Skrivningskod :.. 1 (13) Integrerande Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset Restskrivning 2013-08-30 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 13 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!
Skrivningskod :.. 2 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Som mest rökte Gunnel 20 cigaretter per dygn, men sista åren rökte hon cirka 5-10 cigaretter per dygn. Hon har tidigare haft lite högt blodtryck och medicinerade en period med T Amlodipin 10 mg 1x1 (calciumflödeshämmare), men satte ut medicinen själv eftersom hon mådde sämre. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats. Det kommer ibland upp gråvitfärgat slem. Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd, vid ansträngning som t.ex. en rask promenad, speciellt om det är uppförsbacke. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som AT-läkare och du ber Gunnel sitta ned på besöksstolen. Status AT: ingen samtalsdyspne i vila, andningsfrekvens 16/min, lätt svullna underben utan tydliga Pittingödem. Cor: regelbunden rytm, 86/min, inga hörbara bi- eller blåsljud Blodtryck: 160/90 mmhg. Pulm: vesikulärt andningsljud, inga rassel, antytt nedsatta andningsljud bilateralt Provsvar se bilaga 2:1 a) Vilka diagnoser misstänker du? Ange 2 diagnoser, de som du tycker är mest sannolika utifrån det du hittills fått veta! (1 p) b) Vilka kompletterande frågor ställer du till Gunnel för att ta ställning till om hon har den diagnos du misstänker? (1p) 2:2. Vilken ytterligare undersökning (som kan göras på de flesta vårdcentraler) och som inte innefattar kroppsvätskor eller bilddiagnostik skall man genomföra för att inleda utredningen av Gunnels hosta och andnöd? (1p)
Skrivningskod :.. 3 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats. Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som AT-läkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Du beställer en spirometri. Du börjar misstänka att Gunnel skulle kunna ha KOL efter all rökning. Aktuellt värde % av referensvärde referensvärde FEV1,0 (L) 2,45 70 3,5 Vitalkapacitet (L) 3,4 80 4,3 FEV1,0/VC (%) 65 90 79 FEV1,0/VC (%)efter betaagonist +7 - - 2:3. a) Gör en sammanfattande bedömning av spirometrifynden! (1 p) b) Föreligger reversibilitet? (1 p)
Skrivningskod :.. 4 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som AT-läkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L) FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5 Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3 FEV1,0/VC (%) 71 90 79 FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Spirometri utvisar att Gunnel har en lätt obstruktiv ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet. Du tycker bilden överensstämmer med KOL. Du informerar Gunnel om spirometrifynden och att du misstänker KOL. 2:4 Vill du beställa någon mer undersökning i detta skede, som inte innefattar kroppsvätskor? Om ja, motivera varför! (1 p)
Skrivningskod :.. 5 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats. Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som AT-läkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 1160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L) FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5 Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3 FEV1,0/VC (%) 71 90 79 FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Med hänsyn till Gunnels tobaksrökning remitterar du henne för en lungröntgenundersökning 2:5. Om du nu misstänker KOL- vilken/vilka frågeställning/ar skriver du på remissen? Motivera varför du skriver just de frågeställningarna? Vad skriver du mer för frågeställningar? (2p)
Skrivningskod :.. 6 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats. Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som AT-läkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L) FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5 Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3 FEV1,0/VC (%) 71 90 79 FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Lungröntgen var normal. 2:6 Vilken farmakologisk behandling ordinerar du? (2 p) Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärtom. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. 2:7 a) Vad misstänker du? (1 p) b) Nämn en undersökning du vill göra nu! (1 p)
Skrivningskod :.. 7 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som ATläkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L) FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5 Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3 FEV1,0/VC (%) 71 90 79 FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. Ekot visar en normalstor vänsterkammare med en systolisk vänster kammarfunktion vid nedre normalgränsen, EF cirka 50 %, tecken till relaxationsstörning och förhöjda fyllnadstryck, förstorade förmak Du tolkar svaret som att diastolisk svikt föreligger, eller så kallad HF-PEF, Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. 2:8 Vad krävs för att ställa diagnosen? Ringa in rätt alternativ! (1 p) Symtom + statusfynd typiska för hjärtsvikt + normal eller endast lätt sänkt systolisk vänsterkammarfunktion och att vänsterkammare inte är dilaterad Symtom + statusfynd typiska för hjärtsvikt + normal eller endast lätt sänkt systolisk vänsterkammarfunktion och att vänsterkammare inte är dilaterad + associerad med strukturell hjärtsjukdom (hypertrofi av vänsterkammare/förstoring av vänster förmak/diastolisk dysfunktion) Symtom + statusfynd typiska för hjärtsvikt Symtom + statusfynd typiska för hjärtsvikt + normal eller endast lätt sänkt systolisk vänsterkammarfunktion och att vänsterkammare inte är dilaterad Inget av alternativen är korrekta
Skrivningskod :.. 8 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som ATläkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L) FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5 Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3 FEV1,0/VC (%) 71 90 79 FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. Ekot visar en normalstor vänsterkammare med en systolisk vänster kammarfunktion vid nedre normalgränsen, EF cirka 50 %, tecken till relaxationsstörning och förhöjda fyllnadstryck, förstorade förmak. Du bedömer att Gunnel har HF-PEF. Hon har symtom + statusfynd typiska för hjärtsvikt + normal eller endast lätt sänkt systolisk vänsterkammarfunktion och vänsterkammare är inte dilaterad + associerad med strukturell hjärtsjukdom Vid omkontroll av blodtrycket ligger det högt på 180/100. Gunnel har också med sig lista på blodtryck hon har tagit de senaste månaderna: 155/85 puls 87 176/82 puls 92 145/87 puls 80 167/83 puls 87 2:9 Vad är definitionen för hypertoni? (2 p)
Skrivningskod :.. 9 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som ATläkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L): FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5, Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3, FEV1,0/VC (%) 71 90 79, FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. Ekot visar en normalstor vänsterkammare med en systolisk vänster kammarfunktion vid nedre normalgränsen, EF cirka 50 %, tecken till relaxationsstörning och förhöjda fyllnadstryck, förstorade förmak. Du bedömer att Gunnel har HF-PEF. Gunnel har också högt blodtryck. Du ordinerar ACEi och betablockad mot hypertoni samt behandling av hjärtsvikten. 2:10 Hur är evidensen för behandling av HF-PEF med ACEi och betablockad? (1 p) Stark Svag
Skrivningskod :.. 10 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som ATläkare. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L) FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5 Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3, FEV1,0/VC (%) 71 90 79, FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. Ekot visar en normalstor vänsterkammare med en systolisk vänster kammarfunktion vid nedre normalgränsen, EF cirka 50 %, tecken till relaxationsstörning och förhöjda fyllnadstryck, förstorade förmak. Du bedömer att Gunnel har HF-PEF. Gunnel har också högt blodtryck. Du ordinerar ACEi och betablockad mot hypertoni samt behandling av hjärtsvikten, även om evidensen för detta är svag, till skillnad från HF-REF där evidensen är stark. Vid nästa återbesök 6 månader senare har blodtrycket legat bra. Gunnel har mått bättre än på länge men sedan cirka två veckor har hon återigen fått ökad andfåddhet och känner sig allmänt orkeslös. Status: AT: Gott, opåverkad i vila, lätt svullna underben med Pittingödem Cor: ORR, cirka 110/min Blodtryck: 135/90 Pulm: vesikulärt andningsljud, inga rassel 2:11 Vad misstänker du och hur vill du utreda med en enkel undersökning? (1 p)
Skrivningskod :.. 11 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som AT-läkare och du ber Gunnel sitta ned på besöksstolen. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L): FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5, Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3, FEV1,0/VC (%) 71 90 79, FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. Ekot visar en normalstor vänsterkammare med en systolisk vänster kammarfunktion vid nedre normalgränsen, EF cirka 50 %, tecken till relaxationsstörning och förhöjda fyllnadstryck, förstorade förmak. Du bedömer att Gunnel har HF-PEF. Gunnel har också högt blodtryck. Du ordinerar ACEi och betablockad mot hypertoni samt behandling av hjärtsvikten, även om evidensen för detta är svag. Vid nästa återbesök har blodtrycket legat bra. Gunnel har mått bättre än på länge men sedan cirka två veckor har hon återigen fått ökad andfåddhet och känner sig allmänt orkeslös. 2:12 Du tar ett EKG. Vad visar det? (1 p)
Skrivningskod :.. 12 (13) Gunnel är 53 år och arbetar som sjuksköterska på en akutmottagning. Hon är skild och har en 17-årig dotter. Gunnel har rökt ett paket cigaretter dagligen sedan hon var 18 år, men lyckades sluta röka för tre månader sedan. Sedan cirka ett år har Gunnel hostat en del på morgnarna och hon trodde hostan skulle minska när hon slutade röka, men hostan har snarare förvärrats Hon tycker också att hon blir alltmer andfådd. Hon söker nu på vårdcentralen för sin hosta och andnöden. Du tjänstgör som ATläkare och du ber Gunnel sitta ned på besöksstolen. Efter en kort anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter också blodtrycket, 160/90 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Gunnels spirometridata % av referensvärde ref. värde (L): FEV1,0 (L) 3,0 86 3,5, Vitalkapacitet (L) 4,2 98 4,3, FEV1,0/VC (%) 71 90 79, FEV1,0 efter betaagonist 3,2 91 3,3 Det går ett halvår, Gunnel lyckas hålla sig rökfri men så mycket bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som gör att man andas lättare. Hon beskriver att benen svullnar och att hon ibland har svårt att ligga ned och sova. Ekot visar en normalstor vänsterkammare med en systolisk vänster kammarfunktion vid nedre normalgränsen, EF cirka 50 %, tecken till relaxationsstörning och förhöjda fyllnadstryck, förstorade förmak. Du bedömer att Gunnel har HF-PEF. Gunnel har också högt blodtryck. Du ordinerar ACEi och betablockad mot hypertoni samt behandling av hjärtsvikten, även om evidensen för detta är svag. Vid nästa återbesök har blodtrycket legat bra. Gunnel har mått bättre än på länge men sedan cirka två veckor har hon återigen fått ökad andfåddhet och känner sig allmänt orkeslös. EKG visar 2:1 blockerat förmaksfladder. I perioder är fladdret oregelbundet blockerat vilket förklarar att pulsen kändes oregelbunden. Det finns flera sätt att behandla patienten. 2:13 a) Vilken farmakologisk behandling kan du ordinera i frekvenssänkande syfte? Nämn tre olika läkemedelsgrupper! (1 p) b) Vilken behandling kan bota patienten? (1p)
Skrivningskod :.. 13 (13) Du ordinerar Waran samt planerar för en elektiv elkonvertering. I frekvensreglerande syfte sätter du in betablockad, T Metoprolol 100 mg 1x1. Därefter planerar du för en isthmusablation av klassiskt motursroterat förmaksfladder. Success rate ligger på cirka 95 %, och för Gunnel gick det bra, hon är fortfarande recidivfri efter 2 år! Nu är meq-frågorna slut. Alla papper ska ligga i det bifogade kuvertet och du ska be skrivvakten om kortsvarsfrågorna.