Hur korrelerar vitrockhypertoni med ålder och kön?

Projektplan VESTA norra programmet 2011 Hur korrelerar vitrockhypertoni med ålder och kön? Tomas Rosblom, ST-läkare i allmänmedicin Täby Centrum Doktorn Vetenskaplig handledare Holger Theobald, MD, specialist i Allmänmedicin, CeFAM Klinisk handledare Staffan Nordgren, MD, specialist i Allmänmedicin, Täby Centrum Doktorn 2011-10-16 1

Sammanfattning Bakgrund Prevalensen av vitrockhypertoni i befolkningen ligger kring 10-20 procent. I det aktuella kunskapsläget råder konsensus att vitrockhypertoni inte ger någon ökad risk för kardiovaskulär sjukdom jämfört med normotoniker. Det är därför av stor vikt att identifiera vitrockhypertoniker så att man kan undvika onödig tablettbehandling med risk för biverkningar samt för att undvika onödiga läkemedelskostnader. Syfte Syftet med projektet är att studera hur vanligt vitrockhypertoni är hos patienter på Täby Centrum Doktorn och hur vitrockhypertoni korrelerar med ålder och kön. Metod Detta är en retrospektiv journalbaserad tvärsnittstudie. Urvalet av patienter var alla som genomgått en ambulatorisk blodtrycksmätning på Täby Centrum Doktorn 100401-110101, totalt 130 patienter varav 65 patienter exkluderades. Uppgifter om kliniska blodtrycksmätningar som tagits tre månader innan den ambulatoriska blodtrycksmätningen hämtades från journalsystemet Profdoc. Statistisk analys av data gjordes med hjälp av programmet PAST. Resultat 23 av 65 patienter hade vitrockhypertoni, alltså 35 %. Inga statistiskt signifikanta skillnader kunde påvisas mellan vitrockhypertoni/vitrockeffekt och kön/ålder. Slutsats Studien antyder att vitrockhypertoni på Täby Centrum Doktorn är vanligare än vad som visats i andra nationella och internationella studier. Inga statistiskt signifikanta skillnader kunde fastställas mellan vitrockhypertoni/vitrockeffekt och ålder/kön. För att få närmare klarhet i detta viktiga område krävs flera och större prospektiva studier. 2

Introduktion Förekomsten av högt blodtryck (hypertoni) i Sverige uppskattas till omkring 1.8 miljoner personer, motsvarande 27 procent av den vuxna befolkningen (20 år och äldre). Hypertoni är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Hypertoni ökar risken att insjukna i kranskärlssjukdom, stroke och övrig hjärt-kärlsjukdom, som t.ex. hjärtsvikt [1]. Oro och nervositet kan öka det systoliska blodtrycket med så mycket som 30 mmhg. Detta betraktas som en fysiologisk reaktion fight and flight fenomenet och betecknas ofta som en sorts försvars eller alarm reaktion [2]. Man kan ofta se reaktionen på sjukhusens akutmottagningar då patienter är rädda och extremt oroliga, men den förekommer också på vårdcentralen. Oron och nervositeten som kommer av att man träffar en läkare kallas vitrockeffekten. Den förekommer både hos normotensiva och hos hypertoniker. Vitrockeffekten måste skiljas från vitrockhypertoni, där det senare är ett tillstånd där normotensiva individer blir hypertensiva under upprepade mätningar på mottagningen, men som har normalt blodtryck utanför vårdmiljön [2]. En av de mest vedertagna definitionerna på vitrockhypertoni och vitrockeffekt är följande: Vitrockhypertoni definieras som när en person har 140/90 mmhg vid klinisk blodtrycksmätning, men som uppvisar <130/80 mmhg i genomsnitt för hela dygnet vid ambulatorisk blodmätning (alternativt under 135/85 mmhg i medelvärde under dagen om man utfört den ambulatoriska registreringen enbart under dagen) [3]. Vitrockeffekten definieras som differensen mellan det kliniska blodtrycket och det ambulatoriskt uppmätta dagmedelvärdet[3]. Prevalensen av vitrockhypertoni skiljer sig åt i olika studier. De flesta studier visar att prevalensen ligger kring 10-20 procent [3, 4, 5], men det finns också studier som visar att prevalensen kan vara så hög som 30 procent [6]. Även om det finns ett fåtal studier som visat att vitrockhypertoni är associerad med ökad kardiovaskulär risk jämfört med normotensiva [8] så finns i det aktuella kunskapsläget konsensus att vitrockhypertoni inte ger någon ökad risk för kardiovaskulär sjukdom jämfört med normotoniker, utan endast ger en viss ökad risk att utveckla manifest hypertoni i framtiden [5, 9, 10, 11, 12, 13]. Det är av stor vikt att identifiera vitrockhypertoniker så att 3

man kan undvika onödig tablettbehandling med risk för biverkningar och för att undvika den ångest det sannolikt innebär att tro sig leva med en kronisk sjukdom och vara i behov av kontinuerlig medicinering och sjukvård [14]. Äldre patienter är generellt mer känsliga än yngre för hypotension då baroreceptoraktiviteten och svikt i det autonoma systemet är mer framträdande. Äldre är också mera känsliga för antihypertensiva läkemedelsbiverkningar[7]. Det är därför av särskilt stor vikt att identifiera äldre med vitrockhypertoni. Det finns inte många publikationer om vad vitrockeffekten beror på. Det verkar emellertid som att den är mer kopplad till aktiviteten i kortisolsystemet än till det sympatiska nervsystemet [3]. I en svensk studie såg man en positiv korrelation mellan plasmakortisol och vitrockeffekten. Halten av hormonet neuropeptid Y, som är nära kopplad till aktiviteten i det sympatiska nervsystemet, var emellertid inte relaterad till ökningen av blodtrycket vid den kliniska blodtrycksmätningen. Enligt en stressbiologisk teori, som dock inte är övertygande bevisad på människa, kan man dela in stress i två reaktionsmönster, ett förknippat med sympatiska nervsystemet, the fight-flight response och ett kopplat till ökad aktivitet i kortisolaxeln, the defeat reaction. Den senare reaktionstypen kännetecknas enligt denna teori av den stress man upplever i en situation som man inte kan påverka i särskilt stor omfattning, en slags stress i underläge. Även om många patienter säkert upplever ett inslag av sympatikuspåslag vid blodtrycksmätning på mottagningen så kännetecknas den situationen också av ett visst underläge gentemot den som mäter blodtrycket. Läkarens olika behandlingsbeslut vid mottagningsbesöket, till exempel om blodtrycket ligger högt, kommer att påverka patientens vardag lång tid efter besöket. Man har också visat att vitrockeffekten är lägre när blodtrycket mäts av sköterska än av läkare [3]. Det finns inga konklusiva data vad gäller vitrockhypertoni och korrelationen till ålder och kön. En svensk populationsbaserad undersökning visade att vitrockhypertoni var starkt korrelerad till åldern, alltså att vitrockhypertoni är mer uttalad i högre åldrar [15]. Enligt en annan svensk studie verkar vitrockeffekten vara mer uttalad hos män med hypertoni än hos kvinnor och detta påverkades inte av antihypertensiv behandling [16]. En kanadensisk studie, där man bara studerade patienter med antihypertensiv behandling, visade motsatsen, alltså att vitrockeffekten korrelerade mycket starkare till det kvinnor [17]. 4

Syfte Att studera hur vanligt förekommande vitrockhypertoni är på Täby Centrum Doktorn samt att identifiera vilka patienter som har störst risk för vitrockhypertoni. Med kunskap om det senare kan man lättare avgöra vilka patienter med hypertoni på mottagningen, som man ska utreda vidare med ambulatorisk blodtrycksmätning. I denna studie kommer vi att studera hur vitrockhypertoni/vitrockeffekt korrelerar med ålder och kön. Frågeställningar Bland patienter på Täby Centrum Doktorn: 1. Hur stor andel av patienterna som genomgått ambulatorisk blodtrycksmätning (och som med klinisk blodtrycksmätning har blodtryck mellan 140/90 och 180/100) är vitrockhypertoniker? 2. Finns det någon skillnad mellan män och kvinnor vad gäller förekomsten av vitrockhypertoni samt skiljer sig vitrockeffekten mellan könen? 3. Finns det någon skillnad mellan patienter som är 64 år och 65 år vad gäller förekomsten av vitrockhypertoni samt skiljer sig vitrockeffekten mellan grupperna? Material och metod Studiedesign Detta är en kvantitativ retrospektiv journalbaserad tvärsnittstudie. 5

Population Inklusionskriterier: Alla patienter som genomgått ambulatorisk blodtrycksmätning på Täby Centrum Doktorn 100401-110101, vilka är 130 patienter. Exklusionskriterier: Patienter som 3 månader innan den ambulatoriska blodtrycksmätningen: 1. Hade ett kliniskt medelblodtryck som var mindre än 140/90 mmhg. 2. Saknade kliniska blodtryck. 3. Gjort ändringar på antihypertensiv medicinering. 4. Hade ett kliniskt medelblodtryck som var grad 3 hypertoni (>180/110 mmhg) [7]. samt 5. Patienter med ambulatorisk blodtrycksmätning som hade mindre än 70 procent adekvata mätvärden [7]. 6

Hälften av patienterna (65 stycken) exkluderades enligt flödesschemat nedan (figur 1). Figur 1. Flödesschemat visar hur hälften av patienterna i studien exkluderades. Begrepp Vitrockhypertoni definieras som när en person har 140/90 mm Hg vid konventionell klinisk blodtrycksmätning, men som uppvisar <130/80 mm Hg i genomsnitt för hela dygnet vid ambulatorisk blodmätning[3]. Vitrockeffekten definieras som differensen mellan det konventionellt uppmätta mottagningsblodtrycket och det ambulatoriskt uppmätta dagmedelvärdet[3]. 7

Teknik På Täby Centrum Doktorn har man sedan många år gjort ambulatoriska blodtrycksmätningar och ett register över alla patienter som genomgår denna undersökning finns sparat i dataprogrammet Medibase v 1.54. Mätapparaten som används på vårdcentralen är av modellen Meditech ABPM-04 och all data som registreras vid mätningen sparas i dataprogrammet ovan. Manschettstorleken anpassas efter omkretsen på patienternas överarmar. Blodtrycksmätningar görs 3 gånger/timme under den aktiva perioden kl 06.00-22.00 (dagblodtryck) och 2 gånger/timme under den passiva perioden kl 22.00-06.00 (nattblodtryck). Programmet räknar själv ut medelvärdet för blodtrycket under hela perioden, under den aktiva perioden samt under den passiva perioden. Patienturvalet och all data från de ambulatoriska blodtrycksmätningarna hämtades från dataprogrammet Medibase v 1.54. Uppgifter om de kliniska blodtrycksmätningarna som har föregått långtidsregistreringen hämtades från journalsystemet Profdoc. Dessa blodtryck är uppmätta både av läkare och sköterskor på vårdcentralen, och alla blodtryck som är tagna tre månader innan den ambulatoriska blodtrycksmätningen tas med i studien. Diagnosen hypertoni grundar sig på det kliniskt uppmätta blodtrycket vid tre olika besök [3]. I denna studie inkluderades dock även patienter där den kliniska blodtrycksmätningen gjorts en-två gånger innan den ambulatoriska blodtrycksmätningen för att kunna inkludera fler patienter i studien. Där det fanns flera kliniska blodtrycksmätningar räknades ett medelvärde fram. I de fall blodtrycket uppmätts fler än en gång under samma besök har viloblodtrycket använts, blodtrycket efter 5 minuters vila. En databas skapades därefter i programmet Excel där lagring och bearbetning av data gjordes. På databasen var alla patienter avidentifierade och kodade med siffror. För att studera skillnader mellan vitrockhypertoni/vitrockeffekten och ålder delades patienterna in i två grupper med en cutoff på åldern 64 och 65. Varför just denna cutoff valdes beror på att man fick fram två jämnstora grupper att studera, 33 respektive 32 patienter. 8

Statistik Statistisk analys av data gjordes med hjälp av programmet PAST. Skillnader i förekomsten av vitrockhypertoni avseende kön och ålder gjordes med hjälp av chi2-test. Skillnader avseende vitrockeffekten och kön/ålder gjordes med t-test. P-värdet < 0.05 antas som signifikant. Etik Patienternas integritet kränks genom att en icke-behandlande läkare läser igenom deras journal. Eftersom alla data blir kodade kan patienterna garanteras anonymitet vid presentation av resultaten. Information om patienterna samlades in i en databas som bara var tillgänglig för forskaren. Patienterna som ingår i studien utsattes inte för några fysiska risker, då endast redan insamlad journaldata användes. Även läkarkollegor som har skrivit de undersökta journalerna kan känna visst integritetsintrång då man granskar deras handläggning av patienter. Läkarkollegorna har informerats om undersökningen vid ett gemensamt möte. För att grantera deras anonymitet har ingen information om specifika läkares handläggningar redovisats i studien. Denna studie kommer att ligga till grund för det kvalitetsarbete som ska göras på Täby Centrum Doktorn inom ramen för ST i allmänmedicin. Resultatet kan leda till bättre utredning och behandling av våra hypertonipatienter. På vårdcentralen finns anslag om att kvalitetssäkring sker. Samtycke till projektarbetet inhämtades hos verksamhetschefen på Täby Centrum Doktorn, Dr Anders Nilsson. 9

Resultat Av de 65 inkluderade patienterna i studien var 30 män (46 %) och 35 kvinnor (54 %) (tabell 1). Tabell 1. Patientkarakteristika Antal patienter 65 Medelålder 62 Medianålder 64 Andel män 30 (46%) Andel kvinnor 35 (54%) Medelålder män 66 Medianålder män 67 Medelålder kvinnor 60 Medianålder kvinnor 63 23 av 65 patienter hade vitrockhypertoni, alltså 35 %. Av de 23 vitrockhypertonikerna var 9 män (30 % av alla män) och 14 kvinnor (40 % av alla kvinnor). Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas avseende förekomsten av vitrockhypertoni mellan könen (tabell 2). Tabell 2. Antal patienter med respektive utan vitrockhypertoni fördelat på kön. Män (n=30) Kvinnor (n=35) Signifikans Vitrockhypertoni 9 (30%) 14 (40%) *ns Ej vitrockhypertoni 21 21 *ns: ej signifikant 10

Skillnaden mellan kliniskt systoliskt medelblodtryck och ambulatoriskt dagssystoliskt medelblodtryck (vitrockeffekten) för männen var 8 mmhg och för kvinnorna 14 mmhg. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas avseende vitrockeffekten mellan könen (tabell 3). Tabell 3. Skillnaden i vitrockeffekt mellan könen. Blodtryck i mmhg. Män (n=30) Kvinnor (n=35) Signifikans Kliniskt systoliskt medelblodtryck (range) 151 (140-160) 153 (140-170) Ambulatoriskt systoliskt dagmedelblodtryck (range) 143 (117-186) 139 (116-158) Genomsnittlig vitrockeffekt 8 14 *ns *ns: ej signifikant I gruppen 64 år hade 10 av 33 patienter vitrockhypertoni (30 %) och i gruppen 65 år hade 13 av 32 patienter vitrockhypertoni (41 %). Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas avseende förekomsten av vitrockhypertoni mellan grupperna (tabell 4). Tabell 4. Antal patienter med respektive utan vitrockhypertoni i grupperna 64 år och 65 år. 64 år (n=33) 65 år (n=32) Signifikans Vitrockhypertoni 10 (30%) 13 (41%) *ns Ej vitrockhypertoni 23 19 *ns: ej signifikant 11

Skillnaden mellan kliniskt systoliskt medelblodtryck och ambulatoriskt dagssystoliskt medelblodtryck (vitrockeffekten) för gruppen 64 år var 9 mmhg och för 65 år var den 11 mmhg. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas avseende vitrockeffekten mellan grupperna (tabell 5). Tabell 5. Skillnaden i vitrockeffekt mellan grupperna 64 år och 65 år. Blodtryck i mmhg. 64 (n=33) 65 (n=32) Signifikans Kliniskt systoliskt medelblodtryck (range) 151 (140-170) 152 (140-180) Ambulatoriskt systoliskt dagmedelblodtryck (range) 143 (116-186) 139 (121-161) Genomsnittlig vitrockeffekt 9 11 *ns *ns: ej signifikant 12

Ytterligare data från denna studie visar hur både de kliniska systoliska blodtrycken och de ambulatoriska systoliska blodtrycken korrelerar positivt med åldern (figur 2 och 3). Figur 2. Grafen visar hur de kliniska systoliska blodtrycken förhåller sig till patienternas ålder. Kliniskt systoliskt medelblodtryck (mmhg) 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 Ålder Figur 3. Grafen visar hur de ambulatoriska systoliska blodtrycken förhåller sig till patienternas ålder. Ambulatoriskt systoliskt medelblodtryck (mmhg) 180 168 156 144 132 120 108 96 84 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 Ålder 13

Diskussion I denna retrospektiv journalbaserade tvärsnittstudie hade 35 % av patienterna som remitterades för ambulatorisk blodtrycksmätning på Täby Centrum Doktorn vitrockhypertoni. Detta är en anmärkningsvärd hög siffra om man jämför med de flesta andra studier där siffran brukar ligga på 10-20% [3, 4, 5]. Det kan finnas flera förklaringar till mitt resultat. En förklaring kan vara att inte alla hypertonipatienter som sökt läkarvård under den aktuella studietiden har fått genomgå en ambulatorisk blodtrycksmätning. Läkarna på vårdcentralen kan på så sätt ha selekterat fram de patienter som man tror kan ha vitrockhypertoni. Det kan till exempel vara så att patienterna under mottagningsbesöken sett stressade ut eller att de sagt att man tagit blodtrycket hemma och att det då var mycket lägre. En annan förklaring kan vara att många av patienterna i studien inte genomgått tre kliniska blodtrycksmätningar innan den ambulatoriska mätningen. Resultatet av den kliniska blodtrycksmätningen blir då inte lika tillförlitlig eftersom blodtrycket hos alla människor varierar och ett enstaka blodtrycksvärde skulle kunna vara falskt förhöjt. Studien visade vidare att 30 procent av männen och 40 procent av kvinnorna hade vitrockhypertoni samt att vitrockeffekten var något mer uttalad hos kvinnorna. Att vitrockhypertoni är vanligare eller mera uttalat hos kvinnor kunde inte säkerställas statistiskt. Det kan delvis förklaras av att studien är begränsad till en liten population men också ge stöd för att det i det aktuella kunskapsläget inte finns några säkra belägg för könsskillnader vad gäller vitrockhypertoni. Av resultatet framgår också att vitrockblodtryck var vanligare hos patienter med åldern 65 (41 %) jämfört med 64 (30 %). Detta var dock inte statistiskt signifikant vilket återigen kan bero på att studien hade för få inkluderade patienter. Andra studier, bland annat en svensk studie [15] har visat att vitrockhypertoni ökar med åldern. En tänkbar förklaring till detta är att äldre individer höjer sitt blodtryck mer när det mäts på mottagningen än yngre. En annan hypotes är att yngre individer höjer sitt blodtryck mer under de dagliga aktiviteter som utförts under dygnsregistreringen, vilket jämnar ut differensen till mottagningsblodtrycket. 14

En styrka med denna studie är att antalet patienter som inkluderades var många i relation till projektets omfattning. Vid en prospektiv studie skulle antalet patienter ha blivit betydligt färre. En annan styrka är att alla patienter som hade mindre än 70 procent adekvata mätvärden vid ambulatorisk blodtrycksmätning exkluderades (31 patienter), vilket gör data rörande ambulatorisk blodtrycksmätning säkra. Vidare var studiedesignen upplagd på ett sätt som möjliggjorde signifikanstest. En svaghet med studien är, som beskrivits ovan, att inte alla hypertonipatienter som sökt läkarvård under den aktuella studietiden har fått genomgå en ambulatorisk blodtrycksmätning. En annan nackdel är att inte alla patienter som inkluderades i studien hade gjort tre stycken kliniska blodtrycksmätningar innan den ambulatoriska blodtrycksmätningen. Det var också en dålig åldersspridning på patienterna, framför allt var det få patienter i åldern 18-45. Med mer data på denna grupp skulle kanske resultatet i studien bli annorlunda. Man kan av denna studie se att vitrockhypertoni är ett vanligt fenomen på Täby Centrum Doktorn. Läkarna där bör utnyttja ambulatorisk blodtrycksmätning mera frekvent på patienter som får diagnosen hypertoni med hjälp av klinisk blodtrycksmätning. Läkarna bör också bli bättre på att göra tre kliniska blodtrycksmätningar innan de remitterar patienter för ambulatorisk blodtrycksmätning. Sammanfattningsvis kan man säga att denna studie har gett en indikation om hur vanligt det är med vitrockhypertoni hos patienterna på Täby Centrum Doktorn, 35 procent, vilket är en klart högre siffra än vad som har visats i tidigare studier [3, 4, 5]. Läkarna på Täby Centrum Doktorn bör använda sig av ambulatorisk blodtrycksmätning i högre utsträckning än tidigare vid handläggningen av hypertonipatienter. Inga statistiskt signifikanta skillnader kunde fastställas avseende vitrockhypertoni och ålder/kön. För att få närmare klarhet i detta viktiga område krävs flera och större prospektiva studier där alla som får diagnosen hypertoni baserat på tre kliniska blodtrycksmätningar genomgår en ambulatorisk blodtrycksmätning. Andra intressanta delstudier skulle kunna vara att se om vitrockhypertoni är vanligare då det kliniska blodtrycket tas av en läkare/sköterska med det motsatta könet som patienten eller om läkare/sköterska är jämngammal med patienten. 15

Referenser 1. Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, Hedblad B, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning for medicinsk utvärdering 2004; SBU-rapport 170/1. Uppdatering 2007; SBU-rapport 170/1U. 2. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, Mengden T, Myers M, Padfield P, Palatini P, Parati G, Pickering T, Redon J, Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2003;21:821-848 3. Kahan T, Nyström F. Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Studentlitteratur; 2009, ISBN 9789144047973. 4. Kaplan N, Bakris G, Gersh B, Sheridan A. Ambulatory blood pressure monitoring and white coat hypertension in adults. Uppdaterad september 2010. www.uptodate.com 5. Cohen D, Townsend R. How significant is white coat hypertension? The journal of clinical hypertension. 2010;12:625-626. 6. Dolan E, Stanton A, Lut T. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: The Dublin outcome study. Hypertension. 2005; 46;156-161. 7. Lindstedt I, Nilsson P, Hansson BG. Blodtrycksmätning, ambulatorisk (24h). Uppdaterad september 2010.www.internetmedicin.se 8. Gustavsen PH, Hoegholm A, Bang LE, Kristensen KS. White coat hypertension is a cardiovascular risk-factor: 10-year follow-up study. J Human Hypertension. 2003;17:811-817 9. Pierdomenico S, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: An updated meta-analysis. American journal of hypertension. 2011;24:52-58. 16

10. Pickering T. White coat hypertension: Time for action. Circulation. 1998;97:1834-1836. 11. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. Journal of Human Hypertension. 2005;19:801-807. 12. Ohkubo T et al. Prognosis of Masked Hypertension and White-Coat Hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. 10-year follow-up from the Ohasama study. J Am College Cardiol 2005;46;508-515. 13. Fagard R, Cornelissen V. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a metaanalysis. Journal of Hypertension 2007;25:2193-2198. 14. Little P, Barnett J, Barnsley L, Marjoram J, Fitzgerald-Barron A, Mant D. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and daytime ambulatory blood pressure. British Medical Journal 2002;325:258-263. 15. Nyström F, Malmström O, Karlberg BE, Öhman KP. Twenty-four hour ambulatory blood pressure in the population. J Intern Med 1996;240:279-284. 16. Nyström FH, Öhman KP, Isaksson H, Schwan A Östergren J. Less difference between office and ambulatory blood pressure in women than in men both before and during antihypertensive treatment. Blood Press 2000;9:340-345. 17. Myers MG, Reeves RA. White coat effect in treated hypertensive patients: sex differences. J Hum Hypertens. 1995;9:729-733. 17