Ikterus- som kliniskt problem Inledning- översikt anatomi fysiologi/kemi hantering av FALL Arbete med FALL Kirurgi och Medicin
Hålla blicken fokuserad.. IKTERUS Hemolys Hepatocytskada Ocklusion av gallgång PREhepatisk INTRAhepatisk POSThepatisk MEDICINSK KIRURGISK KOLESTAS
Hålla blicken fokuserad.. IKTERUS Hemolys Hepatocytskada Ocklusion av gallgång PREhepatisk INTRAhepatisk POSThepatisk FUNKTIONELL ANATOMISK KOLESTAS
Den normala levern som patologen ser den
Schematisk bild över hepatycytlager och sinusoider Hepatocytlager 1 2 Sinusoid 3 4 Hepatocytlager 1. gallgång; 2. levercell; 3 endotel; 4. Kupfercell
Två leverceller med membranbundna transportproteiner NTCP SINUSOID BS BSEP Levercell MDR3 BCRP BS PL STER TOX DR MDR1 MRP2 Gallkanalikulus
Orsaker till bilirubin >100 i Sverige Övrigt 30% Malignitet 34% Viral hepatit 3% Gallsten 16% Alkoholleversjukdom 17%
Förlopp vi kolestas
enzymerna S- ALP akutfasreaktant vid inflammation gallvägar, gallstas ger ökad ALPsyntes i gallgånsepitelet S- GT stiger vid tryck mot gallkanalikulära membran (gallstas). Känsligt för enzyminduktion (ex. alkohol, läkemedel)
Ökat S-ALP: lever/skelett/(annat)? Fysiologiskt: Växande ungdom, Graviditet (placentärt ALP) Fraktur i läkning, Benign övergående form hos barn Skelett: Skelettmetastas med ökad osteoblastaktivitet Avancerad rakit, Pagets sjukdom Osteogent sarkom, Osteomalaci, Reumatoid Artrit Tumörmarkör: Placentärt ALP (vissa tumör i testis/ovarie) Regan-ALP ev. lungcancer mm Endokrint: Hypertyreos, Hyperparatyroidism Övrigt: Njurcancer, polymyalgia reumatika, lunginfarkt Ej ökat vid osteoporos, myelom, bencystor
42 årig man, upprepade prostatiter som antibiotika behandlats. Av och till buksmärtor. Upprepade leverstatus: ASAT: 0,35-0,42-0,38; ALAT: 0,58-0,46-0,60; ALP: 1,4-1,6-1,5; bil: 28-32-50 Diagnos? Åtgärd? Uteslut hemolys: retikulocyter, haptoblobin
Gilberts syndrom Normalvariant > 2.5% av befolkningen >70% icke konjugerat bilirubin Uteslut hemolys
Eva 56 år, biomedicinsk analytiker Sjukhistoria: Väsentligen frisk tidigare. Haft enstaka episoder med bukont, ungefär 2 år sen sist, totalt 4 ggr. Löst sig spontant. Aktuellt: söker pga buksmärtor sedan igår. De sitter centralt och patienten är också illamående och övergående kräkning. Ingen i närheten har varit magsjuk. Smärtorna har klingat av men illamåendet kvarstår. Ögonvitorna noterar du är gula och patienten bejakar din fråga om vit avföring och mörk urin. Aktuella läkemedel: Alvedon vb. Omega-3 preparat dagligen. ASAT 6,3 ALAT 9,6, Bil 120, ALP 3,9 CRP 72 Hb LPK 4,8
Ultraljud: Levern uppvisar jämnt parenkym utan fokala förändringar. Vidgade intra och extrahepatiska gallvägar ses, koledochus 10 mm. Bilirubin ALP Labförlopp om hindret kvarstår ASAT 1 veckor
Karakteristika för gallkolik: Stark, kontinuerlig smärta som kan hålla i sig mellan 15 och 300 minuter. Smärta i epigastriet, under höger arcus, som strålar ut mot ryggen. Smärta oftast på kvällen och natten. Smärtan återkommer med oregelbundna intervaller.
Marianne, 59år, lärare Anamnes Hered: Inget pat vet om. Soc: Gift, 2 barn. Röker. Sparsamt med alkohol Tid frisk Aktuellt Molande i epigastriet, duration 3-6 månader Matleda (ej kräkningar) Viktnedgång ca 5 kg på 6 månader Tarmfunktion normal Läkemedel: Inga (Alvedon mot värk) Status: AT: BMI 18 Hals: inga lgl Cor: RR frekv 0 biljud, Blodtryck 140/85 Pulm normala andningsljud, lite låga Buk:Mjuk buk lätt palp öm i epigastriet, Inga palp resistenser Hud: Möjligen lätt ikteriska sklera
Åtgärder? Hb 125 LPK 5,6 TPK 196 SR 14 CRP 22 Krea 78 ASAT 0,7 ALAT 0,67 ALP 7,3 Bilirubin 86 PK 1,2 Albumin 25 Amylas, pancreas 0,75 (015-1,10) Ultraljud lever: Levern uppvisar normalt parenkym och ekogenicitet. Måttlig gallvägs dilatation. Normal cirkulation. Ingen Ascites CT lever: Lever med normalt parenkym utan tumörmisstänkta förändringar. dilatation ses av intra och extrahepatiska gallvägar. Ingen ascites. ses i buken. Patienten kolecystektomerad. Öppen vena porta, lever artär samt levervener. Ingen splenomegali Endoskopiskt Ultraljud: 2 cm stor förändring i caput pancreaticus med kompression av distal ductus choledocus.
Whippel Operationen
Learning points: Pankreas cancer Ca 900 nydiagnostiserade fall/år i Sverige Incidensen ökar med stigande ålder 30 % Tobaksrökning 30 % Lokal hyperinsulinism (fetma, inaktivitet) 5% Hereditär 5 % Kronisk pankreatit (ffa pga. etyl) 30% Saknar association/etiologi Symtom: Ikterus (ofta tyst ) -70% Buksmärta 30% (epigastriet,ryggsmärta) konstant, påverkas inte av mat, molande, dov, Viktminskning - 95% Endast 20 % kan erbjudas försök till radikaloperation Majoriteten avlastas med stent via ERCP Medianöverlevnad 4-6 månader utan operation
Anamnes Hered. Inget känd för leversjukdom Rune, 61 år, konstnär Soc: Gift, 1 barn. Fd Röker. Sparsamt med alkohol Tid/nuvarande: Astma samt tablett behandlad hypertoni Aktuellt Tilltagande trötthet senaste halvåret. Besvärande klåda. Får rivmärken. God aptit, ingen säker viktminskning Tarmfunktion normal Läkemedel: Seloken, Ventoline & Bricanyl inhalation Status: AT: BMI 25 Hals: inga lgl Cor: RR frekv 0 biljud, Blodtryck 120/85 Pulm: normala andningsljud Buk:Mjuk buk, ingen palpömhet, inga resistenser, Ingen ascites Hud: Lätt ikteriska sklera, rivmärken efter kliande.
Hb 135 CRP 42 Krea 89 ASAT 2,1 ALAT 1,63 ALP 4,3 Bilirubin 76 PK 1,1 Albumin 35 Amylas, pancreas 0,95 (015-1,10) HCV pos Åtgärd? Ultraljud lever: I levern ses en parenkymförändring i segm. 4/5 ca 5 cm diameter. Lätt dilatation av gallvägarna i segm. 4 & 5. Levern i övrigt har väsentligen normal struktur och form och radiologiskt föreligger ingen cirrhosbild ingen ascites. Ultraljud lever efter iv kontrast:. Efter kontrast ses en snabb uppladdning med en svag wash out som blir mer tydlig på serie 3 minuter efter kontrast. CT lever: Lever med normalt parenkym utan tumörmisstänkta förändringar. dilatation ses av intra och extrahepatiska gallvägar. Ingen ascites. ses i buken. Patienten kolecystektomerad. Öppen vena porta, lever artär samt levervener. Ingen splenomegali
Learning points: HCC Incidens 2-30/100 000 invånare (ca 500 fall per år i Sverige) Vanligare hos män (2,4-3,7:1) 3:e vanligaste cancer dödsorsaken hos män ca 70-90 % har cirrhos j.f.r. virushepatit Topografiska variationer Medianöverlevnad utan behandling < 1 år (2-3 månader) Behandling (se Nationellt vårdprogram): Resektion/Transplantation/RF/Chemoembolisering/Systemisk chemoterapi (se Nationellt vårdprogram)
Anamnes Millan, 36, undersköterska Soc: Frånskild, en dotter 14 år. Röker ibland. Levaxinsubst hypothyreos. Kolecystectomerad 8 år sen, inga gallstensbesvär därefter. Överviktig, 165 cm 98 kg BMI 36. Aktuellt Trött och tagen sen 3-4 veckor. Tänkt kontrollera temp, men hade ingen termometer. Ryggont som hon känner igen sen tidigare, ländryggsnivå, ingen påverkan på nervfunktion. Lite bukobehag, ej smärta, ingen matlust, lite illamående. Orkar inte arbeta. Har nog varit tröttare än vanligt senaste året, Tarmfunktion normal, lite trögt. Färg brun. Alkoholanamnes: Kan ta vin ibland på kvällen, nu max 2 glas, ffa fred eller lördag, ibland i veckan. Vinkonsumtionen ökat sedan skilsmässan 3 år sen. Läkemedel: Levaxin sen ca 3 år. Naturmedel/ hälsokost: Omega-3 preparat dagl sen ca 7 månader. Droger: på förfrågan inget, aldrig provat. Vid specifik förfrågan om ökad alkoholkonsumtion, nekar pat bestämt.
Status: MOS ua, lätt rodnad gombågar. Hals: inga lgl Cor: RR frekv 68 0 biljud Pulm normala andningsljud, lite låga Buk: stor och svårpalperad, inte spänd, kan inte känna några resistenser. Levern misstänk förstorad. Lite öm under höger arcus Hud: ikterisk i ögon o på hud. En möjlig spider naevi, inga palmarerythem. Blodtryck 110/82
Åtgärder? Hb 133 LPK 12,6 TPK 98 SR 28 CRP 18 Krea 106 ASAT 4,7 ALAT 2,4 ALP 5,3 Bilirubin 148 PK 1,6 Albumin 25 Kommer lite senare: hepatitserologi neg. ANA pos 80 AMA neg SMA neg S-IgG 14 (6,7-15) S-IgA 5,6 (0,88-4,5) S-IgM 4,8 (0,27-2,1) Alfa-1-antitrypsin 1,8 (0,86-1,8) s- järn 16 TIBC 45 Ferritin 1000 HFE gen: neg PEth 2,6
Ultraljud lever: Svårundersökt patient pga konstitution. Det finns ascites runt levern. Levern: delar kan ses, inhomogen struktur, lätt hyperekogen, ytan lätt lobulerad. Inget fokalt. Ingen gallblåsa kan identifieras- kolecystektomerad? Med doppler ses öppen porta, även umbilikalvenen öppen. levervener troligen öppna, åtminstone 2. CT lever: Lever som är cirrhotiskt omvandlad, ojämn och med varierande struktur i parenkymet. Ingen dilatation ses av intra eller extrahepatiska gallvägar. Rikligt med ascites ses i buken. Patienten kolecystektomerad. Öppen porta. Njurar ses likstora utan förändringar, ingen hydronefros. Ingen splenomegali. PP-bild M36-2 Gastroscopi visar esofagusvaricer och hypertensiv gastropati Misstanke om alkoholhepatit. (leverlab med måttl transaminaser, ASAT>ALAT; ALP kan vara högt vid alkoholleversjukdom, oproportionerligt högt bilirubin och PK som stiger. LPK med neutrofili, TPK låga, subfebrilitet, leverömhet, steatos/fibros.
Learning points alkoholhepatit Hepatocellulär/blandad labbild med högt bilirubin- tag PK Ofta svårt med anamnesuppgifter vid alkoholleversjukdom Klinik: Lätta-måttliga transaminaser, oproportionerligt högt bilirubin, leukocytos med neutrofili, subfbril Diagnos: klinik, leverbiopsi kan göras Vanligt, olika förlopp Behandling: Alkoholkarens. Enteral nutrition, kortison i vissa fall (njursvikt, encefalopati?). LVM? Fulminanta mycket dålig prognos, mortalitet upp mot 75 % Hög mortalitet även vid behandling, risk för sepsis och diabetes.
42 man. Gul i skinnet sedan 1 vecka. Tidare frisk. ASAT:3,8; ALAT:7,2; ALP:7,5; bil:230; u-ljud u.a. Diagnos? Fall Ätit Spectramox p.g.a sinuit för 2 veckor sedan Diagnos: Läkemedelsreaktion
Läkemedelsreaktion Tänk alltid på läkemedel vid leverpåverkan anamnes! Kan debutera även efter att läkemedlet satts ut. Typexempel på funktionell kolestas där oftast något cellbundet protein är angripet
LÄKEMEDELSINDUCERAD LEVERSKADA Toxisk: -Dosberoende -Snabb debut vid överdos -Regress inom dagar Behandling: ibland specifik, ex Acetylcystein vid Paracetamolintox
Idiosynkrasier (Immunallergisk)-Icke dosberoende Typ: -Hepatocellulär, ex Halotan -Kolestatisk, ex p-piller, Heracillin, Amoxicillin, Clavulansyra Behandling: Vanligen expektans och övervaka leverfunktion, Vid kolestas kan ursodeoxycholsyra vara av värde
Learningpoints vid t.ex.flukloxacillinorsakad kolestatisk leverskada: Vid klar anamnes med tidssamband för flukloxacillin behövs ingen ytterligare utredning, ett ultraljud initialt bör göras för att utesluta tumör. Om förloppet stämmer- enbart klinisk /labuppföljning till normalisering. Om oklart förlopp, försämring, överväg nytt ultraljud eller DT/MR för att utesluta tumör.
Mattläggare Frans, 29 år Anamnes Soc Slutade röka för 4 år sedan. Snusar. Måttligt med alkohol. Arbetar som mattläggare. Tidigare sjukdom Inga tidigare operationer. Astmatiska besvär som barn. Nuvarande sjukdom Pollenallergi. Migrän. Aktuellt Den senaste veckan övergånde smärta under höger arcus och därefter noterat att ögonvitorna blivit gula. Hade liknande smärta i för ett par månader sedan men noterade då aldrig att han blev gul. Urinen har varit något mörk. Avföringen relativt lös. Har dock haft besvär med lös avföring av och till, upp emot 4-5 ggr per dag de senaste åren. Slem ibland, någon enstaka gång blod., Läkemedel Clarityn, paracetamol och diklofenak vb. Naturmedel/ hälsokost Protein tillskott via gymmet. Droger Förnekas Status Måttligt ikteriska sclera. Inga leverstigmata. Diffust ömmande under höger arcus.
Åtgärder? Hb 118 LPK 8,2 TPK 312 Krea 80 CRP 4 PK 1,0 ASAT 1,4 ALAT 2,0 ALP 10 Bilirubin 80 Albumin 43 Ferritin 49 Auto-ak neg Hepatitserologi ua Ultraljud och CT u.a MR/MRCP Diskret kaliberväxling av ductus hepatiscus dx och ductus hepatiscus communis Kan vara förenligt med PSC PSC har mycket stark association till inflammatorisk tarmsjukdom -gör scopi
ERCP visar avancerad primär scleroserande cholangit (PSC)
Fig 14 Histologisk bild på PSC Figur? Tricromfärgning av biopsi från patient med PSC där man ser en uttalad periportal fibros. Levercellerna är intakta
64 årig kvinna Fall Insjuknade för 1 månad sedan med trötthet och subfebrilitet Medicin: Levaxin och Seloken Vid inkomsten något medtagen, öm under höger arcus, levern ej palpabel ASAT:15; ALAT:24; ALP: 7,3; Bil:54 Åtgärder?
Learning points Autoimmun hepatit Kan debutera som fulminant hepatit/ akut leversvikt, och behöva levertransplanteras direkt. Om sent upptäckt: högdos kortison, men utredningen får inte försena transplantationen om patienten är akut leversviktande. Vanligast hos kvinnor över 50 år, gärna autoimmun sjukdom i historiken. Finns även hos män! Bild av höga transaminaser och PK stegring alltid snabb utredning. Incidens 16-18/ 100000 Patogenes: autoimmun sjukdom med störning av T-regulerande lymfocyter? Kliniskt förlopp: från asymtomatisk med lätt ökade transaminaser till fulminant akut leversvikt. Lab: Typexemplet högt IgG, SMA, ANA positiv. Diagnostik: lab, leverbiopsi Behandling: kortison, azatioprin, levertransplantation
Fall 60-årig kvinna, klåda. Av och till diarréer. Status: Magerlagd, xantelasma, subicterisk, rivmärken, stor lever. ASAT:1,6, ALAT:2,4, ALP:25, bil:39, SR:65 Diagnos? Utredning? Diagnos: Primär Biliär Cirrhos
Typiska laboratoriefynd vid PBC: Förhöjning av ALP- och GT-värdena. IgM-stegring. Antimitokondrieantikroppar (AMA). Lätt transaminasstegring.
Patogenes vid PBC
Terapi vid PBC Ursodeoxycholsyra Levertransplantation överväg vid bil>100 Symtomatisk behandling: -klåda -osteoporos