Tuberkulos i Sverige 2003-2008

Tuberkulos i Sverige 2003-2008

Tuberkulos (tbc) i Sverige 2003-2008 Ansvarig utgivare: Staffan Josephson Redaktör: Victoria Romanus Dataprogram för statistisk bearbetning: Lenvara, Lena Eklund Data AB Hjärt-Lungfonden Box 5413, Biblioteksgatan 29, SE-114 84 Stockholm Tel +46 8 566 24 200 Fax +46 8 566 24 229 E-mail: info@hjart-lungfonden.se www.hjart-lungfonden.se Smittskyddsinstitutet SE - 171 82 Solna Tel:46 8 457 23 00 Fax: 46 8 30 06 26 E-mail: info@smi.se www.smittskyddsinstitutet.se ISSN 1103-4955 2

Innehållsförteckning Förord...sid 5 Tuberkulos i Sverige 2003-2008, sammanfattning sid 6 Övervakning av tuberkulos i Sverige...sid 9 Historik.sid 11 Översikt 1989-2008....sid 14 Tuberkulos i Sverige 2003-2008, detaljredovisning..sid 22 Slutsatser och reflektioner...sid 30 Diagnoskriterier och klassifikation...sid 33 Kommentarer beträffande kriterier för registrering..sid 35 Källmaterial.. sid 37 Appendix I Tabell 1-23 Tabell 1. Tuberkulos 1911-2007, incidens och mortalitet...sid 40 Tabell 2. Dödsfall orsakade av tuberkulos 1999-2007.sid 41 Tabell 3. Tuberkulos 1970-2008, antal nya fall per år relaterat till kön...sid 42 Tabell 4. Tuberkulos 1989-2008, nationellt ursprung och kön.sid 43 Tabell 5. Tuberkulos 1989-2008, åldersfördelning relaterat till nationellt ursprung sid 44 Tabell 6. Tuberkulos 1990 samt 1999-2008, fördelning enligt födelseland/världsdel.sid 45 Tabell 7. Tuberkulos 2003-2008, genomsnittlig incidens relaterat till geografiskt ursprung...sid 46 Tabell 8. Tuberkulos 2003-2008, relaterat till sjukdomslokalisation...sid 47 Tabell 9. Extrapulmonell tuberkulos 2003-2008, antal fall relaterat till organsystem..sid 48 Tabell 10. Lungtuberkulos 2003-2008, antal nya fall med positiv sputum odling respektive positiv sputum mikroskopi...sid 49 Tabell 11a. Tuberkulos 2003-2007, bakteriologisk verifikation relaterat till ålder...sid 50 Tabell 11b. Tuberkulos 2003-2007, andel patienter med lungtuberkulos och positiv sputum odling relaterat till ålder.sid 50 Tabell 12. Tuberkulos 2003-2007 och 2008, sammanfattning av bakteriologiska fynd och lokalisation...sid 51 Tabell 13. Resistens mot antituberkulosläkemedel. Antal patienter hos vilka bakteriestam med resistens mot minst ett av de fyra standardläkemedlen har påvisats, 2003-2008..sid 52 Tabell 14a.Tuberkulos 2003-2008. Antal patienter per år med tidigare tuberkulosanamnes...sid 53 Tabell 14b. Resistens mot antituberkulosläkemedel hos patienter, som återinsjuknat efter att tidigare ha haft tuberkulos.sid 53 Tabell 15. Letalitet, antal avlidna per år bland fall av nyupptäckt tuberkulos, 2003-2007 sid 54 Tabell 16. Uppföljning av behandling hos patienter med tuberkulos 2003-2006..sid 55 Tabell 17 Tuberkulos i Sverige 2003-2008, incidens per 100 000 invånare per landsting, översikt per år...sid 57 Tabell 18 Fördelning per landsting 2003 sid 58 Tabell 19 Fördelning per landsting 2004 sid 59 Tabell 20 Fördelning per landsting 2005 sid 60 Tabell 21 Fördelning per landsting 2006 sid 61 Tabell 22 Fördelning per landsting 2007 sid 62 Tabell 23 Fördelning per landsting 2008 sid 63 3

Appendix II Tabell 24-30: Tabell 24. Tuberkulos i Sverige 2003-2008 åldersspecifik incidens per 100 000 invånare i hela befolkningen,översikt per år...sid 66 Tabell 25a. Tuberkulos 2003, incidens relaterat till ålder, kön och ursprung sid 67 Tabell 26a. Tuberkulos 2004, incidens relaterat till ålder, kön och ursprung sid 68 Tabell 27a. Tuberkulos 2005, incidens relaterat till ålder, kön och ursprung sid 69 Tabell 28a. Tuberkulos 2006, incidens relaterat till ålder, kön och ursprung sid 70 Tabell 29a. Tuberkulos 2007, incidens relaterat till ålder, kön och ursprung sid 71 Tabell 30a. Tuberkulos 2008, incidens relaterat till ålder, kön och ursprung sid 72 Tabell 25b - 30b. Folkmängd 2003-2008, underlag för beräkning av åldersspecifik incidens...sid 73-78. Sifferunderlag till Figurerna 1-13 Figur 1. Tuberkulos i Sverige 1940-2007, antal nya fall och dödsfall.sid 79 Figur 2. Tuberkulos I Sverige 1970-2007, antal nya fall och dödsfall relaterat till kön...sid 80 Figur 3. Dödsfall 1970-2007, orsakade av akut tuberkulos respective sena effecter av tuberkulos..sid 81 Figur 4. Tuberkulos 1989-2008, antal nya fall relaterat till ursprung...sid 82 Figur 5. Tuberkulos 1965-2008, incidens per 100 000 invånare relaterat till ursprung...sid 83 Figur 6. Tuberkulos 1989-2008, incidens per 100 000 invånare relaterat till kön och ursprung..sid 84 Figur 7. Tuberkulos 1989-2008, incidens per 100 000 invånare födda i Sverige relaterat till kön sid 84 Figur 8. Åldersfördelning 1990 och 2008 relaterat till ursprung.sid 85 Figur 9. Lungtuberkulos och positiv sputum mikroskopi 1989-2008 sid 86 Figur 10. Odlingsverifierad tuberkulos 1989-2008 sid 87 Figur 11. Resistens mot isoniazid 1991-2008...sid 88 Figur 12. Tuberkulos hos barn och ungdomar 0-6 år respektive 7-17 år.sid 89 Figur 13. Åldersspecifik incidens i den i Sverige födda befolkningen 2003, 2005 och 2008.sid 90 4

Förord Tuberkulos i Sverige är en fortsättning av den serie av årsrapporter som fram till 1989 publicerades av Svenska Nationalföreningen mot tuberkulos, nuvarande Hjärt- Lungfonden. Sedan 1989 har skriften Tuberkulos i Sverige publicerats i samarbete mellan Hjärt- Lungfonden och Smittskyddsinstitutet. Rapporten omfattar statistik som sammanställts med utgångspunkt från fall av nyupptäckt aktiv tuberkulos som under perioden 2003-2008 anmälts enligt smittskyddslagen. Därtill redovisas en summarisk historik med dödsfallsstatistik från 1911 och tidigare tuberkulosstatistik från och med 1940. Rapporten belyser förekomsten av tuberkulos i Sverige i olika befolkningsgrupper relaterat till diagnoskriterier, kliniska manifestationer samt laboratorieresultat avseende smittsamhet och påvisad resistens mot de fyra antituberkulosläkemedel som ingår i standardbehandlingen. Fram till mitten av 1900-talet var tuberkulos en utbredd folksjukdom i Sverige. Sedan 1980-talet räknas Sverige bland de länder som har en låg förekomst av tuberkulos, av Världshälsoorganisationen (WHO) definierad som mindre än 10 nya fall av tuberkulos per 100 000 invånare och år. Under 2002 och 2003 rapporterades det lägsta antalet nya fall av tuberkulos i Sverige någonsin. Därefter har sjukdomskurvan åter vänt uppåt och antalet nya fall av tuberkulos ökade från 410 under 2003 till 554 under 2008, vilket motsvarar en stegring med 35 %. Ökningen beror på tuberkulos i den utrikes födda befolkningen speciellt med ursprung från länder i Afrika och Asien. Allvarlig är den ökade förekomsten och spridningen av bakteriestammar av Mycobacterium tuberculosis med påvisad resistens mot de två viktigaste läkemedlen i behandlingen, isoniazid och rifampicin. Syftet med föreliggande rapport är att påminna om att tuberkulos fortfarande är en sjukdom att räkna med i Sverige och att utvecklingen under senare år påkallar ökad uppmärksamhet och intensifierade åtgärder. Viktigast är att hålla möjligheten av tuberkulos i åtanke hos patienter som söker sjukvård, genomföra hälsoundersökning av personer med ursprung från länder med hög förekomst av tuberkulos samt att följa upp individer som tidigare har haft tuberkulos eller som har varit i kontakt med tuberkulossjuk person. Tidig diagnos och behandling är den viktigaste åtgärden för att förhindra dödsfall och smittspridning. För att stärka kampen mot tuberkulos utlyste Hjärt-Lungfonden tillsammans med Oscar II:s jubileumsfond år 2009 det enskilt största forskningsanslaget i Sverige i modern tid. Två projekt som syftar till att förbättra vaccin och läkemedel fick sammanlagt 9 miljoner kronor i stöd. Stockholm i januari 2010 Staffan Josephson Generalsekreterare Hjärt-Lungfonden Annika Linde Professor, Statsepidemiolog Smittskyddsinstitutet 5

Tuberkulos i Sverige 2003-2008, sammanfattning Antalet nya fall av tuberkulos ökade från 410 (4,6 per 100 000 invånare) under 2003 till 554 (6,0 per 100 000) under 2008, vilket motsvarar en ökning med 35%. Bland män ökade antalet fall från 203 till 273 och bland kvinnor från 207 till 281. I den utrikes födda befolkningen ökade antalet nya fall från 306 (29,0 per 100 000 invånare) till 460 (37,5 per 100 000), medan antalet i Sverige födda tuberkulospatienter reducerades från 104 (1,3 per 100 000) till 94 (1,2 per 100 000). Den totala andelen utrikes födda tuberkulospatienter motsvarade 75% av alla nya fall av tuberkulos under 2003 och 83% under 2008. Det högre antalet utrikes födda tuberkulospatienter under 2008 omfattade till största delen personer med ursprung från Afrika, speciellt från Somalia, men fler fall rapporterades även från en del länder i Asien och Sydamerika. Minst 34% (157/460) av utrikes födda personer med tuberkulosdiagnos under 2008 hade kommit till Sverige inom två år före tuberkulosdiagnosen, dvs. under 2007 eller 2008. Minst 24% (110/460) hade varit i Sverige mer än tio år (ankomstår till Sverige före 1998). Medianåldern bland utrikes födda tuberkulospatienter var 33 år (2003) och 30 år (2008) och bland i Sverige födda patienter 74 år respektive 65 år. I den i Sverige födda befolkningen var den åldersspecifika incidensen högst i åldersgruppen över 79 år, 8,2 per 100 000 (2003) och 5,8 (2008). I den utrikes födda befolkningen var den högst i åldersgruppen 20-24 år, 66 per 100 000 (2003) och 76 (2008). I åldersgruppen 0-6 år ökade antalet nya fall per år från 7 (2003) till 12 (2008) och i åldersgruppen 7-17 år från 20 till 30. I genomsnitt 8% av alla nya fall under 2003-2008 (242/2970) var barn och ungdomar i åldern 0-17 år, varav 75 var förskolebarn i ålder 0-6 år (inklusive 14 spädbarn under 12 månaders ålder). Totalt 11% (27/242) i åldersgruppen 0-17 år var födda i Sverige av svenska föräldrar, 27% (66/242) var födda i Sverige av utländska föräldrar och 62% (149/242) var utrikes födda. Dvs majoriteten (89%) tillhörde den riskgrupp som rekommenderas vaccination mot tuberkulos. Tuberkulosdiagnosen var odlingsverifierad hos 85% (349/410) under 2003 och 79% (436/554) under 2008. Andelen patienter med lungtuberkulos med eller utan extrapulmonell lokalisation uppgick till 62% (256/410) under 2003 och 57% (314/554) 2008 och den totala andelen patienter med extrapulmonella lesioner var 51% (211/410) under 2003 och 54% (300/554) under 2008. Lymfkörteltuberkulos, som var den vanligaste extrapulmonella formen konstaterades hos 26% (108 fall) under 2003 och 28% (157 fall) under 2008. Miliär lungtuberkulos och/eller disseminerad tuberkulos och/eller tuberkulos i centrala nervsystemet rapporterades hos i genomsnitt 5% (136/2970) av alla patienter under perioden 2003.-.2008, i genomsnitt 23 fall per år. Bakteriestammar med resistens mot både isoniazid och rifampicin (multiresistens) påvisades hos 1,1% av odlingsverifierade fall (1991-1998), 1,3% (1999-2006) samt 4,2% (2007) och 3,2% (2008). Under hela perioden 2003-2008 rapporterades totalt 49 patienter ( i genomsnitt 2%) med multiresistent tuberkulos, varav två var födda i Sverige och 47 var födda utrikes. 6

Andelen och antalet patienter med odlingsverifierad Mycobacterium tuberculosis hos vilka bakteriestam med resistens mot minst ett av de fyra standardläkemedlen ökade från 9,3% (32/344) under 2003 till 13,6% (49/361) under 2007 och 13,2% (57/434) under 2008. Resistenta bakteriestammar var under 20032008 vanligare bland utrikes födda tuberkulospatienter, 13%(239/1808) än bland i Sverige födda patienter, 7% (38/542). Bland 26 fall av odlingsverifierad tuberkulos i åldersgruppen 0-6 år konstaterades 5 fall (19%) av resistent tuberkulos, varav 4 med resistens mot isoniazid enbart och ett barn 21 månader gammalt med resistens mot både isoniazid, rifampicin, etambutol och pyrazinamid (mulitiresistens). Andelen patienter som uppgav att de tidigare hade haft tuberkulos uppgick till totalt 10,2% (42/410) under 2003 och 7,8% (43/554) under 2008. Under perioden 2003-2008 rapporterades totalt 203 patienter, som tidigare haft tuberkulos efter 1949, dvs. de hade sannolikt tidigare behandlats med specifik kemoterapi. Hos 142 av dessa var diagnosen odlingsverifierad, varav 35 patienter (25%) med konstaterad resistens mot minst ett av de fyra standardläkemedlen. Majoriteten av alla patienter upptäcktes vid utredning av sjukdomssymtom, 94% (2003-2007) och 86% (2008). Fyra procent (91/2416) respektive 5%(29/554) upptäcktes i samband med smittspårning och 3% (67 fall) respektive 4% (22 fall) vid provtagning i grupp med hög prevalens. För 5% av patienter från 2008 var orsaken ej preciserad eller saknades uppgiften. Vid uppföljning av totalt 1 929 patienter med tuberkulosdiagnos under 2003-2006 rapporterades 78% ha fullföljt föreskriven behandling, 6% avled, 4% flyttade utomlands innan behandlingen var avslutad och 2% (44 patienter) avbröt behandlingen och/eller försvann ur sikte. Uppgift saknas för 10%. Letalitet. Antalet avlidna bland patienter med nyupptäckt tuberkulos under 2003-2007 uppgick till i genomsnitt 6% (146/2416) inklusive 1,5% (37) patienter hos vilka tuberkulosdiagnosen ställdes efter döden. I åldersgruppen över 79 år avled 31% (71/227). Mortaliteten i tuberkulos, dvs. antalet dödsfall i hela befolkningen orsakade av akut tuberkulos eller av sena effekter av tidigare tuberkulos, uppgick till totalt 57 (0,6 per 100 000) under 2003 och 61 (0,7 per 100 000) under 2007. Akut tuberkulos förorsakade 16 av ovanstående dödsfall (2003) respektive 24 (2007). Källa: Sveriges Officiella Statistik, Dödsorsaker. Geografisk fördelning. Över hälften av alla nya tuberkulosfall rapporterades från storstadslandstingen (Stockholm, Västra Götaland och Skåne), 58% under 2003-2007 och 62% under 2008. Från 2003 till 2008 ökade incidensen av tuberkulos i 14 landsting, men minskade i fem och var oförändrad i ett landsting. Genom molekylärgenetisk typning identifierades ett antal smittkedjor med spridning av tuberkulos på daghem, i skola, inom kriminalvård och på sjukhus samt även vid accidentella kontakter bland annat i samband med besök på en bar, i en trappuppgång, i ett väntrum och vid tillfälligt besök i hemmet. 7

Observanda: Sedan 2003 har det årliga antalet nya fall av tuberkulos ökat i Sverige. Majoriteten av alla fall av nyupptäckt tuberkulos återfanns under 2008 i den utrikes födda befolkningen (> 80%). Största antalet patienter med nyupptäckt tuberkulos i Sverige kommer från länder i Afrika (flest från Somalia) och Asien. Antalet nya tuberkulosfall orsakade av multiresistent tuberkulos ökade under 2007 och 2008. Bakteriestammar med resistens mot isoniazid påvisades hos en hög andel patienter som tidigare behandlats för tuberkulos efter 1969 (28%) samt bland förskolebarn med odlingsverifierad tuberkulos (19%) Sekundär spridning av multiresistent tuberkulos till barn konstaterades. Under 2003-2008 har aktuell smittspridning i Sverige kunnat bekräftas genom molekylärgenetisk typning av bakteriestammar och genom de fall av nyupptäckt tuberkulos som konstaterats hos späda och små barn som är födda i Sverige Fördröjd diagnos förorsakade i flera fall smittspridning bland annat på daghem och på sjukhus Sammanfattande slutsats: Genom analys av smittvägar och riskfaktorer hos patienter med nyupptäckt tuberkulos kan vi få vägledning om vilka åtgärder som behöver vidtas för en förbättrad tuberkuloskontroll. Majoriteten av alla nya tuberkulosfall inträffade hos utrikes födda personer från länder där HIV infektion är vanlig. Förekomsten av HIV-associerad tuberkulos i Sverige behöver klarläggas. Lagstiftningen har hittills förhindrat sådan kartläggning. Erfarenheterna under perioden påminner om att tuberkulos är en viktig differentialdiagnos till exempel vid meningit eller encephalit eller andra oklara neurologiska symtom, vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), vid malignitetsutredning, vid spondylit, vid andra oklara extrapulmonella symtom. Smittöverföring vid enbart accidentell kontakt har förekommit i flera fall. Målet med tuberkulosarbetet i Sverige är: Att förhindra nya fall av tuberkulos som beror på aktuell smittspridning i Sverige Att förhindra allvarlig sjukdomsutveckling och dödsfall orsakade av tuberkulos. Att uppmärksamma sjukdomssymtom förenliga med tuberkulos och att hålla möjligheten av tuberkulos i åtanke speciellt hos patienter som söker sjukvård. Att intensifiera hälsoundersökningar avseende tuberkulos i olika riskgrupper. Att övervaka att föreskriven behandling genomförs för att förhindra resistensutveckling och återinsjuknande 8

Övervakning av tuberkulos i Sverige Ett centralt tuberkulosregister grundlades 1911 av dåvarande Svenska Nationalföreningen mot Tuberkulos (nuvarande Hjärt-Lungfonden). Alla tuberkulospatienter som vårdades på sanatorium, eller kontrollerades vid tuberkulosdispensär, infördes i ett centralt register. Lagstiftning med syfte att förhindra spridning av tuberkulos har funnits sedan 1914. Allmän anmälningsplikt för alla former av aktiv tuberkulos infördes 1939. Ett nationellt tuberkulosregister baserat på rapportering från tuberkulosdispensärerna fördes vid Hjärt-Lungfonden under perioden 1969 tom 1988. År 1989 överfördes ansvaret för det nationella registret från Hjärt-Lungfonden till Statens Bakteriologiska Laboratorium och från och med juli 1993 vidare till Smittskyddsinstitutet (SMI). SMIs tuberkulosdatabas baseras på anmälningar enligt smittskyddslagen och omfattar perioden från och med 1989 till och med 2007. Statistik från 2008 utgår från den databas vid SMI, som även omfattar övriga sjukdomar, vilka är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen. Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare utan dröjsmål insända anmälan av patient med nyupptäckt tuberkulos till smittskyddsläkaren och till SMI. Dessutom har behandlande läkare till och med 2007 lämnat kompletterande klinisk och epidemiologisk information i en separat rapport. Från 1983 har det skett en parallell rapportering från de mikrobiologiska laboratorierna till SMI vid isolering av mykobakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet eller icke tuberkulösa mykobakterier. Från och med 1989 har resultat från laboratorierapporterna länkats till den kliniska anmälan från behandlande läkare. Sedan 1997 är denna laboratorierapportering lagstadgad, liksom även rapportering av tuberkulosdiagnos som ställs i samband med histopatologisk undersökning och/eller obduktion. Anmälningsplikt gäller både för läkare vid mikrobiologiskt laboratorium och för läkare vid patologavdelning. Uppgifter om påvisad resistens mot de fyra tuberkulosläkemedlen, som ingår i standardbehandlingen (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol) insamlas genom löpande rapportering från de fem laboratorierna som bedriver tuberkulosdiagnostik (i Göteborg, Linköping, Malmö, Stockholm och Umeå). Sedan 1994 har alla isolat med påvisad resistens insänts från laboratorierna till tuberkuloslaboratoriet vid SMI för molekylärgenetisk typning och i vissa fall för verifiering och för utvidgad resistensbestämning mot andrahands läkemedel mot tuberkulos. Uppföljning av behandlingsresultat har skett sedan år 2000. Behandlande läkare har vid avslutad behandling insänt uppgifter till smittskyddsläkarna för senare vidarebefordran till SMI. År 2001 bildades en nationell panel för rådgivning beträffande behandling av patienter med multiresistent tuberkulos. Den nationella panelens telefonmöten har under perioden 2001-2008 samordnats av Professor Gunnar Boman, Lungkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Från och med 2009 sker samordningen av remisser och möten av Dr Jerker Jonsson, Avdelningen för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet. 9

Den nationella tuberkulosövervakningen syftar till att dokumentera tuberkulosutvecklingen i landet. Målet är att reducera sjuklighet och dödlighet orsakad av tuberkulos genom att identifiera faktorer som bidragit till smittspridning i Sverige samt identifiera riskgrupper (kända och nytillkomna). Uppgifter om antalet nya fall av tuberkulos i Sverige lämnas årligen till Världshälsoorganisationens tuberkuloskontroll program. (WHO Global Tuberculosis Control) samt till EuroTB, ett EU projekt för standardiserad tuberkulos övervakning i Europa, som startade 1996 och som från och med 2007 koordineras av ECDC (den europeiska smittskyddsmyndigheten i Solna). 10

Historik Fram till mitten av 1900-talet var tuberkulos en utbredd sjukdom i Sverige med flera tusen dödsfall varje år. Dödsfallsstatistik från 1911 och framåt visar dock på en sjunkande dödlighet redan från början av 1900-talet och sjukdomsstatistik från 1940 visar på en dramatiskt avtagande sjuklighet under följande decennier. Sedan mitten av 1980-talet räknas Sverige till de länder i världen, som har en låg förekomst av tuberkulos, dvs. mindre än 10 fall av nyupptäckt tuberkulos per 100 000 invånare och år, Tabell 1. Rikstäckande statistik beträffande dödsfall orsakade av alla former av tuberkulos finns från och med 1911 (Sveriges Officiella Statistik: Dödorsaker). Det årliga antalet dödsfall orsakade av akut tuberkulos eller av sena effekter av tidigare tuberkulos (sekvelae) minskade från 10 596 (1911) till 61 (2007), Figur 1 och Figur 2. Motsvarande mortalitet per 100 000 invånare och år var 191 (1911) och 0,7 (2007), Tabell 2. Tabell 1.Tuberkulos i Sverige, incidens och mortalitet År Nya fall Incidens Döda * Mortalitet Antal Antal/ 100 000 Antal Antal/ 100 000 1911 0 uppgift 10 596 191 1920 9 584 162 1930 7 715 126 1940 18 421 289 4 354 70 1950 10 550 150 1 553 22 1960 4 194 56 598 8 varav antal döda pga akut Antal/ tbc** 100 000 1970 2 287 28,6 383 4,8 288 3,6 1980 926 11,1 268 3,2 131 1,6 1990 557 6,5 116 1,4 42 0,5 2000 455 5,1 69 0,8 18 0,2 2007 487 5,3 61 0,7 24 0,3 Sveriges Officiella Statistik: Dödsorsaker * Döda pga akut tbc eller sena effekter av tidigare genomgången tbc **Statistik beträffande döda pga akut tbc finns från och med 1970 11

Antalet fall av nyupptäckt tuberkulos per år 1940-2008, Figur 1 I 1939 års smittskyddslag infördes anmälningsplikt för alla former av nyupptäckt aktiv tuberkulos. Statistik beträffande nya sjukdomsfall, som är jämförbar med dagens statistik (dvs. omfattar alla former av aktiv tuberkulos) finns att tillgå från och med 1940. Nationell statistik sammanställdes av Svenska Nationalföreningen mot Hjärt- och Lungsjukdomar/ Hjärt-Lungfonden 1940-1988, av Statens Bakteriologiska Laboratorium 1989-1992 samt av Smittskyddsinstitutet från och med 1993. Det årliga antalet fall av nyupptäckt tuberkulos minskade från 18 421 (1940) till som lägst 404 (2002), varefter antalet åter ökade till 554 (2008). Motsvarande incidens av tuberkulos per 100 000 invånare beräknades i hela befolkningen till 289 (1940), 4,5 (2002) och 6,0 (2008), Tabell1 och 3. Tuberkulos i Sverige 1940-2007 20000 15000 10000 5000 0 1940 1950 1960 Antal 1970 1980 1990 2000 År för diagnos Figur 1 Antal nya tbc fall Antal dödsfall Könsfördelningen visar, enligt statistik från 1970, en övervikt för män både bland nya tuberkulosfall och bland dödsfall ända fram till 1989. Antalet nya fall av tuberkulos minskade bland män från 1 379 (1970) till 339 (1989) och bland kvinnor från 908 till 256, Tabell 3. Antalet dödsfall pga tuberkulos minskade under samma period bland män från 261 till 62 och bland kvinnor från 122 till 54, Figur 2. 12

Tuberkulos i Sverige, nya fall och dödsfall, relaterat till kön 1400 1200 1000 Antal 800 600 400 200 0 Diagnosår 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Män Nya fall Kvinnor Nya fall Män Döda Kvinnor Döda Figur 2 Andelen dödsfall, som kunde tillskrivas akut tuberkulos (uppgifter finns tillgängliga från 1970), minskade från 75% (288/383) under 1970 till 39% (24/61) under 2007. Figur 3 och Tabell 2. Mortaliteten pga akut tuberkulos sjönk från 3,6 (1970) till 0,3 per 100 000 invånare (2007). Antal 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Dödsfall orsakade av tuberkulos 1970-2007, akut tuberkulos respektive sena effekter av tidigare tbc 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Sveriges Officiella Statistik: Dödsorsaker akut tbc sena effekter Figur 3 13

Översikt 1989-2008 Nationellt ursprung Statistik relaterad till tuberkulospatienternas medborgarskap finns redovisad för perioden 1981-1988. Andelen patienter med aktuellt eller tidigare utländskt medborgarskap uppgick till 21% av alla nya fall 1981-1985 och 24% under 1988. Från och med 1989 finns statistik relaterad till tuberkulospatienternas geografiska ursprung (födelseland). Under 1990-talet planade den nedåtgående sjukdomskurvan ut. Samtidigt som antalet i Sverige födda tuberkulospatienter minskade från 393 (1989) till 94 (2008), ökade antalet tuberkulosfall hos utrikes födda personer från 202 (1989) till 460 (2008). Detta motsvarar en ökning av andelen utrikes födda tuberkulospatienter från 34% (1989) till 83% (2008). Figur 4 700 Tuberkulos i Sverige1989-2008, antal nya fall relaterat till ursprung 600 500 Antal 400 300 200 100 0 1989 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Diagnosår Födda i Sverige Födda utrikes Figur 4. 14

Incidensen av tuberkulos per 100 000 invånare reducerades i den i Sverige födda befolkningen från 5,1 (1989) till 1,4 (2002) och vidare till 1,2 (2008). I den utrikes födda befolkningen beräknades den genomsnittliga incidensen till 28,2 (1989), 28,2 (2002) och 37,5 (2008). Den senare nivån bland utrikes födda personer är av samma storleksordning som i hela befolkningen i Sverige under slutet av 1960-talet, Figur 5. Tuberkulos i Sverige 1965-2008, incidens relaterat till ursprung Antal per 100 000 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 År för diagnos Födda i Sverige Hela befolkningen Födda utrikes Figur 5 Könsfördelning. Under åren 1970 till och med 1994 och under 2005 var mer än hälften av alla individer med nyupptäckt tuberkulos män. Tabell 3. I figur 6 och 7 visas incidensen av tuberkulos per 100 000 män och kvinnor. I den utrikes födda befolkningen var incidensen högre bland män än bland kvinnor under perioden 19892003, medan könsfördelningen varierade under påföljande period. I den i Sverige födda befolkningen var det en manlig dominans under hela perioden 1989-2008, men könsskillnaden minskade under de senaste tio åren. 15

Tuberkulos i Sverige 1989-2008, incidens relaterat till kön och ursprung 60 50 Antal per 100 000 40 30 20 10 0 Diagnosår 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Män Födda i Sverige Män Födda utrikes Kvinnor Födda i Sverige Kvinnor Födda utrikes Figur 6 Tuberkulos hos den i Sverige födda befolknngen 1989-2008, incidens relaterat till kön 7 6 Antal per 100 000 5 4 3 2 1 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Diagnosår Män Födda i Sverige Kvinnor Födda i Sverige Figur 7 16

Åldersfördelning, Tabell 5. Bland i Sverige födda tuberkulospatienter återfanns i genomsnitt 68% i åldersgruppen över 64 år; andelen minskade från 71% (19891999) till 61% (2000-2008.) I genomsnitt 4% var barn under 15 år. Andelen ökade från 2% (1989-1999) till 9% (2000-2008). Bland utrikes födda tuberkulospatienter återfanns i genomsnitt 70% i åldersgruppen 15-44 år. Andelen varierade under 1989-1999 mellan 63% och 74% och under perioden 2000-2008 mellan 69% och 72%. Andelen barn under 15 år uppgick till i genomsnitt 6% (1989-1999) och 4% (2000-2008) bland utrikes födda tuberkulospatienter. Åldersspecifik incidens av tuberkulos 1990 och 2008. Den åldersspecifika incidensen per 100 000 invånare i den svenskfödda befolkningen under 45 års ålder var oförändrat låg (i genomsnitt under 1 per 100 000), men minskade i åldersgruppen 45-64 år från 3,9 (1990) till 0,7 (2008) och bland äldre över 79 år från 27,8 till 5,8. Bland utrikes födda ökade incidensen i alla yngre åldersgrupper under 65 år, medan den sjönk bland äldre personer över 64 års ålder, Figur 8. Åldersspecifik incidens av tuberkulos relaterat till ursrpung, 1990 och 2008 Antal per 100 000 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Födda i Sverige Födda utrikes 0-6 7-17 18-24 25-44 45-64 65-79 80+ 0-6 7-17 18-24 25-44 45-64 65-79 80+ Figur 8 Ålder (år) 1990 2008 17

Lungtuberkulos och positiv sputum mikroskopi 1989-2008, Figur 9 Lungtuberkulos rapporterades hos i genomsnitt 65% av alla tuberkulosfall under perioden 1989-2008, med variation under olika år från 72% (428/595) 1989 till som lägst 57% (314/554) under 2008. Hög smittsamhet, definierad som person hos vilken syrafasta stavar kunde påvisas vid mikroskopi av sputumprov, konstaterades hos i genomsnitt 24% av alla tuberkulosfall med en sjunkande andel från 26% (154 fall) under 1989 till 20% (113 fall) under 2008. Relaterat till det totala antalet fall av lungtuberkulos var andelen patienter med positiv sputum mikroskopi i genomsnitt 38% (36% under både 1989 och 2008), men varierade under perioden mellan 32% (98/309) under 1996 och 47% (121/256) under 2003. Incidensen av lungtuberkulos per 100 000 invånare minskade från 5,1 (1989) till 2,9 (2003), men ökade därefter till 3,4 (2007 och 2008). Incidensen av positiv sputum mikroskopi beräknades till 1,9 (1989), 1,1 (2007) och 1,2 (2008). Kavern påvisades vid lungröntgen hos i genomsnitt 19% av alla patienter med lungtuberkulos, 19% (83/428) under 1989 och 21% (67/314) under 2008. Lungtuberkulos och positiv sputum mikroskopi 1989-2008, incidens 8 7 Antal per 100 000 6 5 4 3 2 1 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 År Tbc total Lungor Positiv sputum mikroskopi Figur 9 18

Bakteriologisk diagnostik och andel patienter hos vilka bakteriestammar med resistens mot isoniazid har påvisats 1989-2008. Tuberkulosdiagnosen var odlingsverifierad hos i genomsnitt 82% (8 329/ 10 140) av alla tuberkulosfall 1989-2008. Antalet odlingsverifierade fall minskade från 479 (81% av 595) under 1989 till 349 (85% av 410) under 2003 och ökade därefter till 436 (79% av 554) under 2008. Vid artbestämning identifierades Mycobacterium africanum hos totalt 14 patienter (0,2%) och Mycobacterium bovis hos 118 patienter (1,4%) och Mycobacterium tuberculosis hos 98%. Uppgift om artbestämning saknades för 18 patienter (0,2%). Tuberkulos 1989-2008, totalt antal och antal med odlingsverifierad diagnos 700 600 500 Antal 400 300 200 100 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 År för diagnos Odling positiv ej odling Figur 10 19

Resultat av resistensbestämning mot de fyra läkemedlen som ingår i standardbehandlingen (isoniazid, rifampicin, etambutol och pyrazinamid) rapporterades till SMI från de fem tuberkuloslaboratorierna från och med 1991. Resistens mot isoniazid konstaterades hos en ökande andel bakterieisolat, från i genomsnitt 5,5% (1991-1998), 9,5% (1999-2006) samt 12,7% (2007) och 11,8% (2008), Figur 11 Antalet fall av multiresistens (samtidig resistens mot isoniazid och rifampicin) ökade från i genomsnitt fem fall per år 1991-2006 (1,2% av alla odlingsverifierade fall) till 15 fall under 2007 (4,2%) och 14 fall under 2008 (3,2%). Resistent tuberkulos i Sverige 1991-2008 antal och andel patienter med isoniazid resistent stam av M.tuberculosis eller M.africanum 60 14 Antal 50 40 30 20 10 12 10 8 6 4 2 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % av odlingsverifierade fall 2008 0 Diagnosår Resistens mot isoniazid % av odling Figur 11 Geografiskt ursprung 1990.- 2008, Tabell 6 Andelen utrikes födda tuberkulos patienter ökade från 41% 1990 till 83% av alla nya fall 2008. Den största ökningen under perioden omfattade andelen patienter från länder i Asien och i Afrika (speciellt Somalia). Andelen tuberkulospatienter med ursprung från Norden (utom Sverige) motsvarade 4% av alla nya fall (1990 och 1999) samt 1% (2008), från övriga Europa utom Norden 11% (1990), 15% (1999) och 12% (2008) samt från Sydoch mellanamerika 3% ( 1990, 1999 och 2008). Andelen patienter från Asien ökade från 10% (1990) till 22% (2008) och från Afrika från 10% (1990) till 44% (2008). 20

Tuberkulos hos förskolebarn (0-6 år) och skolbarn (7-17 år), 1989-2008 Antalet tuberkulosfall per år hos barn och ungdomar födda i Sverige relaterat till föräldrars ursprung samt antalet utrikes födda barn och ungdomar visas i Figur 12a och 12b. Majoriteten gäller barn av utländskt ursprung. Under 2005 rapporterades 17 fall av aktiv tuberkulos hos svenska förskolebarn som smittades på ett daghem. Antalet barn födda i Sverige av svenska föräldrar uppgick under övriga år till i genomsnitt ett fall per år i åldersgruppen 06 år och mindre än ett fall per år (0,7) i ålder 7-17 år. Tuberkulos 1989-2008, hos barn och ungdomar födda i Sverige i åldersgrupp 0-6 år och 7-17 år, relaterat till föräldrars ursprung 30 Förskolebarn 0-6 år Skolbarn 7-17 år 25 20 Antal 15 10 5 0 1989 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2008 1989 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2008 Diagnosår svenska föräldrar utländska föräldrar Figur 12a Tuberkulos 1989-2008, hos utrikes födda i ålder 0-6 år och 7-17 år 30 25 20 Förskolebarn 0-6 år Skolbarn 7-17 år Antal 15 10 5 0 1989 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2008 1989 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2008 År för diagnos Figur 12b 21

Tuberkulosutvecklingen i Sverige 2003-2008 Från 1989 sjönk sjukdomskurvan gradvis fram till sin lägsta nivå under 2002 och 2003 för att därefter åter vända uppåt och under 2008 hamna på samma nivå som 1990, Figur 4. Andelen tuberkulosfall hos utrikes födda personer ökade från 75% (2003) till 83% (2008). I den i Sverige födda befolkningen var incidensen per 100 000 invånare 1,3 (2003) och 1,2 (2008), medan den bland utrikes födda ökade från 29,0 till 37,5 se Figur 5 och Tabell 4. Det totala antalet rapporterade fall av nyupptäckt tuberkulos ökade med 35% under perioden 20032008 från 410 (4,6 per 100 000 invånare) till 554 (6,0 per 100 000 invånare); hos män ökade antalet från 203 till 273 och bland kvinnor från 207 till 281samt hos utrikes födda från 306 till 460. Under perioden anmäldes totalt 69 personer, hos vilka tuberkulosdiagnosen ställts utomlands och vilka påbörjat behandling i annat land före ankomsten till Sverige: 9 patienter per år (2003-2006) samt 17 (2007) och 16 (2008). Dessa patienter inkluderas inte i den nationella årsstatistiken, som endast omfattar patienter hos vilka diagnosen aktiv tuberkulos ställts i Sverige. I den i Sverige födda befolkningen steg antalet nya tuberkulosfall tillfälligt från 104 (2003) till 151 (2005) och 141 (2006), varefter det skedde en återgång till en lägre nivå med 94 fall (2008). Ökningen under 2005 omfattade bland annat 17 fall av aktiv tuberkulos hos förskolebarn, som smittats vid kontakt med vuxen tuberkulossjuk person på ett daghem. Även bland äldre personer över 79 år noterades en uppgång under 2005. Medianåldern hos i Sverige födda tuberkulospatienter sjönk från 74 år (variation från 2 månader till 90 år) under 2003 till 65 år (från 5 månader till 93 år) under 2008. Den åldersspecifika incidensen per 100 000 invånare varierade under 2008 från <1,0 i alla åldersgrupper under 65 år till 5,8 i den äldsta gruppen över 79 år, Figur 13 och Tabell 30a. 12 Åldersspecifik incidens av tuberkulos (2003, 2005 och 2008) i den svenskfödda befolkningen Antal per 100 000 10 8 6 4 2 0 0-6 7-17 18-24 25-44 45-64 65-79 80+ Ålder (år) 2003 2005 2008 Figur 13 22

I den utrikes födda befolkningen ökade antalet nya tuberkulosfall med ursprung från Afrika med 30% från 135 (227 per 100 000 invånare) under 2003 till 244 (296 per 100 000 invånare) under 2008. Över hälften av dessa kom från Somalia, 79 patienter (564 per 100 000) under 2003 och 150 (695 per 100 000) under 2008. Ökat antal fall noterades även från flera länder i Asien och Latinamerika, Tabell 6a. Medianåldern sjönk från 33 år (variation från 3 år till 84 år) till 30 år (från 2 år till 90 år) Den åldersspecifika incidensen per 100 000 invånare varierade under 2008 från 10 (>79 års ålder) till 72 (i åldersgruppen 18-24 år). Bland kvinnor i ålder 20-24 år beräknades incidensen till 87,7 per 100 000 (Tabell 30a). Genomsnittlig incidens av tuberkulos per 100 000 invånare i den utrikes födda befolkningen i Sverige relaterat till världsdel och födelseland visas för hela perioden 2003-2008 i tabell 7. Sexton ursprungsländer från vilka högst antal tbc fall rapporterades i Sverige under 2003-2008 redovisas. Medan den genomsnittliga incidensen per 100 000 individer i den utrikes födda befolkningen beräknas till 32, varierar den från 4 bland invånare från nordiskt land utom Sverige till 238 bland invånare från Afrika och vid analys relaterat till befolkningen från olika länder varierar incidensen från 6 bland invånare från Finland till 555 bland invånare från Somalia. WHO har definierat 22 länder i världen såsom High burden countries dvs. 80% av alla nya tbc fall i världen inträffar i dessa länder. I Sverige rapporterades totalt 20% (603/2970) av nya tbc fall under 2003-2008 med ursprung från dessa 22 länder. Tidpunkt för ankomst till Sverige i förhållande till tuberkulosdiagnos, 2007 och 2008 Uppgift om år för ankomst till Sverige saknades för 18% (67/377) av utrikes födda patienter med tuberkulosdiagnos 2007 och för 12% (56/460) 2008. Hos 34% av utrikes födda patienter 2007 respektive 2008 ställdes tuberkulosdiagnosen inom två kalenderår från ankomsten till Sverige dvs. 128 av 377 utrikes födda patienter med diagnos under 2007 hade kommit till Sverige under 2006 eller 2007 och 157av 460 patienter med tuberkulosdiagnos under 2008 hade kommit till Sverige under 2007 eller 2008. Andelen patienter som varit i Sverige längre tid än tio år uppgick till 18% (66/377) under 2007 (ankomstår före 1997) och 24% (110/460) under 2008 (ankomstår före 1998). 23

Sjukdomslokalisation, Tabell 8-12 Lungtuberkulos konstaterades hos i genomsnitt 64% av alla tuberkulosfall under 2003-2007 och preliminärt 57% under 2008. Röntgenologiska fynd av kavern uppgavs hos i genomsnitt 18% (273/1549) av patienter med lungtuberkulos (2003-2007) och 21% (67/314) under 2008, se sifferunderlag till figur 9. Under 20032007 uppgick andelen patienter med lungtuberkulos till 68% bland män och 60% bland kvinnor samt 72% bland i Sverige födda tuberkulospatienter och 61% hos utrikes födda patienter. I olika åldersgrupper varierade andelen patienter med lungtuberkulos från 61% (45-64 års ålder) till 73% (0-6 års ålder), Tabell 11b. Extrapulmonell tuberkulos med eller utan lungförändringar konstaterades hos i genomsnitt 49% av alla tuberkulospatienter (2003-2007) och preliminärt 54% (2008). Högre andel extrapulmonell tuberkulos noterades hos kvinnliga patienter (54%) jämfört med män (44%) och hos utrikes födda tuberkulospatienter (53%) jämfört med i Sverige födda (39%). Samtidig lungtuberkulos och extrapulmonell lokalisation konstaterades hos i genomsnitt 13% av alla patienter (2003-2007) och 11% (2008), Tabell 12. Lymfkörteltuberkulos var den vanligaste extrapulmonella manifestationen och konstaterades hos i genomsnitt 25% av alla patienter (2003-2007) och 28% (2008). Miliär lungtuberkulos eller disseminerad tuberkulos (tuberkulos i två eller flera olika organ eller positiv odling från blod) konstaterades hos i genomsnitt 3% både 2003-2007 och 2008. Tuberkulos i centrala nervsystemet (meningit eller tuberkulom i hjärnan) rapporterades hos 2% av alla patienter både 2003-2007 och 2008. Under 2003-2007 rapporterades tuberkulös pleurit hos i genomsnitt 8%, skelett/ ledtuberkulos hos 5%, urogenital tuberkulos hos 3% och gastrointestinal tuberkulos hos 2%. Motsvarande andelar under 2008 var 6%, 5%, 3% och 4%. Under rubriken annan lokalisation återfinns bl.a. symtom och positiva odlingsfynd från t.ex. hud- och mjukdelsabscesser, öronsekret, tonsill, epiglottis, thyreoideacysta, pericard, pancreascysta, olecranonbursit m.m. Bland övriga ovanligare kliniska manifestationer noterades under perioden ett ökande antal fall av tuberkulös uveit (1 fall 2006, 3 fall 2007 och 8 fall 2008), där diagnosen ställts genom kliniska fynd och mycket kraftig tuberkulinreaktion samt förbättring efter antituberkulosbehandling (ex iuvantibus). Det ökade antalet fall av ögontuberkulos betingas sannolikt av ökad uppmärksamhet och ökat intresse för denna diagnos hos ögonläkare. Diagnostik, Tabell 10-12 och Figur 10 Diagnosen var odlingsverifierad hos i genomsnitt 80% (1 933/2 416) av patienterna (2003-2007 och hos 79% (436/554) under 2008. Bakteriologisk verifikation relaterat till ålder visas i Tabell 11a för perioden 2003-2007. Andelen patienter med odlingsverifierad tuberkulos varierade från 33% (06 års ålder) till 89% (över 79 års ålder). Artbestämning visade Mycobacterium tuberculosis hos 99% av odlingsverifierade fall. Mycobacterium africanum identifierades hos totalt 4 patienter (0,2%) under perioden 20032007 och hos 2 patienter under 2008. Mycobacterium bovis konstaterades hos 19 patienter (1,0%) under 20032007 och hos 2 under 2008. Nio av de totalt 21 patienterna med M. bovis-infektion var äldre personer födda i Sverige före 1930 och 12 var utrikes födda i ålder 16-44 år. 24

Sputum odling och sputum mikroskopi Positiv mykobakterieodling från sputum prov rapporterades hos i genomsnitt 38% (928/2 416) av alla nya fall av tuberkulos under 2003-2007 inklusive 25% (593 patienter) med positiv sputummikroskopi. Preliminära siffror för 2008 var positiv sputum odling hos 31% (170/554) inklusive 20% (113 patienter) med positiv sputum mikroskopi. Relaterat till antalet patienter med lungtuberkulos vara andelen med positiv sputum mikroskopi 38% (2003-2007 och 36% (2008). Under 20032007 var incidensen av lungtuberkulos i genomsnitt 1,1 per 100 000 i den svenskfödda befolkningen och 19,9 i den utrikes födda befolkningen. Motsvarande incidens av positiv sputum mikroskopi var 0,4 respektive 7,9 per 100 000. Resistens mot antituberkulosläkemedel, Tabell 13 Resistens mot minst ett av de fyra läkemedlen som ingår i standardbehandlingen påvisades i bakterieisolat från i genomsnitt 11,5% (220/1916) patienter med odlingsverifierad Mycobacterium tuberculosis eller M. africanum under 2003-2007 och från 13,1% (57/434) under 2008. Resistenta bakteriestammar var vanligare bland utrikes födda än hos i Sverige födda tuberkulospatienter. Multiresistenta bakteriestammar dvs med resistens mot både isoniazid och rifampicin konstaterades hos i genomsnitt 5 patienter per år (1,3%) under perioden 2003-2006, men ökade trefaldigt till 15 (4,2%) under 2007 och 14 (3,2%) under 2008. Tidigare tuberkulosanamnes, Tabell 14 Tidigare vård pga tuberkulos ( i Sverige eller i annat land) rapporterades hos i genomsnitt 9% (217/2 416) av alla patienter 2003-2007 och hos 8% (43/554) under 2008. Isoniazid och pyrazinamid infördes i terapin under 1950-talet, etambutol introducerades 1961 och rifampicin 1970. Resultat av resistensundersökning redovisas i tabell 13 för olika tidsperioder: ingen tidigare tuberkulosanamnes; tuberkulos före 1950 (dvs. ingen behandling med något av dagens standardläkemedel); tuberkulos under perioden 1950-1969 och tuberkulos efter 1969 dvs. relaterat till möjlig tidigare exposition för isoniazid (efter 1949) respektive rifampicin (efter 1969). Andelen patienter med resistent bakteriestam var vanligare bland patienter med odlingsverifierad tuberkulos, som haft tuberkulos efter 1969, 29% (25/87) under 2003-2007 och 41% (9/22) under 2008 än bland patienter som ej haft tuberkulos tidigare, 10,9% (190/1 757) under 2003-2007 och 12,3% (49/397) under 2008. Individuella uppgifter angående tidigare diagnostillfällen beträffande givna läkemedel eller resultat av tidigare resistensundersökning saknas. Det är därför inte möjligt att redovisa antalet patienter med förmodad primär respektive förvärvad resistens. 25

Orsak till upptäckt Under perioden 2003-2007 upptäcktes i genomsnitt 93% av alla patienter vid utredning pga sjukdomssymtom, 4% vid smittspårning /kontaktundersökning och 3% på grund av annan orsak (t.ex hälsokontroll av utrikes födda eller vid nyanställning). Antalet personer med aktiv tuberkulos som upptäcktes genom smittspårning uppgick till 5 (2003), 4 (2004), 23 (2005), 30 (2006) och 31 (2007). Antalet tuberkulospatienter som upptäcktes av annan orsak uppgick till 5 (2003), 2 (2004), 3 (2005), 26 (2006) och 30 (2007). Under 2008 upptäcktes 87% av tuberkulosfallen vid utredning av sjukdomssymtom, 5% vid smittspårning/kontaktundersökning, 4% vid provtagning i grupp med hög prevalens av tuberkulos och 5% av annan icke specificerad orsak. Totalt 139 av 554 patienter (25%) under 2008 uppgavs ha haft kontakt med tuberkulossjuk person. Av dessa uppgavs 102 patienter ha blivit upptäckta vid utredning av sjukdomssymtom. Tidpunkt för den tidigare kontakten med tuberkulossjuk person framgick inte alltid. Det är därför inte möjligt att avgöra hur många av de 102 patienterna som kanske kunde ha blivit upptäckta tidigare (innan symtomdebut) i samband med smittspårning. I flera fall kanske den tidigare tuberkuloskontakten skett längre tillbaka i tiden och i flera fall kan det gälla tuberkulossjuk anhörig i hemlandet. Tuberkulos hos barn och ungdomar i ålder 0-17 år, 2003-2008 Det årliga antalet nya tuberkulosfall ökade i åldersgruppen 0-14 år från 17 (2003) till 26 (2008) och i åldersgruppen 15-17 år från 10 (2003) till 16 (2008). Den genomsnittliga andelen barn och ungdomar i ålder 0-17 år uppgick till 8% av alla tuberkulosfall under 2003-2008 (242/2 970), varav 75 förskolebarn 0-6 år, 93 skolbarn 7-14 år och 74 ungdomar i ålder 15-17 år. Totalt 27 barn/ungdomar var födda i Sverige av svenska föräldrar, 66 var födda i Sverige av utländska föräldrar och 149 var födda utrikes. Totalt 90 barn/ungdomar uppgavs tidigare vara vaccinerade mot tuberkulos (BCGvaccination), varav 35 var födda i Sverige av utländska föräldrar (53% av 66) och 65 var födda utrikes (44% av 149 utrikes födda). Diagnosen var odlingsverifierad hos 35% (26/75) av förskolebarn och 56% (93/167) i åldersgruppen 7-17 år; varibland 37 barn/ungdomar med positiv odling från sputum prov. Positiv sputum mikroskopi rapporterades hos totalt 22 barn i åldern 13-17 år. Bakteriestam med resistens mot isoniazid påvisades under 2003-2008 hos 13% (15/119) av barn med odlingsverifierad tuberkulos, 19% (5/26) i ålder 0-6 år och 11% (10/93) i ålder 7-17 år. Hos två av de 15 barnen påvisades resistens mot både isoniazid och rifampicin. Sex barn var födda i Sverige av utländska föräldrar och nio var födda utrikes. Ytterligare totalt 17 barn med icke odlingsverifierad tuberkulos hade smittats av personer med isoniazid resistent tuberkulos och ett barn var sekundärfall till patient med resistens mot både isoniazid och rifampicin (multiresistens). Tuberkulos i det centrala nervsystemet (meningit eller tuberkulom) rapporterades hos sju barn (8 månader, 22 månader, 8 år, 8 år, 10 år,12 år och 17 år gamla).ett barn var fött i Sverige av utlandsfödd förälder och sex var födda utrikes 26

Hos totalt 14 barn (2003-2008) ställdes tuberkulosdiagnosen före 12 månaders ålder (2 månader - 11 månader), varav tre var födda av svenska föräldrar, 10 var födda i Sverige av utländska föräldrar och ett barn var fött utomlands. Sju av barnen var smittade av en förälder, tre var smittade av syskon till någon av föräldrarna eller av far- eller morföräldrar, ett barn var smittat av tillfällig hushållsmedlem och ett barn var smittat av en granne. Ytterligare ett barn med tuberkulös meningit var sannolikt smittat vid besök i Östeuropeiskt land. I ett fall påvisades tuberkelbakterier från placenta vid förlossningen. Det prematurfödda barnet mådde bra, men visade sig vid undersökning vid 2 månaders ålder ha lungförändringar och positiv odling från ventrikelsköljvätska. Smittkällor till barn födda i Sverige av svenska föräldrar, med diagnos 2003-2008 Av de 27 barn som var födda i Sverige av svenska föräldrar hade totalt 17 barn i ålder 2-7 år smittats av en vuxen person på ett daghem, tre var smittade av någon förälder eller syskon till någon förälder. Övriga barn var smittade av en granne, en bekant som besökt hemmet och en klasskamrat. En två-åring smittades av vuxen hostande patient i ett väntrum (verifierat genom genetisk typning av bakteriestammarna). Ett barn misstänks ha smittats utomlands och för en sexåring och en 17-åring kunde smittkällan inte klarläggas. Orsak till upptäckt av tuberkulos i åldersgruppen 0-17 år (2003-2008). Bland 93 tuberkulosfall hos i Sverige födda barn/ungdomar upptäcktes 40 (43%) i samband med smittspårning, 49 (53%) vid utredning av sjukdomssymtom och 4 (4%) av icke uppgiven orsak. Bland 149 utrikes födda barn/ungdomar upptäcktes tuberkulos hos 14 (9%) vid smittspårning, 106 (71%) vid utredning av sjukdomssymtom, 24 (16%) av annan orsak/provtagning i grupp med hög prevalens av tuberkulos och 5 (3%) av okänd orsak. Tuberkulos i samband med graviditet eller efter förlossning, 2003-2007 Här följer minimisiffror baserade på de uppgifter som lämnats spontant av behandlande läkare. Tuberkulos rapporterades i samband med graviditet eller postpartum period hos totalt 27 kvinnor i ålder 20-38 år. Detta motsvarar 6% av de 505 tuberkulosfall som rapporterades bland utrikes födda kvinnor i ålder 20-39 år under 2003-2007. Nitton kvinnor kom från Afrika (varav 16 från Somalia) och 8 från olika länder i Asien. Hos 18 ställdes diagnosen under graviditet och hos nio efter förlossningen (inom cirka ett halvår). Lungtuberkulos diagnostiserades hos 16 kvinnor, varav 6 även hade extrapulmonella symtom från pleura, rygg, lymfkörtel eller buk. Enbart extrapulmonell lokalisation rapporterades hos 11 kvinnor, varav två med lesion i centrala nervsystemet. En av dessa två avled några dagar efter förlossning med kejsarsnitt. 27

Riskfaktorer för tuberkulos hos i Sverige födda tuberkulospatienter, 2003-2007 Bland 621 i Sverige födda tuberkulospatienter med diagnos 2003-2007 uppgavs nedanstående riskfaktorer. Flera olika riskfaktorer kunde förekomma hos en och samma patient. Tidigare vård eller behandling pga tuberkulos 88 patienter (14%), varav 45 haft tuberkulos före 1950 och 43 hade haft tuberkulos efter 1949 dvs. de hade sannolikt tidigare behandlats med kemoterapi. Kontakt med tuberkulossjuk person längre tillbaka i tiden 57 (9%) Aktuell kontakt med tuberkulossjuk person 63 (10%) Underliggande sjukdom och/eller medicinering som medför nedsatt immunförsvar 57 (9%) Aktuellt eller tidigare vårdyrke 33 (5%), varav 22 i ålder 21-64 år och 11 i ålder 65-92 år. Utlandsvistelse eller arbete i utlandet 30 (5%) Barn-och ungdomar födda i Sverige av utländska föräldrar 55 (9% av 621) Letalitet (Antal döda bland patienter med nyupptäckt tuberkulos) 2003-2007, Tabell 15 Uppgift om dödsfall lämnas inte konsekvent av behandlande läkare i den kliniska anmälan. Här redovisas minimisiffror baserade på uppgifter i den kliniska anmälan eller i uppföljningsblanketten. Sex procent (146/2 416) av patienter med nyupptäckt tuberkulos under 2003-2007 uppgavs ha avlidit antingen före tidpunkt för tuberkulosdiagnos eller under pågående behandling inom 12 månader från diagnos. Andelen dödsfall varierade i olika åldersgrupper från 0 i ålder 0-24 år till 31% av äldre patienter över 79 års ålder; andelen avlidna bland utrikes födda var 3% och bland i Sverige födda 15%; bland män 7% och bland kvinnor 5%. Hos totalt 37 (25%) av 146 rapporterade dödsfall under perioden 2003-2007 ställdes tuberkulosdiagnosen först efter döden och patienten hann ej få någon behandling. Den direkta dödsorsaken var tuberkulos hos 36 patienter, annan sjukdom hos 42 och uppgift om direkt dödsorsak saknades för 78 dödsfall. Behandlingsresultat gällande patienter med tuberkulosdiagnos 2003-2006, Tabell 16 Nationell uppföljning av behandlingsresultat har sedan år 2000 genomförts på frivillig väg med hjälp av smittskyddsläkarna. Enligt Socialstyrelsens nya Vägledning för sjukvårdspersonal (september 2009) ingår i behandlande läkares ansvar att medverka i kvalitetssäkring av TBC behandling genom att informera om avslutad behandling, om behandlingen avbryts, om patienten försvinner eller avlider eller om tuberkulosdiagnosen avskrivs. Här redovisas uppgifter om behandlingsresultat för patienter med diagnosår 2003-2006 enligt uppgifter som inkommit till SMI fram till augusti 2009. Andelen patienter som rapporterades ha fullföljt föreskriven behandling uppgick till i genomsnitt 78%, en sjunkande andel från 82% 2003 till 72% 2006. Andelen patienter som fullföljt behandlingen inkluderar cirka 2% med behandlingstid överstigande 12 månader. Ofullständig eller för tidigt avbruten behandling eller att patienten försvunnit uppgavs för 2% av patienterna 2003-2006 (44/1 929) med variation under olika år från 2% till 4%. 28