Kortkurs i tortyrskador för läkare inom öppen vård Pilotprojekt Projekttid: 961001-970618 Projektledare: Tuire Toivanen, leg. läkare, Röda Korsets Center för torterade flyktingar (RKC) Projektansvarig: Rigmor Gillberg, socionom, verksamhetschef RKC Handledare: Suad Al-Saffar, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Ansvariga för dokumentation och rapport: Tuire Toivanen (projektledare) och Margaretha Runnedahl (sekreterare) Projektets målgrupp: Läkare verksamma inom öppen vård, särskilt primärvården. Syftet 1. Inom ramen för RKC:s rehabiliteringsverksamhet skräddarsy, organisera, administrera och utvärdera en lättillgänglig utbildning (studiecirkel) för läkare. 2. Skaffa egna kunskaper om utbildningsarbete i en läkargrupp. Inledning Det är viktigt att utbilda läkare i ämnet tortyr och dess följder eftersom tortyrskador behandlas inom alla kliniska specialiteter. Stockholms län är landets största flyktingmottagande område, och därför kommer alla läkare, särskilt läkare inom öppen vård/primärvården i Stockholm att ta hand om dessa patienter. Enligt olika uppskattningar finns det bland boende inom Stockholms Läns Landsting (SLL) minst 10.000 torterade människor, dvs cirka 1% av befolkningen. Denna siffra som är lika hög som prevalensen av reumatoid artrit eller diabetes mellitus typ I. Dessutom finns det mångfaldigt fler på annat sätt traumatiserade (krig, naturkatastrofer) och sekundärt traumatiserade (familjer, anhöriga). Metod och genomförande Inbjudan till kortkursen skickades till centrets konsultläkare och till tjugo läkare, som under året 1996 hade remitterat patienter till RKC. De inbjudna var från alla olika sjukvårdsområden. Det planerades en smågrupp bestående av åtta deltagare inklusive projektledare och handledare. Åtta läkare anmälde sitt intresse men på grund av sena återbud kom endast fyra. Av dessa kunde inte heller alla delta i alla fyra
2 utbildningstillfällena. Fyra halvdagar (4 x 4 tim) planerades, en fredagseftermiddag/månad. Mötena påbörjades med en gemensam, ostörd (gratis) lunch i sjukhusets lilla matsal. Kursens uppläggning och innehåll Dag 1. Tortyr och tortyrskador Introduktion. Deltagarpresentation. Genomgång av delar av kurslitteratur 3. Diskussion efter dagens utbildning Dag 2. Hur hjälper man patienter med sin rehabilitering på RKC? Kurslitteratur 4. Diskussion. Dag 3. Post Traumatiskt Stressyndrom (PTSD) Förutsättningar till diagnosen PTSD är A-kriterier: Personen har upplevt en livshotande händelse eller en grov integritetskränkning Symptom under den senaste månaden B-kriterier: återkommande plågsamma upplevelser (smärtsamma minnesbilderflashbacks, mardrömmar) C-kriterier: undvikande av olika aspekter av händelsen, minskad delaktighet, begränsad känslorepertoar, ändrad framtidssyn D-kriterier: kroppsliga reaktioner (försämrad sömn, irritabilitet/vrede, koncentrationssvikt, lättskrämdhet) Såväl intensitet som frekvens bedöms Kurslitteratur 2. Falldragning. Dag 4. Vad kan en läkare inom öppen vård göra föra att hjälpa en tortyrskadad människa? Återblick i kurslitteraturen.
3 KURSLITTERATUR 1. Bengtsson K, Reichenberg K, Skott A: Balintgrupper för blivande läkare. Läkartidningen Volym 94. Nr 17/97 ss 1606-1611 2. Gillberg R: Diagnostik av PTSD (post traumatic stress disorder) enl DSM-IV Ett kliniskt fall. Delrapport. S:t Lucas Stiftelse. Stockholm 1996 3. Hjern A (red): Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar Studentlitteratur. Stockholm 1995 4. Toivanen T: Jag kunde prata här. Uppföljning av rehabiliteringsarbetet på RKC. Kompendium. Stockholm 1996. Resultat I - Kortkurs Redovisas som synpunkter framkomna i efterföljande diskussioner. Dag 1 Diskuterade ämnen: Hur ska utbildningen utformas i fortsättningen? Vad är viktigt i läkararbetet? Utreda? Behandla? Skicka vidare? Läkare 1 menade att det finns alltför många för jobbiga fall. Hur mycket tid kan man lägga ut på att prata med patienterna? Läkare 2 ville veta mer om förhållningssättet. Behålla patienterna eller skicka runt? Gemensamma tecken för traumatiserade? Vad väntar sig patienterna av besöket? Läkare 3 efterlyste en välstrukturerad utbildning för att höja kunskapsnivån. Vad är tortyr? Tortyr kontra annan traumatisering? Vilka är skadorna? Vad kan man remittera? Vilka mediciner kan man använda? Läkare 4 tyckte att man inte ska fördjupa sig så mycket i tortyren utan se det positiva. Med fördel kunde man kanske använda lindrigare läkemedel. Mera placeboeffekter. Dag 2 Läkare 1: Synd att tiden är så kort. Jag har mer och mer tänkt på att det är viktigt att snabbt identifiera torterade patienter på vårdcentralen. Vart ska jag remittera i så fall? Definition på tortyr? Läkare 2: Från vilka länder kommer torterade till Sverige? Om man får PTSD efter många år, är det då svårare att behandla? Som allmänläkare har jag inte tid, vem kan jag skicka till inom psykiatrin? Vilka är de intresserade psykiatrikerna, psykologerna och kuratorerna? Jag uppskattar att någon procent av de torterade patienterna inte talar sanning, men misstankar om lögner drabbar alla. Läkare 3 berättar om sina erfarenheter som tandläkare. Hon tror att många människor, även läkare, aldrig ens kommer på tanken att medmänniskan kan vara torterad. Nu tänker jag mera i dessa banor. Lakare 4 tror att många läkare kan vara nästan skräckfyllda inför mötet med en torterad patient. RKC bör informera dem om att de inte behöver vara så skräckslagna.
4 Det brukar vara så att om man försöker identifiera och hitta problemen så kan man också hitta lösningarna. Dag 3 Samtalsämnen i dagens diskussioner efter falldragningen: Paranoia som tecken på tortyr eller annan traumatisering. Egna känslor, överföring och motöverföring, behandlades. Kognitiv psykoterapi. Vad är det och hjälper det i rehabiliteringen? Narrativa metoder? Psykodrama? Patienten berättar hur det kändes just vid traumatillfället. Detta dramatiseras, gås igenom och kompletteras nästa gång tills det känns färdigt. Samtidigt med terapin hjälps patienten att bygga upp sociala nätverk, som kan ta emot patienten, när terapin är slutförd. Dag 4 Tankar ur diskussionen: Många nutida sjukdomar har gemensamma symptom med PTSD. Det gäller tex utbrändhet, whip-lashskador, trötthetssyndrom osv. Det finns även likheter med postpoliosyndrom, där muskelcellernas funktion tar slut någon dag. Polion har varit ett trauma för musklerna. Ett själsligt, psykiskt trauma förorsakar något liknande. De psykiska krafterna tar helt enkelt slut. Läkare 2: Det känns ibland som att läkaren inom öppen vård är den sista instansen där de svåraste patienterna till slut hamnar. Tanken om alla gjorde sitt jobb, vore inte problemen så stora uppkommer ofta. Läkare 4: Husläkaren eller distriktsläkaren borde ha tid för att ta emot patienter med traumatisering. Denna tid finns dock inte. Handledarens uppgift var avrundande och utvärderande. Det framkom först och främst att, om syftet är att utbilda läkare, bör kursen göras kortare. Två halvdagar borde räcka. Viktigt är att i början presentera RKC:s verksamhet mycket noggrant. Det vore värdefullt att ha en lista med adresser och namn på olika centra i Stockholm och även ute i landet. Det är viktigt för en läkare inom öppen vården att veta vart man kan vända sig och kanske remittera patienten. Fallbeskrivning var mycket värdefullt. Tandläkaren önskar först och främst handledning, som bör ordnas via RKC. Läkarna menade också att det var bra att man inte snabbt gick för djupt in i ämnet utan lät det mogna i lugn och ro. Resultat II - Grupprocess Beskrivning av en grupprocess i en heterogen läkargrupp. Handledaren och projektledaren analyserade gruppens process efter varje tillfälle enligt kurslitteratur 1. Gruppen bestod av: Läkare 1 kvinnlig tandläkare Läkare 2 manlig öppenvårdsspecialist
5 Läkare 3 manlig distriktsläkare Läkare 4 kvinnlig distriktsläkare Fem olika variabler diskuterades: 1. kommunikation 2. målsättning 3. gruppkänsla 4. gruppnormer 5. gruppdynamik Dag 1 1. Kommunikationen fungerade inte helt. Läkare 4 tog mycket plats, läkarna 2 och 3 manliga önskade mera struktur och strikta linjer. 2. Målsättningen inom gruppen är otydlig. 3. Gruppkänslan kanske kan nås. Det känns hoppfullt. 4. Gruppnormer finns inte ännu. Rollerna håller på att formas. Informell ledare kan ev vara läkare 2. 5. Gruppen är inte dynamiskt ömsesidigt behövd ännu. Dag 2 Handledarens roll idag var att begränsa ämnet radikalt. Gruppdynamik, kommunikation och samspel fungerade bättre idag, eftersom handledaren var aktiv. Mål kunde äntligen definieras bättre. Det finns två målsättningar. Dels läkarnas målsättning att lära sig något viktigt. Dels min målsättning att kunna identifiera vad som är viktigt för läkaren att veta och bygga upp ett utbildningspaket. Dessa målsättningar kanske kompletterar varandra. Gruppkänslan känns starkare nu. Namnlistan delades ut. Planeringen inför nästa gång kändes positiv och meningsfull.. Normer och roller börjar utformas. Vi i gruppen börjar känna oss dynamiskt ömsesidigt behövda, kanske Dag 3 Handledaren fungerade som bollplank och förde skickligt över den somatiska diskussionen till mera psykologiska fenomen. Handledarens kunskap om sociala myndigheter var mycket intressant. Gruppdynamiken är naturligtvis mera lättrörlig i en mindre grupp. Kommunikation och samspel fungerade bra.
6 Målsättningen var inget stort ämne idag. Jag anser att vi når samförstånd genom olika fall som presenteras och diskuteras spontant. Gruppkänslan känns stark. Vi är i gruppen inte alls längre rädda för varandra. Vi kan lita på varandra och varandras yrkeskunskap. Rollerna är ganska klara. Ingen dominerar för mycket idag. Dynamiskt ömsesidigt behövda tveksamt. Dag 4 1. Kommunikationen fungerar bättre och bättre. Ingen tar för mycket plats. Fallbeskrivningen tog en halvtimme och alla lyssnade intensivt. 2. Målsättningen inom gruppen fortfarande otydlig 3. Viss gruppkänsla har nåtts. Vi-känsla finns. 4. Gruppnormerna har stadgats. Alla har sina egna sittplatser och roller. Informell ledare är läkare 2. Hans ord lyssnar man noga till. Narrens roll, sanningssägarens, har läkare 4, som är en skicklig kliniker. Läkare 1 är på grund av sin tandläkarspecialitet något utanför gruppen, samtidigt som hon har kunskaper om centrets patienter. 5. Gruppen blev aldrig dynamiskt ömsesidigt behövd som en stödgrupp. Slutsatser Det är svårt att rekrytera distriktsläkare till en utbildning, som tar flera dagar i anspråk. Bortfallet blir stort på grund av jourer och annan arbetsbörda. Rekommendationen blir att kursen bör förkortas till en hel dag och att utbildningen bör ordnas helst på den egna vårdcentralen. Modellen, som kan beskrivas som en kombination mellan Balint-grupp och studiecirkel förkastades delvis pga den för tidskrävande formen, men inte till innehållet. Många torterade människor kan med fördel få hjälp i sin rehabilitering inom områdespsykiatrin och primärvården. Distriktsläkare kan snabbt skaffa sig färdigheter i att ta hand om patienter med lättare tortyrskador, men i svårare fall vill de gärna remittera till en specialistklinik av inte minst etiska skäl. Miljön på vårdcentralen anses vara för stressig för den här patientkategorin. Diagnostisering av svårare psykiska eller kroppsliga tortyrskador, bedömning av arbetsförmågan hos tortyrskadade samt rehabiliteringsdiskussioner med försäkringskassan, arbetsförmedlingen och kommunen anser distriktsläkare vara specialistfall.
7 Distriktsläkare vill ha hänvisningsadresser och kontaktmöjligheter vid behov. Remissvar från specialistklinik till öppenvård kan vara mycket bra och viktiga undervisningsmoment. Frivillig uppföljningstid någon månad efter kortkursen borde kanske erbjudas, eftersom många frågor kan uppstå efteråt.