Utredning Bryggan och BNS samverkan kring barn med neuropsykiatriska behov

Konsultrapport Utredning Bryggan och BNS samverkan kring barn med neuropsykiatriska behov Landstinget Gävleborg och samtliga Gästrikekommuner Margaretha Larsson Annika Smedman Torsten Sjöström oktober 2012

Utvärdering Bryggan BNS Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Bakgrund, uppdrag, metod m.m.... 3 3. Uppdrag... 5 3.1. Uppdrag enligt avtal... 5 3.2. Rapportering... 6 4. Organisation... 8 5. Produktion och ekonomi i Bryggans verksamhet... 10 5.1. Produktion... 10 5.2. Ekonomi... 13 5.2.1. Bryggan Gävle... 13 5.2.2. Bryggan Västra Gästrikland... 14 5.2.3. Nya villkor rörande lokalhyra för Bryggan Gävle... 15 5.2.4. Bryggan sett ur ett ekonomiskt effektivt perspektiv... 15 5.3. Remisshantering och förstärkt vårdgaranti... 16 6. Kunskapsöverföring och verksamhetsutveckling... 18 7. Redovisning av intervjuer och reflektioner... 19 7.1. BUP... 19 7.2. Primärvården... 20 7.2.1. BVC... 20 7.2.2. Barn och familjehälsan... 20 7.3. Barn- och ungdomshabiliteringen... 21 7.4. Barnkliniken... 23 7.5. Socialtjänsten... 24 7.6. Elevhälsan... 24 7.7. Föräldrarnas erfarenheter och intresseorganisationerna... 26 7.8. Effekter på vårdkedjan... 26 8. Analys och slutsatser... 28 8.1. Organisationsform och bedömning av måluppfyllelse enligt avtal...28 8.2. Förutsättningar i Gästrikland och Hälsingland... 29 8.3. Förslag till utvecklingsområden... 29 Referenslista:... 31

1. Sammanfattning På uppdrag av Landstinget Gävleborg och berörda fyra kommuner i Gästrikland genomför en utvärdering av den verksamhet som drivs genom en samverkan för Bryggan och BNS. Verksamheten bygger på samverkansavtal mellan Landstinget Gävleborg och Gävle kommun samt kommunerna i västra Gästrikland (Hofors, Ockelbo och Sandviken) och avser insatser för barn med neuropsykiatriska svårigheter. Avtalet gäller från och med 2009-01-01 och tills vidare. Landstinget har nu sagt upp avtalet för att genomföra denna utvärdering. Utvärderingen skall sedan utgöra grund för hur det fortsatta samarbetet skall utformas. Bryggan/BNS i Gävle och västra Gästrikland är välfungerande verksamheter som möter och arbetar med drygt 100 barn och familjer per år. Enligt de aktörer som finns runt Bryggan/BNS i vårdkedjan (BUP; BUH, Primärvården, Barnkliniken, Elevhälsan, Socialtjänsten med flera) är de en första lättillgänglig verksamhet för barn och föräldrar. De har varit en viktig drivande aktör för att bygga upp kunskap kring barn och familjer med neuropsykiatriska behov. I allt väsentligt är måluppfyllelsen enligt avtalen god. De aktörer som finns runt Bryggan/BNS gör bedömningen att de skulle behöva tillföras påtagligt ytterligare resurser och kompetens för att möta behovsgruppen om Bryggan/BNS verksamhet inte fanns.. Samverkan som modell mellan landsting och kommuner och med vars och ens uppdrag enlig lagstiftningen (Hälso- och sjukvårdslagen samt Skollagen) är ändamålsenlig och effektiv. Denna samverkan ligger även helt i linje med det gemensamma samverkansdokumentet Gemensamma utgångspunkter barn och ungdom. Respektive Styrgrupp för Bryggan/BNS bör återuppta sitt arbete för att svara för styrning, uppföljning och utveckling av verksamheten. Det framstår som en intressant möjlighet att samla verksamheterna Bryggan/BNS för både Gävle och västra Gästrikland i ett avtal med en styrgrupp och söka synergieffekter mellan de båda verksamheterna. Detta skulle även kunna medföra en positiv utväxling för hela länet. Utredningen föreslår dessa utvecklingsområden: Eftersom samverkansformen är framgångsrik för verksamhetens bör avtalen överarbetas för en ny period. 1

Överväg om de båda verksamheterna i Gävle och västra Gästrikland kan samlas i en verksamhet med en styrgrupp och ett avtal. Styrgruppen behöver återuppta sitt arbete för att styra, följa upp och utveckla verksamheten. BNS- samordnaren i Gävle ska enligt avtalet finnas för verksamheten. Ur Landstinget synvinkel bör Bryggan/BNS roll i första linjens omhändertagande definieras. Detta innefattar även remisshanteringen. Även om det ligger utanför denna utvärderings uppdrag framstår det som rimligt att överväga behovet av om det avstannade utvecklingsarbete för barn och familjer med neuropsykiatriska behov i Hälsingland kan återupptas. 2

2. Bakgrund, uppdrag, metod m.m. På uppdrag av Landstinget Gävleborg och berörda fyra kommuner i Gästrikland genomför en utvärdering av den verksamhet som drivs genom en samverkan för Bryggan och BNS. Verksamheten bygger på samverkansavtal mellan Landstinget Gävleborg och Gävle kommun samt kommunerna i västra Gästrikland (Hofors, Ockelbo och Sandviken) och avser insatser för barn med neuropsykiatriska svårigheter. Avtalet gäller från och med 2009-01-01 och tills vidare. Landstinget har nu sagt upp avtalet för att genomföra denna utvärdering. Utvärderingen skall sedan utgöra grund för hur det fortsatta samarbetet skall utformas. Samarbetet mellan landstinget och kommunerna syftar till att samordna resurserna och öka kunskapen om neuropsykiatriska tillstånd samt ge barn med svårigheter en god skolstart. Parterna strävar efter ett nära samarbete som kännetecknas av öppenhet och förtroende. Ambitionen är att med en helhetssyn förbättra såväl barnens, familjernas som skolpersonalens möjligheter att hantera den nya utmaningen som en skolstart innebär. Basen för verksamheten är elevhälsan. Utvärderingen genomförs bland annat mot bakgrund av nya förutsättningar för avtalet mellan landstinget och kommunerna pga. statliga krav mot kommuner och landsting. Genomlysningen beskrivs i en uppdragsbeskrivning 1 och skall belysa: Uppdrag till BNS och Bryggan Organisatoriskt upplägg Bryggans verksamhet Kunskapsöverföring till verksamheterna Verksamhetsutveckling Ekonomi Föräldrarnas erfarenheter Erfarenheten från olika intressenter 1 Uppdragsbeskrivning 2012-09-10 3

o o o o o o BVC BUP BUH - Barn- och Ungdomshabiliteringens Barnkliniken Socialförvaltningens medverkan Primärvårdens erfarenheter Bryggans effekter på vårdkedjan Bryggans effekter avseende bättre omhändertagande/bemötande vid skolstart Arbetet har genomförts genom att utredningen tagit del av en stor mängd bakgrundsmaterial både från berörda kommuner och landsting, utredningen har även inhämtat material från andra kommuner i länet, SKL, Socialstyrelsen, Skolverket med flera. 4

3. Uppdrag Alla myndigheter har enligt 6 förvaltningslagen (FL) en skyldighet att samverka. Utgångspunkterna är vars och ens huvudmans ansvar enligt gällande lagstiftning och författningar Den lagstadgade skyldigheten att ansvara för att samverkan kommer tillstånd regleras i bland annat socialtjänstlagen (SoL) hälso- och sjukvårdslagen (HSL), skollagen (SL). 2 Samverkan ska ses som ett medel att nå målen att barn ska få hjälp så tidigt som möjligt och att stöd och skydd ska ges utifrån en helhetssyn på barnets situation och behov. Det uppstår ofta en gråzon om vilken verksamhet som har ansvaret för tidiga insatser. Barn som riskerar att utveckla psykisk ohälsa upptäcks sannolikt i förskola, skola, skolhälsovård, mödra- och barnhälsovård eller av polisen. Det är i regel inte socialtjänsten som först upptäcker barnen. 3.1. Uppdrag enligt avtal Uppdraget till Bryggan och BNS bygger på de samverkansavtal som finns tecknade mellan kommunerna i Gästrikland och Landstinget Gävleborg. Utgångspunkterna är vars och ens huvudmans ansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen och Skollagen. Enligt upprättade samverkansavtal har Landstinget Gävleborg överlåtit vårdgivaransvaret till kommunerna. Vårdgivaren i det här fallet Gävle, Sandviken, Hofors och Ockelbo kommuner har åtagit sig att verka utifrån gällande lagar och föreskrifter som handlar om vårdgivaransvar. 3 2 Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap 1a SoL, skyldighet att ansvara för att samverkan kommer till stånd i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), reglerar det som landstinget, kommunen eller annan vårdgivare är skyldig att erbjuda patienterna. Skollagen (SL) Elevhälsa är ett nytt begrepp i skollagen Elevhälsans förebyggande och hälsofrämjande roll lyfts fram i skollagen Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser 3 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), reglerar det som landstinget, kommunen eller annan vårdgivare är skyldig att erbjuda patienterna. Patientsäkerhetslagen (PSL), reglerar bland annat hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Denna lag trädde i kraft 1 januari 2011 och ersatte lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 5

Det finns två aktuella avtal, ett som omfattar kommunerna i västra Gästrikland, Sandviken, Hofors och Ockelbo samt ett som avser Gävle kommun. Samverkansavtalen är så kallade uppdragsavtal som inte reglerar några anställningsförhållanden. Både avtalet med Gävle och kommunerna i västra Gästrikland omfattar två delar. Detta innebär att verksamheten Bryggan som inom avtalets uppdrag har att arbeta dels med en utredningsdel och dels som en samordnarfunktion. Bryggans utredningsfunktion har till uppgift enligt gällande avtal att vara en remissinstans för primärvårdsenheterna, BVC och elevhälsan i Gästrikland. Vidare ingår i uppdraget att utföra utredningar vid neuropsykiatriska frågeställningar, information, rådgivning, handledning och utbildning till enskilda familjer, förskola och skola. Den andra delen i Bryggans verksamhet är samordnarfunktionen (BNS). I BNS uppdrag ingår att koordinera kontakter, det vill säga vara en länk mellan aktuella verksamheter, föräldrar etc. med barnet i fokus för att bidra till ett kvalitativt och effektivt genomförande av insatser. Vidare ska BNS verka för en fungerande samverkan mellan berörda verksamheter inom och mellan huvudmännen. Uppdraget innebär också att bidra till ökade kunskaper inom verksamheterna både i landstinget och kommunerna. 3.2. Rapportering BNS-samordnaren har uppdrag att upprätta verksamhetsberättelse samt att till styrgruppen (kommun och landsting) rapportera: Effekter, det vill säga en kvalitativ uppföljning av insats (föräldrar och barns uppfattning av nyttan med genomförda insatser) Besöksvolymer fördelat på ålder och kön samt hur stor procent av barnen som får en diagnos. Hur många barn som handlagts av samordaren under respektive år och vilka insatser som genomförts. Patientdatalagen (PDL), trädde i kraft 1 juli 2008 och ersatte patientjournallagen och vårdregisterlagen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) innehåller preciseringar av skyldigheterna i HSL, PDL och PSL. 6

Kvalitativ beskrivning av genomförd utbildning och handledning till samverksanspartners, barn/familj och skola. Bemanning och genomförd fortbildning under året. Hur arbetet med länsövergripande frågor bedrivits. Hur arbetet med berörda brukarorganisationerna har bedrivits. 7

4. Organisation Bryggan/BNS verksamhet i Gävle och västra Gästrikland regleras i avtal mellan parterna som är daterade från 2008. Respektive verksamhets uppdrag har vi beskrivit i kapitel 3 och de ekonomiska förhållandena beskriver vi i kapitel 5. Verksamheten är knuten till Elevhälsan i Gävle och Sandviken. Resurserna som är knutna till verksamheten är läkarsekreterare, läkare, sjuksköterska, specialpedagog och psykolog/socionom. För verksamheten skall det finnas en gemensam styrgrupp för planering, uppföljning och utveckling av verksamheten. Styrgrupperna för de båda verksamheterna har under ett antal år inte fungerat. En bidragande orsak uppfattar vi kan vara att flera chefer i respektive part återkommande har bytts ut. BNS samordnaren i Gävle finns inte längre i organisationen. Sammantaget betyder detta att ledningen och styrningen av verksamheten från de avtalsslutande parterna har kraftigt försvagats. Detta är en brist som snarast behöver förändas. Våra intervjuer visar även en tydlig bild att samverkan mellan respektive Brygga/BNS och alla kommuners Socialtjänst behöver förbättras. Alla parter är i princip överens om att behovsgruppen ofta har en familjesituation som visar på nödvändigheten av ett fungerande samarbete. Vår bedömning är vidare att pågående översyn av gränsdragningsdokumentet mellan BUP och Primärvården skulle ha fördel av att även innefatta Bryggans verksamhet eftersom denna även är en del av Landstingets samlade verksamhet. Vid en jämförelse för de båda verksamheterna i Gävle och västra Gästrikland framstår den som en stor fördel att samma läkare arbetar inom Elevhälsan i Sandviken, inom Bryggan västra Gästrikland och även BUP. Läkaren ifråga har också tidigare arbetat inom Barnkliniken i Gävle. Detta möjliggör optimala kontaktytor mot olika viktiga aktörer och medför tillgänglighet och kompetens ur ett barn och familjeperspektiv. I Bryggan Gävle ser vi ett starkt behov av att få till en tydligare ledning. Detta skulle vara till nytta för alla inblandade parter och verksamheten skulle också kunna bedrivas mer effektivt än vad som är fallet idag. För Bryggan Västra Gästrikland ser vi inte samma akuta ledningsproblem men en fråga för landstinget och kommunerna tillsammans borde vara att 8

titta på möjligheterna att integrera de två verksamheterna med varandra och därigenom vinna skalfördelar jämfört med att ha två verksamheter med exakt samma uppgifter. Intervjuerna med personalen på Bryggan i Gävle understryker detta. De tar själva upp möjligheterna att framöver bedriva utbildningsverksamheten tillsammans med Bryggan Västra Gästrikland. Det är ett tydligt exempel på att de två verksamheterna skulle kunna närma sig varandra. 9

5. Produktion och ekonomi i Bryggans verksamhet 5.1. Produktion Bryggan är en remissinstans för barn i Gävle och Västra Gästrikland där misstanke om neuropsykiatriska svårigheter finns. Bryggans uppgift är att underlätta skolstarten för barnet och kontakten kan komma att fortsätta till starten av årskurs 1. Därefter tar Elevhälsan och skolans pedagoger/specialpedagoger, kuratorer och psykologer vid om barnet, familjen och skolan har fortsatt behov. När ett barn har remitterats till Bryggan tar specialpedagogerna en inledande kontakt med barnets föräldrar. Därefter tar specialpedagogen kontakt med förskolan om föräldrarna önskar för att diskutera pedagogiska justeringar kring barnet. Därefter kallas barnet till Bryggan för ett läkarbesök som innehåller språkförståelsetest, fin- och grovmotoriska övningar samt ett föräldrasamtal. Specialpedagogerna ansvarar för kontakter med lärare och uppföljande samtal med dessa. Vid behov anlitas psykolog och i dessa fall kallas alltid föräldrarna till ett avslutande samtal med barnläkare, specialpedagog och psykolog. Efter detta samtal remitteras barnet i vissa fall vidare. Ett nybesök på Bryggan tar 1,5-2 timmar/barn. Bryggan erbjuder föräldrautbildningar och utbildningar för pedagoger. Bryggan Gävle anordnar föräldrautbildningar en eller två gånger per år. Utbildning till barnets/elevens pedagoger hålls en eller två gånger per år och omfattar tre tillfällen á två timmar. Tidigare år har de haft tid och kunnat ha individuella utbildningar per förskola men nu samlar man ihop pedagoger från flera olika förskolor till samma utbildningstillfällen. Utbildningen till pedagogerna ska ses som 3 gånger 2 timmar handledning av dessa barn. Bryggan Västra Gästrikland håller föräldrautbildningar i gruppform med fyra träffar. Dessa leds av tre gruppledare; sjuksköterska, specialpedagog och talpedagog. Bryggan Västra Gästrikland erbjuder också förskole- och skolpersonal som möter barn i åldrarna 3-6 år fortbildning i neuropsykiatriska funktionshinder. Utbildningen hålls på både vår- och höstterminen och omfattar fyra träffar för 20-25 personer. Utbildningen bidrar till att sprida och ge en god grundkunskap om neuropsykiatriska funktionshinder. Personalen får också med sig strategier som de ska kunna använda sig av i vardagen när de arbetar med de här barnen. 10

Vanligaste diagnosen är ADHD, koncentrationssvårigheter, sen motorik, försenat tal och sömnstörningar. Några barn får diagnosen ADHD redan i denna ålder medan andra följs upp inom skolhälsovården. I Bryggans arbete ingår telefonkontakter, gemensamma ronder, uppföljningssamtal, intygsskrivning, samverkansmöten och i flera fall täta specialpedagoginsatser för varje enskilt barn. När det gäller statistik och annan liknande information som exempelvis remisser till/från Bryggan har vi endast haft tillgång till statistik från Bryggan västra Gästrikland. Bryggan Gävle har som vi påpekar i denna rapport ingen BNS - samordnare och har inte sammanställt någon verksamhetsberättelse de senaste tre åren. Remisser till Bryggan Gemensamt för både Bryggan Gävle och Bryggan Västra Gästrikland är att de är dimensionerade för att ta emot 50 barn/år. Det har för båda verksamheterna inneburit fler remisser än så vilket framgår av tabellen nedan. Bryggan Västra Gästrikland tar emot barn i åldrarna 4-6 år. Vid behov kan även yngre barn tas emot. Bryggan Gävle tar emot barn i åldrarna 5-7 år men med dagens köer kommer inga femåringar in. På grund av den korta framförhållningen under 2012 ( tre månader i taget) har Bryggan hamnat ännu mer efter i mottagandet av barnen och det är just nu en negativ trend där barnen bara blir äldre och äldre när de har sin första kontakt med Bryggan Gävle. Vanligast är att barn remitteras till Bryggan från barnavårdscentralen (BVC) i samband med den skolförberedande hälsoundersökningen som görs vid 5 års ålder om BVC ser att det finns behov av att göra en utvidgad bedömning. I intervjuer framkommer tydligt att en sak som skiljer Bryggan Gävle från Bryggan Västra Gästrikland är att väntetiderna från familjens första kontakt med Bryggan och fram till att de får komma på undersökning är väsentligt längre. Bryggan Gävle har stora problem med att remitterade barn får vänta upp till så länge som sex månader för att få komma till Bryggan på ett första besök. Bryggan i Västra Gästrikland ger en annan bild där de lyfter fram att de har haft korta väntetider. För båda gäller också att återbesöken har ökat. För Bryggan Gävle har det sedan år 2007 inneburit att antalet nybesök har ökat med 30 % och antalet återbesök med 82 %. I återbesöksstatistiken går att utläsa att framförallt återbesöken för flickor har ökat. En trolig orsak till denna ökning sägs, från både Bryggan Gävle och Bryggan Västra Gästrikland, vara 11

att kunskapen om flickors symptom har förbättrats. I takt med att kunskapen i dessa frågor ökar leder det till att barnen kan upptäckas tidigare och därmed få tillgång till stöd och råd ännu tidigare än vad som annars varit fallet. Sett ur ett större perspektiv, både för pojkar och flickor, tros en av anledningarna till de ökade antalen besök vara att medvetenheten och kunskapen om betydelsen av de insatser som görs för de här barnen ökat. Remisser från Bryggan När barnet fyller 7 år, och börjar i skolan, slutar Bryggans ansvar. Elevhälsan och skolans pedagoger/specialpedagoger, kuratorer och psykologer tar vid om barnet, familjen eller skolan har fortsatt behov. De kan också bli remitterade till specialistenheterna BUP, BUH eller Barnkliniken. Som vi beskrivit ovan är Bryggan Västra Gästrikland dimensionerad för att ta emot 50 barn/år. Bryggan västra Gästrikland hade under föregående år (2011) 61 besök varav 37 var nybesök och 24 var återbesök. Det skickades 23 vidare remisser från Bryggan och den i särklass största remissmottagaren var BUP och HAB som tillsammans fick ta emot 10 remisser från Bryggan. Övriga remissmottagare (med antal remisser inom parentes) var EEG Lab (1), Logopedmottagningen Gävle (2), Barnkliniken (2), Storviks HC (1), Folktandvården (2), Ögonkliniken (2), Sandviken Södra HC (1) samt Öron näsa halsmottagningen Gävle (2). Produktionsutfall för Bryggan Gävle och Bryggan Västra Gästrikland 2010 2011 2012 Gävle antal besök/år 41 besök 51 besök Pågående år Västra Gästrikland antal besök/år 53 besök 61 besök Pågående år I tabellen ovan ser vi att besöken senaste åren har ökat, både för Bryggan Gävle och för Bryggan Västra Gästrikland. Dimensionen på 50 besök per år för de båda var överskrids också. Bryggan är mot bakgrund av denna statisk ett stort stöd för både HAB, BUP och Barnkliniken. Dessutom kan de agera på ett för barnen, och deras familjer och omgivning (förskolepedagoger och kamrater), effektivare sätt eftersom de har en fot i både landstinget och kommunen. 12

5.2. Ekonomi För Bryggan Gävle är det avtalet från 2008-01-01 som ligger till grund för samarbetet mellan Gävle kommun och Landstinget Gävleborg. För Bryggan Västra Gästrikland är det avtalet från 2008-07-11 som ligger till grund för samarbetet mellan kommunerna i Västra Gästrikland (Hofors, Ockelbo och Sandviken) samt Landstinget Gävleborg. Avtalen är identiska förutom i de rena beloppsnivåerna där det finns skillnader. I avtalet rörande Västra Gästrikland framgår också hur kostnadsfördelningen mellan de tre kommunerna ska vara. För båda fallen gäller att ersättningen från landstinget utbetalas mot faktura med halva beloppet den 15 juni respektive den 15 december. Parterna har möjlighet till en ömsesidig uppsägningstid om sex månader. Om verksamheten ska avvecklas tas ett gemensamt ekonomiskt ansvar för en period på tre månader. Båda parter har möjlighet att begära omförhandling eller säga upp avtalet vid väsentliga förändringar. Landstinget äger rätt att när som helst under avtalsperioden ta del av vårdgivarens ekonomiska redovisning. Vårdgivaren i båda fallen är kommunerna. Verksamheten bedrivs helt på vårdgivarens medicinska och ekonomiska ansvar. Vidare framgår också ur avtalen att det åligger vårdgivaren att teckna erforderlig ansvarsförsäkring. Patienterna omfattas av landstingets patient- och läkemedelsförsäkring. Skyldighet föreligger att tillhandahålla intyg, utredningar och analyser mm utan kostnad till LÖF/PSR (Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag). 5.2.1. Bryggan Gävle Ersättningen från landstinget till Gävle kommun för år 2008 är 555 636 kr. Ersättningen skall täcka halva kostnaden för samordningsfunktionen samt hela kostnaden för läkare, sjuksköterska och läkarsekreterare. En årlig uppräkning om 3% av årssumman görs för vart och ett av åren efter år 2008. Gävle kommun betalar halva kostnaden för samordningsfunktionen samt hela kostnaden för specialpedagog, psykolog och socionom. Division BKPH (Landstinget Gävleborg) Gävle kommun Samordningsfunktion 16 timmar/månad (10%) Samordningsfunktion 16 timmar/månad (10%) Läkare 32 timmar/månad (20%) Specialpedagog 96 timmar/månad (60%) Sjuksköterska 80 timmar/månad (50%) Psykolog/socionom 48 timmar/månad (30%) Läkarsekreterare 32 timmar/månad (20%) Totalt helår: 555 636 KR Totalt helår: 555 636 KR 13

För Bryggan Gävle är det Gävle kommun som är arbetsgivare och ansvarar för att de anställda har den kompetens som garanterar medicinsk säkerhet och kvalitet i Bryggans verksamhet. Efter uppräkning med 3% av ovanstående belopp ser ersättningsnivåerna från landstinget till Bryggan Gävle ut enligt följande för åren 2008-2012: År 2008 2009 2010 2011 2012 Ersättning 555 636 kr 572 305 kr 589 474 kr 607 158 kr 625 373 kr 5.2.2. Bryggan Västra Gästrikland Ersättningen från landstinget till Bryggan Västra Gästrikland för år 2008 är 461 463 kr. Ersättningen skall täcka halva kostnaden för samordningsfunktionen samt hela kostnaden för läkare, sjuksköterska och läkarsekreterare. En årlig uppräkning om 3 % av årssumman görs för vart och ett av åren efter år 2008. Kommunerna i Västra Gästrikland delar på kostnaden för halva samordningsfunktionen enligt tabellen nedan. Division BKPH 50% (landstinget) Kommunerna Västra Gästrikland 50% Samordningsfunktion 80 timmar/månad (50 %) Läkare 12 timmar/månad (7,3 %) Sjuksköterska 48 timmar/månad (30 %) Läkarsekreterare 21 timmar/månad (12,7 %) Totalt helår: 461 463 KR Samordningsfunktion 80 timmar/månad Fördelas enligt följande: Sandviken 69 %: 318 410 kr Ockelbo 11 %: 50 760 kr Hofors 20 %: 92 293 kr Totalt helår: 461 463 KR För Bryggan Västra Gästrikland är det Sandviken som är arbetsgivare och ansvarar för att de anställda har kompetens som garanterar medicinsk säkerhet och kvalitet i Bryggans verksamhet. Efter uppräkning med 3% av ovanstående belopp ser ersättningsnivåerna från landstinget till Bryggan Västra Gästrikland ut enligt följande för åren 2008-2012: 14

År 2008 2009 2010 2011 2012 Ersättning 461 463 kr 475 306 kr 489 566 kr 504 253 kr 519 380 kr Ekonomiredovisningen för Bryggan Västra Gästrikland är positivt för föregående år, år 2011. De gör ett överskott på 55 057 SEK. 5.2.3. Nya villkor rörande lokalhyra för Bryggan Gävle För Bryggan Gävle har extra kostnader tillkommit i och med att de bytt lokaler. När Bryggan höll till i Gävle kommuns lokaler tog inte kommunen ut någon hyra från landstinget. Sedan Bryggans verksamhet flyttade in i Landstinget Gävleborgs lokaler har landstinget fakturerat kommunen för det. Detta har gjort att det ekonomiska läget är mer ansträngt än tidigare. I intervjuer med representanter från Bryggan Gävle diskuteras också det faktum att Bryggan Gävle inte har någon långsiktig framförhållning och att verksamhetens resurser utifrån detta inte kan användas på det för verksamheten mest effektiva sättet. Under innevarande år har personalen i omgångar fått en framförhållning på max tre månader om Bryggans fortsatta verksamhet. 5.2.4. Bryggan sett ur ett ekonomiskt effektivt perspektiv Bilden vi får under intervjuerna är att Bryggan i både Gävle och Västra Gästrikland är för landstinget en kostnadseffektiv verksamhet. Det är ett smart sätt att organisera verksamheten på och ett effektivt sätt att nå ut till rätt målgrupp. Genom att samarbeta med kommunen i dessa frågor i den utsträckning man idag gör, skapas förutsättningar för landstinget att säkerställa att de fångar en större andel av barnen jämfört med om de inte skulle ha samverkat med kommunerna i Bryggan. Även för kommunerna är den valda konstruktionen med Bryggan som en verksamhet som drivs i samverkan en kostnadseffektiv verksamhet. I en skrift utgiven av SKL i juli 2012 4, Vänta inte! Guide för investeringar i tidiga insatser för barn och unga, har det ekonomiska perspektivet med att sätta in tidiga resurser för barn och unga som löper risk att drabbas av psykisk ohälsa diskuterats. Från skriften går att läsa att diskussionen kring investeringar i tidiga insatser, ur en ekonoms perspektiv, präglas av om 4 http://www.skl.se/mediabinaryloader.axd?mediaarchive_fileid=799b1e34-61e5-4b07-85c3- c50f7e7d0b1d&filename=psynk_guiden_webb.pdf, 2012-10-26 15

man kan säkerställa att insatserna verkligen ger långsiktigt positiva effekter i första hand mänskliga men också ekonomiska. Ofta kan vi med dagens kunskaper inte fullt ut säkerställa exakt de långsiktigt ekonomiska effekterna. Det blir av avgörande betydelse att arbeta systematiskt med behovsanalys och uppföljning för att välja rätt tidiga insatser och för att kunna följa utvecklingen över tid. På verksamhetsnivå kan ett systematiskt angreppssätt öka insikterna om vilka metoder och arbetssätt som är effektiva kopplat till de behov och utmaningar som man står inför. På en övergripande lednings- och styrningsnivå kan systematiken leda till ökad insikt om hur resurser används och fördelas; mellan förvaltningar och mellan generella och riktade insatser. Ett av styckena i skriften avslutas med följade ord: Ett långsiktigt agerande utifrån en helhetssyn kring barn- och ungas psykiska hälsa är till nytta för både individen och samhället. 5 Tittar man på Bryggan utifrån ovanstående resonemang förefaller organisationsformen, med delat ekonomiskt ansvar mellan landstinget och kommunerna, vara en effektivt vald ekonomisk modell. Båda intressenterna bidrar till tidiga insatser i vårdkedjan. På så sätt måste ett antagande vara att både landstinget och kommunerna kan räkna hem investeringarna de gör i dessa barn. En viktig framgångsfaktor kommer vara hur ledningen hanterar systematiken och uppföljningen för att försäkra sig om att man inte bara gör saker utan att man gör rätt saker. 5.3. Remisshantering och förstärkt vårdgaranti Remissens innehåll och hantering har stor betydelse för den enskildes förlopp i vårdkedjan. Remissen är informationsbärare och arbetsinstrument för vårdåtagandet och i samarbetet mellan vårdgivare. I Sosfs 2004:11 6 finns grundläggande krav på remisshanteringen. Av denna framgår bland annat att vårdgivarna skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. ( 3) att verksamhetschefen på den remitterande enheten skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av utgående remisser och inkommande remissvar. ( 4) 5 http://www.skl.se/mediabinaryloader.axd?mediaarchive_fileid=799b1e34-61e5-4b07-85c3- c50f7e7d0b1d&filename=psynk_guiden_webb.pdf, sidan 6, 2012-10-26 6 Socialstyrelsens författningssamling (2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. 16

att verksamhetschefen på den mottagande enheten skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av inkommande remisser och utgående remissvar. ( 5) I 4 och 5 beskrivs även vad som ska anges i dokumenterade rutiner samt föreskrifter att personal men formell och reell kompetens för uppgiften ska bedöma remissvar, respektive bedöma och prioritera remisser. Vi har inte funnit att det finns några formaliserade rutiner utifrån detta i Bryggans verksamheter. Remisser som skickas till Bryggan tas omhand där och hanteras internt inom verksamheten. Detta gör att de remisser som kommer in inte naturligt faller under det ordinära remissystemet som finns inom landstingets verksamheter. Remisserna registreras inte i systemet och kommer därmed inte heller med i vårdgarantisystemet. Även om Bryggan är att se som en del i fösta linjens insatser i vårdkedjan är det inte helt tydligt. Då remisserna främst kommer från basverksamheter såsom BVC med en vårdförfrågan till Bryggan (nästa nivå i vårdkedjan) där utredning och ev. behandling kan initieras bör verksamheten omfattas av övergripande vårdgarantiregler. För att ytterligare förstärka vårdgarantin för barn och unga med psykiatrisk problematik slöt regeringen 2007 en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en förstärkt vårdgaranti för barn och ungdomspsykiatrin. Den förstärkta vårdgarantin innebär att en ung person som söker hjälp för psykiatrisk problematik ska erbjudas kontakt via telefon eller på plats samma dag, och besök hos läkare inom 7 dagar. Den unge ska sedan få träffa en specialist inom barn och ungdomspsykiatrin inom högst 30 dagar, och påbörja behandling inom ytterligare 30 dagar. Denna förstärkta vårdgaranti omfattar till en del Bryggan som tar emot barn för den första kontakten via remisser med frågeställningar kring barns neuropsykiatriska symtom. Enligt de uppgifter vi tagit del av så har Bryggan idag, som vi tidigare nämnt, svårigheter att möta behovet fullt ut utifrån det stora trycket avseende inkommande remisser, verksamhetens resurser och vårdgivarens framförhållning vad det gäller Bryggans fortsatta verksamhet. 17

6. Kunskapsöverföring och verksamhetsutveckling Utredningen visar bland annat genom intervjuerna att Bryggans verksamhet på ett påtagligt sätt över tiden höjt kunskapsnivå kring barn med neuropsykiatriska behov inom hela organisationen för landstinget och berörda kommuner. Man har gjort detta genom återkommande informations- och utbildningsinsatser samt lägerverksamhet till föräldrar, personal och andra grupper inklusive politiska företrädare. Man har konsekvent och uthålligt arbetat efter denna idé. Denna konsekvens och uthållighet har satt påtagligt positiva spår. Att Gävle sedan en tid saknar en BNS samordnare är också märkbart, då BNS samordnaren är en spindel i nätet i denna process. Att västra Gästrikland kommit längre i detta arbete beskrivs tydligt i intervjuerna. Många praktiska exempel förmedlas även vid intervjuerna på hur denna kunskapsuppbyggnad även har medfört en verksamhetsutveckling i det vardagliga arbetet kring barn och föräldrar med dessa behov. Detta gäller såväl kommunernas som landstingens verksamhet. I detta avseende har Bryggan väl fyllt sin uppgift enligt avtalen. 18

7. Redovisning av intervjuer och reflektioner 7.1. BUP BUP beskriver att deras bedömning är att Bryggan är en mycket välfungerande verksamhet och att den utgör en smidig och lättillgänglig verksamhet för barn och föräldrar i vårdkedjan. BUP anser att Bryggan genomför väl underbyggda utredningar och svarar för adekvata behandlingar. De utbildningar man genomför riktade till föräldrar och pedagogisk personal m.fl. är mycket värdefulla. Utan dessa insatser skulle inflödet till BUP vara ändå högre. BUP tydliggör även att Bryggan har en kompetens att möta, arbeta med och bedöma barn i den här åldersgruppen som BUP i dagsläget saknar. Bryggan kännetecknas för BUP av hög kompetens och goda relationer. BUP beskriver en situation där antalet remisser över tid inom det neuropsykiatriska området ökat kraftigt. Ökningstakten mellan 2010 och 2011 är ca 38 % och ökningen har fortsatt under 2012. Ur BUPs perspektiv är det för denna behovsgrupp stora skillnader hur denna dessa möts vid en jämförelse mellan Gästrikland och Hälsingland. Antalet remisser för barn och ungdomar med neuropsykiatriska behov är under perioden 2010-2011 var 67 % högre i Gästrikland jämfört med Hälsingland. Sedan 2009 finns ett gränsdragningsdokument 7 som tydliggör Primärvårdens och BUPs ansvar för olika diagnosgrupper det vill säga vad som skall vara 1:a linjens omhändertagande och vad som skall vara specialistsjukvård. Detta gränsdragningsdokument är för närvarande under revidering. Motsvarande gränsdragningsdokument finns även mellan BUP och BUH. Samarbetet med Barn och familjehälsan fungerar väl när det gäller västra Gästrikland. För motsvarande verksamhet i Gävle har samarbetet inte kommit lika långt. BUP och BUH har sedan våren 2012 en gemensam remissgrupp som har till uppgift att hantera och bedöma inkomna remisser. Arbetet är i en inledningsfas. BUPs uppfattning är att samverkan mot socialtjänsten fungerar sämre. 7 Överenskommelse om samverkan Barn och ungdomshälsovården, Primärvården och BUP (20110118) 19

Inom landstinget pågår en utredning som berör BUP och BUH och som syftar till att klarlägga vilken part som ansvarar för utredningar kring autismspektrat. 7.2. Primärvården 7.2.1. BVC Familjehälsans verksamhet är organiserad inom division primärvård och där Barnhälsovårdsenheten är ett verksamhetsområde. Genom barnhälsovårdsenheten utformas riktlinjer och metoder till de som arbetar på BVC (barnavårdscentralerna) i länet. De grundläggande värdena i arbetet är att utifrån nationella riktlinjer och barnkonventionen verka för en jämlik barnhälsovård i länet. Inom verksamheten finns samordnande sjuksköterska och psykolog samt överläkare. BVC är den verksamhet som vanligast uppmärksammar problematik och remitterar barn vidare. Vart remisserna går, beror på barnens ålder samt arten av problem. Till Bryggan remiteras barn som i samband med femårskontrollen uppmärksammas. 7.2.2. Barn och familjehälsan Inom division primärvård och familjehälsans verksamhetsområde finns Barn- och familjehälsan. Barn- och familjehälsa är en psykosocial verksamhet inom primärvården som jobbar med tidigt förebyggande insatser för blivande föräldrar, barn 0-12 år och deras familjer. Trots en länsövergripande verksamhet är det stor skillnad mellan arbetssätten inom området. Framför allt vad det gäller mellan Gästrikland och Hälsingland, men även lokalt i de olika kommunerna. Inom verksamheten finns team bestående av psykolog, sjuksköterska och kurator. Barn och familjehälsan är liksom Bryggan remissmottagare från framförallt BVC. Här görs basutredning så långt kompetensen räcker. För specialiserade utredningar och diagnostisering remitteras barnen vidare till BUP eller HAB eller som i Gästrikland till Bryggans i Gävle eller Västra Gästrikland. Den största fördelen som lyfts är tydligheten i att det är en remissinstans dit remisser skickas och där de tas om hand professionellt både vad det gäller att hantera frågeställningen eller vidarebefordra remissen till rätt instans. Även stödet avseende kompetensöverföring avseende information, rådgivning, handledning och utbildning till enskilda familjer, förskola och skola är en positiv del av verksamheten. Även om det redogörs för skillnader mellan de 20

olika Bryggorna, Gävle och Västra Gästrikland är upplevelsen överlag positiv. Det som framkommer som negativt är att det i Gävle saknas BNS samordnarfunktion samt att de har en striktare avgränsning när det gäller ålder för de barn som ges möjlighet att ta del av verksamheten. Om Bryggan inte skulle finnas ser de intervjuade en risk att barn skulle kunna falla mellan stolarna i samband med skolstarten och inte få det stöd och hjälp de behöver. Även risken att remisser till BUP skulle öka och att kompetens skulle gå förlorad ser de intervjuade som en risk om Bryggan inte fanns. I avsnitt 7.1 har vi beskrivit revideringen av gränsdragningsdokumentet mellan BUP och Primärvården. 7.3. Barn- och ungdomshabiliteringen Barn- och ungdomshabiliteringen (BUH) vänder sig till barn och ungdomar 0-17 år med funktionsnedsättning och där funktionsnedsättningen medför svårigheter i vardagen under en längre tid. För att få kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen behövs remiss från exempelvis: BVC (Barnavårdscentral) Hälsocentral Skolhälsovård - Elevvård Barn- och ungdomshabiliteringen ger medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala insatser till barn och ungdomar med funktionsnedsättning. Inom verksamheten finns habiliteringsläkare, kuratorer, logopeder, psykologer, specialpedagoger, arbetsterapeuter, dietister, rehabassistenter, sjukgymnaster, och sjuksköterskor/uroterapeuter. Inom BUH grundar sig arbetet utifrån barnkonventionen, där stor vikt läggs på arbetet att främja barnets/ungdomens egen delaktighet och självständighet. Insatserna och den individuella planeringen sker alltid i samverkan med barn/ungdom och familj. En del insatser ges även i grupp eller i den vardagliga miljön som barnet/ungdomen vistas i. För att möta de individuella och specifika behoven sker arbetet i team och det är behoven som styr sammansättningen av teamen där arbetet sker tvärfackligt. Samverkan med andra verksamheter, såsom skola, BUP, socialtjänst etc. är viktigt för att ge möjlighet till en så fungerande vardag som möjligt för barnen/ungdomarna och dess familjer. 21

BUH ser Bryggans verksamhet som viktig där barnen fångas upp i ett tidigt skede och där tidiga insatser kan sättas in vilket har stor framtida betydelse för den enskilde enligt evidensbaserad forskning. BUH upplever att Bryggan på ett strukturerat sätt arbetar med utredning och grundläggande förberedelse för barnet inför skolstarten upp till den nivå som kompetensen finns inom verksamheten. BUH anser att Bryggan gör ett förarbete och där problematiken kräver specialistinsatser remiteras barnet vidare till BUP eller BUH. Vi har inom ramen för genomfört uppdrag inte kunnat identifiera omfattningen av remisser från Bryggan till BUH då samtliga remisser registreras under elevhälsan Gävle respektive Sandviken och går därför inte att urskilja från övriga remisser därifrån. Enligt uppgifter när det gäller åldern på barnen i Sandviken jämfört med Gävle som utreds inom BUH är det inte någon större skillnad, dock kommer några procent fler in i yngre ålder från Gävle. Från BUH har man goda erfarenheter från Bryggan både vad det gäller arbetssättet och kontakterna. När det gäller Bryggan Gävle har tidigare funnits en naturlig koppling genom att den läkare som verkade inom Bryggans verksamhet var anställd vid BUH. I Bryggan Västra Gästrikland upplevs en stabilitet i och med de personer, ansvarig läkare och BNS, som finns inom organisationen och har de samordnande funktionerna. BUH och BUP har bland annat i uppdrag att utreda hanteringen av autismfrågeställningar i ett länsövergripande perspektiv. Enligt uppgift ser man inom BUH en ökad tillströmning av vårdkontakter de senaste åren. Vårdkontakter i % inom ÅR Autismspektra (inkl utredning) autismspektrat av det totala antalet i verksamheten 2010 4051 33% 2011 5752 43% 2012 (tom 21/10) 4786 48% Inkommande remisser hanteras idag av gemensam remissgrupp där både BUP och BUH ingår. Det finns svårigheter att i statistik se skillnader mellan landskapen vad det gäller när och hur remisser skickas. Vi kan dock konstatera att antalet remisser med frågeställning autismutredning under tiden 2010-01-01 till 12-10-15 (nästan 3 år) har varit 138 i Hälsingland och 277 i Gästrikland. Det som i detta sammanhang blir svårt att jämföra är att en del remisser i Gästrikland går till Bryggan och därmed inte kommer med i statistiken. 22

BUH har vidare en viktig roll när det gäller kunskapsöverföring till verksamheter där barnet/ungdomen vistas i sin vardag. Dessa insatser kan handla om kompetenshöjning till t.ex. föräldrar, skola etc. om det specifika problemet för att ge kunskap, underlätta i vardagen och öka förståelsen. 7.4. Barnkliniken Sett ur barnklinikens perspektiv är Bryggans verksamhet mycket viktig. I dag är det större barngrupper i förskolorna och skolorna och det finns inte heller specialpedagoger anställda i skolorna som tidigare. Det gör att Bryggans verksamhet blir ännu viktigare för barnen, och deras familjer, med de här behoven. Barn med den här typen av diagnos kräver att en helhetsbedömning görs och att någon i linje med detta tar ansvar för helheten. Om så inte görs riskerar de här barnen att få problem längre fram i livet. Barnkliniken tror på samarbetet mellan landstinget och kommunen och bedömer att verksamheten är kostnadseffektiv för båda parter. Enligt läkarna på Barnkliniken är 5 % av alla barn berörda av den här diagnostiken. Om Bryggan skulle läggas ner är landstinget tillbaka på samma nivå som på 1980-talet i hur man bemöter dessa barn och vilket stöd och vilka resurser de, och deras familjer, erbjuds. Det är mycket viktigt att Bryggan verkar där barnen finns och att det i Bryggans verksamhet finns stöd och utbildning till både förskolepersonal och föräldrar. Tidiga och adekvata insatser sparar resurser och innebär fördelar för samhället samt för barn och familjer. Det bästa enligt barnkliniken vore om en person, höll ihop hela Bryggan och inte bara västra Gästrikland som idag. En tydligare organisation och smidigare process skulle också kunna leda till att Bryggan fick möjlighet att upptäcka barn ännu tidigare än vad som idag är fallet. Barnkliniken framhåller att det är viktigt att långsiktigt säkra läkarbemanningen vid Bryggan Gävle. Nuvarande lösning med två personer som delar på befintlig tjänst med omfattningen 20 % är inte optimal. 23

7.5. Socialtjänsten Socialtjänstlagen anger med tydlighet att kommunen ska arbeta med förebyggande insatser bland barn och unga. Kommunerna har vid sidan om myndighetsutövning därmed också ett förebyggande uppdrag. I de socialförvaltningar som verkar i anslutning till Bryggans verksamheter finns så kallade kontaktpersoner. Gemensamt för alla kommunerna är att dessa personer har ett något större ansvar vad det gäller att upprätthålla kontakterna med Bryggan. Enlig uppgift har Bryggan Västra Gästrikland kontinuerligt träffar med kontaktpersoner från respektive kommun. I samtalen med representanter från socialförvaltningarna framkommer det att dessa träffar är uppskattade och ger erfarenhetsutbyte och naturlig kunskapsöverföring. I Gävle har vi inte kunnat identifiera samarbetet på samma tydliga sätt som i Västra Gästrikland. Upplevelsen hos de intervjuade är samstämmig, när det gäller kompetens. De anser att socialförvaltningen besitter god kompetens inom sitt specifika område och att Bryggan är en tillgång vad det gäller råd och stöd. Dock lyfts synpunkter att socialtjänstens, kuratorers och socionomers, kompetens inte tas tillvara i så stor omfattning. Upplevelsen är att stort fokus läggs på diagnostik och åtgärder i exempelvis skolmiljön medan miljöhänseenden i stort när det gäller barnens vardagsmiljö saknas då socialutredningar inte sker i någon större omfattning. När det gäller gränsdragningen mellan Bryggan och BNS har vi erfarit att de intervjuade i Västra Gästrikland upplever svårigheter. Det är dock tydligt till vilken åldersgrupp Bryggan vänder sig och att man ser att BNS funktionen spänner över helheten. Exempelvis nämns NPT- träffar (Neuro Psykiatriskt Team) där olika professioner träffas för att diskutera kring olika ärenden och där avgränsningen är ålder men att det i stort handlar om samma barn/ungdomar. Ett annat forum för samverkan där socialtjänsten naturligt ingår är exempelvis vid Familjecentralerna som har koppling till Bryggan via BVC. 7.6. Elevhälsan Synpunkterna från Skolan /Elevhälsovården i berörda kommuner är i stor utsträckning samstämmiga. 24

Man beskriver respektive Brygga som välfungerade verksamheter, med lång tradition och etablerade arbetsformer och relationer. Bryggan fungerar just som en brygga för barn och familjer mellan de olika tidperioderna före och efter skolstarten. Skolstarten för dessa barn underlättas. Utifrån barn och familjer beskrivs verksamheten som lättillgänglig och med ett konsekvent barnperspektiv. Bryggan är även brygga mot BVC, BUP, BUH, Barnkliniken m.fl. Elevhälsan i Gävle beskriver att BNS samordnaren för Bryggan i Gävle försvann för ett antal år sedan från verksamheten i Gävle. Trots upprepade frågor var det ingen som tydligt kunde redovisa hur och på vilka grunder detta skedde. De olika Elevhälsorna beskriver att situationen är för denna behovsgrupp är olika för Gästrikland jämfört. Hälsingland. Man redovisar att när Bryggan byggdes upp i mitten/slutet av 1990-talet fanns motsvarande arbete i Hälsingland, men utvecklings där tog en annan riktning och någon motsvarande verksamhet finns inte där i dagsläget. Merparten av ansökningar om särskilt stöd för barn i skolan handlar om barn med tydliga eller förmodade neuropsykiatriska behov. Genom Bryggans verksamhet under lång tid har en betydande kunskapsuppbyggnad skapats som dels innebär att flertalet/många barn med dessa behov identifieras tidigt, att rätt insatser sätts in tidigt samt att kunskap och kompetens finns i den samlade organisationen för kommuner och landsting. Vidare så innebär Bryggan även flexibilitet över tiden för barn, föräldrar och personal där vid behov Bryggan kan följa barnen över tiden. Här är Bryggan V Gästrikland de som i störst utsträckning fungerar på detta sätt. Bryggans verksamhet ligger även väl i linje mellan kommunernas och landstingets riktlinjer Gemensamma utgångspunkter barn och ungdom. En åsikt som redovisas är att det genom att det i olika omgångar bytts ledande chefer både inom kommuner och landsting över tiden har kunskapen på ledningsnivå om Bryggans verksamhet sänkts, vilket har resulterat i att ledning och styrning av verksamheten försämrats. 25

7.7. Föräldrarnas erfarenheter och intresseorganisationerna Vi har i denna utvärdering inte uppdraget att själva pratat med föräldrarna. Dock har vi genom våra intervjuer och sammantaget fått en känsla för vilken roll Bryggan spelar för föräldrarna till barn som faller inom Bryggans verksamhet. Den bild vi får berättad för oss talar för att föräldrarna har mycket positiva erfarenheter av Bryggan. Det förstärks av de kontinuerliga föräldrautbildningar som Bryggan genomför och att dessa uppskattas mycket. Ur Bryggan Västra Gästriklands verksamhetsberättelse för år 2011 kan vi läsa att föräldrautbildningar har hållits på både vår- och höstterminen. Gruppen har träffats vid fyra tillfällen och totalt har 20 föräldrar deltagit i utbildningarna. I en kommun har föräldrarna själva efter utbildningen de fick från Bryggan fortsatt att träffas för att utbyta erfarenheter kring sina barn. Det har övergått till att bli ett fungerande föräldranätverk. Ett par personer vi pratat med från Bryggans organisation beskriver att barn med de här diagnoserna har i flera fall föräldrar med samma diagnoser. På grund av deras egen situation är det inte säkert att föräldrarna på egen hand skulle hantera barnens situation på ett adekvat sätt. 7.8. Effekter på vårdkedjan Vårdkedja är en sammanfattande benämning på de åtgärder som görs under patientens väg genom vården. En vårdkedja kan omfatta alla typer av hälso- och sjukvårdsaktiviteter samt vård- och omsorgsaktiviteter, oavsett huvudman/vårdgivare. För att barnen ska fångas upp tidigt krävs god kunskap om normal och avvikande utveckling, screeningsinstrument inom BHV, välfungerande vårdkedjor, tydlig ansvarsfördelning i processen samt utökade kontakt- och konsultationsmöjligheter mellan aktörerna. Vad som framkommit i vår genomlysning av verksamheten är att flera av de som intervjuats ser fördelarna med Bryggan vad det gäller remissförfarandet och att det är en väg in och utifrån ovanstående finns en tydlig ansvarsfördelning. Exempelvis kan BVC vid 5-års kontrollera om de finner några oklarheter eller om de behöver stöd i sitt överlämnande till elevhälsan remitera barnen till Bryggan. Bryggan i sin tur handlägger, utreder, behandlar etc. så långt det är möjligt för att underlätta och skapa möjligheter till en bra skolgång. I de fall 26

där Bryggans resurser eller kompetens inte är tillräckliga remiteras barnen vidare till BUP eller BUH. Enligt uppgifter från framför allt Gävle sker då ingen återkoppling till Bryggan utan remissmottagande instans övertar ansvaret. En gemensam uppfattning är att både BUP, BUH och Socialtjänst tycks avlastas när Bryggan och första linjen i vårdkedjan fungerar, liksom att rätt kompetens på rätt nivå kan ge en effektiv bedömning och sortering. För att det ska fungera krävs ett strukturerat bedömningsförfarande. Med träffsäkra bedömningar kan man sortera vilka familjer som behöver enklare råd och stöd, vilka som behöver mer omfattande psykologisk behandling och vilka som behöver hjälp på specialistnivå. Alla behöver inte komma till specialistnivå och det är viktigt att urvalet blir rätt. Utifrån detta synsätt är Bryggan en del av första linjen i vårdkedjan. 27