Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros Sökord: LEDPROTES höft artros PRINCIPER 141015 Behandlingsriktlinjer höftartros Bakgrund Prevalensen av röntgenologiskt verifierad höftartros i en stadsbefolkning är drygt 3 % i åldrarna över 55 år. Könsfördelningen är jämn, men något fler män än kvinnor blir opererade. Sjukdomen är bilateral i 40 %. Sidan 1 av 9
Förekomsten av höftartros är stationär dvs. risken för denna sjukdom ökar inte. Primär höftartros har ett varierande förlopp. Omkring 1/3 av alla patienter får så småningom så stora besvär att operation blir nödvändig, medan 1/3 under en 10- års period trots måttlig och bestående funktionsinskränkning endast anger begränsad smärta. En snabb destruktion av leden med inflammatoriska inslag innebär dock en klart sämre prognos liksom bilateralt engagemang. Sekundär artros på grund av underutveckling, tidigare skada eller infektion ger oftast mer konstanta symtom när de väl debuterat. Symtom Det typiska är belastningsrelaterad smärta, ofta en startsmärta efter sittande eller stående. Smärtan lokaliseras i allmänhet till utsidan och framsidan av höftregionen, ibland mest i ljumsken med utstrålning till insidan av låret. Ofta anges smärta ned mot knäet och i enstaka fall enbart smärta i knäet. Låsningsliknande obehag eller plötsligt Sidan 2 av 9
smärta, så att benet ger vika, kan försvåra gångförmågan. Vilovärk är vanlig och sömnstörning kan förekomma tidigt i förloppet, som kan variera kraftigt med anamnes på allt från tiotal år till några månader. Rörelseinskränkning märker patienter genom svårighet att ta på strumpor och sköta fotvård. Utredning Inkommande remiss till mottagning skall innehålla en preciserad frågeställning och en kopia av röntgenundersökning bäcken och höftled som inte är äldre än 12 månader. Vid ställningstagande till operation därtill uppgifter om övrigt hälsotillstånd som kan vara av betydelse. Anamnes: Uppgift om vilovärk och belastningssmärta, gärna kvantifierat med analgetikakonsumtion, gångsträcka (enklast att ange tid och inte sträcka) och gånghjälpmedel, för yrkesverksamma eventuell sjukskrivning. Uppgift om mediciner och andra sjukdomar som kan innebära ökad operationsrisk. Patientens egen inställning till Sidan 3 av 9
operation skall klargöras (eventuell demenssjukdom är en viktig faktor). Status: Hälta framträder tydligare om patienten går lite fortare, t ex i korridoren utanför undersökningsrummet. Benlängdsskillnad uppmäts bäst genom bedömning av bäckensnedhet bakifrån och korrigering med plattor under foten. Kontraktur kan ge icke- korrigerbar bäckensnedhet, så kallad funktionell benlängdsskillnad. Svårighet att lyfta benet i liggande med rakt knä är ett bra tecken på mer påtaglig höftsmärta. Rörelseomfång i höftleden inskränks först i inåtrotation, men flexionen kan under lång tid vara relativt väl bevarad. Typisk kontraktur vid avancerad höftartros strävar att ställa benet i utåtrotations-, adduktions- och flexionsställning (Thomas tecken vid sträckdefekt). Röntgen: Bör genomföras på ett standardiserat sätt med en frontalbild av bäckenet (höftöversikt) och en frontal- och sidobild av aktuell höft. Om dessa undersökningar är normala och misstanken på Sidan 4 av 9
artros kvarstår bör man komplettera med 45 graders vridbilder i stående (Ahlbäcks projektioner). Om standardiserad röntgenundersökning, inklusive Ahlbäckprojektioner, inte visar tecken till broskreduktion kan höftartrosdiagnos uteslutas. Differentialdiagnos: Lumbal spondylos, spinal stenos, L4 diskbråck, prostatacancer med bäckenmetastas (PSA- prov före rektalpalpation vid atypisk artros ), coxit eller inflammatorisk sjukdom. Ta SR och CRP, gör eventuell skelettscintigrafi och röntga ländryggen. Proximal arteriell insufficiens, palpera pulsar. Caputnekros (syns på MR). Anestesimedel injicerat i höften i TV- genomlysning kombinerad med undersökning av sjukgymnast före och efter med ett standardiserat protokoll ger en viss kvantifiering av graden av höftgenererad kontra ryggrelaterad smärta. Icke- operativ behandling Adekvat information, gärna i artrosskola, samt analgetika med lindriga biverkningar (undvik Sidan 5 av 9
helst NSAID ffa till äldre patienter) skall prövas i flera veckor i fall med lättare besvär innan höftplastikkirurgi övervägs. Sjukgymnastik vid behandling av höftartros kan inte förhindra progress av sjukdomen och behandlingen är symtomatisk. Den riktar sig mot värken, rörelsesmärtan och funktionsinskränkningen. Simning och cykling ger bra muskelträning utan att belasta lederna i större omfattning, medan däremot idrott som innebär hög belastning, t.ex. kontaktsporter, bör undvikas. Vid tveksamhet gärna expektans ett halvt år, eftersom intensiteten ofta varierar. Således är patienter med enbart igångsättningssmärtor och lätt stelhet som regel tillräckligt hjälpta av information om diagnos och sjukdomens natur, samt eventuellt lätt fysikalisk behandling och rådgivning om lämplig motionsaktivitet. De bör också få ergonomisk rådgivning. Uppföljning ska ske på patientens initiativ vid ökade besvär. Det blir aldrig för sent att göra en primär höftplastik vid diagnosen höftartros. Patienter med belastningssmärtor bör informeras om nyttan Sidan 6 av 9
av fysisk aktivitet och betydelsen av avlastning med käpp i motstående hand, tryckabsorberande skor samt i synnerhet viktreduktion. Arbetssituationen bör penetreras för att utvärdera om arbetsbyte kan bli aktuellt. Kirurgisk behandling Indikation för höftplastik är oacceptabel smärta/värk och allvarlig funktionsinskränkning med reducerad livskvalitet. Socialstyrelsen har på 1990- talet definierat 3 prioriteringsgrupper: Grupp 1 (15 %) o RA med svår smärta och/eller snabbt progredierande leddestruktion o utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande bendestruktion, frakturrisk eller infektion o patient med svår och invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt rörlighet vid artros och caputnekros Sidan 7 av 9
o patient där förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och försvårad rehabilitering o invalidiserande smärta på grund av komplikation till höftfraktur Grupp 2 (65 %) o patient som upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som starkt försämrad med påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till självständigt liv Grupp 3 (20 %) o som grupp 2, men där smärtorna kan fördras med analgetika och där arbetsförmåga och ADL- funktion inte är nämnvärt påverkade Patienter i yngre åldrar skall informeras om begränsad hållbarhet för protesen, och om möjligheter till reoperation vid framtida komplikationer och hur val av protesslag kan påverka detta. Uppföljning Alla opererade patienter erbjuds återbesök på ledprotesteamets egna mottagningar efter 2 Sidan 8 av 9
veckor för sårkontroll och suturtagning. Därefter kontrolleras patienterna efter 6 veckor av sjukgymnast och efter 12 veckor med en klinisk undersökning. Yngre patienter, och de med ny protestyp, kan kontrolleras efter 1-2 år med röntgenundersökning och enkel enkät med efterföljande brevsvar. Ytterligare kontroller individualiseras. Sidan 9 av 9