2016-02-02 20890 1 (8) Postpartum riskbedömning och medicinska kontroller Sammanfattning Vården efter förlossningen behöver vara individuellt anpassad med hänsynstagande till flera faktorer. Utifrån dessa faktorer riskgrupperar man patienten och bedömer vilken vårdnivå den enskilda kvinnan kommer att behöva. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Låg risk/grön... 1 Riskpatient/gul... 2 Psykosocial anamnes... 2 Interkurrenta sjukdomar... 2 Graviditet och förlossning... 3 Högrisk/röd... 3 Genomförande... 4 Medicinska kontroller... 4 Dokumentinformation... 7 Referensförteckning... 8 Förutsättningar Låg risk/grön I Sverige föds ca 112 000 barn per år och ungefär 70 % av förlossningarna är okomplicerade. Vården efter förlossning behöver vara individuellt anpassad med hänsynstagandet till flera faktorer. Utifrån dessa faktorer riskgrupperar man patienter och bedömer vilken vårdnivå den enskilda kvinnan kommer att behöva. Målet för vård hos lågrisk patient/grön är: Att ge de nyblivna föräldrarna stöd i sin roll. Att introducera amning. Att hjälpa förstagångsföräldrar att tolka barnets signaler.
2016-02-02 20890 2 (8) Sådana patienter får stanna på BB Lättvård alternativt tidig hemgång 6-24 timmar postpartum. Dessa patienter skall inte behöva några medicinska kontroller som är beskrivna på sidan 3. Kriterier: Tidigare väsentligen frisk mor. Okomplicerad graviditet med normal barnvikt. Okomplicerad förlossning enkelbörd from vecka 37+0. Riskpatient/gul Inläggning på BB rekommenderas om patienten behöver observation och/eller medicinsk intervention eller tidig postpartum samtal. Patient som bedöms vara riskpatient pga psykosocial anamnes och/eller BB-vistelse pga. barnets indikation, bör inte kräva medicinska kontroller. Psykosocial anamnes Komplicerad social situation (t.ex. ensamstående, bristande kontaktnät, våld i hemmet, missbruk under aktuell graviditet, misstanke om anknytnings problem) Ålder <18 år eller >40 år. Interkurrenta sjukdomar Graviditetsdiabetes (d.v.s. Whiteskalan A och AB) samt även Whiteskalan B, C, D (olika lång sjukdomsduration av diabetes typ I med endast lindriga kärlkomplikationer). Hjärt- och kärlsjukdom utan behov av varken medicinering eller särskild övervakning (ej tidigare hjärtsvikt, ej tidigare arytmi, ej nedsatt hjärtats pumpfunktion: EF >40% ). Lindrig till måttlig psykisk sjukdom. Njursjukdom med normal eller lätt förhöjd s-kreatinin men <125µmol/l. Inflammatorisk tarmsjukdom eller annan. Systemsjukdom. Malignitet (kräver individuell planering, vgs antenatalmottagningsanteckningar). Hudsjukdomar (impetigo herpetiformis kräver behandling och observation avseende maternella komplikationer: kramper, delirium, hjärt- och njursvikt; erythema nodosum gravidarum och graviditetspemfigoid kräver behandling men kan ev. remitteras ut till hudspecialist). Thyreoidea sjukdomar som behöver handläggning postpartum (t.ex. ingen planering sedan tidigare).
2016-02-02 20890 3 (8) Graviditet och förlossning Lätt till måttlig PE och hypertoni. Graviditetskomplikation (JJ-kateter, pyelonefrit, bukoperation under graviditet, immobilisering pga. foglossning eller benfraktur, symptomgivande hemorrojder osv). Kejsarsnittsförlossning. Instrumentell förlossning. Traumatisk förlossning. Infektion utan feber (t.ex. GBS, hepatit, HIV, herpes osv). Flerbörd. Vattenavgång >18 timmar i fullgången tid (om pat inte är GBS-bärare och ingen komplikation inträffat, kan få konverteras till Grön ). Korioamnionit. Förlossning innan vecka 37 + 0. Blödning > 1000 ml (blödning >2000ml ger röd riskpoäng). Omfattande bristning (grad 3 och 4 samt grad 2 eller perineotomi med större hematom). Medicinering som kan påverka barnet. Högt BMI > 35 (BMI 40 och >40 ger röd riskpoäng). Rökning om ytterligare riskfaktor för VTE föreligger. Tolkbehov. Bröstopererade mammor/ev. amningsproblem. Högrisk/röd Skärpt observation och medicinsk bedömning/planering av läkare. Läggs alltid in på BB för medicinsk intervention samt postpartum samtal. Svår PE, svår hypertoni, eklampsi, HELLP-syndrom som är stabila (har stabiliserats på IVA eller förlossningsavdelning). Oklar feber peripartalt och/eller postpartum (risk för sepsis). Blödning > 2000ml (risk för cirkulatorisk påverkan och koagulopati). Fördröjd postpartum blödning, rikligt avslag. Buksmärta. Komplicerat sectio. Andnöd eller thoraxsmärta. Smärta, rodnad eller svullnad i ben (risk för ben- eller bäckentrombos). Urinretention. Medicin- eller observationskrävande hjärt- kärlsjukdomar (högre mortalitetsrisk vid tidigare hjärtsvikt eller arytmi eller EF < 40 %).
2016-02-02 20890 4 (8) Insulinbehandlad diabetes med njur- eller andra uttalade kärlkomplikationer (Whiteskalan F). Njursjukdom med nedsatt njurfunktion med s-kreatinin >125 µmol/l. Njurtransplanterad patient (risk för PE, hypertoni, infektioner, avstötningsreaktion). BMI > 40 vid inskrivning eller vikt över 120 kg inför partus. Svår depression med suicidrisk/psykos eller anamnes på psykos. Kombination av ev flera gula riskfaktorer Genomförande Medicinska kontroller A Andning. Andningsfrekvens vid ankomst, därefter 1 gång/dag om vd läkare ej ordinerat annat, framförallt: Hos sectio patienter. Feber under förlossning och postpartum. Känd hjärtsjukdom (dyspné + taky- eller arytmi kan vara tecken på begynnande hjärtsvikt). Tidigare lungsjukdomar (t.ex. astma, rökning). Känd trombosbenägenhet (t.ex. pågående Fragmin-behandling). BMI >35 vid inskrivning. Normal andningsfrekvens i vila 12-16/min och kontrolleras 1 ggr/dag. Vid dyspné bedöms pat enligt MEWS-skala innan läkare kontaktas för en bedömning. B Blodtryck, puls och temp. Första blodtryckskontroll görs inom 2-3 timmar efter pat anlänt till BB. Vid normalt blodtryck och ingen hypertoni eller PE under graviditet, tas bltr-kontroll x1 i 2 dagar. Vid BT >140/90 och diastole <100 mm Hg, bör BT tas om inom 4 timmar. Vid opåverkad patient (ingen huvudvärk, ingen epygastrie smärta, ingen synrubbning) och fortsatt BT >140/90 och diastole < 100 mm Hg, får kontroller utvidgas upp till x 4ggr/dygn fram till närmaste rond, där får man diskutera ev. vidare handläggning. Målblodtryck är alltid < 140/90. BT >=150/100 bör behandlas. Vid diastole >100 mm Hg vid andra kontroll och/eller symtom på huvudvärk, epygastriesmärta, synrubbning, får vd läkare kontaktas.
2016-02-02 20890 5 (8) Vid anamnes på mild eller måttlig preeklampsi/graviditets inducerade hypertoni och kronisk hypertoni, får BT och puls kontrolleras x 4ggr/dygn första 2 dagar, därefter x 1 upp till 5 dagar. Vid svår preeklampsi/eklampsi/hypertoni kontrolleras BT x 4/dygn så länge pat vistas på BB och fram till ev. antihypertensiv behandling inställd. Därefter uppföljning via antenatalmottagning inom 2 veckor för preeklampsi och inom 6-8 veckor via distriktsläkare vid hypertoni. BT-behandling vid kronisk hypertoni fortsätter och sätts inte ut; vid graviditetsinducerad hypertoni/preeklampsi fortsätter minst 1 dygn och/eller tills BT har normaliserats. Vid diagnos HELLP/Graviditetsrelaterad fettlever AFLP tas TOXprover vid utskrivning för att kunna planera ev. vidare uppföljning via antenatalmottagning. Detta är pga dessa sjukdomar inte alltid följs av högt BT. Puls och Temp bör kontrolleras 2ggr/dag efter sectio och 1ggr/dag hos alla andra BB-patienter. Blödning/uterus bedömning. Uterus palperas och skall vara väl kontraherad, avslag skall inte vara rikligare än medelriklig mensblödning, annars kontaktas läkare. Berätta för pat om normal avslagsmängd, om livmoderns normala återbildning samt eftervärkar. Ev. behov av smärtlindring och värme. Vid kraftigare blödning: Tillkalla hjälp och läkare, ta fram "blödningslåda". Lägg pat med sänkt huvudända, massera uterus. Sätt en intravenös nål och koppla 1000 ml Ringer-Acetat i snabb takt Ge inj oxytocin (Oxytocin) 1ml i.v och 1 ml i.m. Ge inj metylergometrin (Methergin) 1 ml i.v. (OBS! kontraindicerat vid hypertoni och PE; ge direkt tabl misoprostol (Cytotec) 4 st. PR/alternativ 2 st. sublingualt). Metylergometrin (Methergin) skall undvikas när laktation är etablerad (oftast etableras laktationen från och med dygn 3 efter partus). Ge injektion tranexamsyra (Cyklokapron) 1 g i v. Kontrollera att urinblåsan är tom, sätt KAD. Full urinblåsa ökar risken för uterusatoni. Om dålig effekt av oxytocin (Oxytocin) och metylergometrin (Methergin), ge tabl misoprostol (Cytotec) 4 st. PR/alternativ 2st. sublingualt. Vidare handläggning enligt läkarordination (vgs se riktlinje Postpartum blödning ). Ställningstagandet till vård på Förlossningsavdelning om man bedömer att det finns behov av ev. Oxytocindropp eller annan medicinsk intervention.
2016-02-02 20890 6 (8) Blåsan. Yttre palpation av urinblåsan och uppgift om att blåsan inte är tömd inom 6 timmar postpartum ska inge misstanke om urinretention. Be pat kissa och kontrollera därefter med bladderscan (vgs riktlinje Postpartum urinretention. KAD-kateter efter sectio dras när spinal bedövning har avtagit. Bukinspektion (sår/förband) efter sectio inspekteras 1 gång/dag. Byts enligt rutiner vid tecken på infektion eller blödning. Tas bort efter ca 1 vecka. Bristning bör inspekteras vid uttalade besvär men inte som rutin. Vid uttalad svullnad kan isbinda erbjudas första dygnet. Viktigt med adekvat smärtlindring. Glöm ej bristningspärm. M Mediciner (punkt 1-2 justeras inom första 2-3 timmarna på BB och därefter minst 1 gång dagligen vid ronden): 1. Smärtlindring vid sectio och större bristningar (T. Alvedon 500 mg 2x4 + T. Ibumetin 400 mg x4). Vid överkänslighet mot NSAID, kan ibuprofen (Ibumetin) ersättas av att paracetamol (T. Alvedon) byts mot kodein + paracetamol (T. Panocod). Vid sectio under narkos kan vb enstaka inj. morfin ordineras första dygnet. 2. Trombosprofylax/behandling. Alltid efter sectio. BMI >40 enligt pm (se riktlinje Obesitas hos förlossningspatienter ). Annan ökad risk/risker för venös tromboembolism (planeras under graviditet via antenatalmottagning). 3. Bulkmedel. Obligatoriskt vid sfinkterskada och generöst vid större bristningar; kan även erbjudas till övriga vid problem med förstoppning. 4. Rh-profylax helst inom 48 timmar, senast 72 timmar. 5. Ev. insulin och/eller Levaxinjusteringar postpartum (vgs motsvarande riktlinje). Vid insulinbehandlad graviditetsdiabetes avslutas insulinbehandling direkt efter förlossning. Första dagen postpartum görs en ny plasmaglukosprofil på normal kost (alternativ kan göras i hemmet av pat). De pat remitteras till VC via MVC. Vid diabetes typ 1 strax efter partus ges pregravida insulindoser, ev. även lägre. Observera hypoglykemirisk i anslutning till att laktation kommer i gång. Tid till ordinarie diabetesmottagning ska bokas inom 4-6 veckor postpartum. Vid typ 2 diabetes postpartum behöver pat ha kvar en i anslutning till graviditeten startad insulinbehandling (perorala antidiabetika
2016-02-02 20890 7 (8) kontraindicerade under amning). Pat remitteras till diabetolog för fortsatt uppföljning. 6. Ev. anemibehandling (se riktlinje Postpartum anemi ). Hb tas inför första ronden hos följande patienter: Efter sectio eller annan bukoperation. Vid blödning > 500 ml peripartalt och/eller svimningskänsla, takykardi, dyspé post partum. Alla pat efter manuell placentalösning. Vid Hb </= 100 före partus. 7. Rubellavaccination. Priorix som numera används, är ett vaccin som samtidigt skyddar mot röda hund, mässling och påssjuka. Att modern tidigare haft någon av dessa sjukdomar är inget hinder för vaccination. Obs kontraindikationer: blodtransfusion, plasma- eller immunoglobulinbehandling, t.ex. Rhesonativ under graviditetens sista tre månader eller efter förlossning. Rubella-vaccination rekommenderas tidigast 3 månader efter Rhesonativdos. Remiss till vårdcentral får utfärdas av BB-läkare. känd allergi mot vaccinet, ägg eller neomycin. känd immuninsufficiens eller behandling med immunosupressiva medel. 8. Metylergometrin (Methergin) skall undvikas när laktation är etablerad framför allt fr.o.m. dygn 3 postpartum (gäller framförallt återinläggningspatienter). Punkt 3-8 behöver inte justeras mitt i natten, men bör tas upp vid ronden. V Vikt kontrolleras inför första ronden på alla patienter med BMI 35 vid inskrivning (för att identifiera vikt 120 kg för ev insättning av trombosprofylax enligt riktlinje Obesitas hos förlossningspatienter ). Dokumentinformation För innehållet svarar Natalia Ödman, specialistläkare Fastställt av Serney Bööj Nyckelord Riskbedömning, postpartum, blodtryck, urinretention, blödning
2016-02-02 20890 8 (8) Referensförteckning 1. SFOG Rekommendationer för vård efter förlossning för modern och barnet 2013 2. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta 3. SFOG ARG-rapport N72 Preeklampsi 2014 4. Decreased rates of nosocomial endometritis and urinary tract infection after vaginal delivery in a French surveillance network, 1997-2003. Ayzac L1, Caillat-Vallet E, Girard R, Chapuis C, Depaix F, Dumas AM, Gignoux C, Haond C, Lafarge-Leboucher J, Launay C, Tissot-Guerraz F, Vincent A, Fabry J; Mater Sud-Est Study GroupOfficial. 5. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Jan;78(1):33-6. Manual removal of the placenta. Incidence and clinical significance. Tandberg A1, Albrechtsen S, Iversen OE. 7. Obstetrik. Henrik Hägberg, Karel Marsal, Magnus Westgren. 2008.