Nedre urinvägssymtom (LUTS) i primärvården Patientfall
Detta är en fallbaserad diskussion som har målet att ge kunskap om Orsaker till miktionsbesvär Utredning av miktionsbesvär i primärvård Behandling av miktionsbesvär i primärvård Den finns också som videoföreläsning
LUTS: Fallbeskrivning Kalle, 64-år, är en överviktig man med hypertoni och diabetes typ 2. Vid en kontroll hos dig på vårdcentralen i Höör säger han att han störs av att behöva kissa allt oftare. Hur TÄNKER du? Första tanken ska alltid vara: Kan det vara något FARLIGT?
Vad kan vara farligt? Kronisk urinretention: uremi, hyperkalemi Infektion,kan ge urosepsis Cancer: Prostata Urinblåsa Rektum Ovarier, uterus, mm
Utredning på vårdcentral Anamnes Status: buk & PR (alltid, män och kvinnor!) Blodprov: kreatinin, ev PSA Urinsticka Tidsmiktion Tid första dl, mät 10 ggr. Genomsnitt < 10 s bra, > 15 s är så svagt att betydande avflödeshinder eller detrusorsvaghet är sannolikt Miktionslista: Skiljer ut dem med polyuri. Dricker mycket? Ödem? Anamnesformulär: IPSS Ev residualurin med Bladderscan eller tappning
LUTS: Fallbeskrivning 64-årige Kalle, överviktig med hypertoni och diabetes typ 2 är på kontroll hos dig på vårdcentralen i Höör, kissar allt oftare. Ingen hematuri i anamnes (eller på urinsticka) Inga symtom på infektion (negativ niturtest) Symtomen har utvecklats långsamt under många år Urinsticka blank. Blodprov: kreat 87, PSA 2 µg/l Buk: Fet PR: Måttligt förstorad, slät prostata Det var inget farligt så skönt! Berätta alltid det patienten är orolig!
IPSS 16 poäng = måttliga besvär
Miktionslista
Tidsmiktion Kalle gick hem och tog vid 10 tillfällen tiden på hur lång tid det tog första decilitern kan kissade Medelvärde:14 sekunder Variation: 12 till 18 sekunder
Residualurinmätning Om Bladderscan finns på VåC = använd flitigt! Om inte (vanligast): värdera indikation för tappning Om normalt kreatinin, måttliga symtom, normal bukpalpation, inga infektioner och hyfsat flöde kan man oftast avstå, men Kalle är fet (svårt palpera blåsan) Kalle har diabetes (autonom neuropati med asymptomatisk, kronisk urinretention är vanligt) Kalle tappades efter miktion: 120 ml = OK i frånvaro av infektioner
Sammanfattning av utredningen Kalle har måttliga miktionsbesvär (LUTS) Det finns ingen misstanke på något omedelbart farligt: cancer, infektion eller kronisk urinretention med njursvikt Kalle blev mycket glad för detta besked grannen hade nyligen får metastaserad prostatacancer! Kalle vill ändå gärna ha någon behandling som minskar brådskan vid nödighet och antalet miktioner på natten Vilken är troliga orsaken till Kalles besvär?
Troliga orsaker till Kalles besvär Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande) Avflödeshinder nedre urinvägar, troligen benign prostatahyperplasi Neurogen blåsfunktionsrubbning, kan bidra till viss residualurin Kanske något överdrivet vätskeintag?
Hur behandlar vi Kalle? Måttliga besvär Inte handikappande trängningar Hållpunkter för benign prostatahyperplasi Palpation PSA 2 µg/l (ska vara > 1,5 µg/l för effekt av finasterid/dutasterid) Hållpunkter för måttligt infravesikalt avflödeshinder o/e svag blåsa Finasterid 5 mg x 1 (4-9 mån till effekt, men Kalle har inte så brått) Om biverkningar av finasterid: alfareceptorblockerare (ex Alfuzocin 10 mg tn) Om liten prostata o/e PSA < 1,5 µg/l: alfareceptorblockerare Om mycket symtom: Finasterid + alfareceptorblockerare 1 år Efter 1 år prova sätta ut alfareceptorblockeraren Antikolinergika bör undvikas hos Kalle pga residualurin
Hur följer vi upp Kalle? Vid nästa årskontroll (efter 6-12 månader) Subjektivt nöjd med miktionen: nykturi x 1, mindre brått IPSS 12, Ganska nöjd på kvalitetsfrågan Kreatinin 88 µmol/l PSA 0,9 µg/l (ska halveras inom 1 år, inte stiga sedan) Urinodling utan växt (diabetiker med residualurin) Fortsatt årlig uppföljning med kreatinin & urinsticka Ingen malignitetsmisstanke i prostata PSA behöver inte följas
Sammanfattning: Handläggning av LUTS i PV Kan det vara farligt? Om inte utred vidare och behandla på VåC Lugnande besked om inte cancermisstanke Behandla om besvärande symtom Utvärdera behandlingen Remittera om: misstanke på allvarlig sjukdom svåra symtom utebliven effekt av behandling
Teori
LUTS = lower urinary tract symptoms Säger inget om orsaken! Indelas i: Lagringssymtom Täta trängningar Tvingande trängningar ( urgency ) Trängningsinkontinens Tömningssymtom Svag stråle Startsvårigheter Avbrott i strålen Urinstämma Värdera vad som egentligen besvärar patienten Vanligt i primärvård, handläggs ofta där helt och hållet
Möjliga orsaker till LUTS Medfödd liten blåskapacitet Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande) Överdrivet vätskeintag Malignitet i bäckenorgan Avflödeshinder i nedre urinvägar: prostata, blåshalsstenos, uretrastriktur Sten i blåsan (eller distala uretären) Neurogen blåsfunktionsrubbning Inflammatorisk process i bäckenet Smärta i ländrygg och bäcken Interstitiell cystit och andra kroniska cystiter Kronisk bakteriell prostatit Uretrit, ev sexuellt överförda Överaktiv blåsa om ovanstående uteslutits
Hur utesluter vi farliga sjukdomar? Anamnes: Hematuri? Snabb symtomprogress? Rektalpalpation: ALLTID! Män och kvinnor! Bukpalpation: ALLTID! Män och kvinnor! Kreatinin (+ kalium om påvisad kronisk retention) Urinsticka: Symptom + mikrohematuri = cystoskopi PSA? Vid snabbt ökande symtom (< 2 år) Vid klinisk misstanke på prostatacancer Inför behandling Annars information med SoS PSA-broschyr
Behandling på vårdcentral Lugnade besked, ingen behandling: Många är rädda för cancer! Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin) Effekt inom 2-4 veckor Följ effekt på blodtryck 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid) Vid BPH, bromsar progress, minskar komplikationer Tar 6-12 månader till god effekt (kombinera ev med alfuzocin ½-1 år) Halverar och stabiliserar PSA vid enbart BPH Antikolinergika (ex tolterodin) Vid dominerande trängningar utan betydande residualurin Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron = Betmiga ) Nytt preparat, effekt som antikolinergika men färre biverkningar Antidiutetiskt hormon, ADH (desmopressin = Minirin ) Vid nattlig polyuri utan ödem eller hjärtsvikt Vätskekarens efter kl 20! Följ natrium och vikt
Utvärdering av behandling för LUTS Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin) Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning) Biverkningar, blodtryck 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid) Biverkningar inom 4 veckor (provförpackning) Symtom efter 6-12 månader (sätta ut alfareceptorblockerare?) PSA ska halveras inom 1 år och därefter inte stiga Antikolinergika (ex tolterodin) Subjektiv effekt och biverkningar efter 2 v (provförpackning) Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron) Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning) Antidiuretiskt hormon, ADH (desmopressin, Minirin ) Följ natrium, vikt, effekt enligt FASS (dosökning?)
När ska man remittera till urolog? Vid Malignitetsmisstanke (hematuri, PSA, palpationsfynd) Snabbt ökande symtom (malignitet?) Svåra symtom (IPSS > 20) Inkontinens (gynekolog om kvinna) Residualurin > 200 ml Kreatininstegring om inte känd renal orsak Upprepade eller allvarliga infektioner (undantag cystiter hos kvinnor) Utebliven effekt av behandling (om patienten önskar ytterligare beh.)