Hälso- och sjukvårdens ersättningsformer

Hälso- och sjukvårdens ersättningsformer - en delrapport inom Kraftsamlingsområde Ledning och styrning av hälso- och sjukvården. April 2003 Anders Lundberg Bo Rydnert

Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Uppdrag och arbetssätt...4 Utvecklingen i olika landsting likheter och skillnader...5 Yttranden och tankar i samband med djupintervjuerna...8 Reflexioner...11 Ersättningsformer per vårdgren...13 Ersättningssystem för somatisk vård...13 Ersättningssystem för primärvård...16 Ersättningssystem för psykiatrisk vård...19 Ersättningssystem för geriatrisk vård...21 Ersättningssystem för medicinsk och allmän service...22 Vårdgrensövergripande frågor...23 Gula fält innebär förändring mot tidigare genomförd kartläggning Bilagor 1. En sammanställning av landstingens svar 2. Utdrag ur rapport: "Översyn av VGR:s styrmodell (2)

Sammanfattning har beslutat genomföra ett arbete avseende Ersättningsformer i hälsooch sjukvården i ett huvudmannaperspektiv. Föreliggande rapport är en förstudie och beskriver de ersättningsformer som i nuläget används i landsting och regioner. Kartläggningen bygger på en post/mailenkät i februari/mars 2003 till samtliga landsting (motsv.) för att samla in basuppgifter om ersättningsformer och sammanställa information med poängterande av likheter och skillnader. Samma arbetssätt och tillvägagångssätt har använts som vid en tidigare genomförd kartläggning av CHSA för att få jämförbarhet Former för ersättning är ett av flera styrinstrument för att nå politiska mål och styra mot en effektiv verksamhet. Ersättningarna utgör den ekonomiska länken i samspelet mellan beställare och utförare och det är därför viktigt att ersättningarna utformas på ett sådant sätt att de stimulerar och underlättar denna samverkan. Utvecklingen av prestationsbaserad ersättning påbörjades redan på 1980-talet och omfattande då främst allmän service och medicinsk service. När beställar utförarmodellerna infördes i början av 1990-talet ingick förändringar av ersättningssystemet som ett viktigt element. Utvecklingen gick dock inte särskilt snabbt. Ser man på skillnader och likheter mellan olika landsting kan tre grupper urskiljas: En grupp landsting som i rätt hög grad lämnar ersättning efter prestation resp. kapitationsersättning. I denna grupp finns också ambitiösa planer att vidarutveckla systemen. En grupp landsting har utvecklat sina ersättningssystem för primärvården, men bibehållit anslagsersättning i övrigt. Övriga landsting har i huvudsak ett system baserat på anlag Fjorton (15) landsting ersätter den slutna somatiska vården med anslag. Sju (6) landsting har prestationsersättning baserad på DRG. Det finns olika konstruktioner för ersättning och tak. Även den öppna somatiska vården ersätts i dessa landsting per prestation, grund för ersättningen är NordDRG-O eller besök. Nio (11) landsting ersätter primärvården med anslag. Tolv (10) landsting tillämpar ersättningssystem där kapitering och/eller prestationsersättning ingår. I det stora flertalet landsting ersätts psykiatrin genom anslag. I fem (3) landsting sker ersättning per prestation. (3)

Den geriatriska vården är i många landsting organisatoriskt och ersättningsmässigt en del av sjukhusvården. I de landsting där geriatriken har en egen organisation utgår ersättning i flertalet fall genom anslag. I fyra (4) utnyttjas dock prestationsersättning. I endast 6 (10) landsting utgör medicinsk service fortfarande fria nyttigheter till kliniker (motsv.). I en del av dessa är laboratorietjänsterna prissatta tjänster; röntgen resp. paramedicin i mindre utsträckning. Allmän service utgör fria nyttigheter i endast fyra (5) landsting. I ett flertal av landstingen har enheterna resultatansvar. I 90% av landstingen tas nyckeltal fram. I huvudsak sker det genom Nysamsamarbetet. Uppdrag och arbetssätt har inom ramen för Kraftsamlingsområde Ledning och styrning av hälso- och sjukvården givit Komrev i uppdrag att samla in basuppgifter om ersättningsformerna i samtliga landsting och göra en sammanställning av informationen med poängterande av likheter och skillnader och samtidigt beskriva några av de utvecklings- / försöksverksamheter som beslutats eller pågår. I samråd med uppdragsgivaren bedömde vi det lämpligt att använda samma tillvägagångssätt som vid motsvarande studie 2001, dvs som post/mailenkät främst för möjliggöra jämförelse. Enkäten omfattar följande områden: Ersättningssystem inom somatisk sluten resp. öppen vård Ersättningssystem inom primärvården. Ersättningssystem inom psykiatrin. Ersättningssystem inom geriatriken (om denna utgör en egen organisation). Förekomst av målrelaterad ersättning. Konstruktion av eventuellt ersättningstak. Förekomst av resultatansvar. Precisering av kostnader, prestationer; förekomst av sanktioner/belöningar. Förekomst av nyckeltal. Översiktlig beskrivning av ersättningssystem för medicinsk service respektive allmän service (försörjning). Diskuterade förändringar. Enkäten har besvarats av samtliga landsting utom två, Landstinget Sörmland och Landstinget i Värmland. (4)

Denna rapport är i fortsättningen disponerad enligt följande. Först ges en kortfattad sammanfattning av landstingens ersättningsformer och därefter en redogörelse för utvecklingen i olika landsting med poängterande av likheter och skillnader. Materialet analyseras sedan vårdgren för vårdgren. Vissa vårdgrensövergripande frågor tas upp i ett särskilt avsnitt. I bilaga (separat) återfinnes en redogörelse landsting för landsting av huvuddragen i respektive ersättningssystem. Utvecklingen i olika landsting likheter och skillnader Med en viss förenkling kan man säga att beställar utförar landstingen starkast drivit utvecklingen av ekonomiska styrsystem. Detta är naturligt av flera skäl. I själva modellens betoning av fristående producenter ligger att ersättningsfrågan blir viktig. Inriktningen var också från början i hög grad produktiviteten och därmed fokuserades också vilket ersättningssystem som främjar produktivitet. Man kan se en grupp landsting som i rätt hög grad lämnar ersättning efter prestation resp. kapitationsersättning. Stockholms läns landsting Landstinget Östergötland Region Skåne för 2003 en interimistisk styrmodell Landstinget Halland Region Västra Götaland Landstinget Gävleborg Landstinget i Uppsala län I redovisningen nedan framgår att det finns en hel del skillnader men också stora likheter inom gruppen. Alla har valt någon form av DRG-ersättning inom den slutna somatiska vården och flertalet har successivt utvecklat ersättningssystem efter prestation för den öppna vården, grund för ersättning är NordDRG-O eller besök. Inom psykiatrin ersätter flertalet såväl sluten som öppen psykiatrisk vård efter prestation, vårdtillfällen, vårddagar eller besök. Inom primärvården har alla, utom Landstinget i Uppsala län ersättningar med inslag av kapitations- och prestationselement. Samtliga landsting tillämpar även prestationsersättning för medicinsk och allmän service Det är också inom denna grupp av landsting som det finns mest planer på att utveckla ersättningssystemen. I Stockholms läns landsting är ersättningssystemet under kontinuerlig (5)

revision och utredning. En utökad prestationsersättning eftersträvas. Inriktningen är i huvudsak: Akutsjukvård o Case-mix, d.v.s. hänsyn till fallblandning för DRG-produkter inom olika specialiteter. o Koppling till kvalitetsarbetets bredd och djup. Särskild vikt skall fästas vid: resultat av vårdarbetet (inkl. livskvalitetsförbättringar); kostnadseffektiv evidensbaserad vårdmetodik; samverkan i vårdkedjan; patientupplevd vårdkvalitet (tillgänglighet, patientens delaktighet, bemötande/integritetsskydd); balans mellan prevention, vård och behandling; öppenhet om behandlingsresultat. o Utveckling av ersättning för stand by -funktion, jourlinjer och index för severity of illness. o Utvecklingsarbete för vårdtjänstdefinitioner och ersättning för öppen vård. För Psykiatri en långsiktig utveckling mot gemensamt system med prestationsersättning. För Geriatrik en fortsatt införande av geriatrikspecifika DRG-produkter. Planerna i Stockholms läns landsting innebär bl.a. att ersättningssystemen inom psykiatri skall bli mer prestationsinriktade. Inom den somatiska akutvården skall det ske en tydligare koppling mellan ersättning och kvalitet. För Landstinget i Uppsala läns del har såväl den slutna som öppna somatiska vården utvecklat prestationsinriktade ersättningsformer För närvarande pågår inom Region Skåne ett omfattande arbete med att omstrukturera den skånska sjukvården. Målsättningen är att hälso- och sjukvården ska präglas av hög samverkan mellan vårdgivarna, där vårdprocesserna hålls samman av en gemensam värdegrund och policy. I detta arbete tas, i samverkan med kommunerna, ett helhetsgrepp på hälso- och sjukvården under benämningen Skånsk Livskraft vård och hälsa, vilken fokuserar 4 vårdlogiker närsjukvård, akutsjukvård, elektiv sjukvård samt högspecialiserad sjukvård. Under innevarande år 2003 tillämpas en interimistisk styrmodell, vilken i huvuddrag går ut på kostnadsfokusering genom att sjukvårdens kostnadsramar fixeras på förhand. Detta innebär att ersättningarna mellan distriktsnämnder och vårdgivare inte kommer att påverkas av volymförändringar som avviker från de uppdrag som kommer att ligga till grund för (6)

regionfullmäktiges budgetfördelning till hälso- och sjukvården år 2003. Ersättningsmodellerna kommer således inte att vara styrande i den mening att ersättning för utförd produktion faktureras. Ersättningsmodellerna kommer dock att ligga till grund för respektive vårdgivares interna styrning Det pågår en översyn av ersättningsmodellen inom Region Västra Götaland. Arbetet är kopplat till en översyn av den samlade styrmodellen för regionen. Se bilaga xy I vissa delar av regionen ersätts primärvården med åldersviktad kapiteringsersättning och besöksersättning medan i övrigt med anslag. Inom regionen införs successivt ett listningssystem för primärvården samt en ersättningsmodell som bygger på kapitering och besöksersättningar jämte särskild ersättning för eventuella tilläggsåtaganden. Utvecklingsarbete pågår också vad gäller ersättningssystemet för sjukhusvård, såväl öppen som sluten. Det finns ett särskilt projekt för vårdflöden, vilket kan ge underlag för ersättning per vårdkedja. I Landstinget Halland föreslås primärvården ersättas via kapitering from 2004. En grupp landsting har utvecklat sitt ersättningssystem för primärvården, men bibehållit anslagsersättning i övrigt. Till denna grupp hör: Landstinget i Kalmar län Landstinget Västmanland Västerbotten läns landsting Gotlands kommun Landstinget Kronoberg Ersättningen för primärvården innefattar kombinationer av kapitering, anslag och ersättning till definierade prestationer. Kapiteringen kan också omfatta ersättningen för medicinsk och allmän service. Landstinget i Kalmar län utreder internprissättning av medicinsk service. Landstinget Västmanland ser över sin planeringsprocess och därmed ersättningsformerna. Någon form av ersättning mot prestation kommer att bli aktuell. Målet är också att all service skall internprissättas, inga fria nyttigheter. Västerbottens läns landsting ser över former och innehåll för ekonomi- och verksamhetsstyrning from 2004. Utgångspunkten för denna översyn är landstingets nya organisation för HoS. Landstinget Kronoberg introducerar för 2003 ersättning per innevånare viktad med ålder för primärvården (7)

Övriga landsting har i huvudsak ett system baserat på anlag: Landstinget Sörmland ej svarat Landstinget i Jönköpings län Landstinget Blekinge Landstinget i Värmland ej svarat Landstinget Västernorrland Jämtland läns landsting Norrbottens läns landsting Landstinget Dalarna Örebro läns landsting Inom denna grupp finns skillnader framför allt med avseende på i vilken utsträckning medicinsk och allmän service är fria nyttigheter eller om de är prissatta och debiteras. Också inom denna grupp av landsting redovisas en del planer på att förändra ersättningssystemet: Landstinget Blekinge diskuterar abonnemangssystem för medicinsk service; inom Jämtlands läns landsting föreslås primärvården ersättas via kapitering fr o m 2004, Landstinget Dalarna genomför en översyn av ekonomistyrningen, Örebro läns landsting har fr o m 2003 infört en ny styrmodell, medborgarmodellen och har planer på att förändra ersättningssystemet mot ett större inslag av prestationsersättning. Yttranden och tankar i samband med djupintervjuerna Nedan återges yttranden, tankar, funderingar etc. som direkt eller indirekt framkommit i samband med djupintervjuerna. Kanske finns ett intresse av vad som kan uppfattas före, mellan och efter raderna. Utgångspunkten är att det mesta är väl känt samt också besvarat eller under bearbetning på olika håll: Ersättningssystemen nämns inte som en styrande faktor för att tillgodose politiska mål och åtföljande beslut om människornas vårdbehov. Någon bestämd eller stark tillfredsställelse med de ersättningsformer man tillämpar lyser inte fram. Generellt framträder en något spretig och mångfasetterad bild. Förväntade effekter av de former som tillämpa(t)s finns, dock är dessa svåra att precisera. (8)

Motiv för olika ersättningsformer är främst att uppnå en ökad kostnadskontroll och produktivitet; mindre ofta nämns prioritering, kvalitetsutveckling eller metodutveckling, mm. Oro över kostnadsläget och kostnadskontroll dominerar. Andelen av den totala vårdkostnaden som egentligen är påverkbar och styrbar via variationer i ersättningsformerna kan vara svårbedömbar. Det finns en trend mot en minskande och mer preciserad andel. Nya organisationsformer inom landsting/regioner och vårdenheter utformas på flera håll. Dock verkar inte ersättningsformerna ha en styrande roll härvidlag. Övergripande regionala förändringar (omlokalisering, nedläggning, specialisering etc.) förekommer. Ersättningssystemen har inte initierat eller påverkat sådana beslut. Sofistikerade prestationsbaserade ersättningsformer är på sina håll väg att ge vika för enklare sådana former med en bas i anslag, en budgetstyrning. Landsting där experiment eller köp sälj system varit minst påtagligt noteras med intresse. De ekonomiska uppföljningssystemens ändamålsenlighet och effektivitet som stöd för att utforma, driva och följa upp olika ersättningsformer varierar. Avvägningar vad gäller grad av precision, tillförlitlighet, fullständighet kan behövas. Behovet av (tydligare) uppdragsdefinitioner lyfts fram. Besök, vårdtillfälle, vårddagar, paketpris, fasta månadsbelopp, självkostnadsberäknade DRG grupper, abonnemang utgör majoriteten av (etablerade) ersättningsformer. Med utgångspunkt häri pågår justeringar och förfinade kalkyler. Motiven är helt säkert en väl grundad bedömning och optimism om ökad produktivitet och kostnadskontroll. Förväntade effekter är svåra att redovisa. Suboptimeringar kan förmärkas. Planerade operationsperioder utan patienter med åtföljande ansträngningar att hitta dessa är ett sådant exempel. Prissättning på medicinsk och allmän service förekommer sedan länge. Det anses ha givit positiva bestående effekter. Produkten har definierats, kostnadssatts, medvetandegjorts av säljare och köpare och tvingat fram en dialog. Hur långt man ytterligare kan nå här beror sannolikt i första hand på ny teknologi. Resultatansvarets konkreta konsekvenser vid överskridna tak, takfönster eller anslag och de grundläggande orsakerna härtill finns inte omedelbart åtkomligt. Man står alltid på noll. Professionen måste vara med, köpa modellen. (9)

De olika kostnaderna för att utreda och genomföra ersättningsformerna, och hur dessa bedöms visavi nyttoeffekterna bör vara av intresse liksom administrativa kostnader på sjukhus- och kliniknivå härför fram till att en konkret vårdinsats är utförd och återrapporterad. Ersättningsformer baserade på vårdkedjor, samverkan mellan olika slag av vårdinsatser utreds och anses kunna utgöra en framtid. Kvaliteten på ledarskap på samtliga nivåer har en stark styrande och kanske avgörande inverkan på tillgänglighet, effektivitet, kvalitet och kostnader. När ett vårdbehov är fastställt samt när en kostnadsram är fixerad är insikten och konsekvenserna av detta i form av dimensionering och organisation för att uppnå rimlig produktivitet och god kvalitet ett bevis på ledarskap. Här finns helt visst variationer, på gott och på ont. En åtskillnad är viktig - mellan politikernas befolkningsansvar å ena sidan och vårdgivarens ansvar att hålla budget med ev. åtföljande väntelistor å den andra. Incitamenten för professionen att söka lösningar begränsas ännu så länge till ett eget starkt intresse, till vetskapen att (kunna) tillhöra de bästa, möjligheten att få utmärkelser, att öka sin FoU budget, studieresor och kanske på sikt en friare lönesättning och nya karriärvägar. Ökade och nya påverkansmöjligheter för människor som aktivt förväntas bidra till striktare kostnadsstyrning, produktivitetsförbättring och god kvalitet är angeläget. Kostnadsram med utgiftstak (bl.a. baserad på reella kostnadsnivåer utifrån erfarenheter av prestationsersättning), befolkningsbaserad uppdragsprecisering, vårdkedja, serviceprislista, ledarskap, incitament för enskilda medarbetare och grupper. Kombinationer av dessa faktorer kan vara avgörande för att uppnå (ökande) styreffekter. Detta inbegriper såväl administrationens som professionens roll, ansvar och förmåga. Hur det fria vårdsökandet kommer att förändrat efterfrågebilden, kostnadskalkyler, väntetider samt ersättningsformerna är svårt att uppge. Att dammsuga sin marknad med sin specialitet kan komma att ge nya effekter på köer och kostnader och kanske på efterfrågan. I vilken utsträckning detta är i linje med undersökta vårdbehov och planering och budgetering vet man inte ännu. En politisk uppfattning tycks vara att vårdsökandet öppnar för nya möjligheter. En av de grundläggande uppgifterna är att förena ett rimligt befolkningsbaserat behov av vård med stark kostnadsstyrning, med ökad produktivitet och med en bestämd kvalitet. Ersättningsformer anses härvidlag ha en roll, hur stor är svårbedömbar. (10)

Reflexioner Kartläggningen leder oundvikligen till reflexioner utöver en ren faktasammanställning. Nedan redovisas förutom några allmänna reflexioner fyra områden som sammantaget kan utgöra ett nästa steg i en ökande kunskap om olika ersättningsformers betydelse och effekter samt förutsättningarna härför. Ersättningsformerna inom hälso- och sjukvård kan uppfattas som spretiga men vissa gemensamma drag kan dock urskiljas. Primärvårdens ersättningsformer har mer och mer utvecklats mot kapitationsersättning i kombination av inslag av rörlig ersättning. Flertalet landsting verkar varas överens om att service, allmän och medicinsk bör ersättas efter prestation, dvs. inga fria nyttigheter något som också syns i enkätsvaren. Inom sjukhusvården är bilden mer splittrad. De landsting som redan ersätter efter prestation vidareutvecklar och förfinar sina system. Större delen av landstingen tillämpar dock anslags-/ budgetstyrning. I de fall man ändrar i den politiska organisationen eller ser över den ekonomiska styrning och därmed gör en översyn av ersättningsformerna uttalas en viss försiktighet mot att ersätta efter prestation. Kanske passar ett sådant system planerad vård, vård där tjänsten är relativt lätt att definiera, betydligt större tveksamhet uttalas för vård av äldre, kroniskt sjuka. Samtidigt finns en oro för en alltför betungande administration. Motsvarar eller överstiger mervärdet av att ersätta efter prestation ökande administrativa kostnader. Initialt kan ett ersättningssystem mot prestation vara bra, det skapar kostnadsmedvetenhet hos köpare och säljare, men över tiden äts kanske fördelarna upp av den administrativa bördan. Ersättningar är ett av flera styrinstrument för att nå politiska mål och styra mot en effektiv verksamhet. Ersättningarna utgör den ekonomiska länken i samspelet mellan beställare och utförare och det är därför viktigt att ersättningarna utformas på ett sådant sätt att de stimulerar och underlättar en sådan samverkan. Utgångspunkten för ersättningsformer är ett tydligt och klart preciserat uppdrag som kopplas till politiska målsättningar som är kopplade till verksamheten. Ett utökat åtagande skärper diskussionen om ytterligare ersättning alternativt att minska någon annan del av åtagandet. Viktigt är att uppdrag/överenskommelser upplevs som realistiska i förhållande till erbjudna finansiella resurser. Följsamhet mot ingångna överenskommelser förutsätter/underlättas av ett sammanhållet och tydligt ledarskap, där dialog och kommunikation utgör viktiga fundament för att överenskommelserna skall uppfattas som realistiska och accepteras. Få om några framhåller att vårdens ersättningsformer står högt på den politiska dagordningen Väl medvetna om att inget av områdena nedan är nytt samt att åtskilligt arbete pågått och pågår så kan en sammantagen bild nu, inte minst inriktad på kombinatoriska effekter, skapa (11)

ytterligare beslutsunderlag för centrala och lokala aktörer vad gäller uppmärksamhet, insatser och resursprioritering. Punktbelysningar av väl avgränsade, specificerade och sammanlänkade frågor från respektive område bör vara ett logiskt steg efter kartläggningen, för att tillgodose syftet ovan. Fallstudier, praktiska exempel, intervjuer, kalkyler, revisionserfarenheter bör vara lämpliga metoder. A Ersättningsformernas betydelse för beslut om vårdens organisering, för styrning av resurser och tillgänglighet, för produktivitet och kvalitet. Vilka effekter kan hittills påvisas (utöver en initial kunskap om kostnader för vissa prestationer)? Vilka var förväntade? Vilka kan förväntas? Hur stor andel av den totala vårdkostnaden (kan) påverkas via variationer i ersättningsformerna? Med en större och snabbare variation på intäktssidan. B Administrativa kostnader för att utveckla, införa, driva, följa upp och förnya olika ersättningsformer. Var läggs resurser ned, och hur mycket från landstingsnivå till lokal vårdenhet? Hur upplevs olika insatser tillgodose motiv, uppnådda effekter och hushållning? Vad rapporteras och dokumenteras? C Vårdkedjor möjligheter att ersätta enligt definierade flöden av vårdinsatser. Under vilka förutsättningar (och risker) kan en sådan ersättningsform uppnå produktivitetsoch kvalitetseffekter? Vilka (nya) organisatoriska, ansvarsmässiga och administrativa lösningar kan stimuleras? Vilka praktiska försök genomförs / kan initieras? D Ledarskap och incitament betydelsen för kostnadskontroll, prioritering, produktivitet och kvalitet. Finns nyckelfaktorer här som har en avgörande roll för att skapa och uppnå mål i linje uppdrag och kostnadsramar? Hur påverkas styreffekter via prestationsbaserade ersättningsformer av variationer i ledarskap och incitament? Vilka samband kan spåras mellan ledarskap, incitamentsformer, produktivitet, kvalitet? Och inte minst (initiativ till) förnyelse, dialog och delaktighet. (12)

Ersättningsformer per vårdgren Ersättningssystem för somatisk vård Sluten vård 7 (6) landsting har prestationsersättning. Resten ersätter den slutna somatiska vården med anslag. Systemen kan i korthet beskrivas som: Stockholms läns landsting From år 2002 är ersättningen till vissa sjukhus uppdelad i en fast och en rörlig, prestationsaserad, del. Den procentuella uppdelningen skiljer sig åt mellan sjukhus, vissa har 70% fast och 30% rörlig ersättning medan andra har 50/50. Karolinska och Huddinge sjukhus har helt rörlig ersättning. Samtliga sjukhus har tak för hur mycket ersättning som kan utgå. För sluten vård sker ersättning per sjukhus. Grund för ersättningen är DRG. Kostnaderna för medicinsk service, hyra och annan service ingår i ersättningen. Överenskommelserna är treåriga men priserna omförhandlas årligen. All slutenvård är DRGgrupperad och varje DRG-grupp är viktsatt. Vikten bygger på självkostnadsberäkningar och är gemensam för alla sjukhus. DRG priset varierar däremot mellan sjukhusen. Verksamheter som inte har DRG -registrering har omräknats till DRG-poäng. I vårdavtal för somatiken mellan beställare och sjukhus anges maximal volympoäng med full ersättning; principer om s.k. DRG-glidning tillämpas (glidningen får ej överstiga viss procentuell ökning). För över- resp. underproduktion av avtalad öppen och sluten vård finns ett rabattsystem preciserat. Landstinget Östergötland Ersättningen utgår per sjukhus. Universitetssjukhuset i Linköping har eget utvecklat beskrivningssystem kallat PBE. Modellen används vid ca två tredjedelar av klinikerna, resten använder DRG. Den rörliga ersättningen för samtliga enheter motsvarar 25-40% av den totala ersättningen, resten ersätts med fasta månadsbelopp. För somatisk vård utbetalas den rörliga delen (25-40%) upp till att 5% volym utöver avtalet utförts. Därefter upphör den rörliga ersättningen Region Skåne Ersättning av somatisk vård sker per prestation. För sluten vård sker detta per sjukhus och verksamhetsområde, varvid DRG och vårddagar är grund för ersättningen. Medicinsk service, annan service och hyra ingår i ersättningen. Vid sidan av prestationsersättningen finns merkostnadsbidrag och anslag för FoUU. (13)

Landstinget Halland Prestationsersättning för somatisk sluten vård. Ersättningen sker per sjukhus. Grund för ersättningen är DRG. I ersättningen ingår medicinsk service, hyra och annan service. Geriatrik och rehabilitering ersätts via en definierad pott (klumpanslag). Tak för somatisk vård: Beställning sker i ett absolut tak som inte ger någon ersättning om taket passeras. Region Västra Götaland För sluten vård sker ersättningen per sjukhus. Grund för ersättningen är DRG. Kostnaderna för medicinsk service, hyra och annan service ingår i ersättningen.. Grunderna i ersättningen är att ersättningen sker per sjukhus och att ersättning utgår per prestation, där halva fullpriset ersätts (50%) och återstående del ersätts som en fast del med 1/12 -del per månad. Från och med 2002 är geriatriken en integrerad del i verksamheten och ersätts via DRG. Härutöver finns vissa riktade uppdrag som helt ersätts via anslag. De större posterna här är köpt vård, ambulanssjukvård och hjälpmedel. Taket gäller för den samlade sjukhusvården (somatisk vård, inkl geriatrik, psykiatri, öppen och sluten vård), d.v.s. ett tak per sjukhus och inte uppdelat på de olika verksamhetsgrenarna. Ersättning utbetalas upp till det samlade ersättningsutrymme som gäller för den prestationsersatta delen. Detta definieras utifrån antal prestationer (upp till avtalad nivå) x "halvpriser". Härutöver ges ingen ersättning, således ett "platt" tak. Vid årets slut görs en samlad bedömning huruvida överenskommelsen och avtalade prestationer fullgjorts. Vissa förskjutningar kan därvid accepteras mellan områdena. Landstinget Gävleborg Grund för ersättningen är; Vårddagar inom Psykiatri och Geriatrik och DRG för övriga medicinska områden i sjukhusavtalen. Ersättning sker per verksamhetsområde (klinik, motsv.). I ersättningen ingår kostnaderna för medicinsk service, hyra, annan service och förvaltningens overheadkostnader. Ambulanssjukvård, Regionvård, BB har ej prestationsrelaterad ersättning. (anslagsliknande ersättning kallas abonnemang ). Ersättningen sker per verksamhetsområde (klinik, motsv.). Grund för ersättningen är vårddagar och DRG. Ambulanssjukvård, regionvård och BB har ej prestationsersättning. (14)

Tak utgår från avtalade/beräknade volymer. Dock stimulerande rak prestationsersättning för bl a viss dagkirurgi, kataraktoperationer och hörapparatutprovning. Landstinget i Uppsala län Ersättning för sluten vård sker per prestation per verksamhetsområde. Grund för ersättningen är vårdtillfällen och vårddagar samt paketpris enligt prislista för definierad diagnos/behandling. Medicinsk service, hyra samt allmän service ingår i ersättningen. Från och med 2003 ersätts Akademiska sjukhuset (sluten- o öppen somatisk, psykiatrisk och geriatrisk vård) med 80% via anslag och resterande 20% prestationsersatt i efterhand. I samtliga fall ingår kostnaderna för medicinsk service, hyra och allmän service i ersättningen. Öppen vård Ersättningen av den öppna vården fördelar sig på i stort sett samma sätt, men med vissa variationer för de landsting, som tillämpar prestationsersättning. Stockholms läns landsting För öppen vård och dagsjukvård sker ersättningen per sjukhus. Dagsjukvård och dagkirurgi ersätts enligt DRG, övrig öppen vård ersätts enligt en av SLL utvecklad viktlista som tar hänsyn till resursförbrukning för olika behandlingar; KÖKS. Även här ingår kostnaderna för medicinsk service, hyra och annan service. Tak, se ovan. Landstinget i Uppsala län Ersättning för öppen vård och dagsjukvård sker per prestation per verksamhetsområde. Grund för ersättningen är besök samt paketpris enligt ovan. Medicinsk service, hyra samt allmän service ingår i ersättningen. Landstinget Östergötland LiU:s beskrivningssystem (PBE) beskriver både sluten och öppen vård. Ersättning för öppen vård och dagsjukvård sker per verksamhetsområde. Grund för ersättningen är besök samt dagkirurgiska ingrepp och dialyser. Sjukgymnastikersättning har ett i kronor definierat tak. Region Skåne Ersättningen för öppen vård sker per sjukhus och verksamhetsområde. Grund för ersättningen är besök Olika ersättningsnivåer förekommer mellan olika vårdgivarkategorier och vårdformer. T.ex dagmedicin som inte rymms inom NordDRG-O:s endoskopier har en högre ersättning än ett vanligt läkarbesök. NordDRG-O för dagkirurgi och endoskopier tillämpas (15)

(viss dagmedicin) på regionsjukhusen och för all somatisk öppenvård på övriga sjukhus.sker ersättningen enligt DRG. Även för öppen vård ingår medicinsk service, annan service och hyra. Landstinget Halland Dagkirurgi och endoskopier ersätts enligt NordDRG-O från och med 2003; öppen vård i övrigt som pott enligt gjord beställning. I ersättningen ingår medicinsk service, hyra och annan service. Region Västra Götaland Öppen sjukvård och dagsjukvård ersätts per sjukhus. Öppen vård ersätts per besök. Från och med 2003 ersätts dagkirurgi enligt nytt beskrivningssystem där VGR ar betat fram en särskild DRG-baserad viktlista, Nord-DrgO. I ersättningen ingår medicinsk service, hyra och annan service. Tak se ovan Landstinget Gävleborg För öppen vård och dagsjukvård sker ersättning per besök och per verksamhetsområde (klinik, motsv.). Även här ingår i ersättningen kostnader för medicinsk service, hyra, annan service och förvaltningens overheadkostnader. Logopedverksamhet (abonnemang) och hjälpmedel har ej prestationsersättning. Tak, se ovan. Ersättningssystem för primärvård 12 (10) landsting tillämpar ersättningssystem där kapitering och/eller prestationsersättning ingår. Resten ersätter primärvården med anslag. Systemet i de tolv landstingen med kapitation/prestationsersättning kan i korthet beskrivas som: Stockholms läns landsting Primärvården ersätts genom kapitering (50%), prestationsersättning (25 %) och anslag (25 %). Ersättningsmodellen innehåller följande komponenter. Kapiteringsersättning; ersättning efter antal listade och ålder (3 åldersgrupper). Patientavgift som tillfaller producenterna. Prestationsersättning per besök för barn och ungdomar under 20 år (avgiftsfria besök). Stimulansersättning. Justeringsersättning, som förhandlas mellan parterna. I denna kan ligga exempelvis ersättningar för telefonrådgivning; kostnader för filialmottagningar; hänsyn till hyreskostnader; beaktande av socioekonomiska faktorer; samt ålderssammansättning. (16)

I kapiteringen ingår inte BVC, MVC och sjukgymnastik. MVC ersätts delvis via s.k. mödravårdspeng och BVC genom barnavårdspeng. Hyra och allmän service ingår i ersättningen. Inom primärvården finns i något fall tak för antalet poäng för husläkare. Olika konstruktioner finns också för att hantera kostnaderna för medicinsk service. Landstinget Sörmland Viss prestationsersättning. Landstinget Östergötland Primärvården ersätts med kapitation (70%), anslag (30 %). I kapiteringen ingår inte mödrahälsovård eller sjukgymnastik. I ersättningen ingår kostnader för medicinsk service, hyra och annan service. Landstinget i Kalmar län Primärvården ersätts i huvudsak med kapitering. I kapiteringen ingår BVC, men däremot inte MVC och sjukgymnastik. Dessutom får enheterna behålla patientavgifterna. För speciella uppdrag utgår ersättning enligt tilläggslista. Gotlands kommun För 2002 infördes kapitering som ersättningsform för primärvården till ca 80% och 20% som besöksersättning. I kapiteringen ingår inte mödrahälsovård, barnhälsovård och sjukgymnastik. I ersättningen ingår kostnader för medicinsk service. Region Skåne Primärvården ersätts dels genom kapitering till familjeläkare och dsk per åtagande, dels genom ersättning för definierade vårdtjänster till familjeläkare, dsk och sjgym och dels genom anslag för definierat uppdrag. Ersättning för definierade vårdtjänster framgår av en generell kravspecifikation för primärvården. Familjeläkare (och Dsk) fast ersättning (50% ) genom kapitation avseende befolkningen som valt läkare. Ersättning utöver grundåtagandet på c:a 50 % utgörs av en rörlig del (per besök). (Exkl hänsyn till tilläggsåtaganden, t ex områdesansvar för läkare som består av 4 olika delkomponenter;). Hyra och annan service ingår i ersättningen. (17)

Landstinget Halland Primärvården ersätts genom kapitering. I denna ingår mödrahälsovård, barnhälsovård och sjukgymnastik. Likaså ingår medicinsk service, hyra och annan service. Respektive primärvårdsnämnd har möjlighet att kombinera ersättningsmodellen gentemot basenheterna i form av basåtaganden med en fast ersättning och en rörlig efter prestation, men inget generellt. Region Västra Götaland Primärvården ersätts genom kapitering (70-80%) samt specificerade vårdtjänster (20-30 %). I kapiteringen ingår inte mödrahälsovård, barnhälsovård och sjukgymnastik. Medicinsk service, hyra och annan service ingår. Kapiteringsersättningen ser olika ut i VG-regionen. I vissa delar av regionen (Göteborg, Orust) ersätts privata husläkare och vårdcentraler med åldersviktad kapiteringsersättning plus besöksersättning. Övriga områden ersätter genom anslag plus vissa definierade vårdtjänster såsom ätstörnigsenhet, flyktingmottagning,ungdomsmottagningar. Successivt införs ett listningssystem och en ersättningsmodell som bygger på kapitering och besöksersättningar samt särskild ersättning för eventuella tilläggsåtaganden För de privata allmänläkarna, som ersätts enligt nationella taxan, tillämpas takkonstruktion med två brytningar; nivå 1 definierad till en ersättning upp till 1,7 mkr och nivå 2 ersättning upp till ca 2,0 mkr. För privata husläkare med vårdavtal gäller exempelvis för Göteborg (25 läkare) att i princip ingen ersättning utgår över 3000 besök/år (endast patientavgift därefter). Örebro läns landsting Primärvården ges för åtagandet en fast ekonomisk ersättning. Primärvården behåller dessutom patientavgifterna. I ersättningen ingår kostnader för medicinsk service, hyra och annan service. Landstinget Västmanland Kapitering och ersättning för vissa tjänster i primärvården. I kapiteringsersättningen ingår mödrahälsovård, barnhälsovård och sjukgymnastik. Kapiteringen svarar för 83 % av ersättningen till primärvården. Ersättningen för tjänster utgår per besök hos läkare, sjuksköterska/distriktssköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog, kurator, barnmorska, barnsjuksköterska samt övriga. Ersättningen för tjänster svarar för 17 % av ersättningen till primärvården (18)

I ersättningen ingår kostnader för medicinsk service (exkl. röntgen), hyra, annan service (försörjning). Ersättningen är lika oavsett offentlig eller privat driftform. Landstinget Gävleborg Primärvården ersätts med kapitering för familjeläkarsystemet, ersättning för definierade vårdtjänster och anslag till vissa verksamhetsområden. I kapiteringen ingår ersättningen för familjeläkarmottagning, jouransvar och läkarinsatser i Hemsjukvård, BVC och kommunernas särskilda boenden. Till ersättningen för familjeläkarverksamhet finns också besöksersättning. Anslag utgörs av abonnemang från HSN för vissa verksamhetsområden som Rehabilitering, Medicinsk service (nyttjande av lab o röntgen). I ersättningen ingår övriga kostnader. Ersättning per definierad tjänst utgår för insatser inom folkhälsoarbete och det finns särskilda anslag för rehabiliterande konvalescentvård. I ersättningen ingår kostnaderna för medicinsk service, hyra och annan service. Inget tak för besöksersättning. kapitationsersättningen är kopplad till max antal invånare /läkare. För privat primärvård finns inget tak för besöksersättning. Västerbottens läns landsting Primärvården ersätts med kapitering och anslag varierande i de olika distrikten; Umeå helt kapitering, Skellefteå anslag och Södra Lappland 45% kapitering och 55% anslag. I kapiteringen ingår mödrahälsovård, barnhälsovård och sjukgymnastik. I ersättningen ingår kostnader för medicinsk service alla distrikten: hyra och annan service i distrikten med kapitering. Ersättningssystem för psykiatrisk vård I det stora flertalet landsting ersätts psykiatrin genom anslag. I 5 (3) landsting sker ersättning per prestation: (19)

Landstinget i Uppsala län Ersättning för psykiatrisk sluten och öppen vård ersätts per verksamhetsområde. Grund för ersättningen är vårdtillfällen, vårddagar och besök samt paketpris enligt prislista för definierad diagnos/behandling. Medicinsk service, hyra samt allmän service ingår i ersättningen. Region Skåne Ersättning av psykiatrisk vård sker prestation. För sluten vård sker ersättningen per sjukhus. Vårddagar ligger till grund för ersättningen. Medicinsk service, annan service och hyra ingår i ersättningen. Ersättningen för öppenvård sker per sjukhus. Grund för ersättningen är dels besök. Universitetssjukhuset i Lund tillämpar patientspecifik debitering enligt KPP-modellen för verksamheterna inom Psykogeriatrik, Psykiatri, Barn- och ungdomspsykiatri. Universitetssjukhuset MAS tillämpar patientspecifik debitering enligt KPP-modellen för verksamheterna inom Neuropsykiatri, Psykiatri samt Barn- och ungdomspsykiatri. Dagsjukvård och öppenvård ersätts på olika sätt. Olika ersättningsnivåer mellan olika vårdgivarkategorier och vårdformer. T.ex teambehandling har en högre ersättning än ett vanligt besök. Dövpsykiatrisk avdelning finansieras solidariskt inom södra sjukvårdsregionen baserat på befolkningsandel. Även för öppen vård ingår medicinsk service, annan service och hyra Region Västra Götaland Psykiatrisk vård ersätts per prestation. Ersättningen sker per sjukhus. Grund för ersättningen i sluten vård är vårdtillfällen och vårdtagare. Ersättningen bygger på en viktning mellan vårddagar och vårdtillfällen där vårddagen viktas till 90% och vårdtillfället till 10 %. På några speciella områden viktas vårddagen till 100% (ex.vis. sluten barnpsykiatrisk vård). Medicinsk service, hyra och annan service ingår. Samma grundmodell gäller för psykiatri som för övrig sluten vård, (se ovan), d.v.s. den prestationsbaserade delen "slår igenom" till ca 50 % och resterande del ersätts via månadsvisa anslag (12-delar). Vissa riktade uppdrag finns som helt anslagsfinansieras, bl.a. köpt rättspsykiatrisk vård. Grund för ersättningen i psykiatrisk öppen vård och dagsjukvård är besök. Medicinsk service, hyra och annan service ingår. Tak, se ovan. (20)

Landstinget Gävleborg Prestationsersättning utgår för sluten psykiatrisk vård. Grund för ersättningen är vårddagar. Ersättningen sker per verksamhetsområde (klinik, motsv.). I ersättningen ingår kostnaderna för medicinsk service, hyra, annan service och förvaltningens overheadkostnader. För öppen vård och dagsjukvård sker ersättning per besök och per verksamhetsområde (klinik, motsv.). Även här ingår i ersättningen övriga kostnader. Ersättning för dagsjukvård har en priskurva, som i högre grad än för öppen vård stimulerar volymökning Taket utgör i allmänhet beräknad volym; för dagsjukvård 150 % av beräknad volym. Stockholms läns landsting För psykiatrisk sluten och öppen vård utgår ersättning i huvudsak genom anslag. För vissa verksamheter (Ersta sjukhus, ätstörningsvård, akutmottagningar, vård av särskilt vårdkrävande) utgår prestationsersättning efter vårddagar resp. besök. Kostnaderna för medicinsk service, hyra och annan service ingår i ersättningen. Det finns vidare en valfrihetsersättning inom psykiatrins basåtagande för patienter som väljer att gå utanför sitt upptagningsområde. Anslagen utgör tak. För prestationsersatt vård finns antingen ett prestationstak eller ett kostnadstak utöver vilket ingen ersättning lämnas. Ersättningssystem för geriatrisk vård Den geriatriska vården är i många landsting organisatoriskt och ersättningsmässigt en del av sjukhusvården. I de landsting där geriatriken har en egen organisation utgår ersättning i flertalet fall genom anslag. I några fall utnyttjas dock prestationsersättning. Stockholms läns landsting För geriatriken finns inget gemensamt ersättningssystem. Ett antal olika modeller tillämpas, var och en i flera varianter. För sluten vård utgår, förenklat uttryckt, ersättningen antingen per prestation (DRG) eller som fast ersättning. För öppen vård utgår på motsvarande sätt ersättning per definierad vårdtjänst (KÖKS), per besök eller som fast pris (områdesåtagande). Inom geriatriken utgör den fasta ersättningen tak när sådan tillämpas. För den prestationsersatta verksamheten finns olika former av konstruktioner, som innebär reduceringar av ersättningen om denna överstiger den avtalade volymen. (21)

Det finns inget gemensamt ersättningssystem. Ett antal olika modeller tillämpas, var och en i flera varianter. Region Skåne Ersättning av geriatrisk vård sker prestation. För sluten vård sker ersättningen per sjukhus. Vårddagar ligger till grund för ersättningen. Medicinsk service, annan service och hyra ingår i ersättningen. Ersättningen för öppen vård sker per sjukhus. Grund för ersättningen är besök. Även för öppen vård ingår medicinsk service, annan service och hyra. För dagsjukvård och öppen vård förekommer olika ersättningar. Olika ersättningsnivåer mellan olika vårdgivarkategorier och vårdformer. T.ex dagsjukvård har en högre ersättning än vanligt läkarbesök Yrkes- och miljömedicin finansieras solidariskt inom södra sjukvårdsregionen baserat på befolkningsandel Region Västra Götaland Grund för ersättningen i sluten vård är vårdtillfällen, vårddagar och DRG. Även för geriatriken är 50% prestationsbaserad del och 50% som fast verksamhetsdel. Den prestationsbaserade delen ersätts per vårddag med 90% och vårdtillfälle 10%. Medicinsk service, hyra och annan service ingår. Grund för ersättningen i öppen vård och dagsjukvård är besök. Medicinsk service, hyra och annan service ingår. Tak, se ovan. Landstinget Gävleborg Prestationsersättning utgår för sluten geriatrisk vård. Grund för ersättningen är vårddagar. Ersättningen sker per verksamhetsområde (klinik, motsv.). I ersättningen ingår kostnaderna för medicinsk service, hyra och annan service. För öppen vård och dagsjukvård sker ersättning per besök och per verksamhetsområde (klinik, motsv.). Tak utgörs av den beräknade volymen. Ersättningssystem för medicinsk och allmän service Som tidigare framgått var medicinsk service och allmän service de områden där prissättning och interndebitering tidigast infördes. Denna utveckling har fortsatt, men omfattar ännu inte i samtliga landsting. (22)

Eftersom ersättningen till service ofta är differentierad och varierande omfattade frågorna i enkäten endast några huvuddrag i ersättningssystemet. Medicinsk service I endast 6 landsting (10) utgör medicinsk service fortfarande fria nyttigheter till kliniker (motsv.). I en del av dessa är laboratorietjänsterna prissatta tjänster; röntgen resp. paramedicin i mindre utsträckning. Allmän service Allmän service utgör fria nyttigheter i endast 4 (5) landsting. Vårdgrensövergripande frågor Målrelaterad ersättning Det finns relativt få exempel på målrelaterad ersättning. Stockholms läns landsting Målrelaterade ersättningar ingår i varierande utsträckning i avtal och överenskommelser. Inom psykiatrin ger en sektor ersättning motsvarande 5 % av enproducerad vård utifrån producentens måluppfyllelse av effektmålavseende bemötande/kvalitet, tillgänglighet och registrering av data. Inom geriatriken utgår också ibland stimulansersättning, exempelvis kopplad till bemötande, tillgänglighet och registrering av data. Inom primärvården finns olika former av stimulansersättning. Vanligt förekommande är att verksamheten skall dokumenteras enligt ett enhetligt system. Andra exempel är bemötande och tillgänglighet. I några fall finns kvalitetsindikatorer eller kvalitetsparametrar angivna. Landstinget i Uppsala län Numera utgår ingen målrelaterad ersättning. Har tidigare utgått för kataraktoperationer. Landstinget i Kalmar län Viss målrelaterad ersättning utgår på försök vid två vårdcentraler. Region Skåne Inom somatisk vård för närsjukvården på Österlen ingår ett antal styrtal kopplade till ersättningsmodellen, nämligen andel ersättning för viss dyrare diagnostik; patient tillfredsställelse; väntetider enligt vårdgarantin samt medicinska komplikationer. (23)

I samma avtal med närsjukvården på Österlen ingår även primärvård I avtal med Hälsoringen AB om Bromölla VC ingår bonus de bidrager till att sänka ohälsotalet, minska den totala vårdkonsumtionen etc Landstinget Gävleborg Exempelvis för somatisk vård kvalitetsuppföljning av kranskärlssjukdomar; höftfraktur; bensår; diabetes/stroke. För primärvården samma grupper samt patienters upplevelse av information, behandling och tillgänglighet. Ersättningsform kopplad till patientupplevd kvalitet, förekomst av kvalitetsrevisioner och kvalitetssystem finns i några avtal. Resultatansvar Antalet landsting med resultatansvar har ökat och utgör numera majoritet. Nyckeltal I 90% av landstingen tas nyckeltal fram. I huvudsak sker det genom Nysam-samarbetet. (24)