RETTS (rapid emergency triage and treatment system)

RETTS (rapid emergency triage and treatment system) Lite praktisk handledning Ett sammanhållet medicinskt beslutsstöd för akutvård Version 2013 distribueras med uppdatering av ESS Bengt R Widgren RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 1

Bakgrund RETTS är ett beslutstöd och denna manual till RETTS skall användas tillsammans med de årliga uppdateringar som görs. RETTS är en sammanhållen och uppdaterad version av de olika moduler som fanns i det som tidigare kallades METTS. Ursprunget till RETTS fanns som ett forskningsprotokoll 2003 under namnet RETTS och som sen mellan 2005-2010 utvärderades systematiskt under namnet METTS för att i sin slutliga form inkludera alla moduler och åter kallas RETTS. När allt fler organisationer med olika uppdrag inom akutsjukvården och med vårdpersonal, med olika bakgrund, kompetens använder system påstora mängder patienter, blir systemet mer sårbart. Risken med stor spridning blir att man inte arbetar efter systemets regelverk eller principer utan gör lokala eller nationell anpassningar, som förändrar strukturen och påverkar systemets sensitivitet och specificitet. Det är därför viktigt att understryka att upphovsmannen och författaren av detta material utgår från att användaren av RETTS, både enskilt och som organisation, följer systemet och att det är användaren som har det medicinska ansvaret för RETTS tillämpas i organisationen. Man skall ocksåvara medveten om att systemets sensitivitet visserligen visat sig hög men kan inte förväntas vara 100% vid varje enskild bedömning, vilket innebär att det alltid finns en viss risk för undertriage, även om systemet används påett korrekt sätt, vilket kan betyda att patienten får en för låg prioritet. Övertriage kommer ocksåatt förekomma men eftersom en för hög prioritet inte utgör en direkt medicinsk risk för den enskilda patienten, utan är mer ett kapacitetsproblem för organisationen, såär övertriage något man måste acceptera och hantera för att fåen hög sensitivitet och låg undertriage. Att bygga ett beslutsstöd för akutsjukvård innebär ju att man måste avgränsa i vilken omfattning systemet skall styra beslut och åtgärder. RETTS skall inte ta över det medicinska besluten som läkare och vårdpersonal skall, och har kompetens att fatta. Därför är RETTS utvecklat som ett beslutsstöd som skall starta en akutprocessen direkt och möjliggöra en standardisering som snabbt kan skapa en säker vård för patienten. När man använder ett beslutstöd finns det anledning att understryka att vårdpersonalen och läkarens egna bedömningar, kompetens och förmåga att använda RETTS, tillsammans med den egna medicinska kompetensen och erfarenheten, är avgörande för både medicinsk kvalitet och säkerhet. RETTS systemet är uppbyggt för att ge möjligheter att ge akutvård direkt och av hög kvalitet samt säkerhet. RETTS blir aldrig bättre än den organisation det används inom. RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 2

För vem är akutmottagningen och RETTS till för? Ur ett patientperspektiv kan man tycka att det är en självklarhet att tillgängligheten till akutsjukvård är hög eftersom man knappast kan kräva av patienten att den skall veta om att den inte behöver den sökta vårdnivån av akutsjukvård. De svårt sjuka patienterna behöver givetvis akutvård direkt, medan de mindre sjuka patienterna ocksåkan behöva handläggas tidigt för att kunna fåsin diagnos, behandling och skrivas ut tidigt från akutmottagningen. Detta innebär att alla, patienter, anhöriga, akuten och sjukhusledningen, vinner påkorta ledtider påakuten. Utgångspunkten för de flesta patienter som söker akutsjukvård är att de söker den vårdnivåde tror kan leverera både kompetens, kapacitet och en säker vård. Det individuella behovet av akutsjukvård bör därför inte överprövas innan patienten är bedömd och undersökt. Därefter är det alltid vårdgivaren som avgör det aktuella vårdbehovet. Att sortera patienter i akutvårdkedjan Att sortera patienter i olika högar i vårdkedjan löser inga logistiska eller kapacitetsproblem. Rätt använt ger ett beslutstöd, möjlighet till akutvård tidigare och med högre säkerhet därför att processen startar direkt vid ankomst till akutmottagningen eller vid ankomst av ambulans. I många andra branscher utanför sjukvården är logistiken i produktionen en viktig del av företagets effektivitet, överlevnad och en stark koppling till det ekonomiska utfallet. Man vet till exempel att om man i en produktionskedja har ett kapacitetsutnyttjande till 100% så kommer minsta störning eller enstaka, även korta fördröjningar att stoppa flödet såatt kön i produktionen går mot oändligheten. Denna sanning gäller även flödet påen akutmottagning. RETTS beslutsstöd är anpassat i sin logistik att passa in i flera olika kapacitets- och logistiklösningar men behöver som alla andra processer i akutsjukvården rätt kapacitet i rätt tid till rätt patient. RETTS beslutstöd: både triage och beslutstöd i samma system De flesta triage eller beslutsstöd innehåller någon form av primär sortering av patienter med olika behov av akutsjukvård. Uppdelningen baseras påolika skalor som skall ange den medicinska risken att vänta påmedicinsk bedömning eller åtgärd. I beslutsstödet RETTS finns dels en triagemodul och dels en beslutsmodul som syftar till att ge rekommendation om hur vårdprocesser skall styras ur ett medicinskt säkerhetsperspektiv. Det medicinska ansvaret för diagnostik och behandling ligger hos den enskilde och medicinsk ansvarige i varje given situation. RETTS ger, rätt använt, via sina algoritmer ett beslutstöd till den medicinskt ansvarige och vissa rekommendationer om hur akutprocessen skall hanteras. Triagemodulen i RETTS består av flera steg där det första steget är att skaffa sig en objektiv bild av patientens tillstånd i form av en direkt medicinsk fysikalisk undersökning enligt en algoritm som avser att fånga tecken påsvikt i olika organsystem. Detta kallas i RETTS vitalparameteralgoritmen (VP) och avser att ge en bild av andnings- och cirkulationsorganens funktion, vakenhetsgrad men även kroppstemperatur. Mätning och kontroll av VP skall utföras simultant med att man fångar en strukturerad anamnes som utgår från den aktuella primära och huvudsaklig sökorsaken. Samtidigt med anamnesen som omfattar aktuell sökorsak, kompletteras anamnesen ocksåmed ett antal ja/nej frågor som rör tillstånd med känd comorbiditet, som känd kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njursvikt, leversvikt etc. Dessa diagnoser ingår var för sig i något som kallas Charlsons comorbidity index och betyder att har man med sig dessa diagnoser in i akutsjukvården, oavsett sökorsak, har man högre risk för morbiditet och mortalitet än de som saknar dessa diagnoser. I steg tvåi triagemodulen RETTS finns 99 sökorsaker baserade påsymtom och tecken. Alla sökorsaker finns ocksåklassificerade som ICD-10 koder (International Statistical RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 3

Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2007). Sökorsakerna är samlade i algoritmer eller ESS (emergency symtoms and signs) som innehåller en eller flera sökorsaker enligt ICD 10 och skall ge ett stöd vid insamlandet av anamnesen och vid observation av kliniska tecken som EKG, frossa, hudutslag, skador eller vegetativa tecken (kallsvett, illamående etc). I varje ESS algoritm finns graderat olika symtom och tecken eller annan viktig information som samlat ger en vägledning om vad RETTS rekommenderar borde vara korrekt prioritetsnivån, uttryckt som en färg. Den rekommenderade prioriteten skall vägas samman och kombineras med den prioritet som VP angett och summan av objektiva och mer subjektiva observationer ger den slutliga prioriteten. Den algoritm som ger högts prioritet blir den slutliga prioriteten. Prioriteten i RETTS baseras bara påmedicinsk risk och behov och har inget med turordning till läkare, röntgen eller annan åtgärd, att göra, utan skall ses som en rekommendation om att leverera akutsjukvård direkt eller om patienten kan vänta utan medicinsk risk. I RETTS finns därför inga tidsangivelser påhur länge en patient i en viss prioritet kan vänta påläkare eller åtgärd. I grunden borde ju alla patienter tas om hand direkt men i praktiken är givetvis detta en omöjlighet eftersom variationen i inflöde ofta inte är i balans med den befintliga kapaciteten, vilket i praktiken innebär att man utnyttjar den befintliga kapaciteten till 100% vid varje givet tillfälle. Därför uppstår alltid i någon mening en situation med kapacitetsbrist eller en kösom måste hanteras. I RETTS anges två medicinska tillgänglighetsnivåer, akutvård direkt eller kan vänta, men utan att RETTS anger en rekommenderad väntetid i minuter. Skälet till RETTS rekommendationen är att den baseras påde valideringar som gjorts av systemet, men ocksådet faktum att om man anger en väntetid i minuter tenderar den alltid att överskridas. RETTS anger ocksåvad som rekommenderas för direkta åtgärder och vilken typ av logistik som bör användas. Viktigt är att hela vårdkedjan arbetar med samma standard och att systemet följs vilket skapar en kedja av förtroende och tillit till RETTS i organisationen. Vi har därför postulerat att den som utför triageåtgärden och bedömer patienten, alltid gör rätt utifrån de förutsättningar som fanns vid bedömningen. Efterkommande vårdnivåeller handläggare kan alltid göra en ny bedömning om man anser att det aktuella tillståndet avviker från den primära bedömningen som ju ocksåkan ha förändrats över tid. Det är viktigt att påminna om att vårdpersonal och läkare påakutmottagningen alltid har ett personligt medicinsk ansvar att bedöma rimligheten i RETTS rekommendationen. RETTS processnivåer I RETTS finns fem processnivåer, blå, grön, gul, orange och röd, i stigande prioritet och allvarlighetsgrad uttryckt som risk för död och/eller behov av akutsjukvård direkt eller inom rimlig tid. RETTS systemet anger ocksåpåvilket sätt patienten skall handläggas i akutprocessen avseende monitorering, och vilken grad av närhet och uppsikt som vårdpersonal skall ge. Dessutom anger RETTS hur man skall fördela och disponera den medicinska kapaciteten som avser när patienten bör bedömas och handläggas av läkare fördelat på akutsjukvård direkt eller kan vänta utan medicinsk risk. Sen är det alltid huvudmannen och organisationen som har ansvar för att ledtidsmålen uppfylls. Nedanstående baseras påatt RETTS systemets algoritmer används rätt och att det alltid sker en process som säkrar normala observationer och behov av omprioriteringar i RETTS under vårdtiden påakutmottagningen eller prehospitalt. - RÖD klassificeras som direkt livshot och innebär akutsjukvård direkt. - ORANGE klassificeras som potentiellt livshot och innebär akutsjukvård direkt RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 4

- GUL klassificeras om ej livshot men behov akutsjukvård inom rimlig tid men kan vänta vilket baseras enbart påatt patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk. - GRÖN klassificeras som ej livshot men behov vård inom rimlig tid men kan vänta vilket baseras enbart påatt patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk. Vad är dåskillnaden mellan GRÖN och GUL prioritet? GUL är sjukare och uppvisar tydligare tecken påakutsjukdom än GRÖN prioritet, men det utgör ingen större skillnad i medicinsk risk inom rimlig tid påakuten. Rimlig tid definieras som att tiden till läkare ej i något fall bör överstiga de mål som finns inom den aktuella akutmottagningens organisation/landsting. - BLÅ klassificeras patienter med ett starkt begränsat akut behov av akutsjukvård vid söktillfället, och som söker för mer bagatellartade medicinska problem som ibland kan lösas som en sjukvårdande behandling eller hänvisas direkt till annan vårdnivå. I verkligheten söker ju även dessa patienter påakutmottagningen, speciellt utanför normala öppettider inom andra vårdformer. Vissa av dessa kan ju hanteras utanför akutflödet ex.v. patienter som tappat sina mediciner och behöver nytt recept och bor påannan ort, eller patienter med ytliga skador som normalt hanteras i primärvården som sjukvårdande behandling, utan läkarkontakt. I RETTS finns en särskild hänvisningsalgoritm (ESS 60 (somatik) och ESS 90 (psykiatri)) som skall användas vid hänvisning av patienter till lägre vårdnivå. Vissa akutmottagningar väljer dock att låta BLÅ patienten ändåinför hänvisningen till annan vårdnivågenomgå triagealgoritmen vilket är bra ur både medicinsk synpunkt och ur en bemötande service perspektivet. Man får pådetta sätt ett objektiv underlag för sitt beslut om hänvisning. Man kan dålåta RETTS dokumentationen gåmed patienten till nästa vårdnivåvilket uppskattas av både patient och mottagande vårdenhet. Omprioritering eller reevaluering i RETTS I RETTS finns det inlagt rutiner för hur omprioritering skall ske och vem som har ansvaret för att omprioritera. Eftersom det finns tvåalgoritmsystem, ett för VP och ett för sökorsaken, så är ansvaret uppdelat i vem som är behörig att nedprioritera respektive prioritera till högre nivå. När det gäller att prioritera upp till högre nivåsåär all legitimerad personal behörig att vid reevaluering sätta en högre prioritet än den ursprungliga. Om icke legitimerad personal som i samband med omvårdnad eller samtal anser att den aktuella prioriteten är för låg kontaktas alltid sjuksköterska i första hand för att bedöma patienten. När det gäller nedprioritering är det sjuksköterska som är behörig att nedprioritera om VP korrigerats efter den primära prioriteten, men inte lägre än vad ESS algoritmen angivit initialt. Om patienten skall nedprioriteras lägre än den initiala ESS algoritmen rekommenderat är det endast legitimerad läkare som är behörig att ge lägre prioritet vid reevaluering. I praktiken sker detta oftast påinitiativ från sjuksköterskan. RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 5

Standardiserad provtagning enligt RETTS När triageverktyget i RETTS givet en rekommendation om prioritetsnivån såger RETTS ocksåen rekommendation om vilka blod- och andra analyser som bör genomföras inför läkarbedömningen om inte läkaren redan i triageområdet undersökt och ordinerat prover. Principen i RETTS, när det gäller provtagning är att standardprover beroende påprioritetsnivå och sökorsaksalgoritm används. Eftersom diagnosen ofta inte är helt känd initialt, och att det dessutom ofta finns flera diagnoser att välja påkopplat till både anamnes och kliniska tecken, såkan rutiner med diagnosprovtagningskit (HIA-prover, strokeprover, höftprover, diabetesprover, bukprover etc) ofta låsa fast tanken och besluten i fel process istället för att ge kompletterande information om patientens tillstånd. Ju högre prioritet i RETTS ju bredare provtagning rekommenderas. Basproverna i RETTS utgörs alltid av venös blodgas, som inkluderar syrabas status, elektrolytstatus, hemoglobin och blod eller plasmaglukos samt blod eller serumlaktat (beroende påanalysmetod som varierar). Av förklarliga skäl fåman dock ett värde påpo2 som givetvis är venöst men eftersom man i RETTS analyserar respirationen med både andningsfrekvens och POX% är detta i de flesta fall helt tillräckligt hos de flesta patienter. Givetvis finns det tillstånd där syrgasmättnad och partialtrycket för syrgas är svårtolkat ex.v. vid kolmonoxidförgiftning men de värden som faller ut skall alltid ställs i relation till andra data och den kliniska bilden. I Sverige har man av tradition inte använt sig av blodgas annat än i vissa fall och dåi huvudsak arteriell blodgas. Inom intensivvården är blodgas ett mer frekvent prov för att följa förloppet men har även stor nytta även inom akutvårdkedjan. En blodgas ger en hel del information om organsystemens funktion och metabolism, från respiration, cirkulation till njurfunktionen. I blodgasen kan det ocksåfinnas förklaringar till varför det föreligger avvikande värden i elektrolytstatus. Inom akutvårdkedjan är blodlaktat en mycket värdefull analys. Betydelsen av fysiologiska parametrar i RETTS Algoritmen för VP bygger påtidigare kända begrepp som ABCDE och används påolika sätt inom sjukvården sedan länge. VP är alla dynamiska parametrar vilket betyder att det är inte bara den enskilda mätvärdet som ger direkt information om tillståndet, utan förändringen av mätvärden över tid är minst lika viktigt. A = airways (andningsvägar). I denna del bedöms om patienten har någon form av andningshinder som kan yttra sig som stridor eller andra symtom och tecken påandningshinder. Stridor är ett ovanligt tillstånd inom vuxen akutvård men betydligt vanligare hos i akutsjukvården av barn där luftvägsinfektioner ofta kan ge en stridorös andning. Om man finner tecken till andningshinder såär patienten, oavsett ålder, i RETTS prioriterad RÖD till dess att patienten är undersökt av läkare som kan välja att prioritera ner patienten om undersökningen visar att risk för andningshinder ej föreligger. B = breathing (respiration). I denna den av VP algoritmen såbedöms både andningsfrekvens, som andetag/minut och syrgasmättnaden mätt genom pulsoxymetri. C = circulation (cirkulation). VP cirkulation består av flera olika parametrar där hjärtfrekvens och blodtryck är de objektiva VP som mäts i RETTS. Perifer cirkulation är en mer subjektiv parameter som dock bör bedömas men anges inte som en objektiv parameter i algoritmen för VP. RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 6

D = disability (vakenhet). Vakenheten är en tydlig VP som är relativt lätt att bestämma och även monitorera hos både vuxna och barn. Här finns tvåskalor som används i Sverige, RLS (reaction level scale) och GCS (glascow coma scale). Båda duger att använda i RETTS och avseende D är traditionen olika i Sverige både mellan akutmottagningar och mellan prehospital och hospital vård. I denna VP går en väldigt tydlig gräns mellan medvetslös och icke medvetslös patienten avseende risken för komplikation och död. I RETTS är alltid medvetslös RÖD, dvs >3 i RLS eller <8 i GCS. E = environment eller exposure (kroppstemperatur). Denna variabel är vid vissa tillstånd viktigt för att hitta patienter med både hög eller låg kroppstemperatur. Kroppstemperatur är hos vuxna patienter mycket ovanlig som utslagsgivande VP i RETTS. Algoritmen för vitalparametrar i RETTS A=LUFTVÄG Ofri luftväg Stridor B= AF och POX% Sp02 <90% med 02 AF >30 eller <8/min Sp02 <90% utan 02 AF >25/min Sp02 90-95% utan 02 Sp02 >95% utan 02 AF 8-25 C= PULS och BT RR>130, ORR >150 SBT <90 mmhg Puls >120 eller <40 Puls>110 eller <50 Puls 50-110 D= RLS eller GCS E= TEMP Medvetslös RLS>3 GCS<8 Pågående krampanfall Somnolent RLS 2-3 GCS 8-12 Temp >41 eller <35 Akut oklar Temp >38,5 Alert Temp 35-38,5 ESS Röd ESS Orange ESS Gul ESS Grön ESS PRIORITET Röd prio Omvårdnadsmodulen i RETTS Och process Orange prio Och process Gul prio Och process Grön prio Och process Inom akutsjukvårdskedjan förekommer en stor andel äldre och multisjuka patienter. När fokus ligger pådet akuta i processen förloras ibland helheten och de direkt omvårdnadsåtgärder blir därför ibland underordnade de medicinska åtgärderna. Tidig identifiering av omvårdnadsbehovet och tidig prevention och åtgärd är viktiga åtgärder för att påverka både korttids och långtidsprognosen, vårdprocessen och vårdtiden. Därför ligger en enkel omvårdnadsalgoritm i RETTS akutjournal som skall användas för att tidigt identifiera de patienter som saknar de enkla formerna av autonomi. RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 7

RETTS akutjournal RETTS-T I RETTS beslutsstöd finns flera algoritmer för skador men endast en traumalarmsalgoritm som används i huvudsak för patienter med multitrauma eller risk för att varit utsatta för en multitraumasituation, eller ett större isolerade trauma av livshotande karaktär (ESS 39). De ESS:er i RETTS som hanterar skador som inte klassificeras direkt som multitrauma/trauma kan ändåresultera i att traumalarm utlöses via aktuell ESS om man sekundärt finner anledning till det, vilket innebär att sjuksköterskan som är ansvarig i triageområdet tar beslut om att det finns skäl att aktivera traumalarm. I praktiken används ESS 39 genom att uppgifter om ABCD överförs av prehospital vårdpersonal till ansvarig sjuksköterska på akutmottagningen som stämmer av mot ESS 39. Det finns några viktiga saker som förutsätter ESS 39 funktion. RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 8

1. Tvåvägskommunikation mellan vårdgivare prehospitalt och larmssk hospitalt. 2. Att de uppgifter som levereras baseras påkända skador, misstänkta skador, eller möjliga skador utifrån bedömning påskadeplats. 3. Att VP rapporteras (mäts) till larmssk. 4. Larmssk påakuten avgör larmnivå. RETTS-T journal RETTS version 1.0/ 2013 (B. Widgren) Sida 9