LIVSKVALITET EFTER EN HJÄRTINFARKT

Hälsa och samhälle LIVSKVALITET EFTER EN HJÄRTINFARKT Sjuksköterskans stödjande åtgärder JESSICA HASSELQUIST LOUISE THULIN-ANDERSSON Examensarbete Kurs HT01 Sjuksköterskeprogrammet Januari 2004 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö e-post: postmasterhs.mah.se

LIVSKVALITET EFTER EN HJÄRTINFARKT Sjuksköterskans stödjande åtgärder Jessica Hasselquist Louise Thulin-Andersson Hasselquist, J & Thulin-Andersson, L. Livskvalitet efter en hjärtinfarkt. Sjuksköterskans stödjande åtgärder. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för omvårdnadsvetenskap, 2003. Som allmän sjuksköterska är sannolikheten stor att man någon gång kommer att träffa på patienter som har genomgått en hjärtinfarkt. Vi vill skapa en större förståelse för hur man som sjuksköterska kan stödja och förstå dessa människor. De senaste 30 åren har infarktvården genomgått stora framsteg. Än idag lever dock gamla föreställningar kvar d.v.s. att för många innebär en hjärtinfarkt en tro på att det är slut med det yrkesverksamma livet, samliv, fritidsaktiviteter och resor. Just därför är det viktigt att sjuksköterskan skapar ett bra förhållningssätt till patienten redan från början. Syftet med vår litteraturstudie är dels att beskriva sjuksköterskans stödjande omvårdnadsåtgärder hos människor som har genomgått en hjärtinfarkt för att befrämja livskvalitet samt beskriva livskvalitet utifrån patientens perspektiv. Våra frågeställningar är: Vad innebär livskvalitet för patienter som genomgått en hjärtinfarkt? Vilka omvårdnadsåtgärder kan man som sjuksköterska vidta för att stödja patienter som genomgått en hjärtinfarkt för att de ska uppnå livskvalitet. Detta är en kvalitativ litteraturstudie. De teman som växte fram under arbetets gång är tro, rädsla, motivation/brist på motivation gällande livsstilsförändringar, förståelse och hanterande av sin sjukdomssituation, omhändertagande, förståelse och undervisning. I resultatet framkommer vikten av att patienten förstår vad det innebär att leva med hjärtinfarkt. För att patienter ska uppnå livskvalitet har det i vår studie visat sig att tro och kunskap har stor betydelse. Nyckelord: Hjärtinfarkt, livskvalitet, omvårdnad, sjuksköterska, tro, kunskap. 2

QUALITY OF LIFE AFTER AN MYOCARDIAL INFARCTION Supportive interventions by nurses Jessica Hasselquist Louise Thulin-Andersson Hasselquist, J & Thulin-Andersson, L. Quality of life after a myocardial infarction. Supportive interventions by nurses. Examination paper in nursing science, 10 points. Malmö University: Helth and Society, Department of nursing, 2003. As a public nurse there is a great probability that you will meet patients that have had a myocardial infarction. We want to contribute to create a greater understanding of how a nurse can support and understand these people. The last 30 years the infarction care has made a big progress. Still many conceptions remain which means that for many people a myocardial infarction leads to a belief that this is the end of the working life, social life, sparetime activities and travelling. Due to this misbelief it is important that the nurse creates good conditions for the patient right from the start. The purpose of this literature study is in part to describe how the nurse can inform and support people that have suffered a myocardial infarction to promote the quality of life from their perspective. Our research questions are: What does life quality mean to patients that have suffered a myocardial infarction? What kind of nursing care can a nurse use to support patients that have suffered a myocardial infarction in order to make it possible for them to achieve quality in their lives? This is a qualitative literature study. The themes that grew emerges during this research are belief, fear, motivation/lack of motivation in lifestyle changes, understanding and coping of the situation of illness, caring, understanding and education. Our result shows the importance that the patient understand what it means to live with a myocardial infarction. It also shows the importance of belief and knowledge for the patients to achieve quality of life. Key words: Myocardial infarction, quality of life, nursing, nurse, belief, knowledge. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Definition av hjärtinfarkt 6 Patofysiologi 6 Symtom 7 Riskfaktorer 7 Hjärtrehabilitering 8 Sjuksköterskans omvårdnad 8 Livskvalitet 9 Livskvalitet ur vård och patientsynpunkt 11 TEORETISK REFERENSKRAM 11 Carnevalis inre och yttre resurser 12 Inre resurser 12 Yttre resurser 12 Dagliga livet 13 Carnevalis balansvåg, bild 1 13 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 14 METOD 14 Litteratursökning 14 Artikelsökning, tabell 1 14 Databearbetning 15 Analysgång, bild 2 15 Kritisk granskning 16 RESULTAT 17 Livskvalitet 17 Tro 17 Rädsla 18 Motivation/Brist på motivation gällande livsstilsförändringar 19 Förståelse och hanterande av sin sjukdomssituation 19 Sjuksköterskans omvårdnad 21 Omhändertagande 21 Förståelse 22 Undervisning 22 RESULTATDEL 2 23 Livskvalitet 23 Sjuksköterskans omvårdnad 25 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Resultatdiskussion 28 Livskvalitet 28 Tro 29 4

Rädsla 29 Motivation/Brist på motivation gällande livsstilsförändringar 30 Förståelse och hanterande av sin sjukdomssituation 30 Omhändertagande 31 Förståelse 31 Undervisning 31 Slutsats 31 REFERENSLISTA 33 BILAGOR 35 Bilaga 1 36 Bilaga 2 38 Bilaga 3 44 5

INLEDNING Vårt intresse väcktes då vi båda under andra terminen av vår utbildning tillbringade vår praktik inom kardiologisk omvårdnad. Under de fyra veckorna vi tillbringade där fick vi en inblick i hur olika hjärtsjukdomar gestaltar sig och hur de behandlas medicinskt och operativt. Tyvärr hann vi inte under dessa 4 veckor skapa oss en förståelse för hur dessa patienter tas om hand och hur de mår efter att de kommit hem. Vi tror behovet av stöd är stort då livet kanske inte längre är en självklarhet. Detta kan leda till att man som patient kanske känner sig handlingsförlamad och känner sig sårbar och utsatt och har därför svårt för att komma tillbaka till det dagliga livet. Som allmän sjuksköterska är sannolikheten stor att man någon gång kommer att träffa på patienter som har genomgått en hjärtinfarkt. Med detta arbete skulle vi därför vilja belysa detta område för att skapa en större förståelse för hur man som sjuksköterska kan stödja och förstå dessa människor. BAKGRUND Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Under perioden 1987-2000 har ca över 440 000 personer registrerats för akut hjärtinfarkt i Sverige. Ungefär 150 000 personer söker varje år hjälp på akutmottagningen för att de har symtom på kranskärlssjukdom. 30 000 av dessa drabbas av hjärtinfarkt. Risken att drabbas av hjärtinfarkt är köns- och åldersrelaterat. Risken att drabbas av en akut hjärtinfarkt och att avlida i hjärtinfarkt är ungefär dubbelt så stor för män än som för kvinnor. I åldrarna under 55 är risken för hjärtinfarkt tre till fyra gånger så stor för män än som för kvinnor (Socialstyrelsen, 2001). Definition av hjärtinfarkt Hjärtinfarkt är ett av de akuta koronara syndromen. Ett akut koronart syndrom är ett tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i ett av hjärtats kranskärl. Detta leder till ischemi i detta kärls försörjningsområde. De som räknas som akuta koronara syndrom är; akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris och plötslig död. Skillnaden mellan instabil angina pectoris och akut hjärtinfarkt är flytande och beror på vilka metoder och definitioner man använder sig av då man ska diagnostisera (Socialstyrelsen, 1998). Patofysiologi Orsaken till hjärtinfarkt är att ett åderförkalkningsplack brister. När placket brister bildas det en trombogen yta som aktiverar trombocyter och koagulationssystemet. Det bildas en tromb på placket som kan täppa till kärlet. Det frigörs också kärlkontraherande substanser som kan leda till en kärlspasm. Blodflödet i kranskärlet drabbas av en obalans mellan syrgasbehovet och tillförseln av syrgas. Detta leder då till en plötslig syre och näringsbrist i hjärtmuskulaturen. Upphör blodflödet i mer än 15-30 minuter uppstår skador på hjärtmuskulaturen och läckage av ämnen från döende hjärtmuskelceller (a a). 6

Symtom De klassiska symtomen är ett ihållande eller återkommande obehag, tryck eller smärta i bröstet (Socialstyrelsen, 1998). Patienten beskriver ofta hur smärtan strålar ut i vänster arm och hand och hur det kramar hårt om underkäken och ut mot axlar och rygg. Om smärtorna varar mer än i 15 minuter och det inte lindras av vila och nitroglycerin tyder det på en hjärtinfarkt (Ericson & Ericson, 1996). Andra vanliga hjärtsymtom är illamående, kallsvett, andfåddhet, svimning och matthet (Socialstyrelsen 2001). Riskfaktorer Hög ålder: Kön: Rökning: Hyperlipidemi: Hypertoni: Ärftlighet: åldrandet gör att kärlväggens elasticitet minskar vilket leder till högt blodtryck. Även endotecellernas motståndskraft minskar med stigande ålder (Ericson & Ericson, 1996). att vara man är en riskfaktor. Efter att kvinnorna kommit i menopaus så utjämnas siffrorna. Man tror därför att östrogen har en skyddande effekt mot arteroskleros (a a). leder bl.a. till att det blir en endotelskada som startar arterosklerosskadan och kranskärlsendotelet är speciellt känsligt för sådan skada. När endotelskada uppkommer ökar tendensen till att lipider inlagras i kärlväggen och endotelskadan förvärras. Nikotinet gör så att pulsen ökar och blodtrycket stiger. Nikotinet stressar artärerna så att kärlväggen förtjockas. Trombocyternas aggregationstendens ökar i blodbanan (a a). utövar stress på kärlväggens glatta muskulatur så att denna tillväxer och förtjockas (a a). utövar stress på kärlväggens glatta muskulatur så att denna tillväxer och förtjockas. Hypertoni kräver ett ständigt ökat hjärtarbete (a a). det finns tydligt ärftliga anlag för hjärtinfarkt och kärlkramp. I vissa släkter anhopas hjärt- och kärlsjukdomar mer än i andra. Exakt vad det är som nedärvs från generation till generation vet man dock inte. Det finns heller inte mycket som kan göras åt dessa arvsfaktorer (Freyschuss & Rössner, 1985). Fysisk inaktvitet: cirkulationssystemet kvalité försämras vid fysisk inaktivitet. Har man bra kondition har man ett bra välfungerande cirkulationssystem och om man inte rör på sig så kollapsar systemet. Konditionsnivån är en beteckning på cirkulationssystemets kvalité. Vid motion förhöjs hjärtats belastnings tolerans och myocardiets syreupptagningsförmåga stimuleras (Ericson & Ericson, 1996). Diabetes: Stress: patienter med diabetes löper större risk än andra att få åderförkalkningssjukdomar. Detta beror på att om det finns en ökad mängd glukoshalt i blodet kan glukoset passera fritt in i kärlendotelet. Inne i endotelet kommer detta glukos att förorsaka förtjockningar av basalmembranet plus att det utsätter cellerna för starka osmotiska krafter. Glukoset anhopas som sorbitol vilket har toxisk effekt på endotelet. Successivt förtjockas endotelet så att lumen i kärlet blir trängre och blodflödet försvåras, särskilt i mindre kärl (a a). stimulerar direkt det sympatiska nervsystemet så att både det systoliska och diastoliska blodtrycket ökar (a a). 7

Hjärtrehabilitering Idag erbjuds på de flesta sjukhus hjärtrehabilitering i någon form. Sjuksköterska, sjukgymnast samt läkare är oftast ansvariga för rehabiliteringsprogrammet. Sjuksköterskans uppgift är att följa upp den första avdelningsinformationen som ges till patienten samt att ge fördjupad information om läkemedel m.m. (Ericson & Ericson, 1996). Syftet med hjärtrehabiliteringen är att patientens ska lära sig känna igen kroppens signaler på ökad hjärtbelastning och lära sig känna igen sitt hjärtas prestationsförmåga för att inte utsätta hjärtat för skadlig belastning. Dessutom bör patienten bli väl förtrogen med hur man medicinerar. Ytterligare en målsättning med hjärtrehabiliteringen är att patienten så snart som möjligt ska kunna återgå till sitt vanliga familje-, fritids- och yrkesliv (a a). Sjuksköterskans omvårdnad De senaste 30 åren har infarktvården genomgått stora framsteg. Men än idag lever gamla föreställningar kvar d.v.s. att för många innebär en hjärtinfarkt en tro på att det är slut med det yrkesverksamma livet, samliv, fritidsaktiviteter och resor (Freyschuss & Rössner, 1985). Just därför är det viktigt att sjuksköterskan skapar ett bra förhållningssätt redan från början. Idag är vårdtiden för hjärtinfarkt 5-6 dagar vilket innebär att de som drabbas behöver mycket emotionellt stöd när de kommer hem. Det är viktigt att omvårdnaden även gäller tiden efter sjukhusvistelsen (Fridlund, 1998). I omvårdnaden är den holistiska ansatsen viktig för att förstå varje patient i hans sammanhang (Fridlund, 1998, sid 27). Målet med omvårdnaden är att patienten ska kunna leva ett aktivt liv med en känsla av välbefinnande. När det är någon i familjen som drabbas av en hjärtinfarkt så påverkar det hela familjen. Det är viktigt att familjen får vara delaktig i det som sker. Under tiden på sjukhuset är det sjuksköterskan som ansvarar för att bygga upp ett samarbete med familjen (Fridlund, 1998). Under infarktens akuta stadium och de närmaste följande dagarna är det angeläget att sjuksköterskan skapar lugn och ro omkring patienten. Sjuksköterskans förhållningssätt är viktigt vid vård av en patient med hjärtinfarkt. Ett positivt förhållningssätt är viktigt för det ger patient och anhöriga trygghet. Osäkerhet och oro ökar stressbelastningen (Ericson & Ericson, 1996). Flera tillfällen med information och enskilda samtal med sjuksköterskan och behandlande läkare erbjuds patienterna under vistelsen på sjukhuset. Patienterna får även möjlighet att prata med andra patienter i samma situation dessa möten leds vanligen av en sjuksköterska. Här får patienterna möjlighet att uttrycka sina känslor, tankar och oro, utbyta tankar om krisreaktioner och diskutera lämpliga levnadssätt (a a). Vid utskrivningssamtalet uppmuntras patienten att ställa frågor och sjuksköterskan ger rådgivning och information som kan öka patientens möjligheter att undvika en ny hjärtinfarkt. Information om hur mycket patienten vågar anstränga sig och information kring familj och samlevnad är exempel på vad som tas upp. Har patienten frågor och problem som dyker upp efter hemgång ges telefonnummer om vart de kan vända sig (a a). 8

Enligt Klang Söderkvist (2001) har undervisningen en central roll i omvårdnaden. Det främsta syftet med undervisningen är att stärka och stödja patientens inställning, förmåga och kontroll över sin egenvård och sjukdomssituation, så att de ska kunna hantera det dagliga livets krav som ställs på dem. För att uppnå detta är en fungerande kommunikation en förutsättning. Sjuksköterskans uppgift är att undervisa och vägleda patienten. I det direkta omvårdnadsarbetet tillsammans med patienten skapas de bästa inlärningssituationerna. Det viktigaste i undervisningen är att patienten ska få tilltro till den egna förmågan samt att bli medveten om de känslor, behov, önskningar och motiv som påverkar hans hälsoproblem (Rooke, 1995). Sjuksköterskans uppgift är att lyssna, samtala med och försöka skapa ett förhållande till patienten. Detta förhållande bör vara förtroendefullt för att involvera och motivera patienten i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ska även bedöma och identifiera patientens behov av omvårdnad genom att bedöma patientens grundläggande behov av omhändertagande. I sjuksköterskans uppgift ingår även att identifiera, beskriva och tolka sociala behov, bedöma och identifiera behovet av vissa behandlingar som krävs för patientens omvårdnad. Sjuksköterskan ska samordna och planera åtgärder till en vårdplan för patientens vård på enheten eller i hemmet. Vårdplanen ska respektera patientens självbestämmande och integritet. Sjuksköterskan har ansvaret för att åtgärderna utförs (Socialstyrelsen 1995:5, 1996). Sjuksköterskans funktion är att hjälpa individen och familjen att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet. Enligt denna modell baseras definitionen av hälsobegreppet inte på hur vida individen är sjuk eller frisk utan på förekomsten av en balans som bidrar till välbefinnande och livskvalitet oavsett hälsotillstånd (Carnevali, 1996). Livskvalitet Klockars & Österman (1995) svarar på frågan om vad livskvalitet är genom att säga att det varierar beroende på frågeställarens syfte. De menar att kyrkofader Augustinus uttalande om tidens natur vore det bästa svaret. Augustinus konstaterar nämligen; Jag tror mig veta vad den är, om ingen frågar mig, men om någon frågar mig och jag vill förklara det för honom, vet jag det inte. Även om livskvalitet eller det vi associerar med livskvalitet kan mätas och bedömas kan dess väsen inte fångas i form av en enkel filosofisk definition. Alla aspekter av livet kan inte kategoriskt definieras eller förklaras de kan endast upplevas. Klockars & Österman (1995) säger att man kan skilja på begreppet livskvalitets struktur och dess innehåll. De beskriver strukturen så som att det för det första rör sig om ett multidimensionellt begrepp d.v.s. eftersom livet består av många dimensioner måste också livskvalité göra det. För det andra är det ett värderande begrepp d.v.s. livskvalitet är något som kan vara bättre eller sämre. Enligt Rustöen (1991) säger ordet livskvalitet att det är kvaliteten på livet som avses. Några begrepp som ofta förknippas med livskvalitet är trivsel, glädje, psykisk hälsa, harmoni, lycka tillfredställelse och välbefinnande. 9

Enligt Rustöen (1991) säger Naess att En person har det bra och har hög livskvalitet i den mån personen: - Är aktiv. - Har gemenskap. - Har självkänsla. - Har en grundstämning av glädje. Dessa fyra punkter sammantagna utgör livskvalitet och ingen av punkterna ska tillskrivas större betydelse än den andra. Enligt Rustöen (1991) definierar Aggernaes livskvalitet efter graden av tillfredställelse av de mänskliga behov som finns i alla kulturer. Han menar att det finns fyra väsentliga punkter. - De elementära behoven. - Behovet av varma mänskliga kontakter. - Behovet av meningsfull sysselsättning. - Behovet av ett omväxlande, spännande och engagerande handlings och upplevelseliv. Enligt Rustöen (1991) är en förutsättning för att man ska arbeta med livskvalitet i sjukvården är att helhetsperspektivet beaktas. Sjuksköterskan måste vara uppmärksam på patientens fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Enligt Nationalencyklopedin (2000) är livskvalitet ett viktigt och omstritt begrepp i medicinsk etik och hälsoekonomi. När man talar om livskvalitet är det viktigt att skilja mellan tre aspekter: 1) yttre betingelser, vilka kan mätas objektivt eller intersubjektivt, sådant som fysisk rörlighet, arbete, bostad, social situation och inkomst. 2) Den berördes subjektiva upplevelser eller bedömning av värdet av sådana yttre betingelser. 3) Effekterna på en persons liv är närvaron eller frånvaron av de betingelser som nämns under 1), givet värderingarna i 2). Förutsättningarna för god livskvalitet bör skiljas från livskvalitet i sig själv. Det bör inte tas för givet att en person med dålig hälsa har dålig livskvalitet, fast dålig hälsa kan däremot bidra till att minska en persons livskvalitet (a a). Enligt Gunnars (1991) visar de flesta definitioner av livskvalitet att begreppet är individuellt och specifikt för varje enskild människa då det i första hand utgår ifrån individuella upplevelser och förutsättningar. Det som betyder mycket för en människa kanske inte betyder lika mycket för en annan människa. Av denna anledning kan ingen annan en den enskilda individen göra en rättvisande bedömning av huruvida denna upplever livskvalitet eller ej. En betydande kännedom om individens specifika situation, livsvillkor och reaktioner krävs för att försöka kunna bedöma en individs upplevelse av sin livssituation. Livskvalitet är relaterat till hur individen själv upplever livet, detta innebär att upplevelsen av livskvalitet förändras över tid vilket gör att livskvalitet innebär olika saker för samma individer vid olika tillfällen i livet. 10

Livskvalitet ur vård och patient synpunkt Gunnars (1991) menar att en viktig del av begreppet livskvalitet i vården är det tidsmässiga perspektivet. Detta eftersom ett sjukdomstillstånd ofta innebär en stor och ibland plötslig förändring i människors liv. Begreppet livskvalitet omfattar i innebörden av tillfredställelse med tillvaron både en dåtids och en framtids komponent. Det förklaras som så att nuet är en produkt av det som har hänt i det förgångna och hur olika individer hanterar sina upplevelser i nuet beroende på resurser i sin personlighet, sina adaptiva funktioner och sin speciella psykiska försvarsberedskap och sin framtidstro. Enligt Gunnars (1991) definierar Young & Longman (1983,1987) livskvalitet utifrån graden av acceptans med nuvarande livsomständigheter såsom de uppfattas av personen. En annan liknande syn på livskvalitet som Gunnars (1991) tar upp i sin avhandling är att livskvalitet refererar till patientens uppskattning och tillfredställelse med sin nuvarande funktionsnivå jämfört med vad hon uppskattar vara möjligt eller idealt. Livskvalitet för människor som är sjuka påverkas av sjukdom, typ av behandling, kliniskt status och ålder. Patientens uppfattning om att livskvalitet förändras över tid råder det ingen tvekan om, detta med tanke på sjukdomsutvecklingen d.v.s. om sjukdomen går tillbaka eller förvärras. Förändringen om uppfattningen av livskvalitet över tid påverkas också av fysiologiska, psykologiska och sociala faktorer (a a). TEORETISK REFERENSRAM Vi har valt att använda oss av Doris Carnevalis (1996) omvårdnadsmodell. Modellens viktigaste element är att omvårdnaden kopplas till två generella förhållanden hos människan: dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd. Modellen omfattar dagliga livets krav med vardagslivets aktiviteter, förväntningar, händelser, miljö, tro och värderingar på den ena sidan och på den andra sidan patientens funktionsförmåga och yttre resurser. Dessa krav måste tillgodoses om hälsa, funktion och livskvalitet ska kunna upprätthållas. Denna modell visar att dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd påverkar varandra och är därmed också beroende av varandra. Det dagliga livet inverkar på hur individen kan eller måste fungera och anger kraven på individens funktionella förmåga. Den funktionella förmågan inverkar då på individens möjlighet att leva sitt dagliga liv. Det går aldrig att tänka på det ena utan att samtidigt ha det andra i tankarna. I modellen dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd ses funktionella förmågan som de inre resurser som individen, familjen eller gruppen har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterande utmaningar och krav i det dagliga livet. Det funktionella hälsotillståndet innefattar mer än bara individens funktionsförmåga. Vardagslivets krav, individens funktionsförmåga och yttre resurser är alla faktorer som inverkar på hälsotillståndet. Funktionellt hälsotillstånd omfattar följande tre område: - En för åldern normal biologisk utvecklingsnivå. - För åldern normala psykosociala utvecklingsstadier och problem. - Patologiska tillstånd samt effekten av medicinsk behandling. 11

Carnevalis inre och yttre resurser Inre resurser De specifika kategorierna av funktionell förmåga identifierar de olika förmågor som individer och grupper behöver för att hantera vanliga och ovanliga krav i sitt dagliga liv (Carnevali, 1996). Styrka: Uthållighet: Sinnesförnimmelser: förmåga att utföra en viss uppgift vid en given tidpunkt. Den kan vara fysisk, psykisk eller emotionell. hur länge individen klarar det fysiska, psykiska och känslomässiga arbetet. förmåga att ta in och tolka den information som förmedlats utifrån via sinnesorganen. Sinesstämning: naturlig optimism eller pessimism. Kunskap: vad individen vet om sin sjukdom och hur de kan tillämpa denna kunskap i det dagliga livet. Motivation: önskan om eller motivation till att delta i hälsorelaterande beteende eller aktiviteter. Mod: innebär förmåga och vilja att ta risker i det hälsorelaterande dagliga livet. Färdigheter: förmåga till att utföra vissa aktiviteter och problemlösning. Kommunikation: förmåga att göra sig förstådd på ett så effektivt och bekvämt sätt som möjligt (a a). Yttre resurser Yttre resurser är alla resurser som finns utanför individen eller gruppen. Det kan innebära skillnaden mellan balans och grav obalans i hälsorelaterat dagligt liv (a a). Bostad: Grannskap: omfattar den boendemiljö där det dagliga livet äger rum. T.ex. villa, hyreslägenhet, intensivvårdsavdelning. D.v.s. det ställe man befinner sig på i nuläget. är det närområde där det dagliga livet äger rum. Vilket då t.ex. kan vara på avdelningen eller i sitt hem. Kommunikations möjligheter: avser sådan utrustning som telefoner, datorer och fax som gör det möjligt för patienten att komma i kontakt med vården. Människor: Material: Tekniska hjälpmedel: Teknologi: Transport: personer som finns tillgängliga även när problem uppstår. D.v.s. personer med genuint intresse för individen eller familjen. hjälpmedel av rätt typ och i rätt tid som gör det lättare att klara det dagliga livet. utrustning som t.ex. rullstol, kryckor m.m. Det är viktigt att sjuksköterskan vet vad som står tillbuds. kunskap, metoder och procedurer som används för att hjälpa, behandla eller underlätta vården av patienten. Det ska användas i den mån patienten vill. vissa hälsoproblem kräver speciella transportmöjligheter. Transporthjälp för att ta sig till olika ställe kan utgöra ett väsentligt bidrag till individens livskvalitet (a a). 12

Pengar: Husdjur: bristande ekonomiska resurser kan bidra till nedstämdhet och försämrad hälsa i det dagliga livet. Sjuksköterskan kan inte göra så mycket för att lösa det men bör vara medveten om att det kan vara ett problem. det kan vara bra att veta ifall patienten har ett husdjur. Det kan både vara ett stöd för individen samtidigt som det kan vara en belastning (Carnevali, 1996). Dagliga livet Aktiviteter i det dagliga livet är handlingar som utförs av individen själv och som är betydelsefulla och har inverkan på hälsotillståndet. Det kan vara aktiviteter som normalt ingår i det dagliga livet och hänger samman med individens livsstil t.ex. matlagning och arbete. Det kan också vara aktiviteter som är nya eller ovana t.ex. att vara patient på ett sjukhus eller nya matvanor. Händelser i det dagliga livet är speciella episoder som har särskild betydelse för individen. Händelser är också upplevelser som kan variera i mening och betydelse för dem som berörs. T.ex. födelsedagar eller resor. Förväntningar i det dagliga livet kan komma från både individen själv och från andra människor. Förväntningarna inverkar på individens personliga känslor och handlingar (a a). Individens livskvalitet är avhängig av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och det inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav (Carnevali, 1996, sid 23). Krav Aktiviteter-Upplevelser Händelser-Upplevelser Förväntningar-förpliktelser Omgivning Värderingar, övertygelser, seder och bruk Resurser Inre resurser (funktionell förmåga) Yttre resurser Patienten Bild 1. Balansgång mellan krav och resurser (Carnevali, 1996). 13

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med vår litteraturstudie är dels att beskriva sjuksköterskans stödjande omvårdnadsåtgärder hos människor som har genomgått en hjärtinfarkt för att befrämja livskvalitet samt beskriva livskvalitet utifrån patientens perspektiv. Frågeställningar: 1) Vad innebär livskvalitet för patienter som genomgått en hjärtinfarkt? 2) Vilka omvårdnadsåtgärder kan man som sjuksköterska vidta för att stödja patienter som genomgått en hjärtinfarkt för att de ska uppnå livskvalitet? Vi vill att vårt arbete ska hjälpa sjuksköterskor att förstå hur man kan gå tillväga i omvårdnaden av patienter som genomgått en hjärtinfarkt. I dagens sjukvård krävs ett effektivt tillvägagångssätt i rehabiliteringen så att patienter inte känner sig ensamma och oförstådda. Detta med tanke på att vårdtiderna idag är så korta och patienterna då kanske kan känna att de bara har blivit utkastade i verkligheten utan att ha förstått vad som har hänt och vad det innebär för dem. METOD Litteratursökning Databassökning har gjorts i PubMed, Elin och Elsevir. Vi har valt att avgränsa oss till artiklar som är utgivna mellan 1998 och år 2003 och endast engelska artiklar. Våra inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle svara på vårt syfte, de skulle vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift, de skulle vara kvalitativa, de skulle vara vetenskapliga och uppfylla kriterierna för vetenskaplighet enligt Polit m.fl. (2001). Vi fann 11 vetenskapliga artiklar som överensstämde med våra inklusionskriterier. Var god se bilaga 1 för artikelsökning för att få en tydligare överblick över hur vi har gjort våra sökningar. Tabell 1. Artikelsökningar Sökmotor Sökord PubMed Heart disease AND quality of life. Limits: 1998-10/11-03 2003, Only items with abstracts, English, Human Antal Använda artiklar 1520 1 PubMed 10/11-03 PubMed 15/11-03 AMI (Acute Myocardial Infarction) AND rehabilitation. Limits: 1998-2003, Only items with abstracts, English, Human AMI AND nursing. Limits: 1998-2003, Only items with abstracts, English, Human 325 5 158 4 Elsevier 10/11-03 AMI AND rehabilitation 10 1 14

Databearbetning Detta är en kvalitativ litteraturstudie och vi har granskat alla våra 11 artiklar för att de skulle hålla en vetenskaplig nivå, var god se bilaga 2. Vår artikel sökning startade direkt då vi började med vårt arbete. När vi bearbetade och analyserade våra funna artiklar läste båda igenom alla artiklarna med våra frågeställningar i åtanke. Efter det delade vi upp artiklarna på hälften och kritiskt granskade dem samt skrev en sammanfattning om dem, var god se bilaga 3. Detta gjorde vi för att få en bättre överblick. Därefter bytte vi artiklar och gick igenom samma procedur igen. Efter det sammanställde vi det tillsammans och plockade ut tema ur artiklarna som sedan formade vårt resultat. När vi hade fått en överblick över vad det var vi ville ha med i resultatet började vi tänka på hur vi skulle presentera det på ett överskådligt sätt. Vi började med att bearbeta resultatet utifrån vår första frågeställning angående patienternas livskvalitet. Efter att ha läst igenom det ett flertal gånger fann vi fyra övergripande tema inom detta område. Dessa teman är tro, rädsla, motivation/brist på motivation gällande livsstilsförändringar och förståelse och hanterande av sin sjukdomssituation. På samma sätt gjorde vi sedan med vår andra frågeställning om sjuksköterskans omvårdnad. Där fann vi tre tema som är omhändertagande, förståelse och undervisning. Alla tema som vi fick fram från båda våra frågeställningar samspelar med varandra och är avgörande för om eller hur patienten kommer att uppnå livskvalitet. För att ytterliggare spegla vad som är avgörande för hur patienten kommer att uppnå livskvalité har vi valt att applicera Carnevalis omvårdnadsmodell i resultat del 2. Gemensam analys Analys var för sig Analys var för sig Gemensam analys Analys var för sig Analys var för sig Gemensam analys Bild 2. Analysgång (Hasselquist & Thulin-Andersson 2003). 15

Kritisk granskning För att artiklarna skulle hålla en vetenskaplig nivå har vi granskat artiklarna enligt Polit m.fl. (2001): Titel: Ska spegla innehållet och beskriva det centrala fenomenet och gruppen under undersökningen. En titel ska innehålla högst 15 ord. Abstrakt: En kort beskrivning av studien där syfte, metod och resultat belyses. Den ska ge en god överblick över vad studien i stort sett handlar om, så att läsaren ska kunna bilda sig en uppfattning om undersökningen. Abstraktet ska innehålla mellan 100-200 ord. Ett abstrakt ska ge svar på följande: - Vilken är forskarnas frågeställning/syfte? - Besvara vilken metod forskarna använt sig av för att svara på frågan. - Vad upptäcker forskarna? - Vad beskriver forskarna om innebörden för sjuksköterskor i praktiken? Introduktion: Leda läsaren in i arbetet och ge svar på vad studien handlar om. Introduktionen kommer alltid efter abstraktet och behöver inte vara namngivet. Ska innehålla följande: - Forskarna ska beskriva det centrala fenomenet som de vill undersöka genom att ta upp tidigare forskning och beskrivning av litteratur inom ämnet så att läsaren kan förstå hur studien passar in med tidigare resultat. - Forskarnas mening med studien. - Ge en förklaring till varför studien är viktig för sjuksköterskor. - Presentation av teoretisk grund. Metod: Beskriver tillvägagångssättet. De medverkande i studien ska vara klart definierade, hur de valdes ut och antalet medverkande. En beskrivning på hur datainsamlingen gick till och vilka instrument som används ska finnas med. Metoden ska vara så utförligt beskriven så att man kan följa proceduren och kunna göra om studien på samma sätt igen. Resultat: Sammanfattning av vad forskarna kommit fram till under studien. Diskussion: Forskarna ska använda sina egna ord och dra slutsatser om meningen och innebörden av resultatet och hur detta fungerar i praktiken. Diskussionen kan innehålla följande element: - Tolkningar av resultatet i teoretisk eller i praktisk mening. - Innebörd/slutsats. Forskarna erbjuder förslag på hur deras resultat kan påverka sjuksköterskans omvårdnad bättre. - Studiens begränsningar. Forskarna ska diskutera studiens begränsningar, design problem, svagheter i datainsamlingen. De ska också presentera för läsarna att de är medvetna om sina begränsningar och att de tog med det i beräkningarna när de tolkade resultatet. - Finns förslag till fortsatt forskning? Referenser: Förteckning med all använd litteratur i studien som är refererad i texten. 16

RESULTAT Livskvalitet Här söker vi svar på vår första frågeställning: Vad innebär livskvalitet för patienter som genomgått en hjärtinfarkt? Vi har valt att presentera vårt resultat under olika tema för att ge svar på vår frågeställning. Vi fann fyra tema: Tro, rädsla, motivation/brist på motivation gällande livsstilsförändringar och förståelse och hanterande av sin sjukdomssituation. Tro Walton (1999) har gjort en kvalitativ intervjustudie. De 13 medverkande i studien menade att deras andlighet hade positivt inflytande på deras tillfrisknande. De menade att deras andlighet minskade deras rädsla och ångest, gav dem trygghet och lugn, utvecklade en inre styrka, ingav dem mod och gav en känsla av välmående och helhet. Att känna närvaro av Guds kraft, vänner, familj, samhället och omvårdnadspersonal gav de medverkande stöd och frid vilket ökade deras sätt att klara av tillfrisknandet. När folk visade att de brydde sig genom att skicka kort, ringa, ge blommor m.m. menade de medverkande att det hade väldigt stor betydelse för deras känsla av välmående. De menade också att det kändes positivt att andra bad för dem. Många av de medverkande kände en närvaro i omvårdnaden de fick av sjuksköterskorna. Genom att känna denna närvaro hjälpte det de medverkande att bryta cirkeln av ångest och rädsla. Omvårdnadspersonalen som sa uppmuntrande och omsorgsfulla ord gav de medverkande en känsla av tröst och hopp. De medverkande lärde sig att tro på omvårdnadspersonalens interventioner och behandlingar. Denna tillit började med att de fick ett par snälla och uppmuntrande ord, en omvårdande och en lugnande attityd. De medverkande beskrev sin tro som en central punkt i deras liv som allt i deras liv existerade runt. Att upptäcka syftet och meningen i det som hade hänt var en vital process i andligheten enligt Walton (1999). Detta beskrevs i fem överlappande och relaterande faser varav fyra tas upp här. Det första var att de medverkandes dödlighet blev verklig för dem. Antingen upplevde de rädsla eller frid. Det var i störst utsträckning män som upplevde rädsla. Rädslan grundade sig i att de hade ouppklarade affärer och de undrade hur familjen skulle klara bördan av att mannen var sjuk. Kvinnorna hade en känsla av frid då de ansåg att de var i Guds händer. Det andra temat bestod i en process att bli av med känslan av ångest och oro. De medverkande beskrev att de blev av med ångesten lite i taget genom att tänka att de var i Guds händer. De reflekterade över situationen i sig, vilka utvägar det fanns och de kommunicerade mycket med andra för att bli av med ångesten. När de medverkande blev av med oron och ångesten och började lita på sina egna beslut gällande behandlingen i sig själv så kände de en känsla av välmående. Det tredje temat bestod i att identifiera och starta livsstilsförändringar med syftet att få en hälsosam balans i livet. De medverkande gjorde detta på olika sätt. En del slutade röka, åt annorlunda och började träna medan andra ändrade sitt liv genom att bli mer givmilda, förlåtande och omsorgsfulla. Det fjärde temat sökte de medverkande efter Guds mening med det hela. Detta gjorde de genom självreflektion, själviakttagelse och böner. De flesta trodde ändå att Guds mening med det hela skulle förbli okänt. Denna process gav de medverkande upplevelse av att livet var fullt av syfte och mening och detta gav dem hopp inför framtiden. 17

Daly m.fl. (1999) har gjort en kvalitativ intervjustudie med åtta medverkande varav sex var män och två var kvinnor. I studien beskriver de medverkande hur de upplever hopp efter en AMI. De medverkandes nära och kära gav dem hopp och de kände att de inte kunde lämna dem. Att känna sig behövd och känna att deras nära förlitade sig på dem var ännu en anledning till att vilja leva. De menade att deras närstående var en stark källa till den styrka och det mod som gav hopp till den annars så hopplösa situationen. De flesta kände också att deras liv inte var uppklarat och att det inte var tid för dem att dö än. De pratade om viljan att leva, att vinna över sjukdomen och att kämpa sig igenom den. De menade att de som dog gjorde det för att de inte hade viljan att leva eller att de inte hade något att leva för. I kontrast till detta trodde de ändå att de var ödet som styrde ifall man dog eller inte. En del av de medverkande i studien talade om tro och att Gud skulle ta hand om dem. En del trodde att deras AMI ingick som en del i deras livsplan, att det var ödet att just de skulle drabbas av AMI, detta ingav dem hopp. I en kvalitativ intervjustudie av Albaugh (2003) som handlar om andlighet och livslånga sjukdomar tas det bland annat upp om människor med hjärtsjukdomar. I studien ingick sju stycken varav två var män och fem var kvinnor. Alla i denna studie var kristna. De medverkande beskrev en känsla av att finna tröst i sin andliga tro då de hade fått en livslång sjukdom. De kände att de inte var ensamma utan att Gud var med dem och skulle vara det hela tiden oavsett vad utgången blev. Andligheten gav de medverkande lugn och tröst i de mest skräckfyllda momenten i deras livslånga sjukdom. De trodde på Gud som en högre makt och trodde att det fanns en mening med deras sjukdom även om de skulle dö i den. De medverkande beskrev att de fick styrka genom böner, sånger och bibelns skrifter. De menade att de inte skulle ha den styrkan om det inte var för deras tro på Gud och deras andliga liv. Alla de medverkande talade positivt om sina liv trots att de hade fått en livslång sjukdom. De kände att deras liv var välsignat och att deras liv var en gåva. De medverkande kände en större mening med livet efter att ha fått sin livslånga sjukdom. De beskrev det som att vakna upp och se vad som verkligen var viktigt i livet. Vissa kände att de inte visste varför de hade fått sjukdomen men såg på det som att det var en del av deras resa på jorden och att livet fortfarande hade en mening. Rädsla I Doiron-Maillet & Meagher-Stewart (2003) kvalitativa intervjustudie där åtta kvinnor deltog visar det sig att kvinnorna kände sig osäkra på ifall de kunde återvända till sitt tidigare liv med samma ansvar. För många var det svårt att lämna sjukhuset. De kände att de lämnade tryggheten för att istället gå ut i en värld full av rädsla och osäkerhet. Clark (2002) har gjort en kvalitativ intervjustudie där de medverkande var fjorton till antalet, åtta var män och sex var kvinnor. Studien handlar om patienternas syn på stress efter en AMI. Det visade sig att patienterna såg på stress som en del av det dagliga livet och inte som en konsekvens av deras AMI. Däremot såg det stress som en orsak till att de hade drabbats av AMI. Denna association ledde till att de kände sig sårbara inför framtiden och risken att få ännu en AMI. Den dagliga stressen sågs som en social norm. Den generella befolkningen har ett stressigt liv. Vissa levde ett stressigt liv och visste inte hur de skulle ändra det. De menade på att de hade ett stressigt jobb men de ville inte sluta jobba för då blev de stressade av att de inte tjänade pengar. De flesta såg det som att de var tvungna att undvika stress för att minska risken att drabbas av ännu en AMI. 18

Enligt Yamada & Holmes (1998) kvalitativa intervjustudie där sex stycken medverkade varav fem män och en kvinna. Patienterna upplevde att det var en chock att bli sjuk kombinerat med att vistas på sjukhus. Detta förändrade plötsligt sättet de såg på sin tillvaro. Dessa patienter hade ett behov av att konfrontera sin verklighet och bilda sig en uppfattning. Nya föreställningar om att inte vara odödlig utmanade dem att anpassa sig till ett nytt sätt att leva. Att drabbas av en AMI ändrade inte bara de medverkandes syn på hälsa utan ändrade även hela deras syn på livet. Att få denna insikt var en utmaning jämfört med deras tidigare mening med livet. Ett sätt att ta till sig denna nya verklighet var att försöka att förstå. I en studie av Svedlund m.fl. (1999) som har gjort en kvalitativ intervjustudie där det var trettiofyra medverkande varav trettio var kvinnor och fyra var män. I studien visade det sig att män oroade sig mest över sin fysiska styrka för att de var angelägna om att komma tillbaka till sitt arbete och på sätt försörja familjen. Motivation/Brist på motivation gällande livsstilsförändringar I en studie av Wiles & Kinmonth (2000) gjorde man kvalitativa intervjuer vid två olika tillfällen. Ett intervjutillfälle en månad efter att ha drabbats av AMI och en fyra månader efter att ha drabbats av AMI. I studien var det tjugofem medverkande där tretton var män och tolv var kvinnor. Det visade sig att efter fyra månader då patienterna intervjuades igen upplevde en grupp sig fullt återställda medan andra inte upplevde sig fullt återställda. För vissa som kände sig fullt återställda var motivationen inte så hög att behålla sina livsstilsförändringar medan andra kände sig sårbara och fortsatte med sina livsstilsförändringar. För de som inte kände sig fullt återställda var det svårt för patienterna att vara motiverade när det som sjukhuspersonalen hade informerat om inte alltid stämde in på verkligheten. De som inte upplevde fullt tillfrisknande indelade sig i två grupper: de som fortfarande höll fast vid sin förändrade livsstil för att bli bra och de som struntade i vilket för att de inte hade blivit bättre trots sina livsstilsförändringar. Däremot gällande medicineringen tog alla sin medicin trots att de inte visste riktigt vad medicinerna gjorde för nytta och trots att de inte mådde bättre. Enligt en kvalitativ intervjustudie av King (2001) där tjugofyra stycken medverkade varav hälften var män och hälften var kvinnor visade det sig att de medverkande hanterade sin sjukdomssituation på olika sätt. Vissa hade tankar på att verkligen ändra sin livsstil andra var glada att de hade överlevt och levde en dag i taget och var tacksamma för det medan andra var mer pessimistiska och orkade inte ändra sitt liv för de trodde ändå inte att de hade så lång tid kvar att leva. Förståelse och hanterande av sin sjukdomssituation Enligt Svedlund m.fl. (1999) menar sjuksköterskorna att patienterna söker efter en anledning till det som har hänt. De blir medvetna om sin egen dödlighet och sårbarhet. Patienterna utrycker ångest över möjligheten att bli bra igen. Redan på sjukhuset verkar det som om patienterna börjar inse de begränsningar som sjukdomen för med sig in i framtiden. Sjuksköterskorna uttrycker också att patienterna distanserar sig själva ifrån vad de har varit med om. De finner det svårt att förstå eller vill inte kännas vid att de har haft en AMI. Det kan därför vara svårt som sjuksköterska att komma nära inpå dem. 19

Svedlund & Axelsson (2000) har gjort en kvalitativ intervjustudie som undersöker betydelsen av livserfarenhet efter att ha drabbats av AMI samt hur det är att vara partner till en kvinna som drabbats av AMI. Alla de nio medverkande var kvinnor. I studien visade det sig att vissa av kvinnorna kämpade mot sjukdomen och dess konsekvenser. Kvinnorna envisades med att försöka klara av sitt dagliga liv. Anledningen till detta var att kvinnorna hade ett behov av att känna sig behövda. De ville inte förlita sig på sina släktingar eller vara en börda för dem. Några av kvinnor berättade att de levde samma liv som förut innan de drabbades av AMI. Några kvinnor förnekade sin sjukdom för att de inte ville vara en människa som var gnällig och sjuk. De ville heller inte tvinga släktingar med negativa reflektioner om sin sjukdom. Deras AMI hade inte betytt någon större förändring i deras dagliga liv. Efter tre månader visade det sig att vissa av kvinnorna fortfarande kände sig skyldiga och skämdes över att vara sjuka och svaga. De ville bara träffa andra sjuka människor och de höll sig mer hemma än tidigare. Kvinnorna i allmänhet kände sig värdelösa och såg sin sjukdom som ett misslyckande. De tyckte också att sjukdomen hade negativt inflytande på deras relation. Kvinnorna tyckte inte livet var värt att leva för att de inte var samma människor som förut. Några av kvinnornas respektive var trötta på all sjukdom för det betydde begränsningar i det dagliga livet och gjorde det svårt att planera för framtiden. För de respektive som inte vågade lämna sina kvinnor hemma själv var livet monotont. Resultatet av studien visar att sjukdomen påverkar kvinnan och hennes partners totala välmående. Resultatet visar även att AMI innebär stora konsekvenser för dem som drabbats. AMI leder till ökad vånda, rädsla och depression. Sjukdomen kan leda till ändrade aktiviteter, ökad passivitet och en totalt ändrad livsstil. Många människor ångrar sin tidigare livsstil. Detta i kombination med rädsla över att få ännu en AMI och tankar om hur framtiden kommer att bli kan stimulera till livsstils förändringar och därmed förbättrad livskvalité. En synvinkel i studien visar på att vissa kvinnor hade en styrka att klara av rehabiliteringen och det var de kvinnor som var vana vid att ta hand om sig själv och ta ansvar för sitt eget liv. De hade en positiv tro till livet vad som än hände. En annan synvinkel i studien visade en mer passiv handling av situationen. De här patienterna väntar på tillfrisknande men tron på framtiden vacklade. Det är möjligt att de här patienterna inte än hade accepterat att de hade haft en AMI och därför kunde de inte hantera situationen i nuläget. I samma studie av Svedlund & Axelsson (2000) berättar kvinnorna och deras partner om sin syn på AMI. I studien framkommer att många av kvinnorna hade försökt göra så mycket de orkade med. Vissa av dem hade accepterat att de inte hade samma styrka längre och dessa kvinnor lät deras hälsa bestämma hur mycket hushållsarbete de orkade göra. De var mer försiktiga men indikerade att de hade funnit nya värderingar i livet. Kvinnornas partners lät kvinnorna bestämma själv vad som var bäst för dem och förstod att de behövde leva ett lugnare liv. Enligt en studie av King (2001) trodde de flesta i studien att deras AMI till viss del berodde på att de var stressade. Män och kvinnor hade olika syn på stress där männens stress var jobbrelaterat och kvinnornas stress var relaterat till det dagliga livet i allmänhet. I den kvalitativa intervjustudie med femtio medverkande som Gassner m.fl. (2002) har gjort visar på i stort sett samma resultat där flest procent i studien trodde att stress var orsaken till deras AMI. Stress tolkades även här olika av män och kvinnor. Män associerar med sitt arbete och för lite sömn medan kvinnor talar om stress relaterat till att ta hand om andra i familjen. I de båda ovanstående studierna visade det sig att den stress de medverkande upplevde 20

innan de blev sjuka ingick i deras dagliga liv. Detta gjorde det svårt för dem att förstå hur de skulle kunna hantera stressen nu efter insjuknandet då de var rädda att drabbas av ännu en AMI (King, 2001 & Gassner m.fl., 2002). En av de medverkande i Yamada & Holmes (1998) studie berättade att han fick grundlig information om t.ex. var skadan satt m.m. De som informerade var mycket tydliga och efteråt kände han att han verkligen inte hade mer att fråga. Alla medverkande var överens om att undervisningens syfte var hjälpsamt och att sjuksköterskorna var en bra källa för information. De medverkande upplevde att programmet de följde efter sin AMI var en varierande kombination av att läsa, lyssna, titta, prata, fråga och göra. Sättet som förklaringarna gavs på och överlappades mellan olika yrkeskategorier hjälpte patienterna att klara av overkligheten i situationen. Alla de här elementen i inlärningsprogrammet hjälpte de medverkande att se en mening under hela sjukhusvistelsen men viktigaste av allt var att det gav dem ett konkret sätt att klara av sitt ändrade hälsotillstånd. Genom förståelse och lärande kunde de medverkande ta till sig den verklighet att de hade drabbats av en hjärtinfarkt. De medverkande tyckte programmet underlättade deras tillfrisknande. Utöver detta menade de medverkande att det stöd och den generella omvårdnaden från personalen också var viktigt för deras tillfrisknande. För de medverkande grundades meningen på att ingå i programmet i de upplevelser de hade haft med sina lärare och patientundervisnings materialet. De befintliga känslorna associerad med deras AMI utmanade dem att se tillbaka på sitt liv och på sin egen dödlighet. Det här programmet hjälpte de medverkande att utmana sin dödlighet genom att utöka sin förståelse. Sjuksköterskans omvårdnad Här söker vi svar på vår andra frågeställning: Vilka omvårdnadsåtgärder kan man som sjuksköterska vidta för att stödja patienter som genomgått en hjärtinfarkt för att de ska uppnå livskvalitet? Här valde vi att presentera resultatet under tre teman. Omhändertagande, förståelse och undervisning. Omhändertagande Enligt Svedlund m.fl. (1999) vill sjuksköterskorna att patienterna ska känna sig trygga och fria från smärta så fort som möjligt och att patienterna ska känna sig väl omhändertagna. De vill hjälpa patienterna att förstå vad det är som har hänt dem och vad konsekvenserna kan bli och hur de kan undvika att bli sjuka igen. Ibland kan inte sjuksköterskan hjälpa patienten t.ex. i såna fall där patienten inte vill ha hjälp eller inte förstår att han behöver hjälp. Ibland kan sjuksköterskan känna att hon inte kan hjälpa tillräckligt mycket p.g.a. tidsbrist eller då behandlingen inte har hjälpt. I sådana här fall kan sjuksköterskan känna sig vanmäktig. Vid omhändertagandet av patienter med AMI är det en balansgång mellan att skapa en relation och samtidigt distansera sig. Detta gäller både för sjuksköterskor, patienter och närstående. Sjuksköterskorna verkar tro att patienter och närstående som distanserar sig inte kan komma nära personalen för att de är oförmögna att konfrontera sina egna känslor och tankar gällande sin AMI. Dessa patienter vill inte se till verkligheten och sin egen sårbarhet. Studien visar också att sjuksköterskor tycker att det är svårt med närstående i kris. De kan ibland ses som ett problem med sina frågor och sin ängslan istället för att se dem som människor med problem. 21