Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2015/76

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorgskontoret Knivsta kommun SN-2015/76 Datum och ansvarig för innehållet 150301 Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 2

Sammanfattning Vårdgivaren Knivsta kommun är enligt patientsäkerhetslagen [PSL](2010:659) skyldig att bedriva ett systematiskt patient- och säkerhetsarbete. All hälso- och sjukvårdsverksamhet skall planeras, ledas och kontrolleras så ett sådant sätt att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Vårdgivaren ska enligt PSL senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken skall framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och 3. vilka resultat som uppnåtts. Åtgärder har vidtagits för att öka patientsäkerheten genom riskbedömningar med åtgärder och uppföljning för att förebygga undernäring, fall och trycksår inom SÄBO för äldre riskbedömningar med åtgärder och uppföljning för att förebygga beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom inom SÄBO för äldre registrering i Svenska Palliativa registret inom SÄBO för äldre inkontinensutredning utifrån webbplattform Nicola och välkänt inkontinensföretag inrättande av månadsvisa MAS- och MAR-möten undervisning för omsorgspersonal och hygienombud av landstingets hygiensjuksköterska uppdatering av riktlinje skydds- och begränsningsåtgärder utbildning om skydds- och begränsningsåtgärder samt handledning vid etiska dilemman förändring av delegerad hantering av vid behovläkemedel årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshantering av farmaceut och MAS uppdatering av lokala läkemedelsrutiner och justering av rutiner inom LSS-verksamhet utbildning och handledning vid egenvård vidareutveckling av it-system för säkrare journalhantering och anslutning till nationell patientöversikt (NPÖ) samarbete med landstinget för följsamhet till riktlinjer och samverkan inom ramen för kommunens lokala plan för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre och länsövergripande Vård i samverkan-dokument (ViS) upprättande av ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (2011:9) inom vårdgivaren Knivsta kommun egen regi 3

Planerade egenkontroller av hälso- och sjukvård har genomförts med sammanställning, återrapportering och förbättringsarbete av avvikelser inom verksamheterna och till socialnämnd. Genom samarbete mellan olika yrkeskategorier via avvikelseråd, arbetsplatsträffar och ledningsmöten har patientsäkerhet och kvalitet förbättrats. Inom verksamheterna har mycket arbete lagts ned på att undervisa och handleda personal för att uppnå avvikelsehanteringens syfte vilket också bekräftats via MAS kvalitetsuppföljning. Samverkan med patienter och närstående för att tillvarata synpunkter och klagomål handläggs inom respektive enhet. Vid MAS utredning av inkomna avvikelser och/eller klagomål involveras den enskilde och vid samtycke den närstående, enligt gällande patientsäkerhetslag. Under året rapporterades en anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal och en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En organisationsförändring av hemsjukvård och rehabilitering inom Knivsta kommuns egen regi har skett under året varmed all legitimerad personal underordnats en enhetschef. 4

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Utveckla patientsäkerheten inom ramen för kommunens ledningssystem, vars syfte är att tydliggöra verksamhetens kvalitet och resultat för personal, patienter och övriga medborgare. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Socialnämnden ansvar Socialnämnden skall fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet samt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen 1 ansvarar för att tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet och främja kostnadseffektivitet. Inom ledningssystemet ska ansvarig ta fram, fastställa och dokumentera arbetsrutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvar MAS ska tillsammans med verksamhetschef utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem som finns i kommunal hälso- och sjukvård. MAS utövar sitt ansvar genom planering, styrning, kontroll och redovisning av verksamhetens arbete. I ansvaret ingår även att lagar, författningar och riktlinjer är väl kända och efterlevs i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att utveckla, medverka och följa rutiner och riktlinjer i det systematiska ledningssystemet samt efterleva gällande lagar och direktiv. Hälso- och sjukvård inom kommunen Kommunal hälso- och sjukvård i kommunens verksamhet erbjuds inom särskilt boende (SÄBO) för äldre och ordinärt boende samt inom verksamhet för stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) så som gruppboende och personliga assistenter. Estrids gård för äldre (SÄBO) som drivs i egen regi erbjuder 54 boendeplatser varav 10 stycken är kortvårdsplatser och 9 stycken demensvårdsplatser. Vilhelms gård för äldre (SÄBO) som drivs i privat regi av Förenade Care AB erbjuder 42 boendeplatser varav en plats är för växelvård. 1 Motsvarighet till hälso- och sjukvårdens verksamhetschef inom socialtjänsten är socialchef. 5

Hemsjukvård, i egen regi, för ordinärt boende i form av sjuksköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastinsatser tillhandahålls för personer 65 år och äldre. Lyckåsens gruppboende (LSS) drivs av Frösunda AB, erhåller hemsjukvård, som drivs i egen regi. Daddelvägens gruppboende (LSS) drivs av Frösunda AB, erhåller hemsjukvård, som drivs i egen regi. S:t Maria gruppboende som drivs av Svenska kyrkan (LSSverksamhet) erhåller hemsjukvård, som drivs i egen regi. Hemsjukvård som drivs i egen regi erbjuds för personkrets inom LSS-verksamhet (personliga assistenter) Medeltal av antal inskrivna per månad i hemsjukvård per juli - december 2014 Verksamheter med kommunal hälso- och sjukvård Erhåller hemsjukvård av sjuksköterska Drivs av Estrids gård för äldre 2 (45 platser) 46 personer Knivsta kommun egen regi Estrids gård för äldre 3 (9 platser) 15 personer Knivsta kommun egen regi Vilhelms gård för äldre 4 (41 platser) 41 personer Förenade Care AB Hemsjukvård i ordinärt boende 58 personer Knivsta kommun egen regi Hemsjukvård inom verksamhet för stöd och service 16 personer Knivsta kommun egen regi Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelsehantering Syftet med avvikelserapportering är att identifiera orsaker till det inträffade och genom kontinuerlig och systematisk analys av det inträffade förändra och förbättra arbetsrutiner och metoder. Rapportering av avvikelser genomförs av all personal vid en icke förväntad händelse avseende hälso- och sjukvård och som medfört eller skulle kunna medföra risk för patient/brukare. Personalens rapporterar avvikelser dels i kommunens digitala verksamhetssystem Siebel, dels via avvikelseblankett. Inom de kommunala enheterna analyseras och återkopplas avvikelser till medarbetare med olika tidsintervaller veckovis via avvikelseråd eller månadsvis via arbetsplatsträffar. Inom vissa verksamheter förekommer inget systematiskt återkopplings- och förändringsarbete. Tre gånger om året sammanställer MAS en rapport av samtliga avvikelser till socialnämnden. Förutom övergripande statistik identifieras 2 Exklusive 9 korttidsplatser. 3 Enbart 9 korttidsplatser. 4 Exklusive 1 korttidsplats. 6

riskområden med förslag till förändring av metoder och arbetssätt. Avvikelserapporten återkopplas till enhetschefer samt via MAS- och MAR-möten. Vid händelser som medfört allvarlig vårdskada eller risk för vårdskada rapporterar enhetschefer direkt till MAS för vidare utredning. Under året har åtta (8) allvarliga avvikelser lett till internutredning efter klagomål från anhörig och/eller personal. Av genomförda utredningar har en anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal rapporterats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En lex Maria-anmälan med anledning av driftstopp i kommunenens trygghetssystem har också rapportrats till IVO. Nationella kvalitetsregister BPSD-register Register för beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) är ett nationellt kvalitetsregister för registrering av personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Behandlingen omfattar bemötande och omvårdnadsstrategier. Registrering i kvalitetsregister görs av utbildade administratörer på respektive demensenhet. Under 2014 har arbetet med att implementera arbetssättet genomförts inom demensenheterna. Under året har 11 registrerade bedömningar av beteende- och psykiska symtom hos 33 personer med demenssjukdom genomförts. Sammanställning av resultat med kontinuerlig återkoppling till medarbetare av enhetschef varierar i omfattning. Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg. Genom ett systematiskt och interprofessionellt teamarbete identifieras risker för fall, nedsatt munhälsa, trycksår och undernäring varmed individuella åtgärdsplaner och uppföljningar förebygger ohälsa hos den äldre. Under 2014 har arbetet med att implementera arbetssättet genomförts inom SÄBO för äldre, inklusive demens- och korttidsboende. Identifiering av risk för fall Under 2014 har 91 % brukare med fallrisk identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 73 % av dessa personer med identifierad fallrisk. 86 % av dessa planerade åtgärder har följts upp. Identifiering av risk för nedsatt munhälsa Under 2014 har 63 % brukare med nedsatt munhälsa identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 72 % av dessa personer med identifierad risk för nedsatt munhälsa. 69 % av dessa planerade åtgärder har följts upp. 7

61 % av samtliga tillfrågade personer med nödvändigt tandvårdsintyg som tackat ja till erbjudande om årlig bedömning, har erhållit munhälsobedömning. Identifiering av risk för trycksår Under 2014 har 33 % brukare med risk för trycksår identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 73 % av dessa personer med risk för trycksår. 92 % av dessa planerade åtgärder har följts upp. Identifiering av risk för undernäring Under 2014 har 70 % brukare med risk för undernäring identifierats. Förebyggande åtgärder har planerats för 76 % av dessa personer med risk för undernäring. 91 % av dessa planerade åtgärder har genomförts. Svenska Palliativa registret Svenska palliativa registret (SPR) är ett nationellt kvalitetsregister vars syfte är att kvalitetssäkra och förbättra vården i livets slutskede för brukare, oavsett vårdgivare. Målet är att den enskilde skall erhålla god palliativ vård ända tills livets slut inom sitt boende, såväl i det ordinära som i det särskilda boendet. Genom registrering, mäts hur väl enheter lever upp till nationella definitioner av god vård i livets slutskede. Registrering i svenska palliativa registret görs av legitimerade sjuksköterskor inom SÄBO för äldre, inklusive demens- och korttidsboende. Definitioner av god vård i livets slutskede är bla. dokumenterat brytpunktssamtal inför allra sista tiden i livet, ordination mot ångest och smärta, dokumenterad symtomlindring och smärtskattning, dokumenterad munhälsa och efterlevandesamtal. Enligt kommunens handlingsplan för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre är målet för samtliga palliativa indikatorer att uppnå 100% följsamhet. Vid dödsfall registreras att den enskilde har avlidit. Täckningsgrad av palliativa indikatorer Dokumenterat brytpunktssamtal: 67,6 % Ordination mot ångest: 86,5% Ordination mot smärta: 91,9% Dokumenterad symtomskattning: 24,3% Dokumenterad smärtskattning: 43,2% Dokumenterad munhälsa: 54,1% Dokumenterat efterlevandesamtal erbjudet: 37,5% Inom SÄBO för äldre avled och registrerades nitton (19) personer i SPR. Av dessa nitton avlidna personer var två (2) dödsfall oväntat. 8

Punktprevalensmätning (PPM) I samarbete med den nationella satsningen Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre gavs möjlighet för samtliga kommuner anslutna till Senior Alert att nationellt mäta fallolyckor och trycksår hos brukare inom SÄBO för äldre, inklusive demens- och korttidsboende. Registreringarna genomfördes under två mätperioder, vecka 11 och 37. Analys och återkoppling av resultat till medarbetare av enhetschef skett med varierand omfattning. PPM-mätning av fall och trycksår i SÄBO för äldre vecka 11 och 37 Riskfaktor Genomsnitt Sverige Estrids gård och Vilhelms gård Fall v 11 Risk för fall: 81% Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor: 8 % Fall v 37 Risk för fall: 79,3% Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor:: 8 % Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor:11 % Andel personer som fallit minst 1g/senaste 2 veckor: ca 13 % Trycksår v 11 Risk för trycksår: 31% Andel med trycksår: 9 % Andel med trycksår: 14 % Trycksår v 37 Risk för trycksår:31,5% Andel med trycksår: 9 % Andel med trycksår: 6 % Vårdhygien Alla enheter inom socialnämnden där hälso- och sjukvård bedrivs skall följa länsövergripande direktiv och föreskrifter för basala hygienrutiner. Varje enhet skall bemannas med minst ett hygienombud som i samråd med landstingets hygiensjuksköterska och kommunens MAS deltar i fortlöpande utbildning. Förutom att handleda och sprida information till berörda medarbetare skall ombud genomföra egenkontroller och hygienronder tillsammans med hygiensjuksköterska. Fortbildning till ombud på respektive enhet av landstingets hygiensjuksköterska har genomförts i olika omfattning. Under året har egenkontroller i form av självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner enbart genomförts inom SÄBO för äldre. Vissa enheter saknar ombud. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Delegeringar Med delegering menas att någon som är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, formellt och reellt kompetent för medicinska uppgifter, överlåter dessa till person som saknar formell kompetens. Delegering får endast ske när det är förenligt med god och säker vård. Delegering får inte göras för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl. 9

Det är verksamhetschefens ansvar att delegeringar är aktuella. Behov och lämplighet att delegera i det enskilda fallet kräver alltid en professionell bedömning. För detta svarar den legitimerade sjuksköterskan, arbetsterapeuten och fysioterapeuten. Som ett led i säker delegeringsprocess ska följande pedagogiska moment ingå: teori och kunskapstest praktisk handledning och repetition och uppföljning av delegatens kunskaper. Exempel på medicinska arbetsuppgifter och omvårdnadsbehandlingar som delgerats under året är administrering av läkemedel i tablettform, injektioner, inhalationer, narkotiska plåster och klysma, tekniska läkemedelspumpar, ögondroppar och suppositorier. Hantering av urinvägskateter och urostomi, skötsel och administrering av sondnäring med hjälp av teknisk pump, såromläggning och kappilärprovtagning. Som ett led i enhetens egenkontroll av administrerat läkemedel av delegerad omsorgspersonal inom SÄBO för äldre, verifieras genomförda insatser av utsedd personal. Utifrån MAS kvalitetsuppföljning behöver egenkontroll utvecklas för att uppfylla sitt syfte. Av MAS kvalitetsuppföljning under 2014 visar att delegeringsförfarande av rehabiliterande arbestuppgifter bör utvecklas och att det pedagogiska momentet i delegeringsprocessen bör utvecklas. Antal genomförda delegeringar inom hemsjukvård 2014 Estrids gård inkl demens- och korttidsboende Vilhelms gård inkl demens- och växelvårdsboende Hemsjukvård (ordinärt boende och LSS-boende) Antal delegeringar 73 45 40 + 49 = 89 Inkontinensvård Inom SÄBO för äldre och inom hemsjukvård i ordinärt boende samt LSS-verksamhet finns minst en sjuksköterska med förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel. Inom SÄBO för äldre utreder sjuksköterskan problem med inkontinens och samarbetar med omsorgspersonal angående åtgärder som behöver vidtas. Totalt antal brukare (%) med inkontinensproblematik Estrids gård: 86 % Vilhelms gård: 100 % Ingen strukturerad statistik av antal brukare med inkontinenshjälpmedel finns inom hemsjukvård för ordinärt boende och inom LSSverksamheten. 10

Läkemedelshantering Övergripande riktlinje och lokala rutiner för läkemedelshantering finns i verksamheterna och är känd av all hälso- och sjukvårdspersonal. Årlig kvalitetsgranskning av läkemedelshantering av Apoteket AB har genomförts på samtliga enheter. De lokala läkemedelsriktlinjerna för respektive enhet har uppdaterats av ansvarig sjuksköterska. Legitimerad hälso- och sjukvårdpersonal och biståndshandläggare har erhållit utbildning inom egenvårdsföreskrift (SOSFS 2009:6) och hur en hälso- och sjukvårdsuppgift ska bedömas, planeras och utvärderas som egenvård. Läkemedelsgenomgång skall genomföras årligen eller vid förändrat hälsotillstånd. Den kommunala sjuksköterskan deltar i den årliga medicinska vårdplaneringen då han/hon ansvarar för brukarens läkemedelshantering. Det gäller såväl inom SÄBO för äldre, såväl som för hemsjukvård inom ordinärt boende samt inom verksamhet för stöd och service (LSS). Läkemedelsgenomgång inom ordinärt boende, i samverkan med kommunal sjuksköterska, behöver formaliseras för mer regelbundenhet och kvalitetssäkring 5. Öppna jämförelser för 2014 visar att förskrivning av 10 eller fler läkemedel till personer 75 år och äldre har minskat sedan föregående år. Genom nationell jämförelse tillhör Knivsta kommun de 25 procent av landets kommuner som har sämst resultat. Olämpliga läkemedel Förskrivning av olämpliga läkemedel till personer 75 år och äldre har minskat från föregående år. Inför systematiska läkemedelsgenomgångar ansvarar den legitimerade sjuksköterskan att PHASE-20 6 bedömning genomförts för de brukare som erhåller hälso- och sjukvårdsinsatser på SÄBO för äldre, inklusive demens-, korttidsboende och växelvårdsplats. Medicinska vårdplaneringar En medicinsk vårdplanering innebär en plan för fortsatt medicinskt omhändertagande av brukaren, inklusive önskemål om vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd. Den skall genomföras årligen av primärvårdens läkare, ansvarig kommunal sjuksköterska, brukare och vid samtycke även närstående. En medicinsk vårdplanering skall genomföras vid inflyttning till SÄBO för äldre, försämrat hälsotillstånd och alltid vid vård i livets slut. 5 Sveriges kommuner och landsting samt Socialstyrelsen. (2015) Öppna jämförelser 2014. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. 6 Symtomskattningsskalan PHASE-20 används för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedsbehandling, till exempel biverkningar och interaktionseffekter, http://www.lul.se/phase-20. 11

Inom SÄBO för äldre (inklusive demens- och korttidsboende samt växelvårdplats) har samtliga brukare minst en genomförd medicinsk vårdplanering med ett tillhörande dokument för medicinsk vårdplan. Genomförd PHASE-20 bedömning och läkemedelsgenomgång på ordinärt boende och SÄBO Genomsnitt Sverige, ordinärt boende och SÄB O Hemsjukvård ordinärt boende Estrids gård Vilhelms gård PHASE-20 Inga uppgifter Inga uppgifter Inga uppgifter 100% Aktuell 7 läkemedelsgenomgång 35% och 76% Inga uppgifter Inga uppgifter 100% Vård och omsorg till personer med demenssjukdom Demensenhet finns på samtliga SÄBO för äldre. Inom en demensenhet finns högskoleutbildade Silviasystrar i verksamheten. Den webbaserade demensutbildningen Demens ABC av Svenskt demenscentrum har av chefer rekommenderats till medarbetare. Socialnämnden beslutade om nya riktlinjer för skydds- och begränsningsåtgärder september 2014. Tillsyn av ett SÄBO för äldre av IVO visar att medarbetare har god förståelse för bedömning och avvägning av insatser då brukare ej kan lämna giltigt samtycke. Samtliga demensenheter har lokala rutiner för tillsyn under natten. Rehabilitering Rehabiliteringsjournal upprättas då brukaren har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjukgymnastik. Förutom enheternas bashjälpmedel förskrivs hjälpmedel individuellt av legitimerad arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast. Användningen av hjälpmedel skall följas upp. Medeltal av antal inskrivna personer inom kommunal hälso- och sjukvård och som erhöll rehabiliterande insatser av arbetsterapeut per juli december 2014 var sextiofyra (64) personer. Medeltal av antal inskrivna personer inom kommunal hälso- och sjukvård och som erhöll rehabiliterande insatser av fysioterapeut per juli december 2014 var femtio (50) personer. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS-möten Månadsvisa möten har genomförts med samtlig legitimerad personal (sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast) från alla vårdgivare. Expertkunnande inom rehabiliterande frågeställningar har erhållits av 7 Läkemedelsgenomgång ej äldre än tolv månader. 12

enhetschef inom Rehab egen regi under dessa möten. Samtliga frågeställningar och beslut från dagordningen har dokumenterats. Utbildning anordnad av MAS Utbildningsinsatser har erbjudits av MAS eller externa föreläsare i samråd med MAS. Föreläsning tillsammans med etiska frågeställningar gällande skydds- och tvångsåtgärder har erbjudits ett flertal tillfällen. Föreläsning om egenvårdsföreskrift (SOSFS 2009:6) till legitimerad personal och biståndshandläggare. Föreläsning och vidareutbildning om basala hygienrutiner för hygienombud och övrig personal. Förebyggande samarbete Förebyggande samarbete mellan MAS, enhetschefer och sjuksköterskor inom hemsjukvård ordinärt och särskilt boende egen regi inför sommarperiod gällande bemanning, prioritering och delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Anslutning till nationell patientöversikt (NPÖ) Anslutning av verksamhetssystemet Siebel till NPÖ där legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård kan ta del av nödvändig information från andra huvudmän har implementerats. Utveckling av befintligt verksamhetssystem I samverkan mellan samtlig legitimerad personal från alla vårdgivare har ett utvecklingsarbete startats upp för att förbättra processen för dokumentation inom verksamhetssystem Siebel. Syftet är även att möjliggöra access för andra huvudmän inom hälso- och sjukvård att ta del av nödvändig dokumentation via NPÖ. Systematiskt kvalitets- och ledningssystem Ett systematiskt kvalitets- och ledningssystem har implementerats inom kommunens hälso- och sjukvårdsverksamhet och socialtjänst. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Uppsala läns landstings tandvårdsenhet Samverkan sker med Uppsala läns landstings tandvårdsenhet gällande utfärdare av tandvårdsstöd, utbildning inom munhälsobedömning och tandvård. Inom kommunens hälso- och sjukvård har 57 medarbetare erhållit munvårdsutbildning under fem utbildningstillfällen. 13

Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre Utifrån regeringens nationella satsning Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre har en lokal handlingsplan fastställts och en samverkansgrupp med representanter från äldreomsorg, kommunal hälsooch sjukvård samt primärvård skapats. Vård i samverkan (ViS) Information om var och hur samverkansdokument (ViS) mellan kommuner och landsting i Kvalitetshandboken finns att tillgå har förtydligats av MAS för enhetschefer, legitimerad personal och verksamhetschefer inom primärvården. ViS-dokument utgör bl.a. underlag för beslut som fattas i samverkansgrupp för Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Tillsyn av MAS MAS utövar sitt ansvar genom planering, styrning, kontroll. Genom anmäld och oanmäld tillsyn över läkemedelsförråd, låsta medicinskåp, granskning av dokument och journaler, uppföljning av lokalt skrivna rutiner, samtal med personal och chefer etc. analyseras om brister finns i verksamheten. Uppföljning och utredning, av chefer rapporterade allvarliga avvikelser, samt sammanställning, analys och återkoppling till enheter av tertialens avvikelser är viktiga inslag för förbättring och kvalitetsutveckling. Varje avvikelserapport av MAS innehåller råd och direktiv om förslag till nya arbetsmetoder och strategier. Administrering av vid behovsläkemedel Säkra arbetsrutiner för administrering läkemedel av delegerad personal har analyserats. Förtydligande av läkemedels- och delegeringsriktlinjer till samtliga legitimerade sjuksköterskor och delegerad omsorgspersonal av MAS samt utformande av en ny signeringsblankett för vid behovsläkemedel. Förebyggande samarbete Förebyggande samarbete mellan MAS, enhetschefer och sjuksköterskor inom hemsjukvård ordinärt och särskilt boende egen regi inför sommarperiod gällande bemanning, prioritering och delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Återkoppling av identifierade risker Inom de olika enheterna återkopplas rapporterade avvikelser från ledning till medarbetare. Syftet är att identifiera orsaker och finna ut förbättrade arbetsmetoder för att förhindra risk för skada eller missförhållande. Arbetet görs tvärprofessionellt. Kontinuiteten och hur ofta avvi- 14

kelser diskuteras varierar från veckovis till en gång per månad mellan de olika enheterna. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Rutiner för avvikelsehantering Hälso- och sjukvården rapporterar avvikelser via verksamhetssystemet Siebel eller via manuell blankett. Alla avvikelser skall rapporteras skyndsamt och utan dröjsmål. Den som upptäcker avvikelsen skriver rapport. Avvikelsen skall även dokumenteras i vederbörandes journal. Ansvarig legitimerad personal dokumenterar planerad och genomförd åtgärd innan avvikelserapporten lämnas vidare till enhetschef/verksamhetschef. Vid misstanke om allvarlig avvikelse informeras MAS omgående för vidare utredning. Analys av individuella avvikelser görs kontinuerligt av berörd legitimerad yrkeskategori. Legitimerad personal redovisar avvikelser veckovis för övriga medarbetare under teammöten och/eller vid APT-möten 1 gång/månad. Sammanställning av rapporterade avvikelser sker 3 gånger/år av respektive enhetschef som sedan vidarebefordrar till MAS. Där sker ytterligare analys av allt samlat material vilket sedan redovisas för ansvarig nämnd var fjärde månad. Hos privat utförare för SÄBO presenteras en egen sammanställning av årets totala avvikelser på ledningens genomgång enligt företagets kvalitetsledningssystem ISO 9901. Avvikelser Totalt antal rapporterade avvikelser för 2014 är 914 stycken (771 år 2013). Det är en ökning av inkomna avvikelser med 18,5% från föregående år. Fall Fall utgör den största den största gruppen avvikelser och under året rapporterades totalt 428 fallolyckor vilket är en ökning med 65 % från föregående år (260 fall/år 2013). Övervägande fallolyckor är fall utan skada. Av samtliga fallolyckor krävde tjugoen (21) sjukhusvård till följd av frakturer, svårare skärsår och hjärnskakning. En stor del av fallen berör enstaka brukare med demenssjukdom där bland annat symtom som oro, vadringsbeteende, nedsatt avståndsbedömning och kognitiva svårigheter att ta emot instruktioner för hjälpmedel och att påkalla hjälp är riskfaktorer. Även nedsatt allmäntillstånd till följd av sjukdom och funktionsnedsättning hos äldre är riskfaktorer för fall. Läkemedel Avvikelser inom läkemedelshantering utgör den näst största gruppen 15

rapporterade händelser och totalt rapporterade läkemedelsavvikelser var 363 avvikelser. Det är en ökning med 22 % från föregående år (298 stycke /år 2013). Inom läkemedelshanteringen utgör undergruppen uteblivna doser den största avvikelsen och som har sin orsak i att delegerad omsorgspersonal glömt att administrera ordinerad dos. Som ett led i förbättrings- och säkerhetsarbete arbetar enheter med egenkontroll och kontinuerlig återrapportering till delegerad personal av inkomna avvikelser via avvikelseråd och/eller arbetsplatsträffar. Övriga rapporterade avvikelser Brister i omvårdnad: 68 rapporterade avvikelser Vårdkedjeproblematik: 24 rapporterade avvikelser Bristande dokumentation; 9 rapporterade avvikelser Medicintekniska produkter; 8 rapporterade avvikelser Missförhållande/övergrepp 8 ; 6 rapporterade avvikelser Trycksår: 4 rapporterade avvikelser Arbetsmetoder för egenkontroll av verifiering av administrerad läkemedelsdos av delegerad personal behöver utvecklas och förbättras. Det pedagogiska momentet inom delegeringsprocessen behöver systematiseras och förbättras. Förebyggande fallprevention behöver systematiseras enligt Senior Alerts arbetssätt inom alla hälso- och sjukvådsverksamheter. Anmälan om brister i yrkesutövning En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Lex Maria En lex Maria anmälan har lämnats in till IVO med anledning av driftsstopp i kommunens system för trygghetslarm. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inom SÄBO finns brevlådor utplacerade på avdelningarna med tillhörande informations-blad om hur klagomålshantering fungerar och hur synpunkter tas om hand av verksamheten. Enhetschef följer upp inkomna synpunkter regelbundet. Därefter registreras klagomålet och kontakt etableras via mail eller telefon. Under APT-möten, som sker 1 gång/månad, analyseras och diskuteras inkomna synpunkter med samtliga medarbetare. Sedan återkopplas information om hur och vad verksamheten beslutat till den enskilde som lämnat klagomålet. 8 Händelser som uppstått mellan brukare till följd av kognitiv nedsättning. 16

Anonyma synpunkter registreras och sammanställs tillsammans med övrigt material. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Två gånger/år sammanställs och analyseras synpunkter och klagomål av utvecklingsledare och rapporteras till ansvarig nämnd. Synpunkter och klagomål från privat utförare analyseras med hjälp av specifik blankett innehållande orsaksanalys, åtgärd/korrigering samt resultat/uppföljning. Ansvarig chef följer upp klagomål med anhöriga och personal samt återkopplar resultatet. En egen sammanställning av årets samtliga synpunkter och klagomål redovisas för den egna ledningen enligt företagets kvalitetsledningssystem ISO 9901. Privat utförare rapporterar också klagomål och synpunkter till socialnämndens förvaltning. Inga inkomna klagomål och synpunkter via Patientnämnden och IVO har inkommit under året. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Brukare och närstående erbjuds av MAS att medverka i patientsäkerhetsarbete vid utredningar genom att muntligt och skriftligt delge sina upplevelser, iakttagelser och synpunkter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 BPSD-registret Registrering i registret för beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) har påbörjats under året. Förändring av lagstiftning under året för registrering av personuppgifter till personer som ej kan lämna ett juridiskt giltigt samtycke har förändrats. Det har skapat möjligheten för svårt demenssjuka personer att få tillgång till anpassade omvårdnadsstrategier. Senior Alert Under september 2014 identifierades och registrerardes riskbedömningar i Senior Alert med 100% inom SÄBO för äldre. Målet med 100% registrering av planerade åtgärder och uppföljningar av samtliga registrerade riskbedömningar uppnåddes inte. Även målet med att minst tjugo (20) brukare i ordinärt boende skulle ha en riskbedömning under 2014 nåddes inte. Utveckling och implementering av preventivt arbetssätt är ett fortsatt förbättringsområde. 17

Svenska Palliativa registret Målet med 100% registrering av indikatorer för god palliativ vård hos avlidna, i svenska palliativa registret nåddes inte. Förbättrad vård i livets slutskede gällande indikatorer brytpunktssamtal, ordination mot ångest och smärta, dokumenterad symtomskattning, smärtskattning, munhälsa och efterlevandesamtal visar både oförändrad och försämrad teckningsgrad. Palliativt förhållningssätt och registrering är förbättringsområde för 2015. Övergripande strategier för kommande år Fortsatt utveckling och förbättring av avvikelsehanteringsprocessen, från rapporterad avvikelse till återrapportering med förbättringsarbete. Fortsatt implementering, utveckling och förbättring av samtliga områden inom handlingsplanen Sammanhållen vård om de mest sjuka äldre. Fortsatt samverkan med primärvården för förtydligande av gränsdragning mellan primärvårdens ansvar och kommunalt ansvar för hemsjukvård. Utveckling av dokumentationsprocessen för legitimerad personal inom befintligt verksamhetssystem Siebel. Fortsatt utveckling och implementering av vårdplaneringsteam med biståndshandläggare och legitimerad personal. Fortsatt anordning av anpassade utbildningstillfällen för all hälso- och sjukvårdspersonal. Fortsatt uppdatering av samtliga riktlinjer inom kommunal hälso- och sjukvård. 18