Handlingsplan för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Sammanfattning

Datum 090604 1(20) Dnr Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggarens namn Lena Idman Hälso- och sjukvårdsnämnden Handlingsplan för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Sammanfattning Kostnaden för läkemedel räknat som andel av BNP är relativt låg för Sverige ur ett internationellt perspektiv. Läkemedelsförmånens andel av totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård är lägre på Gotland än i Sverige som helhet. Kostnaden för läkemedel inom förmånen 2008 var 129 mkr för gotlänningarna. Statsbidraget för förmånen var 136 mkr. Kostnadsutvecklingen för förmånen visar en avtagande ökningstrend såväl internationellt och nationellt. Gotland följer samma trend med en ökning på 1,1 procent under de fyra första månaderna 2009. Slutenvårdskostnaderna för läkemedel, som skall täckas av statsbidraget för hälso- och sjukvården, visare en tydlig ökning (15,3 procent rabatter exkluderade), dels på grund av att man överfört dyra läkemedel från recept till rekvisition, dels på grund av nya kostsamma terapier främst inom cancervård. Patentutgångar av storförsäljare eller dyra läkemedel samt Tandvårdsoch Läkemedelsförmånsverkets, TLV,s, kommande genomgångar av läkemedel som ska omfattas av subvention förutses minska läkemedelskostnaderna även framöver. En lång rad prissänkningar på originalläkemedel utan patentskydd har också beslutats av TLV och träder i kraft den 1 juli. Samtidigt kommer nya, dyra specialistpreparat att godkännas för försäljning, främst inom cancerområdet. En genomgripande arbete har initierats inom den slutna vården på Visby lasarett, för att stävja kostnadsökningarna av läkemedel och för att höja patientsäkerheten. Arbetet omfattar läkemedelsval, lagerhållning, kvalitet och säkerhet, läkemedelsförsörjning och tillgänglighet. Internationella data och uppskattningar visar att läkemedelrelaterade problem kostar samhället lika mycket som hela läkemedelsbudgeten. Utöver arbetet med att styra valet av läkemedel genom sortiments- och Postadress Besöksadress Telefon och fax Webbplats och e-post Bankgiro Postgiro S:t Göransg. 3 +46 (0) 498-26 90 00 www.gotland.se/hsf SE-621 84 VISBY Visby +46 (0) 498-20 35 58 sjukvarden@gotland.se 339-8328 18 97 50-3

rekommendationslistor, upphandlingar m.m. måste därför insatser till för att förhindra läkemedelrelaterade problem med akutintagningar och sjukhusinläggningar som följd. En viktig åtgärd i detta arbete är att patientens läkemedelslista är sammanhållen, att den uppdateras vid varje vårdtillfälle, att den är felfri och tydlig samt att förändringar dokumenteras och delges patient och vårdpersonal. En nationell satsning har initierats för att minska läkemedelsfelen i vårdens övergångar. Satsningen genomförs även på Gotland. Olika IT-satsningar, sammanhållna på nationell nivå, för att förbättra läkemedelsförskrivning är under införande. Läkemedelsjournalsystemet Take Care, som används på Visby lasarett skall införas även i primärvården på Gotland, med en sammanhållen läkemedelslista som följd. Äldre har ofta många läkemedel samtidigt, vilket leder till att denna grupp är särskilt utsatt för problem förorsakade av sin läkemedelsbehandling. Att läkemedels-genomgångar/revisioner av äldres läkemedelsterapi införlivas i det dagliga arbetet är av stor vikt. Olika arbetssätt i tvärprofessionella team finns beskrivna som framgångsrikt förbättrat läkemedelsbehandlingen av äldre och som delvis eller i sin helhet kunde genomföras även på Gotland. Förslag för fortsatt arbete lokalt på Gotland 1. Sluten vård Upphandling Fortsatt upphandling med SLL för slutenvårdsläkemedel, rabattintäkt ca 4,5 miljoner per år. Fortsatt/utökad medverkan i SLL,s expertgrupper, som föreslår preparat för upphandling. F.n. medverkar Gotland i 3-4 grupper av 23. Effektivare läkemedelsutnyttjande på Visby lasarett Styrning av läkemedelsval: Årlig uppdatering av lasarettets gemensamma baslista och avdelningslistor med avstämning mot upphandlade och rekommenderade preparat. Styrning av läkarnas preparatval mot fastslaget avdelningssortiment, genom att t.ex. avdelningssortimentet synliggörs i Take Care. 2

Verka för att sjuksköterskorna har kunskap, kompetens och möjlighet att byta till motsvarande, lagerhållna synonym, genom utbildning och upprättande av skriftliga rutiner för byte. Synliggöra andra avdelningars läkemedelssortiment och sällan sortimentet i det nya gemensamma förrådet genom att lägga ut lagerlistor på intranätet. Sjuksköterskan ser vad som redan är utköpt och var det lagerhålls på sjukhuset. Flera utköp av samma preparat förhindras. Lagerhållning: Avdelningarnas sortimentslistor ska styra ordinationer och lagerhållning. Läkemedlen placeras i ATC-kodsordning i förråden (terapiområdesvis istället för i bokstavsordning), vilket minskar förväxlingsrisken, ger en förbättrad överskådlighet och ökad patientsäkerhet. Synonyma läkemedel inom samma läkemedelsgrupp placeras med det nya systemet bredvid varandra och kan lätt sorteras ut. Ett gemensamt läkemedelsförråd för hela lasarettet öppnas för läkemedel som används sällan. Små förråd slås ihop till gemensamma planförråd där så är möjligt, eftersom upp till 80 procent av sortimentet i förråden är det samma, förutsatt att avdelningarna har likartad verksamhet/hör till samma klinik. Mål: Att reducera antalet läkemedel i förråden med minskad kapitalbindning och minskad kassation som följd. Motsvarande arbete på Gävle sjukhus minskade antalet varunummer med hälften, från ca 600 varunummer till ca 300 i avdelningsförråden. Läkemedel kasseras för minst en miljon kronor per år på Visby lasarett. Genom att använda gemensamt redan betalda läkemedel minskas kassationen. Kvalitét och säkerhet: Vid upprättande av sortimentslistor och införande av ATC-kodsordning i förråden identifieras problem som kan åtgärdas. I förråden finns många synonyma läkemedel som kan rensas ut Rutiner för byte till lagerhållen synonym granskas eller upprättas. Exempel på andra identifierade problem som samtidigt åtgärdas är lösa tabletter i förråden, tabletter av olika styrkor av ett läkemedel i samma förpackning, olika tabletter i samma förpackning, ljuskänsliga läkemedel tagna ur förpackningar m.m. Läkemedelsförsörjning Sjuksköterskor använder en stor del av sin tid till att beställa läkemedel, packa upp läkemedel, hantera rester, söka tillgängliga alternativ m.m. 3

Sjukhusapoteket tillhandahåller inom gällande avtal s.k. läkemedelsservice, vilket innebär att farmacevt ansvarar för beställning och uppackning av läkemedlen i avdelningens fastställda sortiment, samtidigt som hon tillhandahåller råd och lösningar på problem gällande läkemedelssortimentet på avdelningen. Tillgänglighet Det gemensamma läkemedelsförrådet för sällan använda läkemedel är tillgängligt 24 h i dygnet. Sortimentslistorna på intranätet visar exakt var på lasarettet de redan utköpta läkemedlen förvaras vilket ökar möjligheten för gemensam användning. 2. Öppenvård Arbete som pågår på nationell nivå Bevaka vad som händer nationellt, för att snabbt kunna implementera framtagna lösningar på Gotland, men även med syfte att kunna påverka nationella lösningar. Förutsätter deltagande i nätverk på läkemedelsområdet inom t.ex. SKL,SLL, LOK-gruppen (Nätverk för ordföranden i Läkemedelskommittéerna) samt nätverk för apotekare inom landstingen. Sammanhållen läkemedelslista Genom införande av Take Care journalsystem även i primärvården på Gotland, kommer patientens läkemedelslista bli synlig oberoende om patienten ska ordineras läkemedel på lasarettet eller av distriktsläkare. Andra nationella IT- lösningar är under framtagande som ska verka för en komplett läkemedelslista. Exempel är integrering av dosförskrivningar, patientens sparade recept, patientens uttagna recept m.m. Från läkemedelsuppföljning till styrning Fortsatt analys av läkemedelsförskrivningen inom såväl öppen som slutenvård med rapporter till verksamhetschefer och sjukhusledning var 3,e månad. Viktigt är att målstyrning ingår. Inom läkemedelskommittén följs uppsatta mål inom läkemedelsterapin för vissa läkemedel/läkemedelsgrupper i syfte att styra mot en mera kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Äldre och läkemedel Den äldre gruppen medborgare står för en väsentlig del av läkemedelsuttagen. Ju flera läkemedel desto fler läkemedelrelaterade problem, akutbesök och 4

inläggningar på sjukhus (Sos och SKL 2008). Polyfarmaci beskrivs i den vetenskapliga litteraturen som fler än fem läkemedel. Användningen av fler än tio läkemedel beskrivs som avsevärd polyfarmaci. Gotland står sig bra i nationellt perspektiv men fortfarande har mer än 10 procent av gotlänningar som är över 80 år mer än tio läkemedel. Socialstyrelsen har reviderat sina kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsbehandling. Multisjuka äldre behöver hjälp av läkare att samordna, prioritera och följa upp sin läkemedelsbehandling. Förslag på åtgärder: Läkare med koordinationsansvar för de äldre är ett verktyg för att förbättra läkemedelsanvändningen för multisjuka med många läkemedel. Kvalitetsindikatorerna implementeras i det vardagliga arbetet. Såväl läkare som sjuksköterskor och vårdpersonal behöver ha god kännedom om dem. Återkommande genomgång/revision av de äldres läkemedelsordinationer som ett permanentat arbetssätt, istället för projekt. Modell Halland innebär satsning på tvärprofessionellt teamarbete kring den äldres läkemedelsbehandling, systematiska läkemedelsgenomgångar med uppföljning, utbildning av vårdpersonal m.m. och kan utgöra modell även för Gotland. Utbildningar i äldre och läkemedel samt konsten att avsluta en läkemedelsbehandling. En ny yrkesgrupp, apotekare som specialiserat sig inom läkemedelsbehandling av äldre, börjar komma in i vårdlaget kring de äldre. En omtalad, nyligen publicerad studie visar att när apotekare gick igenom patienters läkemedel inom akutsjukvården halverades antalet återbesök bland äldre patienter Av resultaten framkom även att antalet sjukhusinläggningar orsakade av läkemedel var hela 80 procent lägre i gruppen som fått träffa en apotekare. Nyckeln till framgång tror man var att apotekaren är med i vårdlaget och kommunicerar direkt med patienten och resten av vårdpersonalen. Att endast gå igenom läkemedelslistan räcker inte. En kostnadsanalys visar att apotekarmedverkan betalar sig med råge. Förslag på längre sikt: Utöka vårdlaget kring de äldre med apotekare särskilt inriktad på äldres läkemedelsanvändning Allmänna förråd på vårdcentraler och äldreboenden Årlig uppdatering av baslistor för allmänna förråd med hjälp av Läkemedelskommittén. Gällande upphandling och rekommendationer beaktas Införa ATC kods ordning i förråden på vårdcentralerna Årlig uppdatering av innehåll i akutväskorna 5

Läkemedelskommittén verkar för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Fortsatt arbete med rekommendationslista för öppenvården och baslistor för slutenvården, vårdcentralerna och SÄBO. Upprätta tydliga mål för förskrivningen för att styra mot bättre läkemedelsanvändning. Fortsatt uppsökande verksamhet på arbetsplatserna för att introducera rekommendationslista, föra diskussioner kring mål för förskrivning, föra ut analyser kring läkemedelsförskrivningen. Fortsatt utbildningsverksamhet om läkemedel för förskrivare och sjuksköterskor. Utökat fokus på problem orsakade av läkemedel, s.k. läkemedelrelaterade problem. Den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet och förebyggande av läkemedelsfel i vårdens övergångar Angeläget är att det inte endast stannar vid en tidsmässigt begränsad satsning utan att arbetet med läkemedelsavstämning i vårdens övergångar fortsätter och införlivas i det vardagliga arbetet. Målet är en ständigt aktuell läkemedelslista som upptar läkemedelsnamn, styrka, beredningsform, administreringssätt, dosering, behandlingstid, behandlingsorsak och uppgift om utvärdering/uppföljning. Decentraliserad läkemedelsbudget Angeläget är att ta del av CMT,s slutrapport, om mer eller mindre framgångsrika styrmedel för läkemedelsbudgetering, hösten 2009, innan beslut fattas för Gotlands del. Handlingsplan för en god, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning hela rapporten 6

I. Bakgrund I.1. Nationell nivå Överenskommelse om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna för receptförskrivna läkemedel 2009-2010 Den 18 mars 2009 träffades en ny överenskommelse kring formerna för statens ersättning för perioden 2009-2010. Ersättningsbeloppet för i år blev 22,4 miljarder kronor och 23,2 miljarder kronor för 2010. För Gotland blev statsbidraget 139, 8 mkr för 2009. Parterna (staten och SKL) är eniga om att fördelningen till landstingen ska ske via en särskild behovsmodell baserat på befolkningsunderlag och socioekonomi. Mycket kostsamma läkemedel för vissa sjukdomar, som är ojämnt fördelade mellan landstingen och har hög belastning på enskilda lansting ska finansieras solidariskt enligt nya bedömningsgrunder. I överenskommelsen ingår även en vinst- och förlustdelningsmodell. Om utfallet för de verkliga kostnaderna 2009-2010 för förmåns- och slutenvårdsläkemedel sammantaget visar sig överskrida 58,1 miljarder kronor med mer än 3 procent, dvs. 59,8 miljarder kronor, förbinder sig staten att finansiera 50 procent av överskridandet. På motsvarande sätt ska en återbetalning till staten ske med 50 procent för det fall de verkliga kostnaderna skulle bli mer än 3 procent lägre, dvs. under 56,3 miljader kronor. Läkemedelskostnader Sverige och världen Internationellt sett har Sverige en relativt låg kostnad för läkemedel räknat som andel av BNP. Sverige ligger på 1,1 procent jämfört med genomsnittet för OECD länderna som är 1,5 procent. Kanada ligger på 1,7 procent. År 2008 kostade läkemedlen i Sverige inom förmånen, d.v.s. samhällets kostnader för recepten 20,34 miljarder kronor, en ökning på 3,8 procent. Läkemedel inom den slutna vården kostade 6,6 miljarder kronor (exkl. upphandlingsrabatter), en ökning på 8,7 procent jämfört med året innan. År 2009 t.o.m. april är utfallet för apoteksvaror inom slutenvården 14,1 mkr. En ökning på 15,3 procent jämfört med samma period ett år tidigare (upphandlingsrabatter inte inkluderade). Förmånsbeloppet för varor på recept, huvudsakligen läkemedel, är 43,5 mkr. En ökning på 1,1 procent jämfört med de fyra första månaderna året innan. Detta är i linje med preliminära uppgifter om försäljningen av läkemedel i öppenvård på stora delar av världsmarknaden som visar på en fortsatt sänkning av ökningstakten, ref Aktuellt inom läkemedelsområdet, nr 4/09 7

Läkemedelsrelaterade problem genererar kostnader För varje dollar man satsar på läkemedel i USA får man lägga 1,33 dollar för att åtgärda problem som orsakats av läkemedel. Studier i Sverige har visat att: 10-15 procent av alla sjukhusinläggningar är läkemedelsrelaterade Varje vårdtillfälle p.g.a. läkemedelsbiverkning kostar ca 20 000 kr Patienterna ligger inne 4-6 dagar Var 3:e patient som besöker akutmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset har läkemedelsrelaterade problem I.2. Gotlands kommun Läkemedelkostnader på recept Den totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård i Sverige år 2007 var 182 miljarder kronor. Kostnader för läkemedel inom förmånen utgjorde 13,8 procent eller 25,3 miljarder kronor. Den totala nettokostnad för hälso- och sjukvård på Gotland år 2007 var 1,212 miljarder kronor. Kostnader för läkemedel inom förmånen utgjorde 9,8 procent eller 119,1 mkr, d.v.s. en lägre andel jämfört med Sverige som helhet. Under 2008 förskrevs läkemedel på recept från gotländska arbetsplatser för ca 164, 5 miljoner kronor, en ökning på 7 procent jämfört med året innan. Utöver detta kostade förskrivningar (recept) från fastlandet ca 4,6 miljoner, totalt 168,75 mkr, tabell 2. Kostnaderna inom förmånen, samhällets kostnader, var 129 mkr (ca 80 procent av receptkostnaden) medan patienten själv stod för ca 20 procent. Statsbidraget för läkemedelsförmånen var 136 mkr. Kostnaden för läkemedlen på recept på Gotland uppdelades per läkemedelsgrupp enligt diagram 1 som även visar en jämförelse med året innan. Diagram 1. 8

Läkemedelskostnad på recept fördelat per huvudgrupp 40 000 000 35 000 000 30 000 000 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 N - nervsystemet L - tumörer och rubbningar i immun C - hjärta och kretslopp A - matsmältningsorgan och ämnesom R - andningsorganen B - blod och blodbildande organ J - infektionssjukdomar G - urin- och könsorgan samt könsh M - rörelseapparaten H - hormoner exkl könshormoner S - ögon och öron 2008 2007 D - hud V - varia P - antiparasitära, insektsdödande Läkare stationerade på lasarettet förskrev läkemedel på recept för ca 94 miljoner kronor (+ 11 procent jämfört med 2008) medan läkare inom primärvård och privatvård förskrev läkemedel för 70,4 miljoner kronor (+ 1 procent). Se tabell 2. Tabell 2. AUP (apotekens utförsäljningspris) exkl moms, gotländska patienter 2008 2007 Diff kr Diff % Samtliga arbetsplatser i Sverige 168 750 781 158 048 362 10 702 419 7 Gotländska arbpl 09 totalt 164 493 163 154 443 201 10 049 962 7 slutenvård - 09538 - arbpl 94 014 039 84 880 544 9 133 495 11 öppenvård - 09539 - arbpl 70 414 199 69 414 852 999 347 1 Mängden läkemedel som förskrivits ger en annan bild än kostnadsjämförelsen. Volymen anges som Definierade Dygnsdoser, DDD, i enlighet med internationell praxis. En definierad dygnsdos är medeldygnsdosen för huvudindikationen för läkemedlet i fråga, en teknisk enhet som används som mått på läkemedelsvolymen. Läkare på Visby lasarett förskriver en volym som är en tredjedel av den volym som primärvård och privatvård står för. Volymen ökar på Gotland med 9

4 procent totalt sett, men mest ökar recepten från Visby lasarett (+ 8 procent). Se tabell 3. Sammanfattningsvis ökar kostnaden för specialist utskrivna recept. Detta gäller även volymen, medan kostnad och volym för recepten från öppenvården håller sig konstant. Tabell 3. Definierade Dygnsdoser 2008 2007 Diff kr Diff % 09 - Gotland - arbpl totalt 33 436 295 32 126 540 1 309 754 4 slutenvård - 09538 - arbpl 10 432 392 9 672 911 759 481 8 öppenvård - 09539 - arbpl 22 998 071 22 448 669 549 402 2 Äldres läkemedelskostnader Gruppen 75 år och äldre stod för ca en fjärdedel av kostnaderna på recept. Summan var 38, 5 miljoner kronor år 2008 (+ 6 procent jämfört med året innan.). Läkemedel på rekvisition En stark trend inom landstingen har varit att vissa förmånsmedel i stället för att skrivas på recept hanteras på rekvisition (beställs till förråden på lasarettet). Detta har bidragit till att kostnaderna för rekvisitionsläkemedlen ökat betydligt snabbare än för förmånsläkemedel, ref Effektivare läkemedelsanvändning, handlingsplan mars 2009. Orsaken är att läkemedlen inom slutenvården (rekvisitionsförfarande) har ett lägre pris och att många är upphandlade och ger rabatt på inköpspriset. Även på Gotland har trenden att switcha från recept till rekvisition varit tydlig, främst för dyra läkemedel som kräver sjuksköterskehjälp vid administrering, t.ex. injektionsläkemedel. Ex. är cancerläkemedel och läkemedel mot reumatoid artrit. Detta har bidragit till att kostnaderna för läkemedel på recept minskat i ökningstakt, medan slutenvårdskostnaderna för läkemedel ökat betydligt. Läkemedelspriset för rekvisitionsläkemedel är samma som inköpspriset för apoteken, AIP (Apotekens Inköpspris). Utöver läkemedelspriset betalar Gotlands kommun Apoteket AB en årlig ersättning på drygt 4 miljoner för driften av sjukhusapoteket samt ersättning för andra utnyttjade tjänster. Se tabell 4. Tabell 4. 2008 2007 Diff Diff % Handelsvaror 1 190 031 894 844 295 187 33 10

Humanläkemedel 35 020 951 30 996 941 4 024 011 13 Saknar gruppering 4 758 906 4 685 476 73 430 2 Saknar varunummer 32 726 1 029 31 697 3 080 VUM / Naturläkemedel 5 404 5 016 388 8 Läkemedlen på rekvisition kostar drygt 35 miljoner kronor och har ökat under 2008 med 13 procent. För dessa läkemedel återbetalas ca 4,5 mkr per år i upphandlingsrabatter (ej inberäknat i tabell 4). Nettokostnaden för läkemedel i slutenvården blir därför ca 30,5 mkr. Handelsvarorna (produkter som inte klassificeras som läkemedel) kostade ca 1,2 miljoner (+33 procent) medan ersättningen för tjänster (ersättning för sjukhusapotekets drift) utgjorde 4,76 miljoner (+ 2 procent). Den totala kostnaden för läkemedlen inom slutenvården på Gotland blir ca 41 miljoner kronor för 2008. Mest ökar specialistläkemedel såsom läkemedel mot tumörer och läkemedel som påverkar immunsystemet, Läkemedelgrupp L, som ökade med ca 1,2 miljoner kronor under 2008. Andra läkemedelsgrupper, med en ökning på över en halvmiljon var, är läkemedel i gruppen blod och blodbildande organ, grupp B, läkemedel mot infektioner, grupp J samt läkemedel mot ögonsjukdomar, grupp S. Se diagram nedan. Nya dyra läkemedel som står inför godkännande är främst cancerläkemedel. Läkemedelsgrupper topplista slutenvård Gotland, kronor 18 000 000 16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 2008 2007 L - tumörer och rubbningar i immun B - blod och blodbildande organ J - infektionssjukdomar N - nervsystemet V - varia M - rörelseapparaten S - ögon och öron A - matsmältningsorgan och ämnesom H - hormoner exkl könshormoner C - hjärta och kretslopp D - hud G - urin- och könsorgan samt könsh R - andningsorganen P - antiparasitära, insektsdödande II. Pågående arbete för en förbättrad läkemedelsanvändning 11

och minskade kostnader på olika nivåer II.1. Exempel på styrning på nationell nivå TLV,s genomgångar av läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet Beslut som tas övergripande, nationellt, påverkar läkemedelsanvändningen och kostnaderna lokalt. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets, TLV, gör produktgenomgångar av läkemedelsgrupper och fattar beslut om att vissa läkemedel ej längre ska ingå i högkostnadsskyddet/läkemedelsförmånen. Vart och ett av läkemedlen prövas enligt nya regler och de kommer antingen att behålla, få begränsad eller förlora sin subvention. Totalt omfattar genomgången 49 läkemedelsgrupper. Hittills har man gått igenom 6 grupper vilka omfattar ca 50 procent av de totala läkemedelskostnaderna inom förmånen. Genomgången av läkemedel mot blodfettrubbningar resulterade i en minskning av läkemedelskostnaden nationellt med ca 170 miljoner kronor per år, genomgången av depressionsläkemedlen ca 40 miljoner per år medan genomgången av blodtrycksläkemedel sparar ca 250 miljoner per år. TLV, s beslut påverkar även läkemedelsförskrivningen lokalt på Gotland, med sänkta kostnader som följd. Vissa patienter kan dock ha nytta av läkemedel som inte mera ingår i högkostnadsskyddet eftersom granskningen görs övergripande på gruppnivå. Viktigt är att sjukvården då har rutiner för att i undantagsfall kunna tillhandahålla läkemedel till en avgränsad patientgrupp, när behandlingen är tydligt kostnadseffektiv och prioriterad. Exempel på sådana lokala beslut där Gotlands kommun helt eller delvis står för patientkostnaden för läkemedlet är anti-psykotiska läkemedel till patient som saknar sjukdomsinsikt, p-piller till ungdomar under 20 år, protonpumpshämmare i sond till barn och tillbehör för enteral nutrition. IT-stöd för förbättrad kvalité i läkemedelsförskrivningen Ett antal nationellt sammanhållna utvecklingsprojekt pågår: NEF Standardiserat e-receptformat med teknisk lösning och verksamhetsregler MER: Vidareutveckla och standardisera funktionaliteten i e-recepthanteringen SIL: En informationsdatabas för läkemedel samt utveckling av befintliga och framtida källor Pascal: Sammanhållen läkemedelsinformation/ läkemedelslista per patient SIL är ett producentoberoende kunskapsstöd för läkemedelsförskrivning vars syfte är att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling. Inom ramen för 2009 års Dagmaröverenskommelse är Socialdepartementet och SKL överens om att 12

stödja utvecklingen och införande av förskrivarstöd och gemensamma läkemedelslistor. Beslut har tagits att under 2009 införa TLV,s begränsningar inom läkemedelsförmånen, Lokala rekommendationslistor Varuregister. Dock finns det ytterligare 9-10 funktioner I SIL som har hög prioritering men inte ännu implementerats. NEF, ett nationellt standardiserat e-receptformat träder i kraft fullt ut 1 juni 2009. 77 procent recepten förskrivs som e-recept (april 2009). NEF möjliggör att Felaktiga ordinationer kan spåras. Felaktiga receptdubbletter kan makuleras. Begränsad tid för första uttag av enskilt recept kan anges, m.m. MER, vidareutveckling av e-recepten såsom Möjlighet att makulera ett redan skrivet recept om ordinationen ändras. Detta ökar patientsäkerheten och beräknas sänka kostnaderna för huvudmannen. Återrapportering till journalen om läkemedlet byts på apoteket till annan synonym m.m. Pascal, patientens sammanhållna läkemedelslista. Målet är att all läkemedelsinformation vid förskrivningstillfället ska finnas samlad och tillgänglig. Delar av patientens läkemedelslista finns i Receptregistret, patientens sparade recept Läkemedelsförteckningen, av patienten uttagna recept under senaste 15 månaderna Dosdatabasen, läkemedelsordinationer som dosförpackas Prioriterade områden för Pascal projektet 2009 är Åtkomst till läkemedelsförteckningen Åtkomst till Apodos/dosdatabasen via journalsystem Gemensam läkemedelslista, nationell workshop i augusti/september för medicinsk användarkravspecifikation Kostnad för pågående utveckling av läkemedelsprojekten är 35,5 mkr för 2009 och 60-100 mkr för 2010, ref Åke Rosandher, Programstyrgruppen för nationella IT-stöd inom läkemedelsområdet. Äldre och läkemedel: Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för rationell läkemedelsbehandling av äldre är uppdaterade och ute på remiss. 13

Patentutgångar av vikt 2009-2012 Då patentet går ut för läkemedel med stor användning, kommer det snabbt ett antal konkurrerande preparat, s.k. generika på marknaden. Detta förväntas sänka priset rejält. Patentutgångar 2009-2012 Prograf transplantationer Juni 2009 Cozaar högt blodtryck, hjärtsvikt Sept 2009 Cozaar comp högt blodtryck, hjärtsvikt Febr 2010 Nexium magsår Mars 2010 Arimidex bröstcancer Aug 2010 Humalog diabetes Nov 2010 NovoRapid diabetes Aug 2011 Zyprexa psykoser Sept 2011 Lipitor blodfettrubbningar Nov 2011 Aricept demens Febr 2012 Idag säljs ovannämnda läkemedel för ca 11,5 miljoner per år på Gotland. Om patent-utgångarna innebär en mycket försiktig gissning på 20 procents prisreduktion innebär det 2, 3 miljoner i besparing per år för Gotlands del. Prisreduktionerna på storsäljarna vid patentutgång har historiskt sett varit stora, så vi kan räkna med en högre sänkning än så. Exempel är Zocord, mot höga blodfetter, där priset sänkts över tid från 1200 kr för 20 mg 100 tabl till nuvarande kanske 70 kr på billigaste synonymen. Industrin försöker dock motverka prissänkningarna med nya beredningsformer m.m. för att inte tappa inkomster. Effektivare läkemedelsanvändning, Handlingsplan mars 2009 Landstingen har för åren 1998 till och med år 2008, genom flera på varandra följande överenskommelser mellan staten och Landstingsförbundet/SKL, ersatts för kostnader för läkemedelsförmånerna genom ett särskilt statsbidrag. För år 2008 tecknade parterna en överenskommelse i vilken parterna kom överens om att en arbetsgrupp skulle tillsättas i syfte att effektivisera den långsiktiga läkemedelsanvändningen. Handlingsplanen offentliggjordes i mars 2009 under namnet Effektivare läkemedelsanvändning och utgår från fem rubrik-områden: 1. Läkemedelskonsumtionen i Sverige 2. Styrning på systemnivå, 3. Uppföljning på verksamhetsnivå statistik och dataförsörjning 4. Styrning och spridning av kunskap 5. Ökad patientsäkerhet, äldre patienter med fler än tio läkemedel I arbetsgruppen har ingått personer från SKL, Västra Götalandsregionen respektive landstinget i Östergötland. Socialdepartementet och Socialstyrelsen. Om förslagen i handlingsplanen effektueras har de en direkt påverkan på läkemedelsanvändningen även för Gotlands del. Flera av förslagen för att stävja kostnadsökningen för läkemedel inom Gotlands 14

kommun är i linje med förslag i rapporten. För hela rapporten se SKL,s hemsida eller direkt via denna länk: http://www.skl.se/artikeldokument.asp?c=3075&a=58107&fileid=244987 &NAME=Effektivare+l%E4kemedelsanv%E4ndning+Handlingsplan.pdf II.2. Exempel på styrning på landstingsnivå Landstingen anställer apotekare 73 apotekare finns idag anställda inom landstingen medan 128 apotekare totalt arbetar för landstingen på ett eller annat sätt. Flera landsting anställer ytterligare apotekare med målet att öka kvalitén i läkemedelsanvändningen och stävja kostnaderna. Äldre och läkemedel Olika modeller har byggts upp för att genomföra genomgångar/revisioner av äldres läkemedelsordinationer. Syftet är att minska polyfarmaci och därmed olämpliga läkemedelskombinationer. Landstinget i Halland t.ex. har anställt äldreapotekare och anställer nu fler, för att förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre. De arbetar tvärprofessionellt med läkare, sjuksköterskor och personalen på äldreboenden med en speciell modell för läkemedelsgenomgångar, kallad Hallandsmodellen. Innan dessa genomförs utbildas all personal i äldre och läkemedel samt i Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittéernas roll Sedan 1997 finns det reglerat att det i varje landsting ska finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittéerna ska genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrsystem för läkemedelsbudget Olika modeller för budgethantering för läkemedel tillämpas i landstingen. Många landsting har decentraliserat budgeten för läkemedel som en ekonomisk styrmodell. Även för detta har olika modeller tillämpats i landstingen. Stora skillnader förekommer angående hur stor andel av kostnadsansvaret lagts på primärvården. Rapporter över hur decentralisering skett är av kartläggande karaktär och belyser främst hur många landsting som använder sig av olika typer av styrsystem samt i vilken grad läkemedelsbudgeteringen är decentraliserad. Analyser av effekter av olika hantering saknas. Socialdepartementet och SKL har därför gett CMT, Centrum för utvärdering av Medicinsk teknologi, Linköpings universitet, i uppdrag att beskriva landstingens styrning av läkemedelsanvändningen och vilka 15

framgångsfaktorer som karakteriserar landsting med mer effektiv läkemedelsanvändning än andra. Projektets slutrapport ska presenteras under hösten 2009, ref Effektivare läkemedelsanvändning, handlingsplan mars 2009. II.3. Gotlands Kommun, arbete som pågår för att förbättra läkemedelsanvändningen och kontrollera kostnaderna Gotlands läkemedelskommitté Gotlands läkemedelskommitté har en viktig roll i arbetet för en förbättrad läkemedels-användning såväl på sjukhuset som inom den öppna vården och primärvården. Kommittén utarbetar en rekommendationslista årligen för läkemedel att användas inom främst primärvården. Specialistpreparat ingår inte. Då listan publicerats håller ordförande, en distriktsläkare och fr.o.m. detta år även en apotekare/undertecknad, informationsmöten på kliniker och vårdcentraler. Syftet är att få en god följsamhet till rekommendationerna. Samtidigt presenteras en analys av arbetsplatsens läkemedelsförskrivning under året innan. Förskrivningsmönster som avviker på ett negativt sätt kan lätt diskuteras under dessa möten. Läkemedelskommittén anordnar även utbildningsluncher för läkarna på ön. Föreläsaren är oftast en stationär specialist inom varierande områden. Nytt för i år är att läkemedelskommittén även upprättat en baslista för slutenvården på Visby lasarett. Preparaten är valda utifrån rådande rekommendationer och där flera alternativ funnits har man valt ett upphandlat läkemedel. Syftet är att uppnå en enhetlig, kostnadseffektiv och högkvalitativ läkemedelsanvändning Förbättrad läkemedelsanvändning och minskad läkemedelskassation på Visby lasarett En stor och genomgripande satsning för att styra upp läkemedelsanvändningen på lasarettet är under utförande. Många avdelningar har välfyllda läkemedelsförråd där minst hälften av läkemedlen sällan används. De olika avdelningarnas sortiment samordnas inte vilket innebär att samma hyllvärmare finns på flera avdelningar. Till följd av dåligt samordnad lagerhållning av läkemedel är det många läkemedel som slängs på grund av utgången hållbarhet. Sjukhusgemensam baslista och avdelningslistor En sjukhusgemensam baslista (se ovan) för lasarettet har tagits fram i läkemedelskommitténs regi. Med baslistan som utgångspunkt upprättas avdelningsspecifika sortimentslistor. Hänsyn tas till upphandling och rekommendationer, synonymer och lika preparat sållas bort. Avsikten är att reducera antalet varunummer i förråden. 16

Gemensamt förråd för sortiment som används sällan Sortiment som inte ingår i avdelningens egna sortimentslista förs till ett gemensamt förråd för att samtliga avdelningar/mottagningar på lasarettet ska kunna dela på samma burk. Avsikten är att få ned kapitalbindning i förråden och kassation p.g.a. utgångna datum för hållbarhet. Genom att dela på sällan sortimentet har man på andra håll i landet kunna reducera antal varunummer i förråden med minst hälften. Detta ger utöver kostnadsbesparing även en ökad patientsäkerhet, eftersom förråden blir mindre belamrade och mer översiktliga vilket i sin tur minskar risken för förväxling. Införande av ATC-kods ordning Avdelningssortimentet placeras I ATC-kodsordning i förråden (terapiområdesvis istället för bokstavsordning) enligt internationella rekommendationer för ökad patientsäkerhet. Synonymer, lika medel, olika beredningsformer av samma läkemedel m.m. kommer att synliggöras på ett tydligare sätt. Målet är att undvika synonymer och för många beredningsformer och styrkor av samma läkemedel och därmed minska antalet preparat i förrådet. Som en naturlig följd blir läkemedlen mer överskådliga vilket ökar patientsäkerheten och minskar kostnaderna. Läkemedelskassationen På Visby lasarett kasseras läkemedel till en kostnad av 1-1,5 miljoner per år. Ovan nämnda arbete har som mål att minska kassationen och därmed läkemedelskostnaderna. Alla avdelningslistor och sortimentet i det gemensamma förrådet synliggörs Alla sjuksköterskor ska ha tillgång till en lista (genväg till skrivbordet i datorn) över samtliga avdelningars avdelningssortiment. På samma sätt ska sköterskorna ha tillgång till en lista över vad som finns i det gemensamma förrådet. Syftet är att undvika dubbelbeställningar av läkemedel som redan köpts ut och finns tillgängligt på andra avdelningar eller i det gemensamma förrådet på lasarettet. Sammanslagning av läkemedelsförråd Flera närbelägna avdelningars förråd har sammanslagits under senaste året. Beräkningar visar att läkemedlen till 70-80 procent är samma i förråden inom samma klinik. Kassation och kostnader kan stävjas genom att slå ihop mindre förråd till ett större. Såväl på Kirurgkliniken som på Medicin/Rehabkliniken har sammanslagningar skett. Utbildningar i generika/synonymer för sjuksköterskor Inför införande av ATC-kods ordning i förråden utbildas sjuksköterskorna i generika och synonymer, för att de ska få kunskap om vilka läkemedel som kan bytas mot likvärdiga synonymer, och för att få kännedom om gällande regler kring byten. Hittills har 5 utbildnings- tillfällen á 3,5 timmar hållits i 17

samarbete med Apoteket Farmaci. Målet är att samtliga sjuksköterskor som arbetar på sjukhuset ska genomgå utbildningen. Äldre och läkemedel Äldres läkemedelsterapi har en tendens att öka år efter år. Nya läkemedel sätts in medan tid och möjlighet ofta saknas till att genomlysa läkemedelslistan på ett systematiskt sätt. Gamla terapier blir kvar och antalet läkemedel växer. Detta har uppmärksammats genom Socialstyrelsens stimulansbidrag till landsting och kommuner, direkt riktade för systematiska läkemedelsgenomgångar. Inom en sådan satsning har ca 250 äldres läkemedelsordinationer på Gotland genomgått en utvärdering, ett samarbete mellan distriktsläkare och apotekare. En utvärdering finns gjord som visar på förbättringsmöjligheter beträffande äldres läkemedelsterapier även på Gotland. Kort resultatpresentation: 252 personer, medelålder 82 år, andel kvinnor 64% Antal läkemedel per person 12,34 (max 29) Dubbleringar av läkemedel, regelbunden användning 23 st Tre eller flera psykofarmaka 35 st (ska vara så låg andel som möjligt) Läkemedel som kan orsaka förvirring, ej antikolinergika 463 st (snitt 1,8 per patient) Antikolinerga läkemedel (lista 1, ska undvikas ty starkt förvirringsdrivande) 38 st (snitt 0,2 per pat) Olämplig el riskfylld behandling 471 st (snitt 1,9 per pat) Potentiella C-interaktioner (kräver ofta dosanpassning alt läkemedelsbyte) 413 st (snitt 1,8 per pat) Potentiella D-interaktioner (ska undvikas) 47 st (snitt 0,2 per pat) En ny plan har upprättats av primärvårdschef Hans Brandström, att fortsätta med läkemedelsrevisioner för de äldre. Finansiering har sökts via Socialstyrelsens stimulansmedel. Läkare med koordinationsansvar En läkare med koordinationsansvar för äldre är ett verktyg att förbättra läkemedelsanvändningen för multisjuka äldre med många läkemedel eftersom följsamhet till flera olika vårdprogram för multisjuka äldre innebär en stor risk för polyfarmaci med läkemedelsrelaterade problem och sjukhusinläggningar som följd. Apotekare med i vårdlaget Goda exempel på vinsten av att ha med en apotekare i vårdlaget kring de äldres läkemedelsbehandling har visats på olika håll i landet. En nyligen publicerad studie från Uppsala visar att antalet sjukhusinläggningar orsakade av läkemedel var hela 80 procent lägre i gruppen som fått träffa en apotekare i akutsjukvården. En kostnadsanalys som forskarna utfört visade att den totala kostnaden per patient var lägre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen 18

även efter att priset för interventionen räknats in. Insatsen betalade sig med råge. Archives of Internal Medicine, 2009; 169: 894 900 Läkemedelskostnad relaterat till kostnad för läkemedelrelaterade problem I Sverige är läkemedelskostnaden ca 31 miljarder per år medan kostnad för läkemedelrelaterade problem uppskattas till minst 10 miljarder per år. Andra uppskattningar är så höga som 30 miljarder per år, d.v.s. kostnaden för att åtgärda problem som uppkommit av läkemedelsbehandling uppskattas vara lika hög som själva läkemedelsbudgeten. Överfört till Gotland skulle motsvarande siffror vara: Läkemedelskostnad 208 mkr (slutenvårds läkemedel + öppenvårdskostnader på recept). Läkemedelrelaterade problem 62 mkr (en tredjedel av läkemedelskostnaderna, d.v.s. lågt räknat). Arbetet med att stävja de faktiska läkemedelskostnader måste kompletteras med åtgärder som syftar till att minska kostnaderna för läkemedelrelaterade problem. Fokus måste ligga på hela läkemedelsanvändningen. Exempel är gemensam läkemedelsjournal för hela hälso- och sjukvården, IT-stöd vid förskrivning av läkemedel, dokumentation av förändringar i läkemedelslistan och orsak till förändringarna som delges patient och patientens vårdare, läkemedelsgenomgångar av äldres läkemedelsanvändning i tvärprofessionella grupper, apotekare på akutmottagning som stöd till AT-läkare för läkemedelsanamnes och läkemedelsgenomgång speciellt för den äldre patientgruppen med många läkemedel och inläggningar p.g.a. läkemedelsrelaterade problem. SKL, s nationella patientsäkerhetssatsning Den nationella patientsäkerhetsatsnigen för läkemedel genomförs även på Gotland. Satsningen handlar om förebyggande av läkemedelsfel i vårdens övergångar såsom Vid inskrivning/ny kontakt Under vårdtiden Vid utskrivning Vid mottagande på annan slutenvårdsenhet eller i öppenvård Satsningen är angelägen emedan det visat sig t.ex. att 22 procent av ca 8000 konstaterade läkemedelrelaterade problem är överföringsfel eller att på en akutmedicinsk avdelning vid Universitetssjukhuset i Lund 27 av 47 patienter hade fel i läkemedelslistan, ref Sjukhusfarmaci 1:2006b. 19

Ett skall krav i SKL,s satsning är att läkaren inkluderar i utskrivningsinformationen en kort läkemedelsberättelse om ändringar som vidtagits i läkemedelslistan. En studie i Lund (Midlöv et al) visar: Utan läkemedelsberättelse Antal patienter 179 248 Medelantal fel per 2,22 0,97 patient Sjukvårdskontakt <3 mån efter utskrivning 8,9 % 4,4 % Med läkemedelsberättelse Arbetet med att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar på Gotland i enlighet med SKL,s satsning är under planering och påbörjas hösten 2009. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN Lena Idman Leg. Apotekare Chefsfarmacevt Ann-Christin Kullberg Sjukvårdsdirektör 20