1 Projekttitel Ryggbesvär hos patienter vid Trångsunds vårdcentral. Behandling av och prognos hos patienter som utreds med magnetkamera av ländrygg. Huda Asmaro Trångsunds Vårdcentral Huda.asmaro@sll.se Vetenskaplig handledare Bo C Bertilson CeFAM bo.bertilson@ki.se Klinisk handledare Jan Austern Trångsunds Vårdcentral Jan.Austern@sll.se
2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 2 Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Syfte 4 frågeställningar 5 Material och Metod 6 Resultat 8 Diskussion 11 Referenser 13 Bilagor Patientinformation Bilaga 1 Hälsoenkät (EQ-5D + Besvärsritning) Bilaga 2 Påminnelsebrev Bilaga 3
3 Sammanfattning Bakgrund: ryggbesvär är en vanlig besöksorsak i primärvården och, av många ansett som, ett svårdiagnostiserat och svårbehandlat problem i primärvården. Magnetresonanstomografi (MRT) undersökning är en diagnosmetod som ofta används vid ryggbesvär för att ge vägledning om konservativ eller operativ behandling särskilt vid misstanke om diskbråck och/eller spinal stenos. Studier om samband mellan MRT användning och behandlingsresultat är bristfälliga. Syfte: att göra en kartläggning av patienter med ländryggsbesvär som sökt Trångsund vårdcentral (TVC) samt en kvalitetsuppföljning av dem som remitteras till MRT länd genom att undersöka samband mellan MRT fynd i form av diskbråck och/eller spinal stenos och behandlingt samt skillnader i behandlingsresultat i form av livskvalité mellan patientgrupperna som erhöll konservativ respektive operativ behandling. Metod: kartläggning gjordes med en retrospektiv journalstudie av samtliga patienter i åldern 20-70 år på TVC som under perioden januari 2009 oktober 2010 sökte TVC för ländryggbesvär och fick diagnoserna lumbago, lumbago ischias, ryggvärk, diskbråck och/eller spinal stenos. Kvalitetsuppföljning gjordes med en hälsoenkät innefattande livskvalitéenkäten EQ-5D och en besvärsritning till patienterna som via MRT erhöll diagnosen diskbråck och/eller spinal stenos. Resultat: av dem som sökte TVC för ländryggbesvär blev 25 % undersökta med MRT och 62 % av dem med MRT undersökning fick diagnosen diskbråck/spinal stenos. En signifikant skillnad i behandlingsresultat mellan patientgruppen som erhöll konservativ respektive operativ behandling sågs till de opererades fördel avseende rörlighet, hygien och smärta. Slutsats: patienter på TVC med MRT verifierad diagnos diskbråck och/eller spinal stenos upplever bättre livskvalité avseende rörlighet, hygien och smärta efter operativ behandling än efter konservativ behandling. Detta kan vara en viktig information för läkare att ge till patienter med diskbråck/spinal stenos.
4 Bakgrund Ryggbesvär är en vanlig och invalidiserande sjukdom hos människor i västvärlden (1) och den vanligaste orsaken till begränsning av aktivitet hos patienter yngre än 45år (2). Ryggsmärta är en vanlig form av ryggbesvär och hör till de femton vanligaste kontaktorsakerna inom allmänmedicinsk verksamhet (3). Vanliga diagnoser vid ryggbesvär är ryggvärk, lumbago, lumbago-ischias, diskbråck och spinal stenos. Lumbago är en symtomdiagnos som ofta innebär akut insättande lumbal smärta och stelhet (2). Ischias betyder påverkan av ischiasnerven och kan bero på mekanisk eller kemisk påverkan från till exempel diskbråck (4). Diskbråck betyder herniering av diskens centrala kärnmaterial. Spinal stenos betyder trängsel för nerver i ryggraden (2). Eftersom diskbråck och/eller spinal stenos kan opereras och/eller behandlas konservativ, så fokuserar jag på de två diagnoserna i detta arbete. Utredning av ryggbesvär i primärvården görs genom att ta patientens anamnes och genom klinisk undersökning för att bedöma ryggbesvär och behov av ytterligare utredning. Slätröntgen kan krävas och ibland mer avancerade undersökningar med Magnetresonanstomografi MRT (5). MRT undersökning utgör komplement till noggrann klinisk neurologisk undersökning och används vid ställningstagande till kirurgi. Behandling av ryggbesvär kan vara konservativ eller operativ. Konservativ behandling innebär sjukgymnastik i form av fysisk aktivitet, ryggträning, och akupunktur ofta i kombination med farmakologisk behandling (6). Operativ behandling av diskbråck kan bland annat innebära diskpunktion, partiell diskresektion, diskplastik och steloperation. Diskresektion kan ge snabbare symtomlindring (7) även om diskbråck har potential för spontan regress (8). Operativ behandling av spinal stenos, syftar till att öka utrymmet i ryggmärgskanalen och därmed förbättra framför allt bensymtomen (11). I vissa fall kan även ryggsmärtor förbättras. Metoden kallas dekompression och i vissa fall krävs även en så kallad steloperation för att skapa utrymme för nervbanor (12). Behandlingseffekten av olika metoder vid ryggbesvär är tveksam. En studie om effekt av konservativ behandling av kroniska ryggbesvär visar att det inte finns tillräckliga data för att dra säker slutsats om den kliniska effekten av ryggskola, låg-nivå laserterapi, massage, sträckbehandling, ytlig värme/kylbehandling eller svankstöd (1). I en multicenterstudie konstaterades att ingen behandling var bättre än någon behandling förutom att operativ behandling av diskbråck signifikant förbättrade prognosen för arbetsåtergång, ryggfunktion och smärta hos patienter med diskbråck (9). I en studie om degenerativ lumbal spinal stenos förbättras en majoritet av patienterna signifikant efter operation oavsett ålder och kön (13). Det är okänt hur patienter som söker Trångsund vårdcentral (TVC) med ländryggbesvär utreds och behandlas samt hur de mår efter olika behandlingar. Syfte Att göra en kartläggning av patienter med ländryggsbesvär som sökt TVC samt en kvalitetsuppföljning av dem som remitteras till MRT länd genom att undersöka samband mellan MRT fynd i form av diskbråck och/eller spinal stenos och behandling samt skillnader i behandlingsresultat i form av livskvalité mellan patientgrupperna som erhöll konservativ respektive operativ behandling.
5 Frågeställningar Utifrån journalgranskning av 304 patienter i åldern 20-70 år på TVC som under perioden januari 2009 oktober 2010 fick diagnosen lumbago, lumbago ischias, ryggvärk, diskbråck och/eller spinal stenos: 1. Hur stor andel patienter fick remiss till MRT-ländrygg? 2. Hur stor andel patienter som undersöktes med MRT-ländrygg fick diagnos diskbråck och/eller spinal stenos verifierad via MRT undersökning? 3. Hur stor andel patienter med MRT verifierat diskbråck och/eller spinal stenos remitterades under januari 2009 oktober 2010 till ortoped för bedömning? Utifrån enkät för kvalitetsuppföljning: 4. Hur stor andel patienter som via MRT-ländrygg fick diagnos diskbråck och/eller spinal stenos verifierad har ryggopererats respektive behandlats konservativt f.o.m januari 2009 fram till juni 2011 5. Vid uppföljning hösten 2011, vilken skillnad i livskvalitet och vilka eventuella kvarstående besvär upplever patienter som under perioden januari 2009 oktober 2010 via MRT-ländrygg fick diagnos diskbråck och/eller spinal stenos och som erhöll konservativ respektive operativ behandling? Utöver ovanstående frågeställningar tolkas också en besvärsritning som skickades till patienterna avseende nervpåverkan.
6 Material och Metod Patientunderlaget i denna retrospektiva journalstudie utgörs av patienter på TVC som under perioden januari 2009 oktober 2010 var mellan 20-70 år vid undersökningstillfället och som fick diagnos lumbago (M54.5), lumbago-ischias (M54.4), ryggvärk (M549p), diskbråck (M51.-) och eller spinal stenos (M539 p). För inklusion i enkätstudien skulle patienten ha undersökts med MRT-ländrygg under samma tidsperiod och dessutom fått diagnosen diskbråck och/eller spinal stenos. De patienter som har blivit undersökta via annan klinik med MRT-ländrygg eller remitterade till ortoped bedömning och sökte vård för ländryggbesvär på TVC därefter under ovanstående period inkluderades i enkätstudien. Patientunderlaget i journalstudien togs fram med hjälp av Rave programmet i journalsystemet Profdoc journal III. De patienter som fått någon av de fem ovan angivna diagnoserna och andelen av dem som genomgått MRT dokumenterades genom att titta på patients journalanteckningar. Ur den senare gruppen identifierades de som via MRT fått diagnosen diskbråck respektive spinal stenos. Vidare identifierades vilka av dem som genomgått konservativ respektive operativ behandling samt hur de utretts. Genom utskick av enkäter till de patienter som hade MRT verifierat diskbråck och/eller spinal stenos gjordes en kvalitetsuppföljning. Enkäterna inkluderade EQ-5D och en besvärsritning. Sifferkodade svarskuvert medföljde respektive enkät. På detta sätt kunde man följa vilka patienter som inte svarat på enkäten och skicka påminnelsebrev till ett par veckor efter den första enkäten skickats ut. Inte förrän efter påminnelsen gått ut och listan med sifferkoderna destruerats öppnades svarskuverten och analys av data påbörjades. Detta för att kunna garantera anonymitet. EQ-5D enkäten innefattar frågeställningar om rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärta/besvär, oro/nedstämdhet och en hälsotillståndskala graderad från 0 (sämsta tänkbara tillstånd) till100 (bästa tänkbara tillstånd). Besvärsritningen tolkades utifrån en dermatomkarta av Frank H. Netter (10). Statistiska metoder Utfallsmått i enkätstudien är andel patienter som genomgått MRT utredning och konservativ respektive operativt behandling och deras livskvalité värderad med EQ-5D. Data sammanställdes i Excel och beräkningar och analys gjordes i Past. Med hjälp av Mann- Whitney beräknades skillnaden mellan grupperna och p-värden. Gränsen för statistisk signifikans sattes till P< 0.05. Etiska överväganden Genomgång av patientjournaler innebär ett integritetsintrång både avseende patient och behandlande läkare. Ett anslag sattes upp på vårdcentralen om att kvalitetssäkring och granskning av datajournaler skulle ske och samtidigt informerades samtliga studiedeltagare skriftligt om studien och att deltagande var helt frivilligt. Tillståndet för studien inhämtades från verksamhetschefen och samtliga kollegor.
7 Datainsamling har skett via kodade namnlösa enkäter. Analys av materialet har skett på gruppnivå och vare sig enskilda patienter eller läkare kan identifieras i rapporten. Allt material i form av journalutdrag och enkäter destrueras då den färdiga rapporten har publicerats och presenteras via CeFAM. Utöver det integritetsintrång som sker då studiedeltagarnas journaler gås igenom av författaren bedöms studien inte innebära några risker för de medverkande. Studiedeltagarna kan i framtiden ha nytta av studien då det kan bidra till att informationen som ges till patienter med ryggbesvär förbättras, vilken kan bidra till bättre behandling.
8 Resultat Det var 304 patienter som fick någon av de fördefinierade ryggdiagnoserna. Av dessa blev 78 (25 %) undersökta med MRT-ländrygg. Bland de 78 som undersöktes med MRT ländrygg fick 49 (62 %) diagnos diskbråck/spinal stenos och 26 (53 %) av dessa remitterades till ortoped för bedömning. Antal patienter som opererades för diskbråck/spinal stenos var 8. 304 patienter fick någon av ryggdiagnoserna (lumbago, lumbagoischias, ryggvärk, diskbråck/spinal stenos) 25% 78 undersökta med MRT 62 % 49 fick diagnos diskbråck/spinal stenos och fick hem hälsoenkät 53% 73% 26 remitterad till ortoped bedömning 36 svarade på enkäterna 28 konservativt behandlade 8 operativt behandlade Figur. Flödesschema av studiedeltagarna på Trångsund vårdcentral under perioden januari 2009 oktober 2010. Kvalitetsuppföljning En signifikant skillnad mellan patienter som erhöll konservativ respektive operativ behandling (till de opererades fördel) sågs avseende rörlighet, aktivitet och smärta. P-värden för olika parametrar mätta med EQ-5D avseende jämförelsen mellan patienter med diagnos diskbråck och/eller spinal stenos efter konservativ respektive operativ behandling visas i tabell nedan.
9 Tabell. Resultat i kvalitetsuppföljning av parametrar mätta med EQ-5D hos patienter med diagnos diskbråck och/eller spinal stenos efter konservativ respektive operativ behandling (n=36). Patient Rörlighet Hygien Aktivitet Smärtor Oro/nedstämdhet Hälsotillstånd 1- Konservativt behandlade 1 2 0 1 1 1 20 2 2 2 1 1 1 20 3 2 2 1 1 1 20 4 2 2 2 1 1 30 5 2 2 2 1 1 35 6 2 2 2 1 2 40 7 2 2 2 2 2 40 8 2 3 2 2 2 45 9 2 3 2 2 2 50 10 2 3 2 2 2 55 11 2 3 2 2 2 55 12 2 3 2 2 2 60 13 2 3 2 2 2 60 14 2 3 2 2 2 60 Median 2 3 2 2 2 62,5 15 2 3 2 2 2 65 16 3 3 2 2 3 65 17 3 3 2 2 3 65 18 3 3 2 2 3 70 19 3 3 3 2 3 70 20 3 3 3 2 3 75 21 3 3 3 2 3 75 22 3 3 3 2 3 75 23 3 3 3 2 3 80 24 3 3 3 2 3 80 25 3 3 3 2 3 80 26 3 3 3 3 3 85 27 3 3 3 3 3 87 28 3 3 3 3 3 98 Medel 2,4 2,6 2,2 1,8 2,2 59,2 2- Operativt behandlade 29 2 3 2 2 2 25 30 3 3 3 2 2 55 31 3 3 3 2 2 60 32 3 3 3 2 3 65 Median 3 3 3 2 3 72,5 33 3 3 3 2 3 80 34 3 3 3 3 3 92 35 3 3 3 3 3 98 36 3 3 3 3 3 99 Medel 2,8 3 2,8 2,3 2,6 71,7 P-värde 0,04 0,1 0,01 0,04 0,2 0.1
Tolkning av besvärsritningen visade att 20 patienter tecknat neurogen utbredning varav 16 unilateral utbredning, 7 höger och 9 vänster och resterande 4 patienter bilateral utbredning. Vanligaste neurogena utbredning var inom L5 dermatomet hos 11 patienter och S1 dermatomet hos 7 patienter och inom både L5 och S1 dermatomet hos 3 patienter. 10
11 Diskussion Studien visar att de patienter med MRT-verifierat diskbråck/spinal stenos och som opererades uppnådde bättre livskvalitet vad gäller rörlighet, aktivitet och smärta än de med samma diagnos som behandlades konservativt. Antalet patienter som sökte Trångsund Vårdcentral och fick någon av de fördefinierade ryggdiagnoserna under perioden januari 2009 oktober 2010 var 304. Av dessa patienter blev 25 % undersöka med MRT. Resterande 75 % av patienterna bedömdes enbart kliniskt. Det överensstämmer med rekommendation i Viss. nu (5). Där står att MRT undersökning utgör komplement till noggrann klinisk neurologisk undersökning och ska användas vid ställningstagande till kirurgi. Mer än hälften av patienterna som blev undersökta med MRT fick diagnos diskbråck/spinal stenos. Drygt hälften av patienterna som genomgick MRT undersökning blev remitterade till ortoped bedömning. En orsak till att inte alla blev remitterade kan vara att vissa patienter inte hade så mycket besvär och istället remitterades till ryggrehabilitering. Svarsfrekvensen på enkäten var 73 %. Orsaken till att cirka 27 % inte svarat kan vara att uppföljningsperioden var förlagd över sommaren då patienter åkte på semester och därför inte skickade tillbaka enkäterna. Samtidigt kan noteras att svarsfrekvensen skiljer sig mellan de två grupperna. Svarsfrekvensen bland dem som fick konservativ behandling var 28 av 49 (57 %) och bland dem som fick operativ behandling är 8 av 9 (88 %). Detta kan tolkas som att patienter som behandlades kirurgiskt var mer beredda att svara på frågor om utfallet av sin behandling. Resultatet var att en signifikant skillnad mellan de patienter som erhöll konservativ respektive operativ behandling (till de opererades fördel) visades avseende rörlighet, aktivitet och smärta. Detta överensstämmer med en multicenterstudie som visade att operativ behandling av diskbråck signifikant förbättrade prognosen för arbetsåtergång, ryggfunktion och smärta hos patienter med diskbråck (9). Enligt rapport år 2010 om uppföljning av ländryggskirurgi i Sverige (bland annat diskbråck och spinal stenos) efter 1, 2 och 5 års, visade att samtliga patientgrupper postoperativt upplevde en stor förbättring av livskvaliteten (14), det stämmer väl med resultatet i vår studie. En spekulation kan vara att de som blev behandlade kirurgiskt var mer påverkade än de som fick konservativ behandling vilket kan göra att man upplever bättre livskvalité efter ryggoperation. Styrkor och svagheter Studiens styrka består i att samtliga patienter med ovannämnda diagnoser under januari 2009- oktober 2010 vid TVC inkluderades vilket gör att man slipper problem med stickprov. Svagheter är att studieledaren kan ha missat en del av patienter med ryggbesvär som har fått andra diagnoser som inte var med vid sökningen. En annan svaghet är det relativt få patienter som inkluderades i enkätstudien samt att undersökningen är gjord enbart på en vårdcentral vilket gör det svårt att generalisera till primärvården som helhet.
12 Framtida studier Det vore spännande att värdera svårighetsgrad av ryggbesvär patienter med diskbråck/spinal stenos innan ingreppet. Intressant skulle det också vara att veta hur det ser ut på andra vårdcentralen avseende utredning och behandling av ländryggbesvär. Slutsatser Patienter på TVC med MRT verifierad diagnos diskbråck och/eller spinal stenos upplever bättre livskvalité avseende rörlighet, hygien och smärta efter operativ behandling än efter konservativ behandling. Detta kan vara en viktig information för läkare att ge till patienter med diskbråck/spinal stenos.
13 Referenser 1. Middelkoop M. et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine, Oct. 2009. 2. Praktisk Medicin via nätet uppdaterad: 2010-06-24. 3. Michael S. et al. Low Back Pain, Textbook of Rheumatology, 8th ed. Chapter 41. 4. Murata Y. et al. The role of Tumor Necrosis Factor-alpha in Apoptosis of Dorsal Root Ganglion Cells Induced by Herniated Nucleus Pulposus in Rats. 2007. 5. Viss. Nu. 6. Broetz D. et al. A prospective study of mechanical physiotherapy for lumbar disk prolapse. Januari 2010. 7. Daniëlle AWM. et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Published in Issue 3, 2010. Review content assessed as up-to-date: 28 October 2008. 8. Chang CW. et al. Spontaneous regression of lumbar herniated disc. Dec. 2009 ;72(12):650-3. 9. Hansson T. et al. The Effects of Common Medical Interventions on Pain, Back Function, and Work Resumption in Patients With Chronic Low Back Pain. Spine, December 2000. 10. Frank H. Netter.M. D. The Ciba collection of medical illustration. Volum I Nervous system. 11. Capio S:Görans sjukhus websida, om din sjukdom/operation, Sidan uppdaterad den 6 September 2010. 12. Stephane G. et al. Lumbar Spinal Stenosis. Clin Rheumatol. 2010 April. 13. Elisabeth T. et al. Prognosis of Surgical Treatment for Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: Open Orthop J. 2011. Published online 2011 November 4. 14. Björn S. et al. Uppföljning av ländryggskirurgi i Sverige år 2010 september 2011.
Bilaga 1. 14 Patientinformation ryggstudie Hej! Vi genomför en studie om ryggbesvär med syftet är att följa upp hälsotillståndet hos patienter i åldern 20-70 år som efter magnetkameraundersökning fått diagnos diskbråck och/eller spinal stenos under perioden januari 2009 oktober 2010. Ni ombeds svara på bifogad hälsoenkät och returnera den i det frankerade kuvertet därför att vi noterat att ni fått någon av ovanstående diagnoser under nämnda tidsperioden. Insamlad information kommer att avidentifieras och i forskningsrapporter kommer resultat endast att redovisas för hela grupper varför man inte kommer att kunna särskilja enstaka individer. På sikt hoppas vi att studien ska medföra förbättrat omhändertagande av patienter med ryggbesvär. Deltagandet i studien är frivilligt och om du inte vill delta behöver du inte uppge varför och det kommer inte att påverka din framtida kontakt med vårdcentralen. Vi kommer dock att kontakta de som inte svarar för att ta reda på om du har fått detta brev. Tack för Din medverkan Kontaktpersoner Huda Asmaro ST-läkare 0735984000 Jan Austern Handledare Marie Hansson Verksamhetschef Trångsund vårdcentral Telefon: 08-123 454 00
Bilaga 2. 15
16
17
18 Fortsatt hälsoenkät Behandling som du fått för ditt diskbråck/spinal stenos, ringa in ditt svar: A. Ryggoperation med eller utan konservativ behandling B. Konservativ behandling, tex sjukgymnastik, ryggträning, akupunktur, läkemedel etc. Besvärsritning, datum Var och Vad slags besvär upplever du nu? Skugga med blyerts alla områden där du upplever besvär. Nyansera svärtningen efter grad av besvär. Skriv bredvid figuren vad slags besvär, tex: värk, sus, pirr, stick, domning, kramp, surr. När och Hur mycket besvär? Hur har dina besvär varierat sedan du först märkte dem. Visa med en kurva i diagrammet nedan. Värsta tänkbara besvär (hellre dö) tid Inga besvär Första gången
Bilaga 3. Påminnelsebrev 19 Hej! För några veckor sedan erhöll Du en hälsoenkät rörande din ryggvärk som du har genomgått hos oss på Trångsund vårdcentral. Denna enkät är en del av den pågående studien om ryggbesvär på vårdcentralen och det är mycket viktigt för oss att Du svarar på frågorna i formuläret. Vi har ännu inte erhållit Din enkät och vill därför påminna Dig om att returnera den till oss snarast. Har du redan skickat tillbacka enkäten vi ber Dig att bortse från denna påminnelse. Tack för medverkan! Huda Asmaro.