Kutana svampinfektioner & parasitoser. Nils Hamnerius Hudkliniken SUS Malmö

Transkript

1 Kutana svampinfektioner & parasitoser Nils Hamnerius Hudkliniken SUS Malmö

2 2 huvudgrupper jästsvampar förekommer normalt på huden oppurtonistiska infektioner ej smittsamma dermatofyter förekommer ej normalt kan vara smittsamma

3 antimykotika azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin ciclopirox

4 antimykotika azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin hämmar olika steg i syntesen av ergosterol som ingår i svampens cellmembran

5 azoler bra effekt såväl mot jästsvampar som dermatofyter imidazoler även dokumenterad effekt mot erytrasma (dvs viss antibakteriell effekt)

6 antimykotika azoler imidazoler - enbart topikal behandling clotrimazol ecoanzol miconazol Canesten Pevaryl, Pevison Daktar, Cortimyk, Daktacort ketoconazol enbart schampon för beh av seborroiskt eksem (Fungoral, Ketokonazol)

7 antimykotika azoler triazoler enbart systembehandling fluconazol itraconazol Diflucan, Fluconazol, Solona Sporanox, Itrakonazol

8 antimykotika azoler - interaktion miconazol, econazol, fluconazol, itraconazol hämmar CYP2C9-medierad metabolism påverkan på varfarin (Waran)-nivåer finns beskrivet även vid lokalbehandling

9 terbinafin (Lamisil, Terbinafin, Terbisil) topikal och peroral behandling bättre dermatofytmedel än azolerna

10 terbinafin (Lamisil ) bättre dermatofytmedel än azolerna effekt mot jästsvamp vid lokalbehandling - men kräver längre behandlingstider

11 amorolfin (Amorolfin, Loceryl, Finail) effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar nagellack tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp

12 ciclopirox (Onytec ) effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar nagellack tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp

13 jästsvampar 2 huvudgrupper Malassezia pityriasis versicolor malassezia-folliculit Candida intertriginösa infektioner

14 Malassezia förekommer normalt på huvud, hals, bröstkorg hos vuxna lipofil kräver sebumproduktion pityriasis versicolor bruna och ljusa fläckar ej klåda värme, svettning bidragande faktor

15 pityriasis versicolor

16 pityriasis versicolor direktmikro - korta hyfer + runda sporer ej odling

17 pityriasis versicolor - behandling ketoconazolschampo 5 minuter x 1 i 5 dagar därefter behandling 1 gång var till varannan vecka under sommaren upprepa nästa år

18 Malasseziainfektioner pityriasis versicolor - behandling recidiv 60% inom ett år, 80% inom 2 år

19 Candida normalt i mag-tarmkanalen (50-70%) vagina (ca 30%) hud (15%) (Jaafar 1992) ej på öppna hudytor

20 Candida bärarskap: kroppsveck mellan tår under nagel vid onycholys

21 Candidainfektioner klinik intertrigo riskfaktorer: obesitas (= stora kroppsveck) diabetes mellitus

22 Candidaintertrigo

23 Candidainfektioner behandling: motverka predisponerande faktorer - diabeteskontroll - viktminskning

24 Candidainfektioner behandling - lokalbehandling imidazolkräm x 2 behandlingstid = behandla tills utläkt

25 dermatofyter keratinofila keratin finns i hudens stratum corneum naglar hår

26 dermatofyter antropofila smitta från människa zoofila smitta från djur (geofila smitta från jord)

27 dermatofyter antropofila stillsam svampinfektion zoofil ilsken svampinfektion

28 dermatophyter - 3 släkten Trichyphyton T rubrum, T mentagrophytes, T verrucosum... Epidermophyton E floccosum Microsporum M canis

29 infektion med dermatofyt kallas för tinea dermatomykos = kutana svampinfektioner (oavsett typ av svamp) tinea = infektion med dermatofyt

30 > 90% av tinea i Sverige orsakas av antropofila arter T mentagrophytes E floccosum M canis övriga T rubrum

31 dermatofytinfektioner tinea corporis & tinea capitis klassisk ringorm barn eller unga vuxna

32 tinea corporis & tinea capitis 1. zoofil a) husdjur T verrucosum - kalvar b) sällskapsdjur M canis - katt, hund T mentagrophytes (zoofil) - gnagare

33 tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense.

34 tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense. b) brottare T tonsurans

35 2. antropofil tinea corporis & tinea capitis vanligen stillsammare bild fjällande hårlös fläck hos barn = tinea

36 tinea corporis & tinea capitis diagnos direktmikroskopi - viktigt snabb behandlingsstart vid hårbottenlesioner odling - viktigt för epidemiologi

37 tinea corporis - behandling begränsad utbredning - topikal behandling terbinafin ca 2 veckor imdidazol (clotrimazol, econazol, miconazol) ca 4 veckor obs! behandla med marginal - smörj minst 2 cm utanför lesionen extensiv tinea corporis - peroral behandling

38 tinea capitis & utbredd tinea corporis - peroral behandling terbinafin itraconazol dosering vuxna - se FASS dosering barn - se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ( Dermatomykoser )

39 tinea captis - peroral behandling behandlingstid tills läkning 1-3(-4) månader M canis kräver vanligen längre behandlingstid än trichophytonarter

40 kronisk dermatofytinfektion

41 kronisk dermatofytinfektion tinea pedis tinea unguium tinea manuum tinea cruris fotsvamp nagelsvamp handsvamp ljumsksvamp

42 akut kronisk tinea pedis + + tinea unguium - + tinea manuum - + tinea cruris + +

43 kronisk dermatofytinfektion börjar med tinea pedis efter år även tinea unguium ibland även tinea manuum & tinea cruris

44 kronisk dermatofytinfektion prevalens ökar med ålder sällsynt före puberteten vanligare hos män tinea pedis 10-20% tinea unguium 2-10%

45 kronisk dermatofytinfektion hereditär - autosomal dominant exposition för svamp ej tillräckligt för sjukdom - det krävs en disposition för kronisk dermatofytinfektion

46 kronisk dermatofytinfektion nedsatt immunsvar det cellmedierade immunssvaret mot T rubrum fungerar ej ej nedsatt immunsvar mot andra agens

47 tinea pedis

48 tinea pedis 1. akut inflammatorisk - T rubrum, T mentagrophytes a) interdigital b) hålfoten - vesiculös

49 tinea pedis 2. kronisk dermatofytinfektion a) fotsula/sida b) interdigital

50 tinea cruris

51 tinea cruris 1. unga idrottsmän - E floccosum 2. kronisk dermatofytinfektion (T rubrum) - titta om tecken på tinea pedis

52 tinea manuum

53 tinea manuum ensidigt handeksem kronisk dermatofytinfektion tinea pedis

54 tinea pedis, curis, manuum behandling - lindriga former - lokalbehandling med terbinafin annars p.o. beh med terbinafin eller itraconazol

55 tinea unguium

56 tinea unguium kronisk dermatofytinfektion sekundär till tinea pedis fynd av mögelsvamp, candida saknar vanligen relevans

57 tinea unguium < 50% av dystrofiska naglar beror på svampinfektion defekt nagel angrips lättare

58 tinea unguium distalt proximalt vanligast nagelband vanligen opåverkat

59 tinea unguium - behandling lokalbehandling (Loceryl/Onytec) kan lyckas om enstaka nagel endast distala halvan av nagelplattan engagerad

60 tinea unguium - behandling lokalbehandling (Loceryl/Onytec) odla alltid innan start av Loceryl/Onytec risk falskt negativ odling flera månader efter avslutad Locerylbehandling

61 tinea unguium - behandling p.o. behandling terbinafin - kontinuerlig behandling Terbinafin/Lamisil 250 mg x 1 i 3 månader itraconazol - pulsbehandling Sporanox 200 mg x 2 i 7 dagar = en puls (3-)4 pulsar med 3 veckor mellanrum

62 tinea unguium - behandling hur bra?

63 tinea unguium - behandling p.o. behandling - resultat efter mån mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002)

64 tinea unguium - behandling p.o. behandling - resultat efter mån mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002) total utläkning ( diseasefree- nail ) ca 25-50% (Epstein 1998, Evans 1999)

65 tinea unguium - behandling p.o. behandling - clinical relapse rate efter 5 år terbinafine 21 % itraconazole 48 % (Sigurgeirsson 2002)

66 parasiter

67 parasiter insekter - loppor - löss spindeldjur - kvalster - fästingar

68 insekter - bett vägglöss (Cimex lectularius) ej lus utan skinbagge loppor männsikoloppa (Pulex irritans) - sällsynt djurloppor - fågel-, katt- och hundloppor grupperade bett (liten purpurafläck) med omgivande erytem, ev ödem

69 bettreaktion - strophulus djurloppor - ofta rodnade papler med central stickpunkt, ofta fler, grupperade (strophulus) abnorm bettreaktion ofta bara ett barn drabbat, övriga medlemmar i familjen reagerar ej på samma sätt

70 bettreaktion - strophulus lokal kortikosteroid om misstänkt värddjur ev veterinärkontakt

71 insekter Pediculos - infestation med löss huvudlöss (Pediculus humanus capitis) pediculosis capitis klädlöss (Pediculus humanus corporis) pediculosis corporis flatlöss - (Phthirus pubis) - pediculosis pubis

72 huvudlöss Pediculus humanus capitis

73 huvudlöss 2-3 mm lång, vinglös insekt helt beroende av människoblod som föda lever endast hos människa alla åldrar, men vanligast hos barn alla typer av hår - hygienen saknar betydelse

74 huvudlöss i Sverige säljs > förpackningar/år av lusmedel på apoteken - därutöver näthandel - okänd volym topp i början av hösttermin

75 huvudlöss sprids genom direktkontakt huvud mot huvud (hår mot hår) vandrar utmärkt på hår, men ej på på andra ytor kan ej flyga, kan ej hoppa behöver ej rengöra sängkläder, möbler etc

76 huvudlöss - klinik klåda (ej alla) rivmärken sekundär eksematisering lusägg (gnetter) på hårstrån svart puder på krage/kudde (lusens avföring och/eller ömsade lusskinn)

77 huvudlöss - dignostik luskamning ned på vitt papper - levande löss lusägg på hårstrån säger ej om pågående smitta eller döda rester efter behandling

78 huvudlöss - behandling medicintekniska produkter med dimetikon (t.ex. Hedrin, Nyda, Linicin, Paranix) Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) undvik f.n. : permitrin (Nix) - resistens malation (Prioderm) - resistens växtoljor etc - dåligt dokumenterat

79 flatlöss Pthirus pubis

80 flatlöss 1-2 mm lång, platt, vinglös insekt lever endast hos människa sitter oftast i pubishår, men även axillhår, ögonbryn sitter ej i huvudhåret sprids genom direktkontakt, vanligen sexuellt

81 flatlöss - behandling Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) effekten av dimetikon på flatlöss ej dokumenterad

82 spindeldjur

83 Skabb (Scabies)

84 Sarcoptes scabiei var. hominis kvalster 8 ben hona 0,4 mm lång, 0,3 mm bred hane 0,2 mm lång, 0,15 mm bred hund/rävskabb samma utseende - skiljer sig genetiskt (Walton, 2004)

85 gång i stratum corneum grävs av honan hona lever 4-6 veckor ägg ägg => larv => nymfstadier => vuxet djur < 10% av ägg utvecklas till vuxet djur vid normal skabb

86 normal skabbpatient har 5-50 vuxna honor

87 smitta preadulta djur hud-hudkontakt indirekt smitta - lakan, kläder överlever några dagar i rumstemperatur kortare vid kyla

88 klåda tid från smittotillfälle till klådans debut vanligen 3-4 veckor (2-10 veckor) vid reinfektion klåda inom några dagar immunologiskt (?) svar

89 klåda klåda värre nattetid (liksom vid atopiskt eksem och andra klådsjukdomar) bilden domineras av rivmärken, papler som svar på rivning, ev. sekundärinfektion vätskning, ev. noduli

90 skabb - diagnostik klåda hela kroppen utom huvud dock - spädbarn kan ha klåda och lesioner i huvudregionen noduli skabbgång påvisat skabbdjur

91 crustös (norsk) skabb normala svaret på infektion nedsatt alla ägg utvecklas många (flera tusen) djur på patienten många djur i hudflagor från crustös skabb

92 crustös skabb hög smittsamhet även vid kortvarig kontakt risk indirekt smitta via infesterade hudflagor som fastnar på kläder/skyddsrockar etc

93 crustös skabb generaliserad dermatit hyperkeratoser händer och fötter förtjockade naglar - subungual hyperkeratoser kan misstolkas som svampinfektion

94 skabbmedel bensylbenzoat + disulfiram (Tenutex) 24 timmars exposition från tår till halsen lokalt irriterande korsallergi mot thiuramallergi (kontaktallergi)

95 behandling - allmänt om ilsken dermatit - förbehandla med potent steroid under några dagar ev. upprepa behandling med skabbmedel efter 5-7 dagar

96 behandling - allmänt behandla hela familjen samt alla andra med påtaglig hud-hud-kontakt efter behandling - rentvättade kläder / sängkläder efter behandling klingar klådan inom 1-2 veckor

97 skabbmedel andrahandsmedel svavel 10% i Essex kräm (ex tempore) ivermectin - p.o. (licenspreparat)