Hudsjukdomar - Samverkansdokument Hudkliniken/Primärvården

Hudsjukdomar - Samverkansdokument Hudkliniken/Primärvården

MEDICINSK INSTRUKTION 2 (26) INNEHÅLL 1 SYFTE... 6 2 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 6 2.1 Allmänt...6 2.2 Primärvårdsåtagande...6 2.3 Remiss indikationer och innehåll...6 2.4 Specialiståtagande...6 3 MALIGNT MELANOM... 7 3.1 Primärvårdsåtagande...7 3.2 Indikationer för remiss...7 3.3 Uppföljning...7 4 BASALCELLSCANCER... 7 4.1 Behandling...7 4.2 Primärvårdens åtagande...8 4.3 Indikationer för remiss...8 4.4 Uppföljning...8 5 DYSPLASTISKT NAEVUS... 8 5.1 Allmänt/bakgrund...8 6 PIGMENTNEVUS... 8 6.1 Allmänt/bakgrund...8 7 AKTINISKA KERATOSER... 8 7.1 Allmänt/bakgrund...8 7.2 Primärvårdsåtagande...8 7.3 Indikationer för remiss...9 7.4 Specialiståtagande...9 7.5 Uppföljning...9 8 SKIVEPITELCANCER... 9 8.1 Primärvårdsåtagande...9 8.2 Indikationer för remiss...9 8.3 Specialiståtagande...9 8.4 Uppföljning...9 9 AKNE... 9 9.1 Behandling...9 9.1.1 Icke inflammerad komedondominerad bild...9 9.1.2 Lindrig måttlig inflammatorisk akne i större utbredning... 10 9.1.3 Hormonell behandling... 10 9.1.4 Svårare/djup/utbredd akne... 10 9.2 Primärvårdsåtagande... 10

MEDICINSK INSTRUKTION 3 (26) 9.3 Indikationer för remiss... 10 9.4 Specialiståtagande... 11 9.5 Uppföljning... 11 10 ROSACEA... 11 10.1 Allmänt/bakgrund... 11 10.2 Behandling... 11 10.2.1 Papulopustulär rosacea... 11 10.2.2 Okulär rosacea... 11 10.2.3 Flushing... 11 10.2.4 Rhinophyma... 11 10.3 Prognos... 11 10.4 Primärvårdsåtagande... 11 10.5 Indikationer för remiss... 11 10.6 Specialiståtagande... 12 10.7 Uppföljning... 12 11 VÅRTOR... 12 11.1 Primärvårdsåtagande... 12 11.2 Specialiståtagande... 12 11.3 Uppföljning... 12 12 PERIORAL DERMATIT... 12 12.1 Behandling... 12 12.2 Prognos... 12 12.3 Primärvårdsåtagande... 12 12.4 Indikation för remiss... 12 12.5 Specialiståtagande... 12 12.6 Uppföljning... 12 13 PSORIASIS... 13 13.1 Behandling... 13 13.2 Primärvårdsåtagande... 13 13.3 Indikationer för remiss... 13 13.4 Specialiståtagande... 13 13.5 Uppföljning... 13 14 PUSTULOSIS PALMOPLANTARIS PPP... 13 14.1 Allmänt/bakgrund... 13 15 ATOPISKT EKSEM... 14 15.1 Allmänt/bakgrund... 14 15.2 Behandling... 14 15.2.1 Lokalbehandling... 14 15.2.2 Lokala glukokortikoider... 14

MEDICINSK INSTRUKTION 4 (26) 15.2.3 Behandling med antihistaminer... 14 15.2.4 Lokala kalcineurinhämmare... 15 15.2.5 Behandling av sekundärinfekterat atopiskt eksem... 15 15.3 Primärvårdsåtagande... 15 15.4 Indikation för remiss... 15 15.5 Specialiståtagande... 15 15.6 Uppföljning... 15 16 SEBORROISKT EKSEM... 15 16.1 Allmänt/bakgrund... 15 16.2 Behandling... 16 16.3 Primärvårdsåtagande... 16 16.4 Indikationer för remiss... 16 16.5 Specialiståtagande... 16 16.6 Uppföljning... 16 17 SKABB... 16 17.1 Allmänt/bakgrund... 16 17.2 Behandling... 17 17.3 Primärvårdsåtagande... 17 17.4 Indikation för remiss... 17 17.5 Specialiståtagande... 17 17.6 Uppföljning... 17 18 LÖSS... 18 18.1 Allmänt/bakgrund... 18 18.2 Behandling... 18 18.3 Primärvårdsåtagande... 18 18.4 Indikation för remiss... 18 18.5 Specialiståtagande... 18 19 VENEREOLOGISKA FRÅGESTÄLLNINGAR... 18 19.1 Bakteriell vaginos... 18 19.2 Candida... 18 19.3 Gonorré... 18 19.4 HIV... 19 19.5 Klamydia... 19 19.6 Kondylom... 19 19.7 Mykoplasma genitalium... 19 19.8 Syfilis... 19 19.9 Trikomonas... 19 20 SVAMPINFEKTIONER I HUDEN... 19 20.1 Allmänt/bakgrund... 19

MEDICINSK INSTRUKTION 5 (26) 20.2 Behandling... 20 20.2.1 Tinea capitis... 20 20.2.2 Tinea barbae... 20 20.2.3 Tinea corporis... 20 20.2.4 Tinea inguinalis... 20 20.2.5 Tinea pedis... 21 20.2.6 Tinea manuum... 21 20.2.7 Tinea unguium... 21 20.2.8 Kutan Candidios... 21 20.3 Primärvårdsåtagande... 21 20.4 Indikation för remiss... 21 20.5 Specialiståtagande... 21 20.6 Uppföljning... 22 21 MALASSEZIA-RELATERADE KUTANA INFEKTIONER... 22 21.1 Primärvårdsåtagande... 22 21.2 Indikationer för remiss... 22 21.3 Specialiståtagande... 22 22 URTIKARIA... 22 22.1 Behandling... 23 22.2 Behandling... 23 22.3 Primärvårdsåtagande... 23 22.4 Indikation för remiss... 24 22.5 Specialiståtagande... 24 22.6 Uppföljning... 24 23 LICHEN RUBER... 24 23.1 Behandling... 24 23.2 Primärvårdsåtagande... 24 23.3 Indikation för remiss... 24 24 HYPERHIDROS... 24 24.1 Allmänt/bakgrund... 24 24.2 Primärvårdsåtagande... 25 24.3 Indikation för remiss... 25 25 ÄRR... 25 25.1 Primärvårdsåtagande... 25 25.2 Indikation för remiss... 25 26 KONTAKTVÄGAR TILL HUDKLINIKEN... 25 27 DOKUMENTET ÄR UTARBETAT AV... 26 28 REFERENSER... 26

MEDICINSK INSTRUKTION 6 (26) 1 SYFTE Syftet med samverkansdokumentet mellan hudkliniken och familjeläkarverksamheten är att tydliggöra gränslinjen mellan familjeläkarna och hudkliniken, precisera innehåll i remisser och remissvar, vid behov ge familjeläkaren hjälp med diagnostik och behandling inom området dermatologi och venereologi samt hitta nya vägar för den professionella kommunikationen 2 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT 2.1 Allmänt Former för konsultation: remiss jourtelefon, tfn 072-700 44 16 för direktkontakt med jourläkare arbetsplatsbrevlåda, hud-direkt, för diagnosfrågor En akutremitterad patient måste alltid ha en förbokad tid. 2.2 Primärvårdsåtagande Patienter som remitteras till hudkliniken skall ha åtgärdats i enlighet med framtagna vårdprogram. 2.3 Remiss indikationer och innehåll Indikationer för remiss: diagnostik och optimering av terapi second opinion Remissen bör innehålla följande uppgifter: Frågeställning, beskrivning av symtom, genomförda utredningar och behandlingar samt övriga relevanta sjukdomar och medicinering. Vid remittering av patienter bör man ange duration, lokalisation, storlek, ev recidiv samt bifoga PAD-kopia eller PAD-nummer. Remiss får inte enbart bestå av tidigare journalkopior. 2.4 Specialiståtagande Remissbesök erbjuds enligt vårdgarantin. Vid misstanke om malign tumör är väntetiden max en månad. Vid remissbesöket bestäms fortsatt handläggning av patientens besvär. Remissvar ska ge svar på remissens frågeställning och klargöra behandlingsansvar och behov av eventuell vidare uppföljning.

MEDICINSK INSTRUKTION 7 (26) Sedan många år finns en överenskommelse mellan hud kirurgi ÖNH-kliniken att bedömning av hudtumörer sker primärt på hudkliniken. Benigna tumörer exempelvis intradermala naevi, lämnas utan åtgärd på hudkliniken. Ska ej skickas om åtgärden är rent kosmetisk. I dessa fall får patienten söka privat och bekosta åtgärden själv. 3 MALIGNT MELANOM 3.1 Primärvårdsåtagande Primär excision Hudbiopsi (stansbiopsi) kan tas vid osäkerhet och diagnos dock ej vid stark misstanke om malignt melanom. Biopsin medför ej någon risk för komplikationer och kan tas från alla delar av kroppen inkl ansiktet. Hudexcision kan göras i primärvården om kompetens och intresse finns (OBS! 3 mm:s marginal). Flera hudmelanom opereras av familjeläkaren och diagnosen är ibland oväntad. Vid misstanke om malignt melanom görs antingen radikal excision med 10 mm:s marginal och preparat till PAD eller remiss till hudkliniken. Vid svar om malignt melanom efter att primär excision utförts i primärvården ska patienten informeras och därefter remitteras till hudkliniken för vidare hantering. 3.2 Indikationer för remiss Hudexcision med 3 resp 10 mm:s marginal kan göras i primärvården om kompetens och intresse finns. Ibland kan dock diagnosen vara oväntad. Oavsett ska vid svar om malignt melanom patienten informeras och därefter remitteras till hudkliniken för vidare hantering. 3.3 Uppföljning Fortsatta kontroller sker på hudkliniken enligt RCC:s vårdprogram. Patient med spridd sjukdom remitteras av hudkliniken direkt till onkologkliniken i Västerås. 4 BASALCELLSCANCER 4.1 Behandling Syftet med behandling är att avlägsna tumören och innefattar såväl kirurgiska som icke kirurgiska metoder. Målsättningen bör vara att få basalcellscancern radikalt exstirperad med en klinisk marginal om minst 2 3 mm för de lågaggressiva, nodulära och superficiella tumörerna (Glastyp IA och IB) och 5 mm för övriga (Glastyp III). Resektatet bör inkludera subkutan vävnad.

MEDICINSK INSTRUKTION 8 (26) 4.2 Primärvårdens åtagande Majoriteten av patienter med basalcellscancer kommer primärt till familjeläkaren. Om denne vill åtgärda denna rekommenderas i första hand excision med PAD, övriga behandlingsmetoder bör utföras på specialistklinik. 4.3 Indikationer för remiss Patienten kan remitteras till hudkliniken för diagnostik och behandlingsval. 4.4 Uppföljning Lågriskpatienter instrueras om självkontroller. Vid nya oklara hudförändringar bör patienten i första hand ta kontakt med sin familjeläkare. Kontroller hos hudspecialist sker enbart av riskpatienter (immunosupprimerade, Gorlin s syndrom). 5 DYSPLASTISKT NAEVUS 5.1 Allmänt/bakgrund Dysplastiskt naevus är ej förstadium till malignt melanom. Hanteras som ett benignt naevus. Om excision görs ska den vara radikal med 3 mm:s marginal. Uppföljning behövs inte. Patienten rekommenderas självkontroller. Patienter med dysplastiska naevussyndrom kontrolleras vid hudkliniken eller vid hudpolikliniken i Västerås efter individuell bedömning. 6 PIGMENTNEVUS 6.1 Allmänt/bakgrund Ska ej skickas om åtgärden är kosmetisk. I dessa fall får patienten söka privat och bekosta åtgärden själv. Familjeläkare bör inte utlova åtgärd/excision. Efter bedömning är detta kanske ej medicinskt motiverat. 7 AKTINISKA KERATOSER 7.1 Allmänt/bakgrund Aktiniska keratoser kräver generellt ingen åtgärd. 7.2 Primärvårdsåtagande Aktiv exspektans. Stansbiopsi vid behov. Information om solskydd. Lokalbehandling enligt basläkemedelsrekommendation.

MEDICINSK INSTRUKTION 9 (26) 7.3 Indikationer för remiss Vid oklar diagnos. 7.4 Specialiståtagande Hjälp med diagnostik och vid behov ställningstagande till behandling 7.5 Uppföljning Egenkontroll hos de flesta. Undantag är immunosupprimerade patienter. Remiss till hudkliniken. 8 SKIVEPITELCANCER 8.1 Primärvårdsåtagande Radikal excision med 4-6 mm:s marginal och preparat till PAD alternativ remiss till hudklinik. Vid svar om skivepitelcancer ska patienten informeras och därefter remitteras till hudkliniken för vidare hantering. 8.2 Indikationer för remiss För diagnostik och/eller excision. Skivepitelcancer bör excideras (i vissa fall aktuellt med strålning) 8.3 Specialiståtagande Diagnostik och behandling. 8.4 Uppföljning Regelmässigt görs inga kontroller på hudkliniken. 9 AKNE 9.1 Behandling Använd vanlig tvål och vatten vid tvättning. Undvik feta krämer och salvor. Solning har inte någon bevisat läkande effekt. Kosmetiskt kamouflage kan vid behov användas. 9.1.1 Icke inflammerad komedondominerad bild Lokala medel med antibakteriell och komedolytisk effekt, som bör kombineras Bensoylperoxider 5-10 % (Basiron, Brevoxyl, Stioxyl). Receptfria. Kan vara hudirriterande. Kan bleka textilier. Appliceras på morgonen. A-vitaminsyre derivat (Differin). God komedolytisk effekt. Ger oftast en initial irritation som brukar vara övergående. Appliceras till natten. Alternativt azelainsyra (Skinoren), vid mindre lokal irritation än

MEDICINSK INSTRUKTION 10 (26) föregående men inte lika effektivt, långsamt insättande verkan. Grundlig patientinformation krävs för att uppnå bästa compliance. Kombination av bensoylperoxid och A-vitaminsyre derivat rekommenderas i första hand. Finns som kombinationspreparat EpiDuo. Klindamycin (Dalacin liniment och lotion) Antibiotikum för utvärtes behandling kan insättas efter tre månader när andra lokalbehandlingsmedel inte har tillräcklig effekt. Behandlingstid ej längre än tre månader. Bör kombineras med andra medel för utvärtes bruk enligt ovan för att minska risken för resistensutveckling av Propionibacterium acnes. Finns numera som kombinationspreparat Duac (Dalacin + bensoylperoxid, ej rabatt) 9.1.2 Lindrig måttlig inflammatorisk akne i större utbredning Tetracykliner (Lymecyklin). Bakteriostatisk effekt på P acnes och ospecifik antiinflammatorisk effekt. Tetralysal (Lymecyklin) teoretiskt bättre absorption vid samtidigt kalkintag, mindre GI-besvär, lägre risk för fototoxiska reaktioner än äldre tetracyklinpreparat. Rekommenderas Tetralysal i 3 månader, startdos 300 mg x 2, dosreduktion till 300 mg x 1 vid förbättring. Alltid kombination med utvärtes medel enligt ovan, dock ej Klindamycin. Lokalbehandling bör även användas som underhållsbehandling. 9.1.3 Hormonell behandling Eventuell pröva p-piller med östrogenprofil, t ex Prionelle till yngre kvinnor utan riskfaktorer för trombembolism. Hormonella medel med enbart gestagen bör undvikas till kvinnor med akne på grund av risk för försämring. 9.1.4 Svårare/djup/utbredd akne Perorala retinoider (Isotretinoin) Ges i 4-6 månader vid svår inflammatorisk akne, se indikation för remiss. Specialistpreparat för hudkliniken framför allt på grund av hög risk för fosterskada vid eventuell graviditet. God effekt, över 90 % blir bra. 9.2 Primärvårdsåtagande Lindrig till måttlig inflammatorisk akne. 9.3 Indikationer för remiss Djup inflammatorisk akne (acne conglobata/nodulcystisk akne). Ärrbildande inflammatorisk akne. Tidigare behandlingsmisslyckanden med tetracykliner trots adekvat dos och behandlingslängd. Otillräcklig effekt efter fyra till sex månaders adekvat behandling enligt ovan Aknedebut hos kvinna > 20 års ålder med oregelbunden mens/indikation för gynekologisk/endokrinologisk utredning.

MEDICINSK INSTRUKTION 11 (26) 9.4 Specialiståtagande Enligt ovan. 9.5 Uppföljning Isotretinoinpatienter kontrolleras på hudkliniken 10 ROSACEA 10.1 Allmänt/bakgrund Möjliga försämringsfaktorer Diet: Alkohol, heta, drycker. Fysikaliska: Sol, köld, värme, temperaturväxlingar. Lokala: Feta krämer, potenta steroider (grupp II-IV). 10.2 Behandling 10.2.1 Papulopustulär rosacea Lokalbehandling med metronidazol kan användas vid lindrigare rosacea. Oftast behövs dock perorala tetracykliner. Startdos och behandlingstider som vid akne. Lägsta effektiva underhållsdos prövas ut. Tetracykliner ges vid akuta skov eller vid svårare kroniska besvär. Alternativa lokala behandlingar är 10 % svavel i Essex kräm eller 15 % Azalainsyra (Finacea). Lokalbehandling bör lämpligtvis fortsätta i flera månader efter utsatt tetracyklinkur. 10.2.2 Okulär rosacea Perorala tetracykliner brukar ha mycket god effekt. 10.2.3 Flushing Propranolol 10-40 mg per dygn. 10.2.4 Rhinophyma Kirurgisk behandling (koldioxidlaser eller diatermislinga) 10.3 Prognos Rosacea går initialt i skov. Obehandlad ger kroniska besvär. Uttalad symtomlindring/långvarig remission uppnås ofta med behandling. 10.4 Primärvårdsåtagande Merparten av patienterna kan skötas av familjeläkaren. 10.5 Indikationer för remiss Osäker diagnos. Otillfredsställande terapisvar. Rhinophyma

MEDICINSK INSTRUKTION 12 (26) 10.6 Specialiståtagande Remissfallen. När klar diagnos sätts bör de flesta fall kunna följas upp av familjeläkaren. 10.7 Uppföljning De flesta fall kräver ej uppföljning. Patienten kan höra av sig vid behov. Isotretinoinpatienter följs upp på hudkliniken 11 VÅRTOR 11.1 Primärvårdsåtagande Familjeläkare kan informera patienten om att detta är en åkomma som ej sköts i sjukvården utan bör skötas med egenvård enligt apoteksinformation. 11.2 Specialiståtagande Hudkliniken tar ej emot patienter med vårtor. Remisser återsändes. Enstaka extremsituationer kan dock finnas där patienten behöver bedömning på hudkliniken. 11.3 Uppföljning Behövs ej. 12 PERIORAL DERMATIT 12.1 Behandling Som vid rosacea. Utsättande av kortikosteroider kan ge försämring (rebound fenomen). 12.2 Prognos Envis åkomma. Regress efter månader år. Inga ärr 12.3 Primärvårdsåtagande De flesta fall av perioral dermatit bör kunna skötas av familjeläkaren. 12.4 Indikation för remiss Osäker diagnos Otillfredsställande terapisvar. 12.5 Specialiståtagande Att vid behov ställa diagnos och sätta in behandling. 12.6 Uppföljning Få fall behöver uppföljning. Patienten kan höra av sig vid behov

MEDICINSK INSTRUKTION 13 (26) 13 PSORIASIS 13.1 Behandling Behandling väljs beroende på typ av psoriasis och lokalisation. Familjeläkaren bör kunna sköta en stor grupp av patienterna som endast kräver lokalbehandling. 13.2 Primärvårdsåtagande Diagnostisera de flesta fall av psoriasis. Behandla lindrig till måttlig psoriasis. 13.3 Indikationer för remiss Psoriasis som inte svarar på lokalbehandling inom 6-12 veckor. Terapiresistent hårbottenpsoriasis med stora besvär. Pustulös psoriasis. Erythroderm psoriasis. Psoriasisartrit som inte svarar på NSAID skickas till reumatologen. 13.4 Specialiståtagande Diagnostik och val av behandling som ej sköts i primärvården. 13.5 Uppföljning Patienter som enbart har lokalbehandling bör kunna följas i primärvården. Övrig behandling är fall för hudkliniken. Efter avslutad behandling återgår patienten till primärvården enligt sedvanligt remissförfarande. Patienter med god effekt av tidigare ljusbehandling för sin psoriasis kan själv ta kontakt med hudkliniken via egen vårdbegäran om de anser att ny episod är nödvändig. 14 PUSTULOSIS PALMOPLANTARIS PPP 14.1 Allmänt/bakgrund Pustulosis palmoplantaris är besläktad med psoriasis men sannolikt en egen sjukdom. Oftast rökare. Rekommendera rökstopp. Lokalbehandla med mjukgörande kräm i första hand. Stark steroid ev under ocklusion med duodermplatta vid skov och mjukgörare.

MEDICINSK INSTRUKTION 14 (26) 15 ATOPISKT EKSEM 15.1 Allmänt/bakgrund Efter individuell bedömning Hos barn <3 år med utbrett, svårbehandlat eksem eller envis klåda och misstanke om födoämnesallergi rekommenderas remiss till barnkliniken för pricktest + specifik IgE vid behov. 15.2 Behandling Hantering av förvärrande faktorer med hänsyn till den enskilda individen. 15.2.1 Lokalbehandling Medel mot torr hud. Mycket viktig del av behandlingen, regelbunden användning av mjukgörande medel förstärker hudbarriären och förhindrar uttorkning. Medlen innehåller ofta propylenglykol (Propyderm, Propyless), karbamid (Canoderm), karbamid och koksalt (Fenuril, Karbasal) eller glycerol (Miniderm) som vattenbindande ämnen. Man bör tänka på att barn ofta upplever sveda av karbamid och till viss del av propylenglykol. Miniderm alternativt mjukmedel utan tillsats rekommenderas till barn. Smörjning med mjukgörande medel bör ske 1-2 gånger dagligen och omedelbart efter bad och dusch samt när huden känns torr. 15.2.2 Lokala glukokortikoider Skolbarn/vuxna. Grupp III-steroidkräm (Elocon, Betnovat, Ovixan) en gång per dag i 1-3 veckor tills kliniskt svar uppnås. Glesa därefter ut behandlingar till två dagar per vecka i 4-6 veckor beroende på eksemets svårighetsgrad och lokalisation. Under hela tiden rikligt/frekvent med mjukgörande kräm. Fortsätt med dessa preparat även sedan eksemet läkt ut. I ansiktet och hudveck grupp I-steriod (Hydrocortison kräm, Mildison). Små barn Grupp I grupp II steroid (Mildison, Emovat, Locoid) dagligen i 1-3 veckor/tills eksemet försvunnit. Därefter två gånger per vecka i ytterligare några veckor. Mjukgörande kräm (Miniderm, Propyless). 15.2.3 Behandling med antihistaminer Korttidsbehandling med sederande antihistaminer till natten (Tavegyl, Atarax) kan ges till patienter med besvärande nattlig klåda. Antihistaminer har ingen plats vid behandling AE under dagtid annat än när det samtidigt föreligger astma, rinokonjunktivit, urtikaria eller nära histaminliknande eller histaminfrigörande substanser i kosten antas kunna utgöra triggerfaktorer för eksemet.

MEDICINSK INSTRUKTION 15 (26) 15.2.4 Lokala kalcineurinhämmare Takrolimus (Protopic) är andrahandspreparat hos vuxna och barn över två år. Protopic smörjes 2 ggr per dag till klar förbättring, därefter 2 ggr per vecka i 2-6 månader, förebyggande nya eksemskov. Lämpar sig väl för behandling på områden med tunn hud, t ex ögonlocken. Effekterna på malignitetsrisk och hudens immunförsvar på lång sikt är okända. Kalcineurinhämmare bör inte kombineras med UVB-ljusbehandling. Även försiktighet med solexponering. 15.2.5 Behandling av sekundärinfekterat atopiskt eksem Behandling med perorala antibiotika kan vara indicerad vid utebliven effekt av enbart lokala glukokortikoider och vid kliniska infektionstecken. 15.3 Primärvårdsåtagande Patienter med lindrigt/måttligt eksem som svarar på lokalbehandling. Patienter som fått fullständig bedömning och behandling på hudkliniken men vars eksembesvär recidiverar någon/några gånger per år utan att det föreligger behov av förnyad utredning eller terapibyte bör i första hand vända sig till och skötas av familjeläkare 15.4 Indikation för remiss Uttalat, mycket utbrett atopsikt eksem. Uteblivet behandlingsresultat trots adekvat behandling enligt ovan. Misstanke om kontaktallergi. Barn med misstänkta födoämnesallergier remitteras till barnkliniken. 15.5 Specialiståtagande Svårt terapiresistent atopiskt eksem som kräver ljusbehandling eller systemisk behandling bör skötas av hudläkare I okomplicerade fall kan patienten återremitteras till primärvården efter information. Epikutantest kan utföras vid misstanke om kontaktallergi (lokalbehandlingsmedel, parfymämnen, nickel, yrkesrelaterad kontaktallergi). 15.6 Uppföljning Efter information om diagnos och behandlingsstrategi får patienten återremitteras till primärvården. 16 SEBORROISKT EKSEM 16.1 Allmänt/bakgrund Finns samband mellan SE och opportunistisk jästsvamp Malassezia F. Svampen stimulerar keratinocyter till produktion och frisättning av cytokiner med tilltagande eksem som följd. Predisponerande faktorer är stress och allmän sjukdom, ärftlighet, försämring vintertid.

MEDICINSK INSTRUKTION 16 (26) 16.2 Behandling Vuxna Hårbotten: Avfjällning med 2 5 % Salicylsyra i Decubal kräm alternativt Salicylolja. Grupp II-III-steroid lösning (Locoid, Elocon, Betnovat) dagligen i 1-2 veckor, därefter 1-2 gånger per vecka. Ketakonazol eller Selensulfid schampo 1-2 gånger per vecka (även profylaktiskt). Ansiktet: Kombinationspreparat grupp I-steroid/Imidazol (Cortimyk, Daktacort) 1-2 gånger dagligen i 1-2 veckor, underhållsbehandling två gånger per vecka vid behov. 2:a hands medel Protopic. Eksem i hudveck och andra lokaler: Grupp II-steroidkräm (Emovat) i två veckor. Barn Avfjällning med indifferent kräm/olja (Salicylsyratillsats medför risk för systemeffekt). Hårbotten grupp I-steroidkräm (Hydrocortison-Mildison) eller grupp II cutan emulsion (Locoid Crelo) i en vecka. Grupp I-steroidkräm på bål och extremiteter. Cortimyk eller Daktacort intertriginöst. 16.3 Primärvårdsåtagande De flesta fall av seborroisk dermatit bör kunna skötas av familjeläkaren enligt behandlingsrekommendationer, se ovan. 16.4 Indikationer för remiss Svårare fall av infantilt seborroiskt eksem. Diagnostiska svårigheter. Svårt seborroiskt eksem hos vuxen som inte svarar på adekvat behandling. Recidiverande besvär inte remissindikation utan följer sjukdomens naturliga förlopp. 16.5 Specialiståtagande Samtliga patienter med remissindikation enligt ovan. 16.6 Uppföljning Efter säkerställd diagnos och implementering adekvat behandling bör patienter med okomplicerat seborroiskt eksem återremitteras till primärvården 17 SKABB 17.1 Allmänt/bakgrund Patientinformation finns att hämta på www.ltv.se hudmottagningen. Information finns även att hämta på www.1177.se

MEDICINSK INSTRUKTION 17 (26) Diagnos/provtagning Diagnosen säkerställs genom påvisande av skabbdjur som framplockas ur en skabbgång (synål, objektglas, mikroskopi 10 x förstoring). Agera enligt principen först diagnos sedan behandling. Om man i primärvården inte kunnat hitta några djur kan behandling ändå ges vid stark misstanke. 17.2 Behandling Tenutex är förstahands medel. Ett ordinärt skabbfall behandlas med Tenutex liniment under 24 timmar med påfyllnad på områden som tvättats under dygnet. Svåra fall behandlas 2 x 24 timmar (48 timmar i sträck) med en dusch emellan, d v s innan linimentet smörjs på andra gången. Till svåra fall räknas rikligt med djur och gångar, s.k. norsk skabb, skabb hos immundefekta eller immunsupprimerade patienter. Klådan kan kvarstå i ett par veckor efter en adekvat genomförd behandling. Kortisonkräm kan då användas dagligen i en kortare tid. Vilka ska behandlas och smittspåras Alla som bor i samma hushåll och andra närstående kramkontakter bör behandlas. Viktigt är att tänka på ålder, nätverk, intressen. Hos tonåringar är det viktigt att behandla kompisar. Hos äldre kan finnas vårdpersonal som kan behöva behandling. Viss sanering i hemmet ska göras. Kläder, sängkläder tvättas. Skor vädras. 17.3 Primärvårdsåtagande Diagnos, behandling och smittspårning av ordinära skabbfall. 17.4 Indikation för remiss Vid svårigheter att ställa diagnos. Terapisvikt, återsmitta. Svåra fall, se avsnitt behandling, bör remitteras till hudklinik. 17.5 Specialiståtagande Snabb handläggning av patienter med skabbfrågeställning, se indikation för remiss. Att bistå vid diagnos och behandling och i samarbete med smittskyddsenhet smittspårning vid skabbfall inom sjukvård, skola, omsorg. Övergripande arbete med tydligare riktlinjer för diagnostisering och behandling av skabb 17.6 Uppföljning Ordinära skabbfall fodrar inte uppföljning. Efter adekvat smittspårning och information ombeds patienten återkomma vid behov.

MEDICINSK INSTRUKTION 18 (26) 18 LÖSS 18.1 Allmänt/bakgrund Vägglöss Se www.anticimex.se 18.2 Behandling Löss (flat-, huvud- och vägglöss) (Dimetikonsilikonolja, växtoljor) rekommenderas i första hand, i andra hand Tenutex. Bruksanvisning följs noggrant, två behandlingar med en veckas mellanrum bör göras. Då lössen överlever knappt ett dygn utanför hårbotten räcker det med att byta sängkläder och lägga i frysen alternativt tvätta föremål som kammar, mössor, hårborstar. Endast personer som har löss behandlas. Behandling för säkerhets skull bör undvikas. Alla som har löss bör behandlas samtidigt för att undvika återsmitta. 18.3 Primärvårdsåtagande Att vid behov bistå vid diagnos, behandling och smittspårning av löss. 18.4 Indikation för remiss Personer med löss omhändertas i primärvården. 18.5 Specialiståtagande Utarbeta riktlinjer för behandling och smittspårning, vid behov bistå utbildningsaktiviteter inom området. 19 VENEREOLOGISKA FRÅGESTÄLLNINGAR 19.1 Bakteriell vaginos Behandling Metronidazol (Zidoval) alternativt Clindamycin vaginalkräm/vagitorier. 19.2 Candida Behandling Imidazolprep lokalt eller flukonazol peroralt. Vid kronisk återkommande candidainfektioner skickas i första hand remiss till kvinnokliniken. 19.3 Gonorré Provtagning bör kunna ske i primärvården Behandling och smittspårning Behandling och smittspårning sköts av venereolog.

MEDICINSK INSTRUKTION 19 (26) 19.4 HIV Behandling Infektionskliniken omhändertar positiva patienter. 19.5 Klamydia Sköts av primärvården om patienten söker där. Patient med positiv självtest tas om hand på den vårdenhet de söker. Behandling och smittspårning I primärvården om patienten söker där. Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 dag 2-9. Sommartid kan Tetralysal 300 mg x 2 i 10 dagar väljas. Vid klamydiakonjunktivit rekommenderas behandling i två veckor. 19.6 Kondylom Diagnostik och behandling i okomplicerade fall kan skötas i primärvården. Behandling Podofyllotoxin lösning enligt FASS. Om podofyllotoxin inte fungerar eller om diagnosen är oklar, remiss till venereologen. 19.7 Mykoplasma genitalium Provtagning bör kunna ske i primärvården. Behandling Azitromycin 250 mg, 2 tabletter i engångsdos dag 1, därefter 250 mg dagligen i 4 dagar. 19.8 Syfilis Behandling och smittspårning Behandlas och smittspåras av venereolog. 19.9 Trikomonas Behandling Metronidazol 2 g i engångsdos. Partnerbehandling. 20 SVAMPINFEKTIONER I HUDEN 20.1 Allmänt/bakgrund Det är viktigt att bekräfta misstanken om svampinfektion med mikroskopisk undersökning och/eller odling. Dermatofytinfektioner Provtagningsteknik Skrapa med slev i kanterna av lesionen och lite utanför.

MEDICINSK INSTRUKTION 20 (26) Hårbotten skrapa och dra med pincett korta, brutna hårstrån Naglar - skrapa debris under nageln med en liten slev. Lokala antimykotika ska ha varit utsatt i cirka 4 veckor innan provet tas. Vid nagelmykos upprepas provtagningen om första odlingen är negativ. Tinea corporis Välavgränsade, rodnade fläckar med fjällning perifert. Påträffas vid smitta från husdjur, ibland utbrott av tinea corporis hos brottare. Tinea capitis Diskret bild som vid mjäll, fjällande, kala fläckar med eller utan inflammation. Tinea barbare Rodnad hud med noduli, pusler, fjällning i skäggväxt. Abscessbildning i svåra fall. Palpabla lymfkörtlar. Kerion Celsi En ovanlig form av tinea, en kraftig inflammerad och varbildande härd i hårbotten. 20.2 Behandling 20.2.1 Tinea capitis I första hand tablett Terbinafin i 4-8 veckor (för barn dosering efter kroppsvikt). Samtidig behandling med schampo Fungoral dagligen i en vecka, därefter 2 ggr/vecka i 3-4 veckor. Samtliga familjemedlemmar med positivt direktprov/odling behandlas samtidigt. Behöver inte vara hemma från daghem/skola. Återbesök efter 8 veckor efter avslutad kur. 20.2.2 Tinea barbae Som tinea capitis 20.2.3 Tinea corporis Vid begränsad utbredning (mindre/enstaka) lesioner kan det räcka med lokalbehandling Lamisil kräm en gång dagligen i 2 veckor. Vid multipla lesioner rekommenderas tablett Terbinafin, 250 mg i 2-4 veckor. Vid infektion med M canis hemma från daghem/skola i en vecka. Vid smitta från husdjur, ofta katt eller hund (kan vara asymtomatiska bärare) rekommenderas veterinärkontakt. 20.2.4 Tinea inguinalis Välavgränsad rodnad med fjällning perifert. Sträcker sig ofta en bit ner på låret. Tinea pedis föreligger ofta samtidigt.

MEDICINSK INSTRUKTION 21 (26) I de allra flesta fall räcker det med lokalbehandling med Pevaryl ellerterbinafin kräm i 2 veckor. Vid utbredda förändringar/immunosuppression tablett Terbinafin i 2 veckor. 20.2.5 Tinea pedis Interdigital tinea: Hygienråd, rekommendera egenbehandling vid nya symtom. Lamisil kräm en gång per dag i en vecka. Mockasintinea: Lamisil kräm i två veckor. Vid behov tablett Terbinafin, 250 mg dagligen i två veckor. Recidiv förekommer. 20.2.6 Tinea manuum Lika som vid mockasintinea. Oralbehandling oftast att föredra. Tablett Terbinafin, 250 mg, 1 tablett dagligen i 2 veckor. 20.2.7 Tinea unguium Peroral behandling: Tablett Terbinafin, 250 mg dagligen i 6 veckor för fingernaglar. Tånaglar behandling efter individuell bedömning (funktionella symtom, ålder, övriga diagnoser, övrig medicinering) tablett Terbinafin, 250 mg dagligen i 12 veckor. 75-85 % utläkning mykologiskt men kliniskt endast 50-55 %. 20.2.8 Kutan Candidios Lokalbehandling imidazol kräm (Pevaryl, Canesten) 1-2 ggr per dag i 2-4 veckor. Lamisil kräm används i andra hand, en gång dagligen 2 veckor. 20.3 Primärvårdsåtagande Tinea pedis är mycket vanligt förekommande. Merparten av patienterna kan skötas med egenvård. Svårare fall av tinea interdigitalis resp mockasintinea kan diagnostiseras och behandlas i primärvården. På patienter med misstänkt tinea unguium bör prov tas på ett tillfredsställande sätt i primärvården och i förekommande fall behandlas enligt rekommendation efter att diagnosen fastställs. 20.4 Indikation för remiss Barn och vuxna med misstänkt tinea capitis och patienter med tinea barbae bör remitteras till hudkliniken. Oklara fall/avvikande klinisk bild Fall med utbredda hudförändringar. Behandlingssvikt trots säkerställd mykologisk diagnos och adekvat behandling. 20.5 Specialiståtagande Patienter med misstänkt tinea corporis och tinea inguinalis av större utbredning/avvikande kliniks bild/immunsupprimerad patient.

MEDICINSK INSTRUKTION 22 (26) Diagnostik av misstänkta fall tinea capitis och tinea barbae. Behandling. Smittspårning. 20.6 Uppföljning I förekommande fall uppföljning på hudkliniken 21 MALASSEZIA-RELATERADE KUTANA INFEKTIONER Pityriasis versicolor Lokalbehandling: Behandla hela bålen, hals, armar och lår även om det endast finns fåtal fläckar. Spray 50 % Propylenglykol i vatten, 2 ggr dagligen i 2 veckor ev Lamisil spray dagligen i 2 veckor. Systembehandling: Kapsel Flukonazol 150 mg, 2 kapslar en gång per vecka i 2-3 veckor Pityrosporumfollikulit Lokalbehandling som vid behandling av pityriasis versicolor men längre behandlingstid, 2-3 månader. Systemisk behandling med Flukonazol 150 mg, 2 kapslar en gång per vecka i 4-6 veckor. Vid återkommande besvär behandling med 50 % Propylenglykol i vatten 1-2 ggr per vecka. 21.1 Primärvårdsåtagande De flesta fall av kutana jästsvampinfektioner bör kunna behandlas i primärvården. Hög recidivfrekvens av pityriasis versicolor ställer krav på information och rådgivning kring profylaxbehandling. 21.2 Indikationer för remiss Diagnostiska problem. Terapisvikt trots adekvat behandling. Komplexa patientfall/multisjuka patienter. 21.3 Specialiståtagande Remissfallen, se indikation för remiss punkt 20.2 22 URTIKARIA Akut urtikaria/quincke ödem Vanligaste formen av nässelutslag, förekommer i alla åldrar. Oftast snabbt övergående symtom inom några timmar men durationen varierar mycket.

MEDICINSK INSTRUKTION 23 (26) 22.1 Behandling Lindriga besvär/icke progredierande Hud, slemhinneklåda, läpp hudsvullnad. Desloratadin (Aerius)) eller cetirizin i dubbel dos (obs) till symtomfrihet + ytterligare några dagar en vecka. Måttliga besvär/progredierande utan engagemang tunga, svalg och andningsvägar Desloratadin (Aerius) eller ceterizin dubbel dos + ev injektion Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml djupt subkutant. Vid behov ev tablett Betapred 0,5 mg, 10 tabletter som engångsdos. Vid recidiverande akut urtikaria fortsatt behandling med antihistaminpreparat i hög dos, ev kombination två olika antihistaminer. Undvik upprepad steroidbehandling pga att det ej leder till långvarig effekt, snarast risk för steroidberoende och biverkningar. När symtomen lindrats tas noggrann anamnes för orsaken. Svåra besvär/snabb progress och engagemang tunga, svalg, andningsbesvär Var god se öronklinikens samverkansdokument Kronisk urtikaria Daglig urtikaria eller en majoritet av veckans dagar under minst 6 veckor 22.2 Behandling Prova ut lämpligt antihistaminpreparat. I första hand tablett Loratadin Kombinera antihistaminer om ej tillräcklig effekt av ett preparat. Vid behov tillägg av sederande antihistamin till natten Elimination av salicylater och NSAID Vid anamnestiskt belägg elimination av fysikaliska faktorer. Behandla 3-6 månader med antihistaminer innan seponeringsförsök. Informera patienten om att tillståndet är ofarligt men kan vara långdraget Information till patienter med fysikalisk urtikaria och köldurtikaria UNDVIK STEROIDER. 22.3 Primärvårdsåtagande Handhavande av måttlig urtikaria och Quincke ödem som ej omfattar svalg och tunga. Insättande antihistaminer enligt ovan vid Quincke ödem även Adrenalin subkutant enligt ovan. Observation.

MEDICINSK INSTRUKTION 24 (26) 22.4 Indikation för remiss Svåra fall av kronisk urtikaria som inte svarar på antihistaminbehandling. Svår köldurtikaria. Lesioner som kvarstår på samma lokal >48 timmar (kan vara vaskuliturtikaria). 22.5 Specialiståtagande Diagnos och behandling. Hjälp med diagnostik och vid behov ställningstagande till behandling. Fall med engagemang av svalg och tunga skickas till akutmottagningen. 22.6 Uppföljning Lindriga fall kan skötas i primärvården, endast en del patienter behöver uppföljning. Svårare fall av akut och kronisk urtikaria följs upp på hudkliniken Quincke ödem i huvud-halsregionen följs på öronkliniken 23 LICHEN RUBER 23.1 Behandling Akut form: Grupp III - IV steroid lokalt vid klåda dagligen under ett par veckor, sedan nedtrappning. Sederande antihistimain peroralt. Systemisk steroidbehandling kan ibland vara nödvändig, startdos 25 mg, nedtrappning med 5 mg i veckan, sammanlagt 5 veckors behandling. Kronisk form: Grupp 3-4-steroid lokalt. Ofta ocklusion med hydrocolloid-förband eller salvstrumpor. Notera ev venös insufficiens som bidragande orsak till försämring. Prognos Akut form läker även obehandlad ut på ett ½-2 år. Kronisk form mångårig recidiverande. 23.2 Primärvårdsåtagande Diagnostisera de flesta fall av lichen ruber och inled lokalbehandling med grupp 3- steroid och antihistamintabletter. 23.3 Indikation för remiss Vid fall med svårdiagnostiserade och mycket utbredda förändringar. Fall som inte svarar på lokalbehandling med grupp 3-steroid. Erosiva former i munslemhinna och genitalt. Hårbottenengagemang med alopeci. 24 HYPERHIDROS 24.1 Allmänt/bakgrund Enligt beslut erbjuder landstinget enbart behandling för primär axillär hyperhidros. Övrig hyperhidros behandlas med aluminiumklorid eller andra egenvårdsprodukter från apoteket.

MEDICINSK INSTRUKTION 25 (26) 24.2 Primärvårdsåtagande Utesluta sekundär hyperhidros (feber, viktnedgång, anorexi, tyreoideasjukdomar, neurologiska åkommor, läkemedel, droger m m). 24.3 Indikation för remiss Hudkliniken tar endast emot primär axillär hyperhidros. Övriga remisser avvisas. 25 ÄRR 25.1 Primärvårdsåtagande Ge information till patienten om att ärret är känsligare än den vanliga huden och att man bör låta ärret läka ifred. Patienten ska även undvika extrem stretching och styrketräning framför allt de första månaderna efter operation 25.2 Indikation för remiss I nuläget tar inte hudkliniken emot patienter för behandling av ärr keloider 26 KONTAKTVÄGAR TILL HUDKLINIKEN Administrativ kontaktperson Susanne Hart, susanne.hart@ltv.se, tfn 021-17 50 82 Medicinskt ansvarig överläkare Ali Guuled, ali.mohammed.guuled@ltv.se, tfn 021-17 39 72 Klinikchef Tomas Vikerfors, tomas.vikerfors@ltv.se, tfn 021-17 33 30 Enhetschef Karin Klinton-Berglund, karin.berglund-klinton@ltv.se, tfn 021-17 34 10 Jourtelefon jourtelefon, tfn 072-700 44 16 för direktkontakt med jourläkare Arbetsplatsbrevlåda hud-direkt, hud-direkt@ltv.se, för diagnosfrågor

MEDICINSK INSTRUKTION 26 (26) 27 DOKUMENTET ÄR UTARBETAT AV Hudkliniken Ali Guuled, ali.guuled@ltv.se Primärvården Runa Kaalhus, rune.kaalhus@ptj.se 28 REFERENSER Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi Regionala Cancercentrum SSDV:s riktlinjer venereologi SSDV:s riktlinjer dermatologisk kirurgi SSDV:s riktlinjer allmän dermatologi Cancercentrum vårdprogram