Depressiva syndrom och det bipolära spektrat Mats Adler Överläkare, Affektiva mottagningen, Psykiatri Sydväst vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Depression Klassiskt begrepp i psykiatrin. Kallades Melankoli överskott av svart galla enligt antik humoralpatologi. Kraepelin konceptualiserade den manodepressiva sjukdomen. Innefattar det vi menar med bipolär sjukdom och recidiverande unipolär sjukdom.
Man fram till skiljde fram till 1980 på två sjukdomsbegrepp med en blandning av deskriptiva och etiologiska principer. Exogen Psykogen Neurotisk Endogen Biologisk Melankolisk
DSM III 1980 antog en enhetssyn på depression Endogen Exogen Egentlig depression
Egentlig depression i DSM IV Nedstämdhet Oförmåga att glädjas Sömnstörning Koncentrations störning Nedsatt självkänsla Självmordstankar Aptitstörning Energibrist Ökad/minskad motorik Minst 5 symtom Minst 2 veckor Lidande/funktionsinskränkning
BIPOLÄRT SPEKTRUM Spektrum enligt Akiskal Spektrum enligt Goodwin Jamison
Spektrum enligt Akiskal. BP ½ BP I BP I½ BP II Schizobipolär sjukdom. Mani Förlängd hypomani Spontan hypomani BP II½ Cyklotym depression BP III Hypomani utlöst av antidepressiva BP III½ Förlängda stämningssvängningar utlösta av droger. BP IV Hypertym depressíon. Schizoaffektiv Bipolär I Bipolär II Bipolär UNS Akiskal och Pinto, 1999.
Affektiva temperament Mani Hypomani Hypertymt Normal Lindr dep Svår dep Dystymt Cyklotymt
Spektrum enligt Goodwin-Jamison Unipolär Affektivt spektrum Bipolär Manic-depressive illlness, Goodwin och Jamison 2007.
Stämningsvariation i olika subgrupper Unipolär mani Bipolär I Mani Hypomani Ej klassificerade i DSM Bipolär II Normal Subsyndr. depr Egentl. depr Affektiva temperament DSM Cyklotymi Unipolär depression Normal m d md M D Md Dm MD
Mood fluctuations can be found in many if not most psychiatric disorders Goodwin och Jamison, Manic-Depressive illness, 2007.
Schizofreni Missbruk AD/HD Bipolär Egentlig depression Andra stämningsfluktuationer Unipolär Ångest Personlighets störningar Asperger
Vad händer när vi vidgar det bipolära spektrat? Sensitivitetet ökar Specificitet minskar Mani 7 dgr Hypo mani 4 dgr 2 dgr 1 dag
Underdiagnostik Underdiagnostik och överdiagnostik
BMJ 2010; 340:c855. Is underdiagnosis the main pitfall in diagnosing bipolar disorder? No Mark Zimmerman, director, outpatient psychiatry Providence, RI 02905, USA the only two studies examining both underdiagnosis and overdiagnosis have both found evidence that overdiagnosis is a greater problem than underdiagnosis.
Harv Rev Psychiatry. 2009;17(3):206-13. The bipolar spectrum: a critical perspective. Paris J. Bipolar spectrum disorders have a different phenomenology, family history, and course than classical bipolar disorders and do not respond in the same way to drugs. Until further research clarifies the boundaries of bipolarity, we should be conservative about extending its scope.
Screeningskalor överinklusiva Slarvig klinisk diagnostik Överlappning av symtom av andra diagnoser Önskan att farmakabehandla en potentiellt behandlingsbar åkomma Vinster ur ett försäkringsperspektiv
HUR SKA VI HANTERA DETTA?
NOGGRANN DIAGNOSTIK
Förlopp Debutålder Symtombild Ärftlighet Behandlingsrespons
1. Kartlägg förlopp Attackvis påkommande Episodiskt Kroniskt fluktuerande. Progredierande 21
Diagnos AD/HD Paniksyndrom Demens Bipolär sjukdom Asperger Epilepsi Borderline Depression Förlopp i typiska fall Kroniskt fluktuerande Attackvis påkommande Progredierande. Episodiskt Kroniskt fluktuerande Attackvis påkommande Kroniskt fluktuerande Episodiskt
2. Debutålder Före 13 13 30 25 >50 23
Ålder Före 13 Tänk på Neuropsykiatri, traumatisk uppväxt, beteendestörning 13 30 Bipolaritet, schizofreni, ångest, axel II, ätstörningar, missbruk >25 Depression (unipolär) > 50 Demens, organisk sjukdom
3. Symtombild Prototyp Kriteriediagnos Näraliggande tillstånd
Nyttan av prototyper
Melankoli Egentlig depression Annan nedstämdhet
Melankoli enligt Fink och Taylor 1. Episod av oavledbar nedstämdhet och oro som påverkar normala dagliga aktiviteter under minst 2 veckor. 2. Psykomotorisk störning (agitation, hämning eller bådadera). 3. Vegetativa störningar (sömn, dygnsrytm, aptit, sexlust, GIfunktioner) 4. Patologiska laboratorietester: Patologiskt dexametasontest, CRH-test eller höga nattliga kortisonnivåer. Ökad REM-latens vid sömn-eeg. Fink ochtaylor, Melancholia, 2006, sid 349.
Euforisk mani Hypomani/ Irritabel mani Andra uppvarvningstillstånd
4. Kartlägg ärftlighet Risken för bipolär sjukdom ökad 10 gånger hos förstagradssläktingar till bipolära. Risken för unipolär depression ökad 2 3 gånger hos förstagradssläkting till deprimerad Ökad risk för bipolär sjukdom hos släktingar till unipolära och tvärtom.
5. Kartlägg behandlingsrespons Har patienten fått någon adekvat behandling? Typiskt svar på antidepressiva: latens på 1 3 veckor, ihållande effekt. Placebosvar: snabb effekt som försvinner. Switch: indicium för bipolaritet
Tre komplicerande faktorer Missbruk Missbruk Sociala problem Långsiktigt förlopp Debutålder Symtombild Ärftlighet Behandlingsrespons Status Kroppssjukdom
Värdering av misstänkt bipolär sjukdom Förlopp Debutålder Episod Terapisvar Status vid skov Inget stöd Svagt stöd Måttligt stöd Starkt stöd Kroniskt fluktuerande < 13 eller > 30 Otydlig dysfori/ irritabilitet eller uppvarvning Ingen ärftlighet Otydliga svar. Normalt Kroniskt med pålagrade episoder 13-30 Delvis syndromuppfyllande uppvarvning Ärftlighet Andragradssläkting med BP Switch till hypomani av Motorisk AD agitation Episodiskt med fria intervall Euforiska hypomanier, blandepisod Förstagradssläkting med BP Tydlig förbättring av mood stabilizer Euforisk mani Euforiskt stämningsläg e
Hyperaktiv ADHD+ depressioner Pseudobipolär Inga fria intervall Tidig debut (<13 åå) Ej euforiska episoder Ärftlighet Reaktion på medicinering 34
Bipolär ADHD Typiskt förlopp Periodiskt Kroniskt fluktuerande Typisk debutålder Före 13 Efter 13 Ärftlighet Bipolär ADHD Episodduration > 4 dagar < 2 dagar Euforiska episoder ++ Svar påstämnings ++ stabiliserare Svar på stimulantia ++ Blandade episoder + + Överaktivitet ++ ++ Koncentrations problem ++ ++
Borderline + en längre episod Pseudobipolär 1-2 dagar 4 dagar Inga fria intervall Kortare episoder som regel Självskada vid interpersonell stress Extrem separationskänslighet Reaktion på medicinering 36
Bipolär Borderline Typiskt förlopp Periodiskt Kroniskt fluktuerande Episodduration > 4 dagar < 2 dagar Euforiska episoder ++ + Blandade episoder + + Dissociation ++ Svar på stämnings ++ + stabiliserare Självskada vid inter ++ personell stress Separationskänslig I eutym fas ++ Vredesutbrott ++ Knepig kontakt ++
Bipolär Schizofreni Typiskt förlopp Periodiskt Kroniskt fluktuerande Psykossymtom Instabila Stabila Förstarangssymtom + ++ Affektiva symtom ++ + Kognitiva symtom + ++ Ärftlighet för bipolär ++ + Ärftlighet för schiz + ++ Svar på stämnings ++ + stabiliserare Svar på neuroleptika ++ ++
Hur gör vi när vi inte vet?