Den initiala kariesskadan - diagnostik och behandling Institutionen för odontologi / Tandläkarhögskolan Huddinge, medicine doktor / leg. tandhygienist Institutionen för odontologi Lena, bibliografi Tandsköterskeexamen 1978 Tandsköterska, Miami Beach, FL. 1980-82 Tandhygienistexamen (1 år), KI 1985 Klinisk handledare Tandläkarhögskolan, KI 1985 - Tandhygienistexamen (3 år), KI 2004 Forskarutbildning, 4 år 2005 Forskarämne: optiska metoder vid kariesregistrering Disputerad, medicine doktor 2009 KARIES IDAG OCH I FRAMTIDEN - Det bästa sättet att se in i framtiden är att backa in med ansiktet vänt mot historien - The best way to see into the future is to back into it with your face turned towards history Karies - en av de vanligaste sjukdomarna i världen Karies är fortfarande ett reellt hälsoproblem för många barn och ungdomar Epidemiologiska begrepp DMF T = Decayed Missed Filled - Teeth DMF S = Decayed Missed Filled Surfaces (def) Ett år sedan 100% av den vuxna befolkningen är drabbad när kariessjukdomen ses som ett kontinuum Kariesincidens Kariesrisk Rotkaries ökar med stigande ålder The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2002; Petersen et al., 2005; Fure 1997, 2003, 2004 Kariesförekomst Kariesprevalens Kariesfrekvens Karieserfarenhet Idag Läroboken: Karies sjukdom och hål, 2008 1
Antal fyllda tandytor 60 50 40 30 20 30-ÅRS FÖRÄNDRING AV KARIESSITUATIONEN BLAND UNGA SVENSKAR 1973 2003 Hos 40-åringar har kariesfrekvensen minskat med 60 %! Hos 30-åringar med 75 %! Antal ytor (utav 128 st.) 60 50 40 30 20 Prognos 2013 jämfört med 2003 2003 2013 10 10 0 15 20 30 40 Ålder 0 20 30 40 50 60 70 Ålder Fortsätter karies att minska bland barn och ungdom? DFT Medelvärde för DFT hos 19 åringar i Sverige 9 Andel kariesfria approximalt 36 % 8 7 6 5 Andel kariesfria approximalt 60 % 4 3 2 1 0 1985 1990 1995 2000 2001 2002 (Data från 23 landsting) Karies naturalförlopp är vanligtvis långsamt Kariesprogression emalj-dentingränsen Generell användning av fluortandkräm > 8 år Kariesskada som nått dentinet utan att fortsätta Största fluorbäraren och med starka vetenskapliga bevis för att ha en kariesförebyggande effekt > 3 år Bratthall et al., 1996; Twetman et al., 2003; Marinho et al., 2003 Mejàre et al., 2004 2
Tidigt insatta åtgärder kan avstanna och vända kariesprogressionen Registrera karies Förändra en ogynnsam miljö i munhålan Visuell inspektion Taktil examination Röntgenbild Daglig plackborttagning Fluor i olika former och beredningar Antibakteriell behandling Professionell tandrengöring Dikotom och subjektiv bedömning färg ytstruktur lokalisation Caries detection thresholds Caries detection thresholds Lesion into the pulp Pitts NB. Community Dent Oral Epidemiol. 1997 Caries detection thresholds Caries detection thresholds Lesion into the pulp Lesion into the pulp Clinically detectable lesions in dentine Clinically detectable lesions in dentine Clinically detectable cavities limited to enamel 3
Caries detection thresholds Caries detection thresholds Lesion into the pulp Lesion into the pulp Clinically detectable lesions in dentine Clinically detectable lesions in dentine Clinically detectable cavities limited to enamel Clinically detectable cavities limited to enamel Clinically detectable enamel lesions with intact surfaces Clinically detectable enamel lesions with intact surfaces Lesions detectable only with additional diagnostic aids Caries detection thresholds Traditional caries diagnostic methods Lesion into the pulp Lesion into the pulp Clinically detectable lesions in dentine Clinically detectable lesions in dentine Visual inspection Clinically detectable cavities limited to enamel Clinically detectable cavities limited to enamel Clinically detectable enamel lesions with intact surfaces Clinically detectable enamel lesions with intact surfaces Probe / Explorer Lesions detectable only with additional diagnostic aids Lesions detectable only with additional diagnostic aids Radiographic Sub-clinical initial lesions in a dynamic stage of progression/regression Sub-clinical initial lesions in a dynamic stage of progression/regression Traditional caries diagnostic methods Lesion into the pulp Clinically detectable lesions in dentine Clinically detectable cavities limited to enamel Clinically detectable enamel lesions with intact surfaces Lesions detectable only with additional diagnostic aids Sub-clinical initial lesions in a dynamic stage of progression/regression Visual inspection Probe / Explorer Radiographic? Complementary diagnostic methods Behov av objektiva, tillförlitliga och kvantitativa metoder Detektera tidiga och svårupptäckta kariesskador Bedöma kariesangreppets djup och omfattning Följa kariesskadans förlopp monitorera, följa kariesprocessen över tid utvärdera olika preventiva behandlingsåtgärder 4
Sensitivitet och Specificitet Sensitivitet Ett test förmåga att korrekt identifiera sjukdom när sjukdom föreligger Specificitet Ett test förmåga att korrekt identifiera friskt tillstånd när sjukdom inte föreligger Värde mellan 0 och 1 Vanligaste metoderna för kariesregistrering och deras tillförlitlighet < 50% % 100 90 80 70 60 50 40 30 Any type of lesion with histological validation Sensitivitet Specificitet Önskvärda värden för kariesregistreringsmetoder: sensitivitet > 0.75 specificitet > 0.85 Dental Caries - Diagnosis, Risk Assessment and Non-Invasive treatment. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 2007 20 10 0 Visual Tactile Radiographic Tactile Radiographic occlusal approximal Bader et al., 2001, 2002 Vanligaste metoderna för kariesregistrering och deras tillförlitlighet 100 90 80 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), viktigaste slutsatser Kariesdiagnostik ocklusal- och approximalytor 70 < 50% % 60 50 40 Sensitivitet Specificitet 30 20 10 0 Visual Tactile Radiographic Tactile Radiographic occlusal approximal Bader et al., 2001, 2002 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), viktigaste slutsatser Kariesdiagnostik ocklusal- och approximalytor Med röntgen missar vi ungefär var tredje tidig kariesskada i emalj och dentin Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), viktigaste slutsatser Kariesdiagnostik ocklusal- och approximalytor Med röntgen missar vi ungefär var tredje tidig kariesskada i emalj och dentin Visuell-taktil undersökning tillsammans med röntgen mer tillförlitlig än metoderna var för sig 5
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), viktigaste slutsatser Kariesdiagnostik ocklusal- och approximalytor Med röntgen missar vi ungefär var tredje tidig kariesskada i emalj och dentin Visuell-taktil undersökning tillsammans med röntgen mer tillförlitlig än metoderna var för sig Vi överdiagnostiserar sällan Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), viktigaste slutsatser Kariesdiagnostik ocklusal- och approximalytor Med röntgen missar vi ungefär var tredje tidig kariesskada i emalj och dentin Visuell-taktil undersökning tillsammans med röntgen mer tillförlitlig än metoderna var för sig Vi överdiagnostiserar sällan Tidigare kariesförekomst är den enskilt bästa faktorn för att förutsäga ny karies Behov av objektiva, tillförlitliga och kvantitativa metoder Detektera svårupptäckta kariesskador, s.k. Hidden lesion Behov av objektiva, tillförlitliga och kvantitativa metoder Kariesforskning Epidemiologiska studier Testa t ex en ny tandkräm eller munsköljningsprodukt Avancerade metoder för tidig kariesdiagnostik Optiska förändringar i karieslesion Ökad porositet i tandhårdvävnad fylls med vatten, bakterier och proteiner leder till optiska förändringar 6
Ljus och tandhårdvävnad Fysikaliska principer Reflektion Scattering med transillumination Absorption scattering and absorption transmission reflection Fysikaliska principer Reflektion Elektromagnetiskt spektrum Scattering med transillumination Gamma Röntgen Ultraviolet Nära infrarött Microvåg TV Radio Absorption med fluorescence Synligt ljus Heat lamp 400 700 1500 Våglängd nanometer, nm Tilläggsmetoder för kariesdiagnostik Tilläggsmetoder för kariesdiagnostik Fiberoptiska metoder Fiberoptiska metoder Fluorescens-metoder Fluorescens-metoder Elektriska impedans-metoder Elektriska impedans-metoder 7
Laser-induced Fluorescence (LF) Laser-inducerad fluorescens DIAGNOdent Detekterar och kvantifierar fluorescens från den orala mikrofloran och dess organiska biprodukter Numeriskt värde 0-99 Emalj och dentin Sensitivitet 0.19-1.0 Specificitet 0.52-1.0 Hög reliabilitet LF metoden Laser Laser diod diod Foto Foto diod diod Filter Nedåtgående fiberbuntar laserljus λ = 655 nm Uppåtgående fiberbuntar fluorescens och omgivande ljus Hibst and Gall 1998; Lussi et al., 2004 8
Quantitative Light-induced Fluorescence (QLF) - Kvantitativ ljus-inducerad fluorescens Quantitative Light-induced Fluorescence (QLF) QLF metoden Detekterar och kvantifierar förändring av tandens autofluorescens karieslesionens area Vitt ljus λ 520 nm Emalj Hög validitet. Korrelerar väl till mineralinnehåll, r=0.84-0.92 Utmärkt reliabilitet. In vivo reproducerbarhet, ICC 0.93 0.99 de Josselin de Jong et al., 1995 9
peak intensity 370 nm FWHM 80 nm high-pass filter λ 520 nm peak intensity 370 nm FWHM 80 nm high-pass filter λ 520 nm 10
Transilluminations-metoden (TI) med nära infrarött ljus Transilluminations-metoden (TI) Emalj är translucent i det nära-infraröda våglängdsområdet Laser CCD kamera bländare lins Fried 1995, Darling and Fried 2005 Transilluminations-metoden FOTI /DiFOTI Willard Boyle George Smith Charles Kao Nobelpriset i fysik 2009 till optiska fibrer och digitala (kamera)sensorer FOTI - Fibre Optic Transillumination DIFOTI - Digital Fibre Optic Transillumination Kvalitativ Alla coronala ytor Emalj och dentin Photo by Dag Wallerstedt 11
Elektrisk impedans Elektrisk impedans princip ECM The Electronic Caries Monitor Kvalitativ 3.85 Electric Monitor Occlusala ytor Emalj och dentin 12
Forskning avancerade kariesdetektionsmetoder Quantitative Light-induced Fluorescence (QLF) Forskning: nya och befintliga preventiva åtgärder och metoder, riktade till kariesrisk- och kariesaktiva patienter Blottlagda rotytor Kronor- och broar Klinisk applikation Muntorra; (poly)farmaci, Sjögrens Syndrom, strålning huvud-halsregionen Ortodonti 13
Ortodontibehandling Emaljkaries ökar med 13-75% Ofta irreversibla karieslesioner Derks et al., 2004 Tidigt insatta åtgärder kan avstanna och vända kariesprogressionen Förändra en ogynnsam miljö i munhålan Daglig plackborttagning Fluor i olika former och beredningar Antibakteriell behandling Professionell tandrengöring Nya preventiva behandlingsmetoder: ozon, casein phosphopeptidesamorphous calcium phosphate (CPP- ACP) Treatment of post-orthodontic white spot lesions with caseinphosphopeptide-stabilized amorphous calcium phosphate Ann Bröchner, Carsten Christensen, Bjarne Kristensen, Sofia Tranæus,, Liselotte Sonnesen, Svante Twetman Casein phosphopeptides-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) Tooth mousse, kalciumkräm Utvunnet ur mjölkproteinet kasein Del av molekylen levererar kalciumoch fosfatjoner till emaljen. Odense Köpenhamn Huddinge 2009 Ökar buffertkapacitet i saliv Minskar demineralisation ökar remineralisation Syfte Man tillsätter den stabila proteinet kasein från mjölk så bildas mer stabila mineralföreningar; hydroxyapatit och om fluor finns närvarande fluorhydroxyapatit Spekulation: den låga löslighetsgraden kanske kan bidra till utfällningar, dvs tandsten? Att undersöka effekten av kalciumkräm (CPP-ACP) på initiala karieslesioner efter ortodontibehandling, monitorerat med Quantitative Lightinduced Fluorescence (QLF) metoden 14
Studiedesign Etikprövning godkänd (Region Hovedstaden, H-A-2007-0081) n=60 15.2 år (13-18 år) Minst en buccal emalj-lesion vid debonding Skriftligt och muntligt samtycke Material och Metod Randomiserad klinisk studie, RCT Population Stickprov av individer N=60 Randomisering med dator QLF mätning Intervention Borsta med CCP- ACP gel 1 g/dag och fluortandkräm 1 g/dag QLF mätning Exklusionskriterium i) medicinering för kronisk sjukdom, och ii) inte högkariesaktiv Powerberäkning: 25 försökspersoner i varje arm för att detektera F 20% skillnad mellan intervention- och kontrollgrupp QLF mätning Kontroll Borsta med fluortandkräm 2 g/dag QLF mätning Nollhypotes: F inte skiljer sig mellan intervention- och kontrollgrupp Tid (4 veckor) Resultat Diskussion Statistisk signifikant remineralisation i båda grupperna och i jämförelse med baseline (p<0.05) 44% minskning av lesionsarea i CPP-ACP gruppen 26% minskning av lesionsarea i fluorgruppen Ingen statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna (p=0.07) Reliabilitet (ICC), Intra-operatör, 0.93 och 0.94 Inter-operatör 0.90 Nollhypotesen kunde inte förkastas De två behandlingarna behöver inte vara jämförbart effektiva; vi fann en klar reduktion dock ej signifikant - av lesionsarean i CPP-ACP gruppen För litet material? Ingen placebogrupp pga etiska skäl och Good Clinical Practice (GCP) Operatörberoende, 18% av QLF-images exkluderades pga dålig kvalitet Konklusion Behandling med kalciumkräm i 4 veckor resulterade i en signifikant minskning av befintliga intiala kariesskador ( F och area), monitorerat med QLF metoden Denna studie kunde inte visa att behandling med kalciumkräm var mer effektivt i jämförelse med daglig borstning med fluortandkräm Effect of supplementary amine fluoride gel in caries-active adolescents. A clinical QLF study Karlsson L, Lindgren L-E, Trollsås K, Angmar-Månsson B, Tranæus S Acta Odontologica Scandinavica, 2007; 65:1-8 15
QLF metoden och forskning Material och metod Att utvärdera om borstning en gång i veckan med aminfluoridgel förstärker utläkning av initiala kariesskador Randomiserad kontrollerad dubbel-blind studie 5 folktandvårdskliniker Inklusionkriterier: 13-17 år Två eller fler initial kariesskador på premolarer eller molarer Kariesaktiv- och riskpatient Studieperiod försöksperson 1 år Studieperiod totalt 4 år 135 försökspersoner Material och metod Material och metod Aminfluorid-tandkräm, 1250 ppm F Tandborstteknik Kostinformation Saliv- och bakterietest Gingival Blödnings Index (GBI) Tandpolering Två tuber aminfluoridgel (4000 ppm F) eller placebogel vid varje besök Borsta en gång i veckan i två minuter Gel A Material och metod Studiedesign QLF parametrar Baseline 3 6 9 12 månader F (%) Lesionsarea (mm 2 ) QLF salivtest GBI inf / instr PTR gel QLF inf / instr PTR gel QLF salivtest GBI inf / instr PTR gel QLF inf / instr PTR gel QLF salivtest GBI inf / instr PTR gel 16
Konklusionen var bl a. Tilläggseffekt av borstning med aminfluoridgel visade ingen signifikant förbättrad utläkning av små kariesskador i emalj Transilluminations-metoden (TI) med nära infrarött ljus Båda grupperna visade en stark signifikant förbättring av Gingival Blödnings Index (GBI) över tid QLF metoden kunde mäta små förändringar i kariesangreppets djup över tid Transilluminations-metoden (TI) Transilluminations-metoden (TI) Emalj är translucent i det nära-infraröda våglängdsområdet CCD Emalj är translucent i det kamera nära-infraröda våglängdsområdet lins Laser CCD kamera Laser bländare lins bländare Fried 1995, Darling and Fried 2005 Fiberoptik och CCD detektor Kan se ut så här TI metoden och forskning Att utveckla en metod för att karaktärisera och kvantifiera en bildgivande teknik (TI) för genomlysning av emalj med nära infrarött ljus Undersöka TI systemets fördelar med upprepad genomlysning - utan hälsofarlig strålning - av emalj för detektion av approximala kariesangrepp 17
Material och metod Genomlysningen upprepades från båda sidor (buccal och lingual) av tandskiva Tandskivan sågades i tunnare skivor Kariessidan (0.95 mm) var konstant genom försöket CCD kariessidan NIR light source Resultat - approximalt kariesangrepp Karies närmast CCD-kameran detekterades i samtliga tandskivor oavsett tjocklek Karies längre från CCD-kameran detekterades endast i de tunnare tandskivorna (3 mm och 1.8 mm) NIR CCD CCD A NIR B Konklusion TI system kan detektera extremt små detaljer (250 µm) Nya preventiva behandlingsmetoder Karies kunde detekteras med god bildkvalitet i 6mm s emalj-tjocklek Med kontrastberäkning kan en mer exakt position av ett approximalt kariesangrepp bedömmas i tunnare tandskivor Fördelar med upprepad genomlysning av tandemalj demonstrerades Ozon Ozon Reaktiv syreförening och naturlig växthusgas Bildas vid elektriska urladdningar, till exempel vid åska samt vid naturliga fotokemiska reaktioner Fyller en livsviktig funktion i atmosfären, skyddar oss mot UVstrålning Hälsofara när den förekommer på marknivå Första världskriget, trench mouth and trench foot 18
Ozon, antimikrobiell effekt De syraproducerande bakterierna i munhålan är känsliga för ozon Applicera under vakuum på tandytan Reduktion av kariogena mikroorganismer Behandla hypersensibla dentinytor Få studier utförda, otillräckligt vetenskapligt bevis Tooth mousse, Casein phosphopeptides - amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) Mjölkprodukter har en karieshämmande effekt Kasein- kalcium och fosfat kluster; hämma demineralisation och förbättra remineralisation Studie: effekt på rotkaries (strålbehandlade patienter); dental hypersensibilitet Motsägelsefulla resultat Casein phosphopeptides-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) Ortodontibehandling Tooth mousse, kalciumkräm Utvunnet ur mjölkproteinet kasein Emaljkaries ökar med 13-75% Del av molekylen levererar kalciumoch fosfatjoner till emaljen. Ökar buffertkapacitet i saliv Ofta irreversibla karieslesioner Derks et al., 2004 Minskar demineralisation ökar remineralisation Tidigt insatta åtgärder kan avstanna och vända kariesprogressionen Förändra en ogynnsam miljö i munhålan Daglig plackborttagning Fluor i olika former och beredningar Antibakteriell behandling Professionell tandrengöring Nya preventiva behandlingsmetoder: ozon, casein phosphopeptidesamorphous calcium phosphate (CPP- ACP) Treatment of post-orthodontic white spot lesions with caseinphosphopeptide-stabilized amorphous calcium phosphate Ann Bröchner, Carsten Christensen, Bjarne Kristensen, Sofia Tranæus,, Liselotte Sonnesen, Svante Twetman Odense Köpenhamn Huddinge 2009 19
Syfte Studiedesign Etikprövning godkänd (Region Hovedstaden, H-A-2007-0081) n=60 Att undersöka effekten av applikation med 10% casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate (CPP- ACP) på initiala karieslesioner efter ortodontibehandling, monitorerat med Quantitative Lightinduced Fluorescence (QLF) metoden 15.2 år (13-18 år) Minst en buccal emalj-lesion vid debonding Skriftligt och muntligt samtycke Exklusionskriterium i) medicinering för kronisk sjukdom, och ii) inte högkariesaktiv Powerberäkning: 25 försökspersoner i varje arm för att detektera F 20% skillnad mellan intervention- och kontrollgrupp Nollhypotes: F inte skiljer sig mellan intervention- och kontrollgrupp Material och Metod Randomiserad klinisk studie, RCT Population Statistik Stickprov av individer N=60 Randomisering med dator QLF mätning Intervention Borsta med CCP- ACP gel 1 g/dag och fluortandkräm 1 g/dag QLF mätning ANOVA för upprepade mätningar Students t-test eller chi-square test för jämförelse mellan grupperna QLF mätning Kontroll Borsta med fluortandkräm 2 g/dag QLF mätning Reliabilitet, intra class correlation coefficient (ICC) P-värde < 0.05 ansågs statistiskt signifikant Tid (4 veckor) Resultat Statistisk signifikant remineralisation i båda grupperna och i jämförelse med baseline (p<0.05) 44% minskning av lesionsarea i CPP-ACP gruppen 26% minskning av lesionsarea i fluorgruppen Ingen statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna (p=0.07) Reliabilitet (ICC), Intra-operatör, 0.93 och 0.94 Inter-operatör 0.90 Nollhypotesen kunde inte förkastas 20
Diskussion Konklusion De två behandlingarna behöver inte vara jämförbart effektiva; vi fann en klar reduktion dock ej signifikant - av lesionsarean i CPP-ACP gruppen För litet material? Ingen placebogrupp pga etiska skäl och Good Clinical Practice (GCP) Behandling med kalciumkräm i 4 veckor resulterade i en signifikant minskning av befintliga intiala kariesskador ( F och area), monitorerat med QLF metoden Denna studie kunde inte visa att behandling med kalciumkräm var mer effektivt i jämförelse med daglig borstning med fluortandkräm Tekniska tillkortakommande, 18% av QLF-images exkluderades Probiotika Påverka bakteriefloran i positiv riktning Barn, 3- och 4-års ålder, fick en signifikant kariesreduktion efter daglig konsumtion av probiotika-mjölk under 7 månader (Näse et al., 2001) Lactobacillus spp. Flertal studier visar en hämmande effekt på mutans streptococcer Dubbelblindad RCT-studie Syfte: undersöka om mjölk innehållande Lactobacillus rhamnosus påverkade kariesutvecklingen hos barn, i jämförelse med intag av vanlig mjölk N=594 Ålder 1-6 år, vid 18 olika daghem, under 7 månader Resultatet visade färre antal kariesangrepp och lägre värde av S. mutans i interventionsgruppen Särdeles uttalat i åldersgruppen 3-4 år Probiotika och fluor; Förskolebarn får mindre karies och blir friskare om de dricker mjölk med fluor och snälla bakterier Svante Twetman, Caries Research 2009 Dubbelblindad RCT-studie n=250 förskolebarn i Västerbotten Hälften av barnen fick ett glas mjölk som innehöll Laktobacillus rhamnosus och fluor varje dag de var på förskolan i 21 månader. De andra barnen fick mjölk utan tillsats Friskare barn Kariesutvecklingen var 75 procent lägre i gruppen som fick mjölk med fluor och laktobaciller jämfört med kontrollgruppen Komplement Probiotika är inte ett alternativ till fluorbehandling och andra befintliga metoder, utan ett komplement, Probiotika Probiotika har bäst effekt om man blandar flera sorter nyttiga bakterier i en mejeriprodukt utan tillsatt socker. Man ska dricka eller äta en till två deciliter av produkten om dagen minst fyra dagar i veckan Det tar fyra, fem dagar innan probiotikaprodukter har någon verkan. Slutar man, försvinner effekten ganska fort - Ingen stark evidens, men inget att förlora. Jag har inga problem med att rekommendera probiotika till patienter som tycker att det känns vettigt. Den potentiella nyttan är definitivt större än riskerna Svante Twetman, professor i cariologi, Köpemhamn Odontologiska Riksstämman 2009 21
Laserinducerad försegling Emalj / dentinytan smälts och försegling eller förminskning av öppna dentinkanaler Minskad löslighetsgrad för emalj mer resistent yta Koagulering av protein i dentinkanalvätskan som reducerar permeabiliteten Laserbestrålning och fluorpreparat MID Minimal Invasive Dentistry Ultraljud Blästring Laser Fissurförsegling Minimal kavitetspreperation 22