2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared Datum och ansvarig för innehållet 2016 02 25 Tea Hwit verksamhetschef på Breared Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/18

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Vardaga AB Breared i Varberg har år 2015 arbetat med en hög patientsäkerhet där den boende är trygg och säker i sin kontakt med den hälso- och sjukvård vi bedriver. Hälsooch sjukvårdspersonal har under året arbetat kontinuerligt både proaktivt och systematiskt med patientsäkerhet för att eliminera risker för vårdskador. Ansvaret för patientsäkerheten är fördelad mellan Socialtjänsten i Varbergs Kommun, verksamhetschef i Vardaga AB i Breared och MAS i Varbergs kommun. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under året. Avvikelser och identifierade risker har utretts och dessa har vidbehov omvandlats till konkreta åtgärder till en utveckling av patientsäkerhetsarbetet. Uppföljning av verksamheten har skett genom utomstående granskningar från Varbergs Kommun samt interna egenkontroller vilket görs 2ggr/år. Samverkan med boende och deras närstående påbörjas redan vid erbjudande om boende på Breared. Information ges också om de nationella kvalitetsregister som vi använder oss av; Palliativ register, Senior Alert och BPSD-registrering. Även ett BPSD-team med BPSD-administratörer finns i verksamheten i syfte ge adekvat hjälp, råd och handledning i de situationen då patienten visar på BPSD-symtom. Hälsomöten startades med hösten 2014 där samtliga medarbetare tillsammans med omvårdnadssjuksköterska träffas 1ggr/mån. Vilket visat på goda förbättringar samt att omsorgspersonal känner sig med delaktiga i hälsofrågor runt patienten. Vid hälsomötet gås varje patient på enheten igenom samt förberedelser inför Senior Alert och BPSD-team görs etc. Blanketter för klagomål och synpunkter finns alltid tillgänglig för våra kunder och deras närstående. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. 3/18

En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när den boende flyttar in, över tid och minst var 6:e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier enligt Vardagas struktur Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Följande har gjorts på Breared: Öka samtliga medarbetares delaktighet i avvikelsesystemet för att identifiera risker och arbeta förebyggande samt öka uppföljning av avvikelser. Fortsatt arbete i de nationella kvalitetsregistren så att vi kan använda utdata till vårt systematiska kvalitetsarbete. Förebygga hygien relaterade infektioner I samarbete med omsorgspersonal möjliggöra god kommunikation med dialog till en personcentrerad omvårdnad. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. 4/18

Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Verksamhetschefen har löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens för att klara av sitt uppdrag på ett tillfredsställande sätt. Under år 2015 har patientsäkerhetsarbetet systematiskt följts upp genom att vi arbetat med egenkontroll och avvikelser. Sex gruppchefer i verksamheten har ansvar för att göra alla medarbetare delaktiga i kvalitetsarbetet. Gruppchefen leder det dagliga arbetet på sin enhet och tillser att gällande riktlinjer och rutiner är kända och följs. I en dialog kontinuerligt kommunicerar gruppchefen till verksamhetschef sina iakttagelser samt vilka förbättringsområden finns. Personalen inom sitt kompetensområde ansvarar för att utveckla och säkra kvalitén i det dagliga arbetet är att hålla sig informerad om gällande riktlinjer och rutiner samt rapportera avvikelse. Verksamhetschefen håller sig informerad och är delaktig i processen i det dagliga arbetet. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventions bedömning för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Varje månad följs frågor upp på sjuksköterskemötet där även verksamhetschefen deltar aktivt. Vardaga AB Breared drivs på uppdrag av Varbergs kommuns Socialnämnd som entreprenad. Verksamhetschefen i Vardaga AB Breared har uppdraget att leda verksamheten avseende; verksamhetsansvar, ekonomiskt ansvar, personalansvar samt inneha ansvaret som verksamhetschef enligt SOSFS 1978:8 med ansvar enligt hälso- 5/18

och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Kvalitetsråd hålls 1ggr/månaden verksamhetschef och sex kvalitetsombud samt sjuksköterska deltar på mötet. På kvalitetsrådet tar verksamhetschefen upp följande; mängden av avvikelser och karaktär av avvikelser samt Hur förebygga i verksamheten. Där arbetar vi systematiskt med förbättringsarbete genom att skapa utvecklingsprocesser utifrån att identifiera risker och händelser inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter, och förbättringsförslag. Erfarenheterna av de inträffade återförs till medarbetare, närstående eller andra intressenter. Patientansvarig sjuksköterska går igenom Läkemedelsavvikelser på hälsomötet 1ggr/månaden. På Senior Alert 1ggr/mån tas avvikelser som rör fall. 6/18

Beslutade åtgärder för ökat patientsäkerhetsarbete följs genom att 1 ggr/mån har verksamhetschefen inbokade möten med sjuksköterskegruppen där ges en lägesinformation. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Följande utbildningar i Hälso- och sjukvård har sjuksköterskorna deltagit i; basal hygien i hälso- och sjukvård, HSL-dokumentation enligt ICF, Diabetes typ 1 och Diabetes typ 2. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. 7/18

Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2015 har vi genomfört två egenkontroller en i maj och en i november. Resultaten av våra lokala egenkontroller har bearbetats i särskild åtgärdsplan för de delar som vi ansåg behövdes ses över, vilka var följande: Används Vardagas checklista för preventionsarbetet. I diskussion med sjuksköterskegruppen framkom att rutin enligt Socialtjänsten i Varbergs kommun följs vilket är ett krav från MAS i Varbergs Kommun. Augusti 2014 gjorde IVO en oanmäld tillsyn på Brearedsvägen då personalbemanning nattetid och begränsningsåtgärder lyftes upp. Samtliga områden har verksamheten bearbetat och säkerställt med rutiner till struktur i syftet att säkerställa verksamhetens trygghet. Fortfarande är detta en levande fråga för IVO som Vardaga nu kommunicerar med IVO i en transparens. Under 2015 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga enheter på Breared registrerar riskbedömningar avseende fall, nutrition och trycksår i Senior Alert och dokumentation förs i Palliativa registret. BPSD-register görs då patienten visar tecken på BPSD symtom i syftet att få underlag till individuell handlingsplan. En handlingsplan som möjliggör ett adekvat bemötande av patienten till en hanterbarhet. Patientsäkerhetsarbetet har genomförts kontinuerligt hela året utifrån ett arbetssätt på Hälsomöten 1 ggr/månad ta upp specifika avvikelser och på så sätt fört en dialog med samtliga berörda medarbetare. Kvalitetsråd finns på enheten där verksamhetschef, medicinsk legitimerad personal samt omsorgspersonal går igenom händelser och arbetar med förbättringsprocesser. Ett BPSD-team finns på Breared med en KY-utbildad undersköterska som BPSD-samordnare. I teamet finns ytterligare sex undersköterskor med BPSD-administratörs utbildning och en sjuksköterska samt verksamhetschef. BPSD-teamet träffas 1ggr/mån där tas aktuelle frågor upp, ges fortbildning, handledning samt handlingsplaner görs. Tanken är att vara en lärande verksamhet där goda exempel tas tillvara och ge råd och stöd till trygghet för patienten. Året har visat på att BPSDteamets närvaro med ett gott framförhållande förhållningssätt där kompetensen sprids ut till verksamheten har gjort att de boende fått det stöd de behöver. Vilket lett till ett lugn i verksamheten. Till Varbergs Kommuns Socialnämnd görs uppföljningar två gånger per år enligt avtal. Till detta tillkommer årligen en uppföljning av följande; rapportering av avvikelser, uppföljning av bemanning, kontroll av livsmedelsenheten, uppföljning av verksamhetsberättelse, patientsäkerhetsberättelse samt uppföljning av brukarundersökning. 8/18

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vardaga AB Breared följer de överenskommelser avseende upprättat avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvar mellan Region Halland och Kommunerna i Halland. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Vardaga AB Breared har kontinuerliga möten med MAS enskilt och i Kvalitetsforum i Social förvaltningen i Varbergs Kommun med syftet att gemensamt arbeta med struktur och rutiner med avsikt att utveckla patientsäkerheten. På ledningsnivå träffas Vardaga AB och Socialförvaltningen i Varbergs kommun i uppföljningsmöten 2ggr/år. Lokal rutin finns för åtgärder som ska vidtas då nyinflyttade patienter inkommer till Breared. Legitimerad personal på Breared har som rutin att själv ta kontakt med föregående vårdenhet för överrapportering. Notering: Trots oförändrat avtal förändrades läkarsamverkan hösten 2013 till 1ggr/v i avtalet förespråkas läkarmedverkan 2ggr/v. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen har under 2015 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Uppföljningarna består i daglig rapportering, genomförande av nya bedömningar men även utifrån en mer strukturerad form utifrån att också kunna göra utvärderingar av vårdåtgärder. Sjuksköterskorna på Breared utgår från ett patientorienterat arbetssätt med ett tvärprofessionellt förhållningssätt, där alla kompetenser ses som viktiga. Här har dialogen med omsorgspersonalen och vägledning 9/18

av omsorgspersonalen varit viktiga komponenter, vilka varit vägledande i arbetet med patientsäkerheten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vardaga AB Breared arbetar systematiskt med riskbedömningar utifrån varje patient. Riskbedömningen görs utifrån olika områden och utifrån personalens kompetens. Efter en genomförd riskbedömning fattas beslut om eventuella åtgärder. De områden som vi arbetar med i vår riskbedömning är följande: Risk för att patient avviker från enheten Risk för att patient använder tändstickor på ett farligt sätt Risk för att patient använder spis på ett farligt sätt Risk för att patient kan vara hotfull/utåtagerande mot andra patienter Risk för att patient ramlar Risk för att patient inte får i sig tillräckligt med näring Risk för att patient utvecklar trycksår Gruppchef på enheten tillsammans med kontaktperson ansvarar i ankomstsamtalet med patienten att riskbedömning görs samt att denna kommuniceras till omvårdnadssjuksköterskan. Därefter görs en genomförandeplan med tillhörande ovårdnadsplan. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS. I verksamheten finns en lokal rutin som beskriver hur avvikelser utreds utifrån kategori i Vardaga AB. 10/18

Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Klagomål och synpunkter som inkommer registreras som en avvikelse och utreds enligt gällande lokal rutin. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under år 2015 har verksamheten tagit del av sammanställning från ledningssystem för kvalitet Vardaga AB för Breared och analyserat resultatet. I de fall som varit kan konstateras att det är i relation närstående och verksamhet i den dagliga omsorgen. Närstående har varit missnöjda med hur omläggning skötts och framfört brister i kommunikation och dialog med verksamheten. Detta då anhörig inte haft tillräcklig insyn och inte förståelse för den dagliga omsorg som planerats och utförts i samråd med patienten. Verksamhetschefen har haft en aktiv dialog med gruppcheferna där förbättringar krävts. Vilket också krävt att rutiner sett över till att bli konkreta och tydliga, lätta att arbeta efter. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar på varje enhet på Breared. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. 11/18

Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Närstående och boende på Kalkstensgatan E - H har inbjudits till ett sk. Anhörigcafé 1ggr/mån. Omkring 15 närstående kom på varje möte. Närstående bjuds in till välkomstsamtal samt i arbetet med genomförandeplan. Omvårdnads sjuksköterska tar som regel kontakt med närstående då förändringar görs omkring patientens medicinska situation. I de fall då frågor uppstår omkring patienten och riskanalys görs bjuder verksamhetschef närstående till omvårdnadsmöte där patientens hela livssituation diskuteras; hinder, förbättringar och risker. Vid omvårdnadsmötet kan följande personer närvara; omvårdnadssjuksköterska, kontaktperson, närstående, patient och verksamhetschef. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 År 2015 har inga Lex Maria anmälningar och utredningar gjorts på Breared. År 2015 har samtliga hygien ombud på Breared fått utbildning i vårdhygien från Region Halland. Samtliga medarbetare har även av omvårdnadsjuksköterskan fått instruktioner om vårdhygien på sin enhet eller på Hälsomöte som hålls 1ggr/mån då samtlig personal finns på plats. Sjuksköterskorna på Breared har år 2015 fått utbildning i; Diabetes, HSLdokumentation enligt ICF och vårdhygien. Inga vårdrelaterade skador eller vårdrelaterade infektioner har funnits i verksamheten år 2015. I verksamheten har det funnits en patient med trycksår. Samtliga patienter har uppdaterade omvårdnadsjournaler enligt de riktlinjer som finns. På samtliga patienter har riskanalys gjorts på; sår, fall, nutrition och munhälsa. Samtliga medarbetare på Breared har fått information om korrekt hygien- och klädrutiner. I de hygien mätningar som gjorts år 2015 har inga brister i hygien- och klädrutiner kunnat påvisas. Samtliga patienter har år 2015 gjorts en läkemedelsgenomgång. Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. - Fall 185 st - Frakturer 5 st - Läkemedel 57 st - Brister i vårdkedjan 1 - Tryckskada 1 - Utebliven insats 6 st 12/18

Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Inbokade och genomförda senior Alert möten 1ggr/mån. Genomgång med förberedelser på hälsomöte 1ggr/mån Samtliga avvikelser registreras i Q-maxit Noll vårdskada. Två frakturer som läkt sig u.a och helt återställda. Minska fall och förebygga med arbete med Senior Alert. Personal ha ett rehabiliterande förhållningssätt i omsorgsarbetet. Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Information till boende/anhörig om hur möblera rum. God belysning samt miljö med färgkontraster. Arbeta med fallprevention Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Webbutbildning, information samt omvärdsbevakning Sjuksköterska tillsammans med hygienombud vägleder medarbetare. Vårdhygienmätning görs kontinuerligt enligt Region Hallands riktlinjer. Noll vårdskada God vårdhygien finns i verksamheten och följer Region Hallands riktlinjer. Samtliga medarbetare ha kännedom om rutin för basal hygien i omsorgsarbetet. 13/18

Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Skriftlig och muntlig information lämnas vid nyanställning. Information för kännedom och uppdatering lämnas av verksamhetschef på apt 2ggr/år. Samtliga medarbetare ska känna sig trygga med tillvägagångssättet av hur rapporterings skyldighet sker. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Sjuksköterskor i verksamheten väl förtrogna i arbetssättet och vägleder omsorgspersonal och finns som pedagogisk modeller i verksamheten. Noll vårdskada Medarbetare har god kännedom och trygghet om att administrera läkemedel. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Ett trycksår i verksamheten år 2015 som genomförts av ett bra samarbete mellan HSL, omsorgspersonal genom dialog i hälsomöten 1ggr/mån. Ett trycksår dock ingen vårdskada. Minimera trycksåren till noll i verksamheten och minimera de boendes vårdlidande till noll Samverkan vid teammöte Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Loggkontroller görs och dokumentationsombuden vägleder medarbetare Hur dokumentera. En dokumentationsutbildare finns i verksamheten som couchar och utbildar kontinuerligt. Noll vårdskada Fortsätta arbeta med tydlig dokumentation i Safe doc. 14/18

Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Registrering görs i Palliativ register. Diskussion och kompetenshöjning görs på Hälsomöten 1ggr/mån samt vägledning av sjuksköterska på plats. Noll vårdskada Resultat: 100% lindring av ångest, smärta och illamående Ge ekompetens i Palliativ vård vilket ger trygghet och säkererhet. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition MNA mätning görs kontinuerligt. Samarbete sker mellan kostombud och sjuksköterska; inflyttningssamtal och återkoppling Noll vårdskada Trygga säkra rutiner vid MNA mätningar. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Registreras i Senior Alert Riskbedömningar görs Med gott resultat. Oral Care tilldelade Breared priset Guld tanden år 2015. Samtliga boende erbjuds tandvård och riskbedömningar görs samt förebyggande tandvård. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Inkontinensråd finns med sjuksköterska och samtliga enheter har en inkontinensombud. Individuellt utprovning av inkontinenshjälpmedel sker enligt rekommendationer från Nikola. Följa de riktlinjer som kommer från inkontinens projektet och bibehålla ett funktionsbevarande arbetssätt 15/18

Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Frågan om samtycke ställs alltid till den boende eller anhörig vid ankomstsamtal Säkerställa kvalitetsarbetet med patientens delaktighet till förståelse. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Hälsomöte 1ggr/mån, Senior Alert 1ggr/mån, BPSD-team 1ggr/mån och veckomöten, gör att information förs till omsorgspersonal, sjuksköterska och chef i en kommunikation. Bibehålla en god kommunikation med delaktighet med fokus på patienten i centrum. Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Rutiner och riktlinjer Kompetens hos HSL- och övrig personal. Vägledning till omsorgspersonal på Hälsomöte, Senior Alert och BPSD-teamet Bibehålla patientens självständighet och delaktighet Att skapa förutsättningar för egenvård. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP Rutiner och riktlinjer för användning av MTP. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Vägledning av arbetsterapeut vid Senior Alert och konkret på enheten. Gruppchef vägleder omsorgspersonal på plats och uppdaterar rutiner vid behov. Uppdaterar information från Region Halland Säkerställa rutiner och kunskap för omsorgspersonal till en trygghet för patienten. 16/18

Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas versamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Gruppchef tillsammans med sjuksköterska och kontaktperson ansvarar för att rutin för risk och preventionsbedömning följs som följs upp av verksamhetschef 2ggr/år. Avvikelser i Q-maxit görs som följs upp i kvalitetsrådet 1ggr/mån. Kvalitetsombuden följer upp på sin enhet tillsammans med gruppchef. Hygienmätningar görs kontinuerligt enligt plan och samtliga medarbetare gör webbaserad utbildning vilket även gäller vikarier. Detta följs upp av gruppchef och diskussioner förs i hälsomöte 1ggr/mån. Även sjuksköterska handleder i hur följa god basal hygien och vägleder på plats. Samtiga dokumentationsombud får kontinuerlig vägledning med information om hur omvårdnadsdokumentation genomförs, detta görs av gruppchef som utbildats i ICF. Uppföljning och planering görs på Hälsomöte och veckomöte av sjuksköterska och gruppchef. Närvarande sjuksköterskor på plats vägleder och följer omsorgspersonal i deras dagliga arbete och ger stöd genom säkra rutiner som utvärderas kontinuerligt. Vägledning av PAS och Hälsomöten ökar kunskap hos omsorgspersonalen. Ingen vårdskada har varit 2015. Med fortsatt transpatant registrering i Q-maxit kommer metoder till kvalitetsförbättringar att säkerställas. Närvarande omvårdnadssjuksköterskor på plats som 17/18

verksamheter ska ha den optimala sista tiden. handleder omsorgspersonal. Samtlig omsorgspersonal uppdateras om palliativvård. Tema hälsomöte våren 2016 kommer vara; god palliativ vård - Hur? I dessa diskussioner håller sjuksköterska. 18/18