Rapport VESTA Uppnår vi behandlingsmålen enligt riktlinjerna för hypertoni på Husläkarna i Österåker? En kvantitativ retrospektiv studie Sofia Wiegurd, ST-läkare, Vårdcentralen Husläkarna i Österåker Oktober 2011 Projekthandledare: Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin, Kliniska handledare: Catharina Tennström och Kristina Falk, Husläkarna i Österåker
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning 2 Förkortningar och definitioner 3 Bakgrund 3 SCORE Behandling Övervikt Syfte 5 Frågeställningar 5 Material och Metod 6 Studiedesign Databas och statistik Inklusions- och exklusionskriterier Etik 7 Resultat 7 Diagram 1. Hypertoni 2010 Diagram 2. Hypertoni 2004 Diagram 3. SCORE-parametrar Diskussion 9 Jämförelser med andra vårdcentraler Styrkor och svagheter Referenser 12 Bilaga 14 1
SAMMANFATTNING Bakgrund Hypertoni definieras som blodtryck 140/90. Enligt SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) är det bara 20-30 procent av de som ordinerats läkemedelsbehandling som når behandlingsmålet blodtryck <140/90. Vid bedömning av patientens blodtrycksnivå och för att välja behandling är det viktigt att bedöma patienters sammanvägda kardiovaskulära risk genom att använda till exempel verktyget SCORE. med ledning av riskfaktorerna ålder, kön, systoliskt blodtryck, kolesterol och tobak. Syfte Huvudsyftet med studien är att undersöka hur stor andel av patienterna på vårdcentralen Husläkarna i Österåker som behandlats för hypertoni som når målblodtrycket under år 2010, i vilken grad utredning görs med avseende på relevanta riskfaktorer samt undersöka om det skett någon förändring avseende detta jämfört med situationen sex år tidigare. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna med hypertonidiagnos nådde måltrycket <140/90 under 2010? 2. Har andelen förändrats jämfört med år 2004? 3. I vilken omfattning har fb-glukos och P-Kolesterol kontrollerats under studietiden 2010 samt BMI och bruk av tobak registrerats hos de med hypertonidiagnos? 4. Har andelen patienter som fb-glukos och P-Kolesterol kontrollerats på samt BMI och bruk av tobak registrerats hos år 2010 förändrats jämfört med andelen under 2004? Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv studie. Rapportverktyget RAVE för journalsystemet Prof doc användes för att ta fram data för alla hypertoniker under år 2010 och år 2004. Excel och PAST har använts för statistikberäkningar. Resultat År 2010 fanns 1980 patienter med diagnosen hypertoni på husläkarna i österåker. 37 procent av dessa (739 st) var välbehandlade, det vill säga hade ett blodtryck <140/90 vid senaste mätningen. Det är en relativ ökning med 54 procent jämfört med år 2004. BMI har registrerats i ökande grad medans kontroll av fb-glukos och P-Kolesterol gått ner under dessa år. 2
Förkortningar och definitioner BMI Body mass index kg/m 2 SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation Målblodtryck <140/90 mm Hg sittande eller liggande Övervikt BMI > 25 VISS Medicinskt och administrativt stöd för primärvården via webben från Stockholms läns lansting Bakgrund Hypertoni definieras som blodtryck 140/90 vid minst 2 mätningstillfällen [1]. Enligt SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) är det bara 20-30 procent av de som ordinerats läkemedelsbehandling som når behandlingsmålet blodtryck <140/90. Förekomsten av hypertoni i Sverige kan uppskattas till omkring 1,8 miljoner personer, motsvarande 27 procent av den vuxna befolkningen (20 år och äldre). Hypertoni är lika vanligt hos kvinnor som hos män. [1] De flesta (60 procent) har grad 1 som är mild blodtrycksförhöjning (140 159/90 99 mm Hg). 30 procent har grad 2 som är måttlig blodtrycksförhöjning (160 179/100 109 mm Hg) och 10 procent grad 3 det vill säga svår blodtrycksförhöjning ( 180/ 110 mm Hg)[1]. SCORE Vid bedömning av patientens blodtrycksnivå och för att välja behandling är det viktigt att bedöma patienters sammanvägda kardiovaskulära risk. Detta kan man göra genom att använda till exempel verktyget Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) som är utarbetad av European society of cardiology. Med hjälp av riskfaktorerna ålder, kön, systoliskt blodtryck, kolesterol och tobaksrökning kan man skatta risken att dö i kardiovaskulär sjukdom under en tioårsperiod. [2] Vid diabetes mellitus skall SCORE-poängen multipliceras med 2 för män och 4 för kvinnor. Tyvärr tar SCORE inte hänsyn till andra faktorer som till exempel redan befintlig hjärtkärlsjukdom, ärftlighet, bukfetma, sociala faktorer med mera som också bör vägas in när man diskuterar eventuella åtgärder med patienten. SCORE bör inte heller användas för patienter över 65 år eftersom det förutsäger en 10-årsrisk. [3] 3
Kraftigt förhöjda värden på enskilda riskfaktorer innebär hög risk varför omgående intervention är motiverad. Exempel på detta är förekomst av blodtryck över 180/110 mm Hg, och fastande plasmaglukos över 7,0 mmol/l samt hos yngre och medelålders personer kolesterolvärde över 8,0 mmol/l. [2] Som konstaterats i SBU:s rapporter om måttligt förhöjt blodtryck är blodtrycket exponentiellt relaterat till risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse [1]. Relationen är starkare till stroke än till hjärtinfarkt. Detta förhållande går ända ned till normala blodtryck (omkring 10/70 mmhg) för till exempel död i stroke [4]. Hos äldre >80 har man sett att hypertonibehandling framförallt reducerar risken för stroke [5]. Behandling Icke farmakologisk behandling enligt VISS vårdprogram [6]. Viktreduktion Motion Rökstopp Saltrestriktion: Män <6 g/dag, kvinnor <5 g/dag Minskad stress Minskat alkoholintag De olika grupper av blodtryckssänkande läkemedel som vanligen används i Sverige (tiaziddiuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister angiotensin-receptorblockerare (ARB) och beta-blockerare) ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används separat [1]. Övervikt Det finns också ett samband mellan obesitas och hypertoni. En metaanalys av flera randomiserade kontrollerade studier med uppföljning 2 och 10 år efter gastric by pass visar på en signifikant bestående sänkning av prevalensen av diabetes, hypertension, uremi och hyperkolesterolemi. 4
För de med hypertoni normaliserades blodtrycket efter 2 år hos 34 procent jämfört med 21 procent i kontrollgruppen som enbart fick råd och medicinsk hjälp med viktnedgång via kost- och motion [7]. Det är okänt hur många patienter som har hypertoni på Husläkarna i Österåker och hur stor andel som når målblodtryck samt om denna andel har ökat jämfört med en period sex år tidigare. Det är heller inte känt i hur stor utsträckning man kontrollerar fb-glukos, P- kolesterol samt registrerar BMI och bruk av tobak. För att patienterna skall slippa komplikationer är det viktigt att vi följer riktlinjerna avseende måltryck och dessutom använder oss av till exempel SCORE för att bedöma patientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom och då registrerar alla relevanta parametrar. Syfte Huvudsyftet med studien är att undersöka hur stor andel av patienterna på vårdcentralen Husläkarna i Österåker som behandlats för hypertoni som når målblodtrycket under 2010, i vilken grad utredning görs avseende relevanta riskfaktorer samt undersöka om det skett någon förändring avseende detta jämfört med situationen sex år tidigare. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna med hypertonidiagnos nådde måltrycket <140/90 under 2010? 2. Har andelen patienter med hypertonidiagnos som nått måltrycket <140/90 2010 förändrats jämfört med andelen under 2004? 3. I vilken omfattning har fb-glukos och P-Kolesterol kontrollerats under studietiden 2010 samt BMI och bruk av tobak registrerats hos de med hypertonidiagnos? 4. Har andelen patienter som fb-glukos och P-Kolesterol kontrollerats på samt BMI och bruk av tobak registrerats hos år 2010 förändrats jämfört med andelen under 2004?' 5
Material och Metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv studie. Databas och statistik Rapportverktyget RAVE för journalsystemet Prof doc användes för att identifiera alla med hypertonidiagnos på vårdcentralen under studietiden 2010 och jämförelseperioden 2004. RAVE hämtar automatiskt de senaste värdena ur journalen. Blodtrycksmätning har skett sittande eller liggande enligt lokala rutiner på husläkarna i Österåker. 2 förhöjda mätningar krävs för diagnos hypertoni. Data bearbetades i Excel och PAST (PAlaeontological STatistics) samt graphpad. Skalan är ordinal när man använder sig av de olika blodtrycksintervallen. P<0,05 anses vara statistiskt signifikant. Chi2 används för att beräkna signifikansnivå. Inklusions- och exklusionskriterier Husläkarna i Österåker är en vårdcentral med omkring 22000 listade patienter framförallt från Åkersberga. Socioekonomiskt är området heterogent. Alla med ICD-10 koden I10 togs med för att samtliga med essentiell hypertoni skulle inkluderas oavsett ålder, tid för insjuknande eller närvaro av andra sjukdomar. De som avlistat sig/avlidit under perioden exkluderades samt de som inte hade något blodtryck registrerat under respektive studieår. Den sistnämnda gruppen utgör 5 procent under såväl 2004 som 2010. År 2004 innebär det 70 hypertoniker och år 2010 99 hypertoniker. Andelen patienter som nådde blodtrycksmålet <140/90 under studieperioden och under jämförelseperioden registrerades. Rave användes också för att få fram uppgifter huruvida B- glukos och P-kolesterol hade kontrollerats samt uppgifter avseende BMI och bruk av tobak. Andelen av patienterna med uppgift om respektive parameter noterades. 6
Etiska överväganden Patienternas integritet kränks genom att en icke-behandlande läkare tar fram data ur deras journaler. Behandlande läkare kan också uppleva det som kränkande att bli granskad av kollega. Denna studie ligger även till grund för kvalitetsarbete på vårdcentralen för att förbättra hypertonibehandlingen för patienterna. Anslag om detta har satts upp för att informera patienterna. Rave hämtade information från hela vårdcentralen, uppgifterna avidentifierades och kodades samt behandlades separat i ett dataprogram. Enskild patient eller läkare kan således inte identifieras i samband med studien. Patienterna utsätts inte för några fysiska risker utan endast insamlad data användes. Den enskilde patienten får ingen direkt nytta av studien men däremot hoppas den leda till bättre behandling av hypertoniker på vårdcentralen. Samtliga läkare på vårdcentralen informerades om studien. Verksamhetschefen Dr Anders Lind har gett sitt samtycke till projektet. Resultat 1. År 2010 fanns på vårdcentralen Husläkarna i Österåker 1980 patienter med diagnosen hypertoni. 39 procent av hypertonikerna (739 st) var välbehandlade med ett blodtryck 140/90 vid senaste mätningen. Antal hypertoniker 1400 1200 1148 1000 800 739 600 400 200 0 <140/90 140/90 Diagram 1. Blodtryck år 2010 hos patienter med hypertonidiagnos på Husläkarna i Österåker. N=1887 7
2. År 2004 fanns 1392 patienter med hypertoni på vårdcentralen. 25 procent (335 st) av dessa var välbehandlade med ett blodtryck <140/90. Antal hypertoniker 1200 1000 981 800 600 400 335 200 0 <140/90 140/90 Diagram 2. Blodtryck år 2004 hos patienter med hypertonidiagnos på Husläkarna i Österåker. N=1316 Andelen patienter som är välbehandlade har alltså ökat 56 procent under dessa 6 år. I absoluta tal är detta en ökning med 14 procentenheter. P <0,0001 jämfört med 2010. 3,4. fb-glukos togs hos 75 procent av hypertonikerna år 2004 jämfört med 63 procent år 2010. P<0,0001. P-Kolesterol togs 2004 hos 74 procent av hypertonikerna jämfört med 64 procent år 2010. P<0,0001 BMI fanns registrerat hos 2 procent av hypertonikerna år 2004 jämfört med 20 procent år 2010. P<0,0001 Bruk av tobak fanns registrerat hos 0 procent år 2004 och hos 12 procent år 2010. En påtaglig ökning har således skett av registrering av BMI och tobaksbruk. Däremot har färre hypertoniker fått sitt kolesterol mätt och fb-glukos kontrollerat. 8
100% 90% 80% 70% 60% 75% 63% 74% 64% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2% 20% 0% 12% 2004 2010 fb-glukos P<0,0001 P-Kolesterol P<0,0001 BMI P<0,0001 Tobak Diagram 3. Blodprovstagning av fb-glukos och P-Kolesterol samt registrering av BMI och bruk av tobak i procent av antalet hypertoniker under 2004 och 2010. Signifikansprövning för andelen kontrollerade för fbglukos, P-Kolesterol samt registrering av BMI vid jämförelse mellan 2004 och 2010. Diskussion På vårdcentralen Husläkarna i Österåker når 39 procent målblodtrycket <140/90 år 2010 vilket får anses vara bra då det enligt SBU bara är 20-30 procent som når det målet. En förbättring har också skett vad gäller registrering av BMI mellan 2004 och 2010. Tyvärr har SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) inte med detta i sina kvalitetsregister vilket skulle kunnat göra jämförelser enkla och tillförlitliga. Jämförelse med andra vårdcentraler Jämförelse med ST-projekt på Skytteholms vårdcentral i Solna med 1395 patienter 2009 visar liknande behandlingsresultat vad gäller andelen som når målblodtryck. Studien är inte helt identisk men liknande. I den studien var knappt 40 procent välbehandlande. Ett ST-projekt på Skärholmens vårdcentral 2009 visar att 39 procent nådde målblodtryck vilket är i nivå med resultaten i den här studien. Liknande ST-projekt från Täby Centrum doktorn gjord i januari 2010 visar att 52 procent av kvinnorna är välbehandlade och 47 procent av männen. Där har man bara granskat de som varit på besök med diagnosen hypertoni under en månad så underlaget är inte särskilt stort (bara drygt 200 patienter) så man får tolka dessa siffror med försiktighet. 9
Värde saknas helt för blodtryck på 5 procent av patienterna både år 2004 och år 2010. Det kan vara patienter som mäter hemma med egna automatiska blodtrycksmätare men också de som får förnyade recept via telefon och inte varit på besök det senaste året eller går hos andra vårdgivare där man mäter trycket. Dessa är exkluderade i studien. Andelen välbehandlade har ökat markant under åren 2004-2010 vilket kan vara en naturlig följd av att SBU med flera betonat vikten av att verkligen nå ner till målblodtryck <140/90 och inte som tidigare tillåtit ett högre/stigande tryck vid ökad ålder. På Skytteholms vårdcentral undersöktes i ett ST-projekt även andra parametrar. Hos ca 60 procent av patienterna hade man angivit bruk av tobak vilket var mycket mer än hos Husläkarna i Österåker. Hos 32 procent av patienterna fanns uppgift om BMI jämfört med 20 procent i vår studie. Det har blivit en förbättring i registrering av BMI, dock är den även under 2010 relativt låg (20 procent). De flesta med BMI registrerade har ett värde över >25; det vill säga övervikt vilket tolkas som att läkarna inte anser det lika viktigt att registrera BMI vid normalvikt. Varför andelen hypertoniker som kontrollerats avseende fb-glukos och P-Kolesterol är lägre 2010 jämfört med 2004 är oklart. En tanke är att patienterna rör sig mer mellan olika vårdgivare och att de tagit dessa prover någon annanstans. Vid nydebuterad hypertoni bör ett flertal labprover tas och parametrar registreras. Detta görs oftast även vid årskontroller. Om patienten får förnyat recept via telefon så uteblir förmodligen den provtagningen. En annan aspekt kan vara att tillkomna ekonomiska incitament påverkat antalet tagna prover 2010. Registrering av andra viktiga parametrar för att beräkna SCORE t.ex. tobak kan bli bättre i och med vårdcentralens inträde till Take Care som sker i november. Vid diktering syns sökorden i journalen tydligt i Take Care vilket inte är fallet i Prof doc. Sökorden för Tobak fanns inte med i RAVE 2004, vilket förklarar 0-värdet för andelen med registrerat tobaksbruk det året. 10
Styrkor och svagheter En styrka i studien är att alla hypertoniker på vårdcentralen har registrerats och är med i studien. Underlaget är tillräckligt stort för att ge tillförlitliga data. Studien tar endast upp hur många som når målblodtryck och inte vilka som ligger i de olika grupperna (mild, måttlig och svår hypertoni). Ett problem generellt är att man vid manuell blodprovstagning gärna registrerar jämna tal, till exempel 140/90 även om trycket egentligen är aningen lägre eller högre. Då registreras tyvärr detta som ett förhöjt blodtryck. Man måste alltså skriva in 139/89 för att det ska registreras som ett icke förhöjt blodtryck. Detta kan leda till något mera osäkra data. Studien har genomförts vid en enskild vårdenhet och bör tolkas med försiktighet utanför enheten. Resultaten kan således inte generaliseras. Enbart det senaste värdet under aktuell studieperiod tas automatisk med. Därför kan detta bli missvisande om värdet avviker från de nivåer som patienten normalt har. Vitrockshypertoni kan också ge falskt för höga värden som maskerar en annars lyckad behandling. 24 h blodtrycksmätning är mer tillförlitligt, men har inte använts i denna studie. Resultaten kan och kommer att användas för att förbättra hyperbehandling på vårdcentralen och kan göra att fler når målet god blodtryckskontroll. Resultaten kommer också ligga till grund för att i större utsträckning registrera behövliga parametrar för att kunna beräkna SCORE. Slutsats Under studietiden ses en förbättring med 56 procent när man jämför de välbehandlade hypertonikerna åren 2004-2010 med ett blodtryck <140/90. I absoluta tal är detta en ökning med 14 procentenheter. En påtaglig förbättring har också skett i registrering av BMI och tobaksbruk. Detta bör kunna förbättras ytterligare med hjälp av Take care samt en större medvetenhet på vårdcentralen efter den här studien. Kolesterol och fb-glukos har kontrollerats i mindre utsträckning. Detta får diskuteras på vårdcentralen och ligga till grund för implementering av rutiner kring hypertonibehandling och SCORE. 11
Referenslista ( 1) Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Måttligt förhöjt blodtryck, volym 1. 2004; SBU-rapport nr 170/1. ISBN 91-87890-97-6. SBU. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Uppdaterad 2007. citerad 2011-04-12. (2) Information från läkemedelsverket. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. SCORE, 2006;3:16-97 citerad 2011-03-25 Tillgänglig från http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/080313_primarprevention.pdf (3) Weinehall L, Wilhelmsen L. Professorer oense om SCORE visar rätt hjärtrisk citerad 2011-04-15 Tillgänglig från: http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2009/06/17/professoreroense-om-score/index.xml. (4) Hjemdah P, Kahan T. Uppdaterade europeiska riktlinjer för hypertonibehandling. Publicerat 2010-03-19 citerad 2011-03-23 Tillgängligt från: http://www.janusinfo.se/v/behandlingsriktlinjer/expertradsutlatanden/hjartkarlsjukdomar/uppdaterade-europeiska-riktlinjer-for-hypertonibehandling/ (5) Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000028. DOI: 10.1002/14651858.CD000028.pub2. citerad 2011-04-12 Tillgängligt från: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab000028.html (6) Flodin T. Hypertoni. Publicerat: november 1999. Revidering: 2006 Jägré C Granskat av: Wahrenberg H, Strååt H och Kahan T. 12
Uppdaterat: augusti 2008 citerad 2011-05-16 Tillgängligt från: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/hjartkarlsystemet/hypertoni/#about (7) JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Colquitt Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No. CD003641. DOI: 10.1002/14651858.CD003641.pub3. citerad 2011-04-05 Tillgängligt från: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab003641.html (8) Jacob Asrat. Hypertoni en utbredd men svårbehandlad sjukdom. Sidan uppdaterad 2011-01-04 citerad 2011-10-12. Tillänglig från: http://www.cefam.se/index.php?option=com_resource&controller= article&article=158&category_id=29&itemid=176&lang=sv (9) Kristina Nyberg. Receptförnyelse utan kontroll? En studie av indirekt förskrivning till hypertoniker på Skärholmens VC med avseende på uppföljning och blodtryckskontroll. Sidan uppdaterad 2011-01-04 citerad 2011-10-12. Tillgänglig från: http://www.cefam.se/index.php?option =com_resource&controller=article&article=153&category_id=29&itemid=176&lang=sv (10) Nina Englyst. Könsskillnader i blodtryckskontroll på Täby Centrum Doktorn i januari 2010. Sidan uppdaterad 2011-01-05 citerad 2011-10-02. Tillgänglig från: http://www.cefam.se/index.php?option=com_resource&controller=article&article=607&categ ory_id=29&itemid=176&lang=sv 13
Bilaga 1. Källa: Läkartidningen nr 20 2004, s 1799 14
15