Förord. hans ågren Professor i psykiatri vid Göteborgs universitet. Copyright författarna och Affecta Bokförlag

Transkript

1 Förord hans ågren Professor i psykiatri vid Göteborgs universitet Copyright författarna och Affecta Bokförlag Utgiven av Affecta Bokförlag, Torsgatan 28, Mölndal, kontakt@rosell.se Författarna svarar för innehållet och är ej nödvändigtvis av den uppfattning som utgivaren företräder. Eftertryck av boken är ej tillåtet utan skriftligt tillstånd av Affecta Bokförlag Copyright foto omslag Anna Danielsson Formgivning omslag Karolina Eriksson Projektledning och formgivning inlaga: Rosell+Co, kontakt@rosell.se Diagram Maria Nordberg, Karolina Eriksson isbn: Denna utgåva av Bipoläroboken är den största samlade boktexten på svenska språket om bipolära sjukdomar, ämnad för en vid läsekrets inom psykiatrisk vård. De förra upplagorna utgavs 2004 och Denna bok innehåller mera lättillgängliga fakta om bipolaritet än någon svensk lärobok i allmän psykiatri. Boken diskuterar den intensiva diagnostiska debatten och innehåller till exempel en mycket aktuell redogörelse för vad DSM-5 sannolikt kommer att innebära efter Lars Häggströms nu väsentligen omskrivna och utökade Bipolärobok har kompletterats med nyskrivna och aktuella avsnitt om bipolär sjukdom hos barn och ungdomar av Håkan Jarbin, samt om bipolär sjukdom farmakologisk behandling graviditet amning av Margareta Reis, som disputerat inom klinisk farmakologi. Diagnostik av bipolär sjukdom hos barn och tonåringar är en svår uppgift och det har bland annat i USA funnits en intensiv debatt om en eventuell överdiagnostik av bråkiga barn, parallellt med ADHD-debatten. Får barnen för mycket mediciner? Eller möjliggör medicineringen en normal skolgång? Och vad gäller graviditet och amning kan fostret och det nyfödda barnet på något sätt skadas av de läkemedel som används? Eller ger en gravid kvinna i farmakologiskt underhållen god

2 psykisk balans direkt gynnsamma förutsättningar för barnet? Boken är fylld av illustrativa och lättillgängliga fallvinjetter. Diagnostik och behandling av bipolära tillstånd är framför allt en uppgift för specialistpsykiatrin. Men en bred personal inom många delar av vården måste känna till vilka möjligheter till behandling som denna diagnos ger såväl vad gäller läkemedel, psykoterapi som psykoedukation. Patienter med unipolära depressioner och missbrukssyndrom sköts till en övervägande del inom primärvården. Förståelse av en bipolär symtomatologi leder till en ny vårdstrategi som kan innebära ett avgörande genombrott till bättre psykisk hälsa. Innehåll Lars Häggström Huvudförfattarens förord Författarpresentation Ett annorlunda perspektiv Diagnostik Långtidsuppföljning DSM V Bipolär sjukdom och sömnstörning Temperament Cyklotymi utlöst av antidepressiva läkemedel Bipolär sjukdom och Borderline personlighetsstörning Kognitiv dysfunktion Neuroprotektion, neurogenes Genetik i ett behandlingsperspektiv Farmakologisk behandling Switch, mixed state, rapid cykling Viktökning och diabetesutveckling ECT Farmakologiska behandlingsprinciper Psykopedagogik och psykoterapi Att hitta bipolär sjukdom Referenser Margareta Reis Graviditet och amning - farmakologisk behandling Farmakokinetiska förändringar under graviditet Referenser Håkan Jarbin Bipolär sjukdom hos barn och ungdomar

3 Författarens förord Det var i början av 2000-talet. Diskussionen hade just börjat i Sverige om de bipolära spektrumsjukdomarna, om temperamentstörningar som en del i den bipolära sjukdomsbilden och om depressionsmedicinernas tveksamma roll i behandlingen. Som ett inlägg i denna kliniska debatt kom Bipoläroboken. Det var en genomgång av såväl det vetenskapliga underlaget som klinik, men framförallt ett försök att visa på sjukdomens många ansikten och därmed krav på en noggrann(are) diagnostik. Bipoläroboken har idag tryckts i exemplar, inklusive en uppdaterad version. Nu är det dags för Nya Bipoläroboken. Anledningen är givetvis ny kunskap men inte minst att de bipolära spektrumsjukdomarna blivit en vanligare del i den kliniska diskussionen. Några anser att det finns en överdiagnostik, andra att underdiagnostiken fortfarande är betydande. Prevalenssiffrorna varierar från 0,5-6% i olika artiklar. ADHD har tillkommit som ett viktigt diagnostiskt alternativ och samsjuklighet. Några nya farmakologiska och psykoterapeutiska studier har gjorts, med positiva eller mer tveksamma resultat. Kunskapen om riskerna för kognitiva bestående bortfall vid återkommande skov har ökat. Men det framstår klart att forskningen kring behandlingsutfall för de vanligaste bipolära sjukdomarna, fortfarande lyser med sin frånvaro. Den akademiska forskningen fokuserar kring Bipolär I och i några fall Bipolär II, medan vårdcentraler och psykiatriska öppenvårdsmottagningar även behandlar patienter i det övriga bipolära spektrat, med mycket varierande resultat. De som arbetar med långtidssjukskrivna patienter vet detta. En bredare vetenskaplig satsning skulle vara till gagn för många och minska mycket personligt lidande samt förhoppningsvis självmordsstatistiken. Mot denna bakgrund är det tid för Nya Bipoläroboken. Alltså inte bara en uppdatering utan en genomgång av aktuell kunskap, fortfarande med tonvikt på den kliniska situationen med diagnostiska och behandlingsmässiga val. Även Nya Bipoläroboken har sitt fokus i den kliniska vardagen och är inte skriven med ambitionen att täcka all forskning eller kunskap. Helt nytt i boken är barnperspektivet. Överläkare Håkan Jarbin, specialist i barn- och ungdomspsykiatri, har skrivit ett speciellt kapitel om aktuell vetenskap och klinik. Ännu en nyhet är kapitlet farmakologisk behandling vid graviditet och bipolär sjukdom. Docent Margareta Reis är det som har sammanfattat aktuell kunskap. Liksom i den första upplagan har professor Hans Ågren skrivit ett inledande förord. Vi hoppas på givande läsning till nytta för såväl patient som vårdgivare. Halmstad i januari 2012 Lars Häggström Korrespondens avseende innehållet ställs till Lars Häggström, lars.haggstrom@halmstad.net 10 11

4 Författarpresentation Lars Häggström Specialistläkare i psykiatri Kliniskt verksam psykiater med specialintresse för depressions- och ångestsjukdomar samt bipolära sjukdomar. Lars deltar även i forskningsprojekt kring dessa tillstånd. Numera verksam vid mottagningarna Affecta i Halmstad och som konsult inom primärvården. Arbetar också med psykiatrisk rehabilitering. Författare till bl a böckerna Den deprimerade hjärnans revansch, När kroppen är gravid och själen sjuk, Reparationshandbok för deprimerade, Hjärnkoll och Psykiatrihandbok för allmänmedicinaren. lars.haggstrom@halmstad.net Margareta Reis Docent Forskare med inriktning på psykofarmakologi, disputerad i psykiatri (farmakokinetik av antidepressiva läkemedel). Hennes forskning handlar om de betingelser som styr hur kroppen bryter ned läkemedel vid psykofarmakologisk behandling av gravida, barn och äldre. Undervisar bl a på universitet samt föreläser ofta för kliniskt verksamma inom vården. Författare till boken Antidepressiv behandling under Graviditet Förlossning och Amning, medförfattare till Barnafödande och Psykisk sjukdom och När kroppen är gravid och själen sjuk. margareta.reis@liu.se Håkan Jarbin Barn- och ungdomspsykiater Håkan Jarbin är barn- och ungdomspsykiater, leg psykoterapeut och disputerade på en avhandling med långtidsuppföljning av affektiva och schizofrena psykoser hos unga. Han arbetar nu som chefsöverläkare inom BUP Halland och öl inom psykos/bipolärenheten BUP Skåne samt arrangerar kurser och ger föreläsningar inom psykofarmakologi och det affektiva-/psykosområdet. hakan.jarbin@regionhalland.se Klas Rosell Redaktör Arbetat i mer än 20 år med information kring läkemedel och hälsa. Redaktör för ett trettiotal böcker. Även verksam som medicinsk journalist, främst med symposierapporter och skrifter inom den medicinska världen åt såväl patientorganisationer, specialistföreningar, läkemedelsföretag som myndigheter. klas.rosell@rosell.se 12 13

5 De av Akiskal benämnda fem olika bipolära diagnoserna har en prevalensfördelning som bäst kan beskrivas i följande bild: Bipolär I Prevalens av olika bipolära tillstånd med hänsyn till symtombild och svårighetsgrad Prevalens % Cyklotymt temperament 5,0 Bipolär II / 2 dagar+bipolär II /4 dagar+schizobipolär 0 Bipolär II /4 dagar +Bipolär I+Schizobipolär Bipolär I+Schizobipolär Schizobipolära Svårighetsgrad Judd & Akiskal, JAD, 2003 I manisk fas: Starkt minskat sömnbehov Överaktivitet Snabbt tankeförlopp Rikliga associationer Irritabilitet, aggressivitet Grandiosa vanföreställningar I depressiv fas: Ofta djupa depressioner med inslag av melankoli Vanföreställningar kring skuld, död och förintelse Ju mjukare kriterier som används, desto högre blir prevalensen av sjukdomstillståndet. Observera att prevalensen ändras inte bara då det gäller typ av bipolaritet som mani/hypomani utan också då man ändrar tiden för det hypomana symtomskovet från t ex fyra till två dagar. 20 Sten Sten är 22 år och har nyligen påbörjat medicinarstudier. Vid 18 års ålder, i samband med moderns död i en hjärtsjukdom, sökte han skolkuratorn för att få hjälp mot nedstämdhet med starka inslag av svartsyn och förlorad framtidstro. Han gjorde ett självmordsförsök med att gasa ihjäl sig, men räddades av sin syster och fördes till psykiatrisk klinik. Där fokuserade man på sorgen efter modern och erbjöd psykoterapi, vilket Sten gick i under ett år. Först efter ett halvår minskade besvären, men han förlorade ett år av avslutande gymnasial skolgång och gick om sista året. Han slapp göra militärtjänst på grund av depressionsbesvären. Efter två månader på universitetet sover Sten plötsligt sämre. Han är uppe på nätterna och arbetar på ett forskningsprojekt där han själv anser sig ha upptäckt gåtan till åldrandet. Vännerna observerar att han talar allt snabbare och 26 27

6 associationsrikt. Han kontaktar TV för att berätta om sin upptäckt men blir snabbt avvisad då han är både osammanhängande och hotfull. Han anser sig motarbetad och förföljd och berättar för en studiekamrat att han sannolikt är avlyssnad av säkerhetspolisen. Ändå är han lycklig över sin upptäckt, men samtidigt mycket labil till humöret och uppträder allt häftigare då han blir motsagd. Sten anser sig ha nått en grad av intelligens som han är ensam om och tar sin bil för att åka till Stockholm och presentera sig för statsministern. Han passerar en fartkontroll i 180 km, men vägrar stanna på polisens uppmaning. Efter polisjakt hamnar bilen på en åker. Sten är våldsam mot poliserna och kan med svårigheter övermannas. Iförd handfängsel kommer han till en psykiatrisk akutmottagning. Stens insjuknande är klassiskt för Bipolär I. Debuten sker oftast kring 20-årsåldern eller tidigare, just då personen skall ta steget in i ett självständigt vuxenliv. Senare insjuknande förekommer, men de har ofta föregåtts av depressiva skov. De grundläggande symtomen är affektiva med lyckokänsla men också med häftiga temperamentväxlingar, dysfori och aggressivitet eller med ökad sexuell lust och aktivitet där personen kan ge sig in i oförklarliga relationer. Storhetstankar och känslan av att vara utvald är också vanligt liksom utsvävande ekonomiska åtaganden. Det maniska skovet vid Bipolär I innehåller ofta psykotiska symtom. Personen förlorar sin normala sociala kontroll och beter sig så att även den icke psykiatriskt skolade allmänheten märker att något är galet. Förutom storhetsidéer har flera studier påvisat att över 50% av personer med maniskt skov har vanföreställningar och nästan 50% har upplevt hallucinationer. Katatoni kan förekomma hos knappt 25% medan 8% har kortvarigt klassiska symtom som vid schizofren psykos. Sömnen är alltid störd med minskat eller obefintligt sömnbehov. De psykotiska symtomen bidrar ofta till att misstanke om andra psykossjukdomar som paranoida tillstånd eller schizofreni uppstår. Det är av största vikt att de affektiva symtomen observeras och att de aktuella symtomen bedöms utifrån en noggrann tidigare anamnes, så att rätt diagnos ställs och adekvat behandling kan sättas in omgående. Det är ovanligt med endast maniska skov vid Bipolär I. Oftast återkommer måttliga eller mycket svåra depressiva skov, ibland med psykotiska inslag vilket gör att självmordsrisken är stor. Psykotiska symtom vid Bipolär I Hos 58% av patienterna observerades åtminstone ett psykotiskt symtom (Goodwill), 90% av patienterna självrapporterade att de upplevt ett psykotiskt symtom (Keck) Procent Vanliga fallgropar som kan leda till att bipolär sjukdom diagnostiseras som schizofreni för mycket fokus på den aktuella sjukdomsepisoden och inte på det longitudinella förloppet residualsymtom mellan de bipolära skoven kan uppfattas som schizofrena defekter bisarra tankar av vanföreställningskaraktär kan uppfattas som schizofrena tankestörningar irritabelt och grälsjukt stämningsläge kan tolkas som paranoida vanföreställningar depressiva symtom med uttalad anhedoni och depersonalisation kan tolkas som schizofren emotionell avtrubbning snabbt tankeförlopp och idéflykt kan tolkas som oförståeliga psykotiska associationer för stor vikt kan läggas vid kortvariga typiska schizofrena symtom Schneiderian symtoms Efter Akiskal, J Affect Disord Ett flertal psykotiska symtombilder kan förekomma vid Bipolär sjukdom Hörsel- Vanföre- Katatoni Schneiderian first-rant symptoms hallucinos ställningar som vid schizofren psykos Goodwin FK et al Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, Keck PE Jr. Unpublished data, Pope HG et al Arch Gen Psychiatry 1978; 35(7) Taylor MA, Abrams R Am J Psychiatry 1975;132: