International Classification of Functioning, Disability and Health

International Classification of Functioning, Disability and Health

Lisa lider av dystymi, en depressionssjukdom som är kronisk. Hennes symtom på sjukdomen är; nedstämd större delen av dagen de flesta dagar under mer än 2 års tid. Minskad aptit, sömnbrist, obeslutsamhet, svaghetskänsla och nedvärderar sig själv. Lisa har svårigheter att sova, vaknar upp tidigt och ligger och grubblar över dagen som kommer. Lisa är känslig för andras attityd mot henne, tror att alla ser ned på henne. Lisa känner sig ständigt trött och svag orkar inte gå ut och ex promenera, handla, hälsa på vänner eller sina barn. Svårigheten att orka leder till att Lisa blir isolerad i sitt hem och att hennes fysiska och psykiska förmågor minskar. Lisa känner sig aldrig hungrig och är också för trött för att laga mat.

Syften med ICF Att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa Att skapa ett gemensamt språk Att möjliggöra jämförelser av data Att skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem.

ICF-komponenter Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation Omgivningsfaktorer utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar

Tänkbart funktionshinder Psykiska funktioner Omfattning av emotion B1522 Omgivningsfaktorer Personliga attityder hos yrkesutövare inom hälso-och sjukvård E450 Aktivitet/ delaktighet Kritik i relationer D7103

Struktur i ICF ex. visar första kapitlet psykiska funktioner: Nivå 1 (sid 30-31) Kroppsfunktion Kapitel 1 -Psykiska funktioner Sedan följer; Kroppsfunktion kapitel 2-8 Kroppsstruktur kapitel 1-8. Aktiviteter och Delaktighet kapitel 1-7. Omgivningsfaktorer kapitel 1-5. Nivå 2 (sid 34-48) Kroppsfunktion kapitel 1 Medvetande funktioner Orienteringsfunktioner Intellektuella funktioner Psykosociala funktioner Temperament och personlighetsfunktioner Energi och driftfunktioner Sömnfunktioner Uppmärksamhetsfunktioner Minnesfunktioner Psykomotoriska funktioner Emotionella funktioner Perceptuella funktioner Tankefunktioner Högre kognitiva funktioner Psykiska språkfunktioner Kalkyleringsfunktioner Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd Funktioner för erfarenhet av jaget och tid Nivå 3 (detaljerad klassifikation) (sid 51-187) Kroppsfunktion kapitel 1 b1340 Sömnmängd b1341 Insomning b1342 Sömnunderhåll b1343 Sömnkvalitet b1344 Funktioner som omfattar sömncykeln

Assessment of Participation in Psychiatric care (APP)* 0 = inget problem 1 = litet problem 2 = måttligt problem 3 = stort problem 4 = mycket stort problem. Hur bedömer du patientens aktuella livssituation i förhållande till: 1. Lärande och att tillämpa kunskap syn? 0 1 2 3 4 hörsel? 0 1 2 3 4 förmåga att läsa? 0 1 2 3 4 förmåga att skriva? 0 1 2 3 4 förmåga att räkna? 0 1 2 3 4 förmåga att lära sig nya saker? 0 1 2 3 4 koncentrationsförmåga? 0 1 2 3 4 förmåga till problemlösning i vardagen? 0 1 2 3 4 2. Allmänna krav i vardagen att genomföra dagliga rutiner? 0 1 2 3 4 att arbeta i grupp? 0 1 2 3 4 förmåga att hantera stress? 0 1 2 3 4

Hur bedömer du patientens aktuella livssituation i förhållande till: 3. Kommunikation att kommunicera med andra? 0 1 2 3 4 att använda kommunikationsutrustning (t ex telefon, dator)? 0 1 2 3 4 4.Förflyttning förmåga att förflytta sig? 0 1 2 3 4 förmåga att använda transportmedel? 0 1 2 3 4 5. Personlig vård förmåga att sköta sin hygien? 0 1 2 3 4 förmåga att sköta sin tandvård? 0 1 2 3 4 förmåga att sköta sin klädsel? 0 1 2 3 4 att tillgodose sitt behov av motion? 0 1 2 3 4 att tillgodose sitt behov av vila? 0 1 2 3 4 Hur bedömer du patientens förhållande till tobak? 0 1 2 3 4 Hur bedömer du patientens förhållande till alkohol? 0 1 2 3 4 Hur bedömer du patientens förhållande till droger? 0 1 2 3 4

Hur bedömer du patientens aktuella livssituation i förhållande till: 6. Hemliv att planera och bereda måltider? 0 1 2 3 4 att sköta sin bostad? 0 1 2 3 4 7. Mellanmänskliga relationer förmåga till sociala kontakter? 0 1 2 3 4 hans/hennes intima relationer? 0 1 2 3 4 8. Viktiga livsområden förmåga att genomföra studier? 0 1 2 3 4 förmåga att arbeta? 0 1 2 3 4 förmåga att sköta sin ekonomi? 0 1 2 3 4 9. Samhällsgemenskap hans/hennes förmåga att delta i aktiviteter på fritiden? 0 1 2 3 4 hans/hennes andliga behov? 0 1 2 3 4

Motivation

Funktionstillstånd/hinder Kapitel 1, Psykiska funktioner Temperament och personlighetsfunkt. b126 Samvetsgrannhet b1262 Patienten har svårt att klara av de uppgifter som är bestämda och blir arg när detta påpekas. (Psykiska funktioner som ger personlig disposition att vara hårt arbetande, metodisk och noggrann i motsats till att vara lat, opålitlig och oansvarig.) Psykisk stabilitet b1263 Patienten är mycket orolig och växlar snabbt mellan att vara ledsen till att få verbala vredesutbrott. (Psykiska funktioner som ger personlig disposition att vara jämn till humöret, lugn och samlad till motsats till att vara lättirriterad, orolig, oberäknelig och nyckfull.)

Forts. Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner b130 Impulskontroll b1304 Patienten har svårt att stoppa sig när en impuls kommer att skada sig. (Psykiska funktioner som reglerar och motverkar plötsliga starka begär att göra någonting.) Emotionella funktioner b152 Omfattning av emotion b1522 Patienten upplever sorgen efter att en vän flyttat som helt omöjlig att hantera. (Psykiska funktioner som leder till ett upplevandespektrum vid uppväckande av affekt eller känslor såsom t ex kärlek, hat, oro, sorg, glädje, fruktan och vrede.)

Aktivitet och delaktighet Kapitel 7, Mellanmänskliga interaktioner och relationer Grundläggande mellanmänskliga interaktioner d710 Kritik i relationer d7103 Patienten är mycket känslig för kritik och uppfattar vårdgivarna som om de nedvärderar och förlöjligar henne. (Att ge och besvara underförstådda och uttryckliga skillnader i åsikt eller meningsskiljaktigheter på ett i sammanhanget och socialt lämpligt sätt)

Omgivningsfaktorer Hindrande eller underlättande? Kapitel 4, Attityder Personliga attityder hos yrkesutövare inom hälso- och sjukvården e450 Patienten upplever att vissa av personalen ser ned på och misstror patientens egen vilja och motivation till förändring. Några av personalen är mycket stödjande och visar patienten att de tror på dennes förmåga. (Attityder som påverkar personligt beteende och socialt liv.)

Personlighetsstörning Personlighets-och mognadsutvecklingen har påverkats eller störts av olika faktorer. Ett tillstånd som kännetecknas av ett stabilt Ett tillstånd som kännetecknas av ett stabilt mönster av tankar, känslor och beteende som påtagligt avviker från vad som förväntas i kulturen.

Personlighetsstörningar Socialisationsprocessen kan misslyckas på en rad olika sätt och av många olika anledningar.. biologiska, psykologiska och sociala. Det tillstånd som då uppkommer kan vara en personlighetsstörning

Ungdom Tanja Christensson Ms.c i Gestaltpsykoterapi, Universitetsadjunkt

Ungdom Samhällsförväntningar Tomas Eva Lisa Tanja Christensson Ms.c i Gestaltpsykoterapi, Universitetsadjunkt

Historiens dilemma Biologiskt Psykologiskt

Prevalens och orsak Ca 10% av befolkningen, inom psykiatrin mellan 30-70%. Genetiskt bidrag ca 30-60% Miljö - Individuellt ca 50% - Gemensamt ca 5-10% (Torgeson 2000) Svåra livshändelser utgör riskfaktorer vid sårbarhet. Tanja Christensson

Tre olika dimensioner Affektstörning -Instabila relationer separationsångest - Instabilt stämningsläge -Identitetsstörning - Kronisk tomhetskänsla Impulskontrollstörning - Impulsivitet - Inadekvat aggressivitet - Självdestruktivitet Suicidalitet Kognitiv störning - Mikropsykoser - Hallucinatorisk närvaro Tanja Christensson

Personlighetsstörningar KLUSTER A Udda och excentriska KLUSTER B Dramatiska, oberäkneliga och färgstarka KLUSTER C Inåtvända, ängsliga och räddhågsna Tanja Christensson

KLUSTER A Schizoid personlighetsstörning Brist på känslor och känslouttryck Likgiltig för relationer, uppfattas som tillbakadragen, temperamentlös och kylig. Ointresse för det sexuella könet Fungerar ofta bra om de får arbeta självständigt. Tanja Christensson

Schizotyppersonlighetsstörning (ej i ICD 10 där under schizofreni) Bizarra/ egendomliga tankegångar Misstänksamhet och paranoiskt tankeinnehåll Säregna uppfattningar som präglas av magi/ övernaturliga fenomen Illusioner Uppfattas som uppenbart avvikande Brister i social kompetens -tillbakadragenhet. Få vänner, svårt att relatera Svårigheter i arbetslivet -ofta skyddat arbete eller sjukpension Tanja Christensson

Paranoid personlighetstörning Oberättigad misstänksamhet - tolkar in fientlighet, avståndstagande, kränkning och svek från omgivningen Försvarsinställd, spänd, kritisk och humorlös Samarbetssvårigheter, ofta konflikter med arbetskamrater vilka tas som bekräftelse på att omvärlden är fientligt inställd Arbetsförmågan oftast inte påverkad men föredrar att arbeta självständigt Tanja Christensson

KLUSTER B Borderline personlighetsstörning Vid hög stress övergående misstänksamhet eller stört medvetande Ofta problem i arbetslivet uppfattas som manipulativa Instabil självbild, sinnesstämning och relationer Svart-vitt tänkande Irritabel, impulsiv, bristande kontroll Självdestruktivt beteende Kronisk tomhetskänsla Tanja Christensson

Antisocial personlighetstörning Oförmåga att anpassa sig till normer för lagligt beteende Impulsiv och oförmögen att planera Lättirritabel och aggressiv Risktagande Brist på ångestkänslor Ansvarslös vad beträffande ekonomi och arbete OBS: Belägg för uppförandestörning före 15 års ålder Tanja Christensson

Narcissistisk personlighetsstörning Grandios, förväntar sig att bli beundrad och behandlad som höljd över mängden Fantiserar om framgång, makt och fulländad kärlek Saknar empatisk förmåga Kräver särbehandling och utnyttjar andra för att uppnå egna mål Avundsjuk eller tror sig vara föremål för andras avund Arbetsförmågan ofta påverkad pga gränslös självöverskattning Tanja Christensson

Histrionisk personlighetsstörning Lättpåverkad av omständigheter Uppfattar relationer mer intima än vad som är fallet Fungerar ofta bra med kreativa arbetsuppgifter men får ofta konflikter pga manipulativa utspel Behov av att ständigt vara i centrum för uppmärksamheten Förföriskt beteende, uttrycker skiftande och ytliga känslor Dramatisk och överdrivet känslomässig Tanja Christensson

KLUSTER C Fobisk personlighetsstörning Genomgripande ängslighet och sociala rädslor Kritikkänslig, lättstött, låg självkänsla Undvikande beteende, konkret, abstrakt Uppfattas som blyga och tillbakadragna I arbetslivet svårigheter i det sociala samspelet, utmärker sig genom sin tystnad Tanja Christensson

Osjälvständig personlighetsstörning Kan ej fatta vardagliga beslut utan råd och stöd Svårigheter att göra saker på egen hand Behov av att vara omtyckt och få uppmuntran Känner sig hjälplös på egen hand och är ständigt rädd för att bli övergiven Svårigheter i arbetslivet pga osjälvständighet och beroende Tanja Christensson

Tvångsmässig personlighetsstörning Perfektionistisk och oflexibel, upptagen av regler, listor, ordning och organisation Överdrivet samvetsgrann Oförmögen att göra sig av med värdelösa saker Snål, envis och stelbent I arbetslivet svårigheter pga kompromisslöshet och hävdande, kan ej delegera Tanja Christensson

DSM5 (2013) Borderline Personlighetsstörning Tvångsmässig Personlighetsstörning Undvikande Personlighetsstörning Schizotypal Personlighetsstörning Antisocial Personlighetsstörning Narcissistisk Personlighetsstörning

Kom ihåg att begreppet personlighetsstörning och alla diagnoser är konstruktioner!

Komorbiditet(samsjuklighet) Förstämningssyndrom > 96 % Drogmissbruk > 60 % Ätstörning > 53 % Ångestsyndrom > 88% Paniksyndrom PTSD ~ 55 % Social fobi GAD Dissociation Bipolär sjukdom Asperger ADHD

Karakteristiskt för personlighetsstörningar Känsliga för separationer. Vanligt med panikreaktioner vid ensamhet. Stark ångest, känsla av undergång, katastrof och en stark upplevelse av övergivenhet är vanligt. Känsla av att ha behandlats illa kan helt överväldiga dessa patienter. En djup osäkerhet vem man själv är leder till en stor sårbarhet för hur man blir bemött. Tanja Christensson

Forts. Instabila och intensiva relationer. Ofta stora förhoppningar om att få sina behov tillfredsställda i möte med nya människor. Samtidigt en djup misstro och rädsla för närhet och beroende. Kaotiskt känsloliv, snabba, kraftiga svängningar mellan olika känslolägen. Depressiva, tomhet och vrede är ofta framträdande. Oförutsägbara, impulsiva beteenden och självdestruktivitet är vanligt.

Suicidrisk -självskadande Ökad risk dö i förtid pgasuicid Avleda inre smärta med yttre Självbestraffning Försök att fly från lidande genom överdosering eller droger Sjävskadandeför att avleda starka suidictankar

Patientens egenförklaringtill självskada För attbestraffamig förattjagär dålig För att minska ångest/förtvivlan som ej går att kontrollera på annat sätt För att uppleva en konkret smärta när den inre smärtan är så förvirrande att jag inte kan hantera den För att minska tomhetskänslan För att uppnå kick-effekt För att få uppmärksamhet

Patienterna väcker ofta starka reaktioner hos behandlare Känna sig utvald, bara jag förstår henne, bara jag kan hjälpa osv. så småningom känner sig den utvalde utnyttjad. Detta kan leda till att han/hon blir arg och avståndstagande mot patienten. Personalgrupper blir lätt osams pga. att personalen får motsatta uppfattningar av patienten som leder till olika förhållningssätt. Personalen blir offer för patientens utspel. Konsekvens för patienten: Ingen orkar med mig. Tanja Christensson

Projektiv identifikation Projektiv identifikation är en nödvändighet i samspelet mellan spädbarnet och föräldrarna Det föräldrarna gör är att använda sin egen känslomässiga mognad för att hjälpa barnet med reaktioner det ännu inte kan klara av själv Tanja Christensson

Dessa patienter har inte uppnått en inre psykisk regleringsförmåga (att bära/stå ut med både goda och onda sidor i sig själv och andra) eftersom de inte har fått en tillräckligt fungerande spegling i barndomen. Tanja Christensson

Utifrån begreppen projektion och projektiv identifikation Måste få den andre att BLI orolig, pressar in min egen känsla i den andre Bara goda egenskaper inom mig själv kvar Primitiv reaktion lämna tillbaka obearbetad, ge igen = oprofessionellt Ta emot smärtan, ångesten, oron etc härbärgera den och lämna tillbaks den bearbetad = professionellt Konsekvens mottagaren klarade min känsla = inte farligt känna.

Regression Personal kan uppleva att dessa patienter kryper under skinnet på dem och i många fall beter sig som barn som är beroende av personalen - lägger allt ansvar för sitt liv på personalen. Uttryck för negativ regression, andra får ta ansvar för det patienten faktiskt klarar av själv, oförmåga att klara något utan hjälp. Uttryck för positiv regression, att våga känna sina behov, sårbarhet, litenhet och beroende av andra människor.

Viktig uppmärksamhet hos personalen Tillåter jag självständighet eller vill jag vara den behövda? Tillåter jag att patienten för en tid är beroende eller blir detta en tung börda?

Människosyn 2 exempel Om man är psykiskt sjuk så klarar man inte att ta hand om sig, patienternas behov skall tillfredsställas av personalen. Konsekvens, patienten står under mig, jag vet mer osv. Ökad risk för destruktiv regression. Patienten är en medmänniska med psykiska problem som har många resurser som skall tillvaratas i behandlingen. Alla människor har förmåga till att ta ansvar för sig själva. Konsekvens, patienten och jag möts, vi arbetar tillsammans osv. Ökad chans till ökat ansvarstagande för sitt liv.

Bemötande/Bekräftelse Att bli nonchalerad, att inte alls få bekräftelse/uppmärksamhet är skrämmande och förödande, konsekvensen kan bli att man tvivlar på sin egen existens. Dessa patienter har ofta fått en onyanserad bekräftelse under uppväxten eller ingen alls. Det är utifrån den bekräftelse vi får som vi bygger upp vårt inre referenssystem och som vi sedan tolkar omvärlden utifrån. Tanja Christensson

Bekräftelse avgörande under vår uppväxt

Förhållningssätt En förutsättning att arbeta med denna patientgrupp är ett medvetet arbete med ett gemensamt förhållningssätt. Lyssna på allt patienten säger, tex. vad vill han/hon säga med sitt agerande. Behandlarens uppgift är att sätta ord på det som händer för att ge patienten ett annat språk för sina upplevelser. Tanja Christensson

Gränser/ ramar Gränser, ramar är ett viktigt redskapet i behandling av dessa patienter, både för att ge patienten trygghet men också för att personalen skall ha något att luta sig mot. Tydliga ramar möjliggör för personalen att orka med dessa patienter vilket i sin tur leder till att patienterna upplever att någon står ut med dem och inte sviker.

Personalen kan delas in i Gränssättare Tillfredsställare Risken är att gränssättaren blir ensam splitting i personalgruppen = patientens inre klyvning överensstämmer med personalgruppens. Patientens klyvning förstärks.

Bemötandeaspekter Kluster A Särskild hänsyn bör tas till; Uttalad misstänksamhet Överkänslighet för kritik Obekväma i sociala situationer och i relationer Lång tid för att uppnå allians kräver extra tålamod och uthållighet hos personal

Bemötandeaspekter Kluster B Uppmärksam på egna känslor och reaktioner utifrån provokation Accepterande och icke- dömande hållning Agerandet, manipulation ses som uttryck för bristande färdigheter Ta hänsyn till det extremt svängande känslolivet Kräver stort engagemang, följsamhet, tålamod och uthållighet hos personal och närstående

Bemötandeaspekter Kluster C Extremt känsliga för kritik och tecken på ogillande Stark tendens känna skuld och skam utan egentlig orsak Kontrollbehov och/eller tvångsmässig problematik kan väcka irritation Stark tendens att vara tillagsinställd och anpassa sig till omgivning

Behandling Svårbehandlade pga Brist på insikt Störningen är integrerad i självbilden Det finns inte två av samma slag man måste individualisera och improvisera Läkemedelsbehandling, i den mån den ska användas, måste också individualiseras Jagsvaghet innebär risker vid insiktsorienterade terapiformer som fokuserar affekter.

Viktigt att tänka på Säkra patientens överlevnad Säkra den fortsatta behandlingskontakten relationsarbete Symtomlindring och symtomhantering Söker ofta för plågsamma symtom som svår ångest, depressivitet Långsiktiga mål Förändring och utveckling av vardagsfärdigheter och relationsfärdigheter ökad självkänsla och självaktning

Omvårdnad-personlighetsstörning Lite forskning Viktigt systematisk problemanalys noggrann kartläggning av problem Säkra överlevnad, minska symtom, förbättra patientens förmåga att hantera symtom Utveckla mer konstruktiva hanterandestrategier Öka kompetens kring hantering och reglering av känslor och impulser Förbättra sociala färdigheter Öka färdigheter för stresshantering

Omvårdnaden bör: Involvera en tydlig allians mellan patient och personal Vara välstrukturerad Sträva efter hög följsamhet (både patient & personal) Ha tydligt fokus Ha ett långsiktigt tidsperspektiv Vara väl integrerad med övriga behandlingsåtgärder

Kedjeanalys Sårbarhet Utlösande Tankar Känslor Problembeteende Konsekvenser händelse kort sikt lång sikt

Sårbarhet Utlösande Tankar Känslor Problembeteende Konsekvenser händelse kort sikt lång sikt Stress Höjder Det är inte förnuftigt Rädsla/panik Undviker höjder Slipper Handikappande Fysisk trötthet Två sidor av mig Broar, stegar ångest Självbilden störs själv Osäkerhet i Jag måste öva sociala situationer Varför jag? Ekorrhjul