Antibakteriell behandling av kariessjukdomen. Att förebygga karies En systematisk litteraturöversikt 2002

Transkript

1 Antibakteriell behandling av kariessjukdomen Lena Karlsson Lektor Enheten för Cariologi Bra översiktsartikel Antimicrobials in Future Caries Control - A review with special reference to Clorhexidine treatment Svante Twetman Caries Res May-Jun;38(3): Review Lena Karlsson 27 november Att förebygga karies En systematisk litteraturöversikt 2002 SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering Rapporter Kapitel 5: Mekanisk och kemisk plackborttagning, preventionsprogram Antibakteriell behandling av kariessjukdomen Dental karies är en plackrelaterad sjukdom Kemiska substanser riktad mot plack och placktillväxt Varying efficacy (efficacy= hur väl en medicinsk åtgärd fungerar) Ingen direkt korrelation mängden plack karies Men också beroende på vehicle, koncentration, substantivitet, behandlingslängd och mängd samt patientkooperation Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Bakterier i en biofilm Indikationer för cariologisk kemoprofylax Få kemiska anti-plack substanser med dokumenterad kariostatisk effekt Stora skillnader laboratoriumförsök och klinisk användning Biofilm (ett tredimensionellt samhälle innehållande vätskekanaler för transport av näringssubstrat, avfallsprodukter och signalmolekyler) med fler än 1000 olika bakteriearter. Endast hälften kan odlas Bakterier i en biofilm är mindre känsliga för antimikrobiella ämnen än bakterier i ett flytande medium. Koncentrationen måste ökas upp till 1000 ggr. Hög eller mycket hög kariesaktivitet. Högt antal bakterier: mutansstreptokocker. Alltid tillsammans med mekanisk plackkontroll, fluorbehandling och kostförändringar (sockerrestriktioner) Om sedvanlig profylax enligt ovan är svår eller omöjlig, t.ex vid: sjukdom eller handikapp ortodontisk apparatur opererad i munnen dålig kooperation svåråtkomliga ytor Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

2 Kemiska substanser mot karies enzymer Varje ämne som kan hämma metabolism eller adhesion hos det dentala plackets bakterier kan anses vara ett kemoprofylaktiskt ämne mot karies. Den kemiska effekten är vanligen ospecifik påverkan på plackbakterier. växtextrakt fenolföreningar jodföreningar kvartära ammonium föreningar antibiotika metalljoner Cu ++, Sn ++, Zn ++ fluor klorhexidin Ett ämne kan anses vara kemoterapeutiska om det kan stoppa eller läka ut påbörjat kariesangrepp (jfr fluor). Effekt mot karies - låg till god effekt Källa: Claes-Göran Emilsson, Tandläkartidningen 1997 Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Kemoprofylaktiska substansers biologiska aktivitet - tillgänglighet -substantivitet (eng. substantivity) Substansens förmåga att: - fästa och binda sig till olika ytor i munnen efter användande (sköljning, borstning etc.) - upprätthålla effektiva koncentrationer i munnen efter relativt lång tid utan att ny sköljning alt. borstning behöver utföras Kemoprofylaktiska substansers biologiska aktivitet - tillgänglighet -substantivitet (eng. substantivity) Aktivt ämne i effektiv dos vid sjukdomshärden ( site of action ) krävs. Möjligheten att utöva en effekt är beroende av ämnets kliniska effektivitet och ämnets tillgänglighet som är beroende av dess dos, kontakttid och applikationsfrekvens bindning till orala ytor (tänder och slemhinnor) frigörelsehastighet från dessa ytor elimination från munnen (salivclearande, dvs salivflödet) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Principer för kemoprofylax (hämning av bakteriers aktivitet) Kemoprofylaktiska ämnen (förutom fluor och xylitol) Hämma bakteriernas kolonisation tillväxt metabolism Förstörelse (upplösning) av befintligt plack Modifikation (ändring) av plackets biokemi och ekologi Katjoniska (+) substanser Klorhexidin Cetylpyridinklorid (CPC) Hexetidin Sanguinaria extrakt Metalljoner (koppar, zink och tenn) Anjoniska (-) substanser Natriumlaurylsulfat (SLS) (fluor, jod och klor ingår även i denna grupp) Oladdade substanser Triclosan Thymol Övrigt Enzymer Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

3 Fluor och xylitol Fluor är vårt mest effektiva ämne med effekt mot karies, både profylaktiskt och terapeutiskt. Jfr fluorens verkningsmekanismer (tidigare föreläsning). Klorhexidin (KHX) Används för desinfektion av hud och slemhinna etc. Introducerades inom tandvården på 70-talet En bisbiguanid, syntetisk kemisk förening En dubbel katjon dvs 2 positivt laddade ändar Xylitol (björksocker) sockeralkohol och ett sötningsmedel som påverkar kariogena bakteriers metabolism så att syraproduktionen hämmas eller hindras. Reagerar med negativt laddade joner t.ex. COO - (karboxyljon), H 2 (PO 4 ) - (fosfatjon) Stor förmåga att binda till olika ytor. Retineras på tänder, tunga, slemhinnor och plack Förhindrar bakteriebeläggning Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Klorhexidin (KHX) Har en effekt på majoriteten av de bakterier som bygger upp t ex plack Uttalad effekt på såväl grampositiva som gramnegativa bakterier aeroba slås ut först Effekten är mer uttalad på de mer känsliga grampositiva bakterier Mutansstreptokocker är särskilt känsliga (100 ggr). S mutans är en grampositivt bakterie med ett negativt cellmembran Meta-analys visar att den genomsnittliga kariesreducerande effekten är 46% (van Rijkom et. al., 1997) Lena Karlsson 27 november Klorhexidin, verkningsmekanism Långsam elimination, lång duration Kan upprätthålla antispetiska koncentrationer i munhålan under lång tid (administreras vanligtvis 2 ggr/dygn) Vid låg dos binds KHX till bakteriens cellmembran vilket skadas så att det läcker. Bakteriens metabolism stannar av = bakteriostatisk effekt Vid hög dos tränger KHX in i bakteriecellen och fixerar cellinnehållet = bakterien dör = baktericid effekt Ingen absorption genom slemhinnan då KHX är vattenlöslig Lena Karlsson 27 november Klorhexidin, verkningsmekanism Klorhexidin inaktiveras av: Återkolonisering av S. mutans efter KHX-behandling sker oftast i bakre delen av munnen och sprider sig framåt till premolarer och framtänder kräver mer intensiv antimikrobiell behandling Lactobaciller påverkas i mycket ringa utsträckning Natriumlaurylsulfat (ytspänningsnedsättande och rengörande medel i bl a tandkräm med viss antibakteriell effekt och som löser upp proteiner) Kalcium Monofluorfosfat (vanligtvis innehåller t-kräm NaF eller MFP) Vänta 30 min efter tandborstning Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

4 Tillgängliga KHX-preparat Ex. på tandkrämer som inte innehåller Natriumlaurylsulfat (SLS) Se Tandkrämspärmen Corsodyl 2 mg/ml (0,2 %) munhålelösning lösning för munsköljning, mentolsmak (Pepparmyntolja, etanol (96 %), sorbitol) Corsodyl 1 % munhålegel att använda i individuell mjukplastskena mot höga mutanstal, dvs av cariologiska skäl eller att borsta med Hexident 1 eller 2 mg/ml (0,1 eller 0,2%) lösning för munsköljning, pepparmintsmak (Pepparmyntolja, etanol (96 %), xylitol, sorbitol) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Tillgängliga KHX-preparat Egenvård med KHX-preparat (registrerat LM) Cervitec Lack till tänder 1% Innehåller 1% KHX och 1% thymol Paroex 0,12% KHX. Ej alkohol Flux KHX, 0,12%Klorhexidin och 0,2% Natriumfluorid. Ej alkohol Corsodyl 2 mg/ml (0,2 %) munhålelösning Indicerat vid mycket dålig munhygien och/eller bildar rikligt med plack (300 ml ca. 65 kr) Corsodyl 1 % munhålegel Studier visar stora och signifikanta kariesreduktioner på patienter högkoloniserade med Streptococcus mutans (50g ca. 55 kr) Tillsats av alkohol i munsköljlösning för att lösa smakämnen, f.ö. ingen avgörande betydelse Hexident 1 eller 2 mg/ml (0,1 eller 0,2%) lösning för munsköljning 0.1% ger oftast tillräckligt god effekt hos de flesta patienter (300 ml ca. 60 kr) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Egenvård med KHX-preparat Låga doser och sporadisk behandling med KHX ger ingen effekt, bakterierna i det djupa lagret av biofilmen påverkas inte 0,2% KHX-lösning omedelbar effekt, reducerar bakteriefloran med 80-95% Duration 8h, 2 ggr/dag KHX sköljning i 60 sekunder (30 sek. ger ingen effekt) Bör alltid om möjligt kombineras tillsammans med sedvanlig tandborstning, vilket gör gel till ett förstahandsval och sköljning ett komplement Biverkningar Generella och systemiska effekter är obefintliga Inget belägg för att s.k. opportunistiska infektioner kan uppstå Lokala biverkningar Missfärgning av tänder, tunga, fyllningar och proteser. (Kan putsas bort, protes lägges i halvt glas vatten med 1 msk Klorin i 2 tim.) Deskvamation - ömmande sårbildning på slemhinnan (Reversibelt) Smakstörningar, bitter smak, minskad smak (Reversibelt) Biverkningar från slemhinnorna är vanligast hos muntorra patienter. KHX behandling är svår att genomföra på dessa patienter Minskad koncentration minskar biverkningarna. Öka volymen för samma effekt Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

5 Exempel på biverkningar av KHX. Exempel på biverkningar av KHX. Deskvamation Missfärgning Strålbehandlad och muntorr patient, efter KHX-behandling Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Klorhexidingel för kariesprofylax och behandling - egenvård Vid höga Streptococcus mutanstal konstaterade vid mikrobiologiskt test och bara då övriga profylaktiska åtgärder ej givit önskat resultat. Höga mutanstal: Miljonärer Mikrobiologisk odling på lab: >10 6 MS/ml saliv Strip mutans: grad 3 Cariotest: >10 6 MS/ml saliv Om patienten endast har få tänder kvar kan även lägre värden räknas som högt. Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Egenvård med Corsodylgel Skölj munnen fri från tandkräm. Vänta gärna 30 min efter t-borstning Lägg ett tunt lager (ca 1/3-del) gel i botten på skenorna. Placera skenorna över tandraden i över- och underkäken. Spotta ut överflödig gel. Låt skenorna sitta på tänderna i 5 min. Spotta gärna om gelen rinner över eller saliv samlas i munnen. Ta ut skenorna efter 5 min. Spotta (och skölj) bort kvarbliven gel. Egenvård med Corsodylgel Efter behandlingen: Skölj skenorna rena i ljummet eller kallt vatten (skenorna förstörs av varmt vatten) Ev proteser behandlas nedsänkta i Corsodyl lösning i 15 min. i ett trångt kärl alt. i liten plastpåse där luften sugs ut Upprepa behandlingen varje dag i 14 dagar eller till tuben tar slut Mutansstreptokockerna kan återkolonisera inom 2-5 mån. Ny bakterieodling Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

6 Corsodylbehandling utförd av tandvårdsteamet Tag ett avtryck i elastomermaterial t ex Provil Applicera tunt lager gel i botten av tandavtrycket Låt sitta i 5 min. Spraya avtrycket rent från gel med vatten och låt patienten skölja bort gelen i munnen Upprepa proceduren ytterligare 2 ggr 5 min = totalt 15 min. Upprepa behandlingen nästa dag Cervitec, tandlack Förhindrar bakteriell kolonisering supragingivalt på tänder 1 % klorhexidin, 1 % thymol Thymol, starkt antiseptikum, underlättar frisättning av KHX som absorberas och lagras i emalj och dentin. Detta sker långsamt upp till 3 mån. efter applicering Reducerar antalet mutans streptococcer Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Cervitec, tandlack Lacket appliceras på tänderna 1-2 ggr. Ny applikation om 5-10 dagar Upprepas var 3:e månad Patienten instrueras att: Ej äta eller dricka på 3 tim. Ej borsta tänderna på 24 tim. Ej använda approximala hjälpmedel under den första veckan efter applikation Övriga katjoniska ämnen framförallt i munsköljningsprodukter Cetylpyridinium-klorid, CPC (kvartär amoniumförening) Colgate Total munskölj, innehåller 0,011% F, utan alkohol CPC binds till cellväggen, löser upp den med celläckage som följd och därefter celldöd Sanguinariaextrakt (SE) Ört med blodliknande mjölksaft. Osäker effekt på plack. Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Övriga katjoniska ämnen Metalljoner Cu 2+, Sn 2+, Zn 2+ Antimikrobiella effekten är ospecifik. Metalljoner har antiglykolytisk effekt Metalljoner som binds till bakterieytan ändrar bakteriens ytladdning och därmed adhesions-förmågan hos bakterien. Retineras och ackumuleras på munslemhinnan vid upprepad exposition, hög substantivitet Metalljoner Sn 2+ i kombination med fluor SnF 2 i gel, lösningar eller tandkräm. Kariostatiskt reducerad syraproduktion reducerat mutanstal Antibakteriell effekt på grund av tennjonen Begränsad och varierande effekt på munbakterier Fåtal kliniska studier visar reducerande effekt på gingivit Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

7 Metalljoner tenn och fluorid, SnF 2 Exempel på biverkningar av SnF 2 Biverkningar: Metallsmak Torrhetskänsla i munnen Används i huvudsak på rotytor med tidiga kariesskador Tennjonen retineras till demineraliserade tandytor Gulbruna missfärgningar av tänder, fyllningar, slemhinna och proteser Innan SnF 2 behandling Efter SnF 2 behandling Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Metalljoner Zn 2+ Zinkcitrat Förhindrar tandstensbildning Zn-salter finns ffa i tandkräm SB12 marknadsförs framförallt mot dålig andedräkt (halitosis) Zinkacetat - KHX, 0,05% F Zink neutraliserar svavelföreningar som kan vara orsak till dålig andedräkt Natriumdodecylsulfat (SDS) = Natriumlaurylsulfat (SLS) ett anjoniskt ämne Rengörings- och ytspänningsnedsättande medel Vanligt förekommande i tandkrämer Negativt laddad - binder sig till KHX, vars effekt avsevärt försvagas Påverkar cellväggens integritet => läckage Hämmar enzymaktivitet t.ex glukosyltransferas Plackhämmande: SLS konkurerar om bindningsställen med bakterier och pellikelproteiner, därmed förhindrar det bakterieadsorption till tandytan Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Natriumlaurylsulfat (SLS) Triclosan oladdade substans Stark affinitet till proteiner (binder proteiner) Kombination med Zn 2+ förstärker den antimikrobiella och plackhämmande effekten Finns ingen data som styrker en kariostatisk effekt Bör undvikas av patientgrupper med apthae och uttalad muntorrhet Antiseptiskt medel av fenoltyp Kemiskt lik dioxiner, det mest toxiska ämne man känner till Reducerar plackbildningen, Kliniska studier visar en reduktion av gingivit med 20-50% Effektivt mot bakterier och svampar Låg konc. => bakteriostatiskt Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

8 Triclosan oladdade substans Övriga substanser - enzymer Enligt SBU-rapporten 2002: Daglig tandborstning med triclosantandkräm under 30 månader minskade inte risken för karies jämfört med den grupp som borstade med placebotandkräm. Två studier visade att triclosantillsats till fluortandkräm inte minskade den kariesförebyggande effekten, men inte heller hade någon tilläggseffekt. Kan öka effekten av salivens lysozym (komponent som har en antibakteriell effekt och som kan bryta upp vissa bakteriers cellväggar) Vissa tandkrämer och munsköljlösningar innehåller: Amyloglykosidas, glykosoxidas och lactoperoxidas, hjälper till att aktivera ett av salivens naturliga antimikrobiella system hypothiocyanit som hämmar streptokocker och lactobaciller (påvisat in vitro) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Övriga substanser - essenser Joseph Lister ( ) Father of Antiseptic Surgery Listerine Övriga substanser Listerine munskölj Visar en 50% plackreduktion efter 6 mån. användande tillsammans med sedvanlig t-borstning och t-tråd Fyra essensoljor; mentol, eucalyptol, metyl-salicylat och thymol Alkohol löser oljorna så att de tränger in i det dentala placket och påverkar bakteriernas förmåga att fästa vid tänderna och därmed motverkar nybildning av plack (20% alkohol) SBU rapport 2004: som tillägg till t-borstning ses en reduktion av gingivit. Evidence-styrka 3 Studier visa påverkan på S. mutans (Seymour R. 2003), lägre syraproduktion och kortare ph-sänkning (Zhang et. al., 2004) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Bra översiktsartikel, munsköljning Rätt använt gör antimikrobiellt munvatten nytta Aira Lahtinen, Anja Ainamo, 2009 Nya preventiva behandlingsmetoder i kariessjukdomen Ozon Tooth mousse, kalciumkräm CPP-ACP (kaseinfosfopeptid - amorft kalciumfosfat) Probiotika (Aminofluorid, AMF) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

9 Ozon Ozon Reaktiv syreförening och naturlig växthusgas Bildas vid elektriska urladdningar, till exempel vid åska samt vid naturliga fotokemiska reaktioner Fyller en livsviktig funktion i atmosfären, skyddar oss mot UVstrålning Hälsofara när den förekommer på marknivå Första världskriget, trench mouth and trench foot Lena Karlsson 27 november 27/11/ Lena Karlsson 27 november 27/11/ Ozon, antimikrobiell effekt Ozon De syraproducerande bakterierna i munhålan är känsliga för ozon Vattensystem till tandvårdsutrustning Applicera under vakuum på tandytan och i rotkanal Reduktion av kariogena mikroorganismer Behandla hypersensibla dentinytor Eliminera bakterier i rotkanalen färre revisioner Få studier utförda Vetenskapliga publikationer: Bactericide effect of ozon (in vitro) on four different strains of bacteria associated with dental caries. Fagrell et al Treating sensitive cervical areas with ozone. Dähnhart et al Evaluating the effect of an ozone delivery system on the reversal of dentin hypersensitivity. Azarpazhooh et al Lena Karlsson 27 november 27/11/ Lena Karlsson 27 november Ozon och pågående forskning på institutionen - Vt 2012 Ozonbehandling Icke-caviterade karieslesioner på barn Hypersensibla dentinytor Rotkanaler Tooth mousse, kalciumkräm Potentiellt kariostatisk? Minskar demineralisation och/eller förstärker remineralisation Utvunnet ur mjölkproteinet kasein och levererar kalcium- och fosfatjoner till emaljen Indikation Initiala karieslesioner Dental hypersensibilitet Erosioner Muntorrhet Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

10 Forskningsfakta CCP-ACP: Treatment of post-orthodontic white spot lesions with caseinphosphopeptide-stabilized amorphous calcium phosphate Ann Bröchner, Carsten Christensen, Bjarne Kristensen, Sofia Tranæus, Lena Karlsson, Liselotte Sonnesen, Svante Twetman Clinical Oral Investigation 2011 Jun;15(3): Lena Karlsson 27 november Aim Material and methods Approval by the Ethics committee, Region Hovedstaden, H-A To investigate the effect of topical applications of 10% casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on white spot lesions, detected after orthodontic treatment, measured with the QLF method Photo: Aljehani A Randomised, single-blind controlled design N= yr > one labial white spot lesion detected after treatment with fixed orthodontic appliances Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Materials and methods Materials and methods Test group CPP-ACP cream (Tooth Mousse) in the evening Toothpaste 1100 ppm F (Colgate) in the morning Test group CPP-ACP cream (Tooth Mousse) in the evening Toothpaste 1100 ppm F (Colgate) in the morning Control group Toothpaste 1100 ppm F (Colgate) two times a day Control group Toothpaste 1100 ppm F (Colgate) two times a day for 4 weeks for 4 weeks Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

11 Results Results 8 7 P< P<0.05 F, % Test (n=22) Control (n=28) F, % Test (n=22) Control (n=28) Baseline 4 weeks 0 Baseline 4 weeks Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Results Results Lesion area, mm2 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Baseline P< weeks Test (n=22) Control (n=28) Lesion area, mm2 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Baseline NS 4 weeks Test (n=22) Control (n=28) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Results Results F, % Baseline NS 4 weeks Test (n=22) Control (n=28) Lesion area, mm2 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Baseline NS 4 weeks Test (n=22) Control (n=28) Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

12 Conclusion Conclusion Topical treatment of white spot lesions with CCP-ACP cream resulted in significantly enhanced remineralisation, measured with the QLF method No significant difference between the groups so the improvement in the test group was not superior to natural regression with daily use of fluoride toothpaste Topical treatment of white spot lesions with CCP-ACP cream resulted in significantly enhanced remineralisation, measured with the QLF method No significant difference between the groups so the improvement in the test group was not superior to natural regression with daily use of fluoride toothpaste Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Probiotika Mjölk med goda bakterier skyddar mot karies Tillsätter Lactobacillstammar till youghurt, dryck, filprodukter och tuggummi L rhamnosus L reuteri Effekt mot patogena bakterier troligen genom konkurrerar om ekologiska nischer utsöndring av bakteriociner Forskning visar att Tre av fyra barn slapp hål i tänderna Ett glas mjölk med tillsatta probiotika bakterier och fluor till lunch räcker för att tre av fyra dagisbarn ska slippa karies 248 barn på 14 förskolor i Västerbotten under 2 år I gruppen som fick vanlig mjölk hade barnen i snitt 2,2 kariesangripna tänder då studien avslutades medan barnen som fått mjölk med bakterier och fluor slapp undan med 0,9 skadade tänder. Stecksén-Blicks C, 2009 Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november Fluorförening Kombinationspreparat Amino fluoride (AmF), surgjord organisk fluorförening med påstådd högre substantivitet jmf. med NaF och MFP. Även i kombination med SnF2 För att öka effekten på plack som innehåller så många olika bakterier kan det vara klokt att kombinera flera antibakteriella ämnen. Vanligen kombinerar man med metalljoner. Några exempel: KHX med Zn 2+ Triklosan med Zn 2+ SLS med Zn 2+ Hexetidin med Cu 2+, Sn 2+ eller Zn 2+ Dessa kombinationer ger kraftigare plackhämning. Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november

13 Val av vehikel för kemoprofylaktiska ämnen Kompatibilitet Optimal biotillgänglighet Patientkooperation appliceringsfrekvens smak, lukt och utseende behandlingens längd enkelt genomförande av behandlingen helst inga nya vanor Exempel: * Munsköljningar * Tandkräm * Gel * Varnish, sustained release devices * Tuggummi och sugtabletter * Fyllningsmaterial Lena Karlsson 27 november Lena Karlsson 27 november