkemedelslistan. För varje vårdtagaren har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats. Detta förslag har sjuksköterskan vidareförmedlat till patientansvarig läkare som tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter ca 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och omvårdnadspersonalen har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattning och läkemedelsgenomgång. Efter genomförda läkemedelsgenomgångar och utvärderingar har en enkät skickats till berörda sjuksköterskor och läkare. I mars 2009 gjordes en utökning av projektet för att höja kompetensen ytterligare hos vårdpersonalen inom både ordinärt och särskilt boende i Malmö stad. 1000 omvårdnadspersonal, fördelade på 40 grupper, har utbildats i Grundläggande utbildning i läkemedelshantering. Denna utbildning anordnades under tre terminer, och varade i totalt sex timmar per grupp, fördelat på två tillfällen. 50 sjuksköterskor utbildades vid två olika tillfällen i Psykiska symtom hos äldre. Varje utbildningstillfälle varade 3 timmar. Utbildningarna köptes från Apoteket Farmaci AB och de hölls på Stadshuset. Liksom utbildningarna för vårdpersonal har sjuksköterskornas utbildningar varit mycket uppskattade. Även utbildningar för anhörigvårdare har ordnats, men intresset för dessa var mycket magert. 8 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Resultat Sammanlagt har det gjorts 1679 läkemedelsgenomgångar i Malmö stad fördelat på de tio stadsdelarna. Samtliga särskilda boende drivna i Malmö stads regi har inkluderats, samt 126 patienter i hemsjukvården i Centrum. De inkluderade vårdtagarna på särskilt boende hade i genomsnitt 8,5 regelbundet doserade läkemedel och 2,5 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit med 0,6 st. per vårdtagare. Antalet vid behovsläkemedel sjönk med 0,2 st. per vårdtagare. Fyra grupper av psykofarmaka studerades närmare. Användningen av läkemedel i alla fyra grupperna minskade. Störst minskning noterades av neuroleptika, som minskade med 17 %. Användningen av sömnmedel minskade med 8 %, medan lugnande medel minskade med 4 % och antidepressiva med 1 %. Läkemedelskostnaden sjönk med ca 950 kr per vårdtagare i genomsnitt, men skillnaden mellan stadsdelarna var stor. Störst kostnadsminskning noterades i Centrum (1550 kr), medan minskningen i Oxie stannade på 400 kr. Vid läkemedelsgenomgångarna föreslog teamet i genomsnitt 2,1 ändringar per vårdtagare. 66 % av förslagen ledde till någon form av åtgärd. Vid utvärderingen noterades att i merparten av fallen har patienten mått likadant eller bättre efter ändringarna. De vanligaste läkemedelsrelaterade problemen var oklarheter kring indikationen för läkemedelsbehandlingen, läkemedel som kan innebära ökade risker vid behandling av äldre, samt oklarheter kring behandlingseffekten. De vanligaste åtgärderna var utsättning, dosminskning och byte av läkemedel. Ovanstående resultat gäller särskilt boende. För resultat av läkemedelsgenomgångarna i hemsjukvården, samt detaljerade resultat för respektive stadsdel hänvisas till tidigare redovisade delrapporter. 1 Efter avslutat arbete skickades en utvärderingsenkät till patientansvariga sjuksköterskor och läkare som deltog i projektet. Svarsalternativ var på en tregradig skala. Inget värde alls, stort värde och mycket stort värde samt vet ej. Enkäten skickades ut till 40 läkare och 9 av dem svarade ( 22.5 %). Till sjuksköterskorna skickades 93 enkäter och 66 personer (71 %) svarade. 9 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Enkätsvar, sjuksköterskor 70 60 Procent 50 40 30 20 10 Inget värde alls Stort värde Mycket stort värde vet ej 0 Värdet för dig i ditt arbete av en systematisk genomgång av patientens alla läkemedel och diagnoser Procent 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Inget värde alls Stort värde Mycket stort värde vet ej 0 Värdet av genomgången för patienten/vårdtagaren Procent 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Värdet av att göra en symtomskattning före läkemedelsgenomgången Inget värde alls Stort värde Mycket stort värde vet ej 10 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

60 50 Procent 40 30 20 Inget värde alls Stort värde Mycket stort värde vet ej 10 0 Värdet av apotekarens läkemedelskunskaper och förslag om förändringar/justeringar av vårdtagarens mediciner Procent 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Värdet av att en extern läkare sitter tillsammans med apotekaren och gör läkemedelsgenomgången Inget värde alls Stort värde Mycket stort värde vet ej 60 50 Procent 40 30 20 Inget värde alls Stort värde Mycket stort värde vet ej 10 0 Utbildningsvärdet för din del 11 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Flertalet av sjuksköterskorna skrev ner egna kommentarer. Här följer ett urval. Många hade uppskattat om ansvarig läkare kunnat delta vid läkemedelsgenomgångarna. Läkemedelsgenomgångarna bör återkomma varje år. Positivt att sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen fick ersättare vid symtomskattning och genomgång. Ont om tid för att kunna utvärdera, eftersom ersättare inte fanns tillgänglig då. Vårdtagaren fick återinsättas på läkemedel i vissa fall. Enkätsvar, läkare Antalet läkare som svarade på enkäten var för litet för att redovisas i procent. Istället visas antal av respektive svar. Hur bedömde de patientansvariga Inget värde Stort värde Mycket stort Vet ej läkarna: 9 stycken alls värde 1. Värdet för dig i ditt arbete av en systematisk genomgång av - 7 2 - patienten/vårdtagaren alla läkemedel och diagnoser 2. Värdet av läkemedelsgenomgång för - 3 4 2 patienten/vårdtagaren 3. Värdet att göra en symtomskattning före - 6 1 2 läkemedelsgenomgången 4. Värdet av apotekarens läkemedelskunskap och förslag 1 4 3 1 om förändringar/justeringar av vårdtagarens medicinering 5. Värdet av en extern läkare sitter med apotekaren och gör 1 3 4 1 läkemedelsgenomgången. 6. Utbildningsvärdet för din del - 1 2 - Ett fåtal läkare skrev ner egna kommentarer. Här följer ett urval. Den ansvariga läkaren ska själv medverka. Genomgången har varit en god hjälp att ytterligare förbättra medicineringen. Det är svårt att symtomskatta dementa personer som inte kan svara för sig själv. Det blir därför en subjektiv bedömning. 12 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

När man i planeringsfasen drog upp riktlinjerna för detta projekt var det fler målgrupper som skulle inkluderas. Vårdtagare som vistats på korttidsboende och skulle tillbaka till ordinärt boende var en målgrupp som erbjöds läkemedelsgenomgångar. Av de vårdtagare som erbjöds läkemedelsgenomgång var ingen intresserad och målgruppen slopades därför efter beslut i styrgruppen. Nästa grupp som erbjöds läkemedelsgenomgångar var personer över 80 år med hemtjänst men inte hemsjukvård i Centrum stadsdelsförvaltning. Det gjordes 14 hembesök av apotekaren som i stort sett inte fann några läkemedelsrelaterade problem. De personer i den här urvalsgruppen som hade problem med sina läkemedel hade troligen redan blivit vidarekopplade till hemsjukvården. Under hösten 2008 skulle en utökning ske med läkemedelsgenomgångar för vårdtagare som vistats på korttidsboende i Kirseberg och Hyllie. Detta avbröts p.g.a. läkarbrist. Slutsatser Läkemedelsgenomgångar är viktiga för att underlätta en säker läkemedelsanvändning och undvika konsekvenser av felanvända läkemedel såsom ökat lidande och vårdkostnader. För att möta äldre vårdtagares behov av en säker läkemedelsbehandling är strukturerad samverkan mellan olika vårdformer nödvändig. Läkemedelsgenomgångarna har haft ett viktigt utbildningsvärde, och behovet av ytterligare kompetensutveckling har även tagits tillvara genom särskilda läkemedelsutbildningar för sjuksköterskor och vårdpersonal. Projektets stora omfattning var en viktig faktor för att påverka det fortsatta arbetet med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsutbildningar inom såväl Region Skåne som Malmö stad i positiv riktning. 13 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Diskussion Den moderna läkemedelsbehandlingen har medfört att många människor fått minskad invalidisering, symtom och förbättrad prognos. Detta har i sin tur lett till en ökad livskvalitet. Samtidigt som utvecklingen av nya läkemedel går framåt finns även en negativ sida. Denna består av polymedicinering med risk för läkemedelsinteraktioner samt åtföljande biverkningar. Därtill kommer även en kraftig ökning av läkemedelskostnaderna. Många studier visar på ett behov av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandlingen av äldre. I en randomiserad studie i Uppsala studerade man effekten av att apotekare ingick i vårdteamet i slutenvård. 7 Resultatet visade att återinläggningar som berodde på läkemedel minskade med 80 % bland patienterna i det vårdteam där apotekaren ingick. Detta pekar på att det finns mycket att vinna både avseende patientsäkerhet och för att få en kostnadseffektiv vård, genom att ha multiprofessionella team inom vården. I vården finns ett behov av apotekarens kunskap om läkemedels för- och nackdelar, metabolism, aspekter kring läkemedelsanvändning och läkemedelshantering. Detta är en kompetens som måste tas tillvara bättre. Metoden för läkemedelsgenomgångar på äldreboenden är väl beskriven i flertalet rapporter men kan anpassas något mellan olika kommuner och landsting. I Malmö har en delvis annorlunda metod använts. Det som var nytt var en extern läkare som deltog vid alla genomgångarna, tillsammans med apotekaren. Tanken med detta var att avlasta de ordinarie läkarna. Fördelen med denna metod är att den externa läkaren har varit anställd för att genomföra genomgångarna så att dessa har kunnat ske utan tidspress. I kombination med att sjuksköterskan har haft ersättare har detta gjort att läkemedelsgenomgångarna fått ta den tid som behövts. I många fall har sjuksköterskorna spontant framfört att de lärt sig mycket av diskussionerna vid läkemedelsgenomgångarna. Även apotekaren har varit tillgänglig på heltid för projektets räkning. Att det multiprofessionella teamet inkluderar en annan läkare än den ordinarie har visat sig ha både för- och nackdelar. Det optimala hade varit om ordinarie läkare deltagit vid läkemedelsgenomgångarna. Processen med skriftliga åtgärdsförslag har dels gjort att läkemedelsgenomgångarna tagit något längre tid, dels har det inneburit merarbete för ordinarie läkare att sätta sig in i de diskussioner som förts för att kunna ta ställning till förslagen. Det står klart att med en traditionell modell för läkemedelsgenomgångar, med apotekare, ordinarie läkare och sjuksköterska, hade projektet inte kunnat växa till den omfattning som skett. Flera av de berörda vårdcentralerna har under projekttiden haft knapp bemanning och skulle inte ha kunnat prioritera tid för läkemedelsgenomgångar. När projektet vidgades till att omfatta samtliga stadsdelar behölls samma metod eftersom man ville ge samtliga boenden och vårdcentraler samma förutsättningar. 14 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Även den använda metoden, där ordinarie läkare får skriftliga åtgärdsförslag att ta ställning till efter läkemedelsgenomgången, innebär i viss utsträckning merarbete för läkaren. Uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandlingen ska ske kontinuerligt, men är normalt sett inte aktuellt för alla vårdtagare samtidigt, så som har blivit fallet efter läkemedelsgenomgångarna. Därför har läkemedelsgenomgångarna trots intentioner om motsatsen ändå kunnat innebära ökad arbetsbelastning för de ordinarie läkarna. Vinsterna kan istället ses i form av bättre kvalitet i läkemedelsanvändningen. Vid läkemedelsgenomgångarna har teamet i de flesta fall haft tillgång till den medicinska journalen via bärbar dator. Undantag har varit de vårdboenden, främst i Limhamn-Bunkeflo, som är knutna till privata vårdgivare, samt vårdboenden knutna till Sorgenfrimottagningen, som använder ett annat journalsystem än övriga vårdcentraler. Enstaka dagar har dessutom tekniska problem försvårat journaltillgången. Tillgången till journalen har ökat kvaliteten i läkemedelsgenomgångarna, men även då tekniken fungerat har metoden med journalgenomgång gjort att läkemedelsgenomgångarna tagit längre tid än de skulle gjort om ordinarie läkare deltagit. Även om ordinarie läkare deltar ger dock tillgång till journalen ett stort mervärde vid läkemedelsgenomgångarna, i form av ökad patientsäkerhet. I enkätfrågan Värdet av att en extern läkare sitter tillsammans med apotekare och gör läkemedelsgenomgången svarade 84 % av sjuksköterskorna att det varit av stort värde eller mycket stort värde att en extern läkare suttit med tillsammans med apotekaren vid genomgångarna. En av de vanligaste kommentarerna var att den ansvarige läkaren skulle vara med vid genomgångarna i stället. Detta kan tolkas som att sjuksköterskan tyckte det var bra att en läkare var med, och att det bästa hade varit om det var den egna läkaren som satt med. 66 sjuksköterskor av totalt 93 besvarade enkäten efter avslutade läkemedelsgenomgångar. I enkätfrågan Utbildningsvärdet för din del ansåg en majoritet av sjuksköterskorna att utbildningsvärdet var högt. En anledning till att sjuksköterskorna uppskattade utbildningsvärdet av läkemedelsgenomgångar, kan vara att de fick möjlighet att sitta ner i lugn och ro och diskutera läkemedel med en läkare och en apotekare. Att vara frikopplade från den dagliga verksamheten och få tid för fördjupade diskussioner har varit bidragande till det höga resultatet. Antalet läkare som svarade på enkäten var 9 stycken av totalt 40. Detta underlag gör det svårt att dra mer långtgående slutsatser. I samtliga inkluderade stadsdelar har såväl läkemedelsförbrukningen som kostnaden för läkemedel minskat. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet har varit oklarheter kring indikationen för vårdtagarnas medicinering. Det belyser behovet av noggrann dokumentation och regelbunden uppföljning av läkemedelsbehandlingen. I många fall får läkemedel som inte längre behövs stå kvar av slentrian eftersom det inte finns tid avsatt för regelbundna genomgångar, och många vårdtagarna har därför fler 15 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

läkemedel än de har nytta av. Som en följd av detta har också de vanligaste åtgärderna vid läkemedelsgenomgångarna varit utsättning och dosminskning av läkemedel. Antalet regelbundet doserade läkemedel minskade med 0,6 st. per vårdtagare. Användningen av psykofarmaka har minskat, t.ex. har antalet patienter med neuroleptika minskat med 17 %. Även sömnmedel har minskat märkbart. Både neuroleptika och sömnmedel är läkemedelsgrupper som i många fall kan undvikas m.h.a. icke-farmakologiska metoder. Det kan t.ex. handla om att anpassa bemötandet för att undvika situationer som triggar oro och hallucinationer. Trots att det inte längre rekommenderas används neuroleptika i vissa fall på indikationen oro, och inte enbart vid psykotiska symtom. Byte till andra lugnande medel kan då vara ett alternativ. Sömnmedel kan i många fall undvikas genom att vårdtagaren aktiveras mer dagtid, och att nattliga hypoglykemier som förvärrar sömnsvårigheter undviks genom sena mellanmål. Med denna bakgrund och resultat från projektet är det dags att ta läkemedelsgenomgångarna till nästa steg. Läkemedelsgenomgångar bör ingå i det ordinarie arbetet, med regelbundenhet minst en gång om året samt när nya vårdtagare tillkommer. Den optimala genomgången utförs av den patientansvarige läkaren tillsammans med sjuksköterskan och en apotekare som med sin farmakologiska spetskompetens ökar analysens kvalitet ytterligare. Arbetsgruppen fungerar som rådgivare och utgör ett bollplank för läkaren. Samarbetet leder till en naturlig kompetensutveckling i vardagen. En lämplig tidpunkt för genomgången kan vara när det är dags att förnya vårdtagarens recept eller vid ApoDos-förnyelse. Läkemedelsgenomgångar behöver ses i ett större sammanhang, där vinsterna är att metoder och rutiner för uppföljning förbättras, kunskap som egentligen redan finns används bättre, och samverkan mellan kompetenser leder till ett ökat lärande. Därför behöver en arbetsmetod för läkemedelsgenomgångar fungera långsiktigt och implementeras i den kliniska vardagen. Utbildning om läkemedel för äldre bör kvalitetssäkras för såväl ST-läkare som specialistläkare inom primärvården och närsjukvården. Även sjuksköterskor och omvårdnadspersonal bör genomgå regelbunden läkemedelsutbildning. I primärvården genomförs läkemedelsgenomgångar både på äldreboende, korttidsboende samt för patienter i ordinärt boende med eller utan hemsjukvård. Olika arbetsmetoder har provats. En metod som visat sig fungera väl i den kliniska vardagen inom primärvården är apotekare på vårdcentral. Inför receptförnyelse till äldre patienter, både i ordinärt och särskilt boende, genomför apotekaren läkemedelsgenomgångar med åtgärdsförslag till ansvarig läkare. Man kan se flera fördelar med detta arbetssätt. Patienten får ökad kunskap om sina läkemedel, minskad risk för läkemedelsrelaterade problem, ökad kvalitet på vårdenhetens läkemedelsförskrivning, minskade läkemedelskostnader och ett arbetssätt som är fördelat över året och integrerat med vårdenhetens och kommunens sjukvård. 16 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Patientfall Vid utvärderingarna som sjuksköterskan gjorde en månad efter att läkemedelsgenomgångarna genomförts uppmärksammades ett antal goda exempel. Dessa visar att läkemedelsgenomgångar kan ge ökad livskvalitet för de äldre som bor på ett särskilt boende i Malmö stad. Nedan presenteras tre sådana exempel. En 78-årig svårt dement kvinna hade på sin läkemedelslista bl.a. Detrusitol, Haldol, Oxascand, Mirtazapin, Aricept, Hiprex, Simvastatin och Triobe. Vid läkemedelsgenomgången sattes Detrusitol ut p.g.a. dess antikolinerga effekter. Patienten var efter detta inte lika trött, och hon såg även gladare ut. Även läkemedel som Simvastatin, Hiprex och Triobe blev utsatta. En 87-årig kvinna med Alzheimers sjukdom och tidigare smärtproblematik efter frakturer. På hennes läkemedelslista stod bl.a. Omeprazol, Kalcipos-D, Levaxin, Alvedon, Propavan, Citalopram och Norspan. Propavan byttes ut mot Zopiklon vid behov i samband med läkemedelsgenomgången p.g.a. lång halveringstid och antikolinerga effekter. Damen var efter detta markant piggare och klarare. Zopiklon sattes senare ut eftersom den inte behövts. På ett boende fanns även en 80-årig man som var svårt sjuk i Alzheimers sjukdom. Han upplevdes som mycket trött av personalen och hade inte talat på länge. Han stod bl.a. på Exelon och Efexor Depot. Eftersom Exelon inte är indicerat vid svår Alzheimers sjukdom utan endast vid mild till måttlig, trappades detta ut. Patienten blev betydligt piggare, svarade på tilltal, sa hej och tittade sig omkring. 17 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Referenser 1. www.malmo.se > Kommun & politik > Så arbetar vi med > Omsorg, vård och stöd > Projekt- och utvecklingsarbetet 2. Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? SBU, 2009. 3. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi, Socialstyrelsen, 2004. 4. Socialdepartementet, Bilaga 1 till regeringsbeslut 2007-01-18 nr 6. Riktlinjer och villkor för användning av medel till vård och omsorg om äldre personer. 5. Stefanovic-Andersson K, Sängfösare, Malmö stad, 2006. 6. Läkemedelsgenomgångar på 32 äldreboende i Linköpings kommun 2007-2008, Apoteket Farmaci AB, Linköpings kommun, Landstinget i Östergötland, 2008. 7. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H, Kettis-Lindblad Å, Melhus H, Mörlin C. A Comprehensive Pharmacist Intervention to Reduce Morbidity in Patients 80 Years or older. Arch Intern Med. 2009;169(9):894-900. 18 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad

Sändlista Samtliga Hälsovalsenheter i Malmö, verksamhetschefer Samtliga kommunala vårdboenden i Malmö, enhetschefer Malmös stadsdelsförvaltningar Förvaltningsledningen Primärvården Skåne Vård- och omsorgsavdelningen, Malmö stad Regionfullmäktige Samtliga stadsdelsfullmäktige i Malmö Medicinskt ansvariga sjuksköterskor, Malmö stad Affärschef, Apoteket Farmaci AB Socialstyrelsen SPF PRO SKPF Malmö anhörigförening 19 Läkemedelsgenomgång på särskilt boende och ordinärt boende i Malmö stad