1 Socialtjänsten Avvikelsehantering förebygga fel och brister version 2010-12-21 OBS! Denna blankett är endast ett arbetsmaterial innan registrering sker i Procapita. Vårdtagarens namn: Personnr: 1. Typ av avvikelse Bemötande (brister i bemötande) Brister i vård/rapportkedja (överrapportering internt eller externt) Beviljade insatser SoL (avser beviljade insatser som inte utförts) Beviljade insatser LSS (avser beviljade insatser som inte utförts) Ordinationer HSL (omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder som inte utförts) Dokumentation HSL/SoL/LSS (avser brister i dokumentation) Läkemedel (brister i ordination, iordningställande, överlämnande etc) Medicintekniska produkter (fel på eller felaktig användning hjälpmedel) Omsorg/Service/Vård/Stöd (avser brister i utförandet av olika insatser) Händelsedatum (åå-mm-dd) Tidpunkt Område/Enhet (Ange i Procapita rätt nivå i organisationsträdet, utgå från personerns folkbokföringsadress.) 2. Övrig information 1. Händelsen berör annan sjukvårdsgivare/apoteket 2. Händelsen har lett till en lex Sarah anmälan 3.Händelsen har lett till en lex Maria anmälan 4. Händelsen har lett till arbetsrättsliga åtgärder 5.. Händelsen har lett till polisanmälan
2 Händelseförlopp Ange vilka yrkesgrupper som varit inblandade och var händelsen ägt rum samt händelsens förlopp. OBS! När avvikelsen berör läkemedelshantering används sidan 4 och vid brister i vård/rapportkedja (externt) används sidan 5. Den enskildes/närståendes yttrande: Händelsen beskriven av: För och efternamn
3 Analys (Fylls i av ansvarig i teamet/enhetschef) 3. Orsak till händelsen 4. Konsekvens av händelsen Orsak i det vi gör (process) : 1. Ej följt rutiner/riktlinjer 2. Bristande rapportering inom kommunen 3. Bristande rapportering utom kommunen 4. Förväxling/glömska/slarv 5. Förbisett instruktioner/föreskrifter 6. Bristande förhållningssätt 7. Felaktigt handhavande av med.tekn.produkt 8. Medicinteknisk produkt kan ej användas 1. Ingen känd skada 2. Otrygghet 3. Kränkt 4. Smärta 5. Mindre skada, ej läkarkontakt 6. Läkarkontakt 7. Sjukhusvård 8. Dödsfall Orsak i det vi har (struktur) : 1. Störning i IT-system/telefonkommunikation 2. Brist i rutin 3. Kunskapsbrist 4. Oklar ansvarsfördelning 5. Otillräcklig/bristande dokumentation 6. Underbemanning 7. Stress 8. Mänsklig faktor 9. Bristande underhåll medicinteknisk produkt 10. Funktionsfel medicinteknisk produkt 5. Åtgärd för att förhindra upprepning av händelsen 1. Utbildning/kompetens 6. Förändrad organisation/bemanning 2. Samtal med berörd grupp 7. Förändrade rutiner 3. Samtal med berörd person 8. Uppföljning av bistånd (SoL och LSS) 4. Efterlevnad av rutiner 9. Uppföljning av HSL ordination 5. Förbättrad info/rapportering 10. Återkalla delegering 11. Rapport till Läkemedelsverket Andra förslag till förbättring: Återkoppling Yttrande från den enskilde/närstående: Återkoppling till den enskilde/närstående: Datum: Muntligt Skriftligt
4 Händelseförlopp kring läkemedelshantering Ringa in det alternativ som stämmer in på händelsen När inträffade händelsen? (Läkemedelsfas) 1. Iordningställande av läkemedel 2. Överlämnande av läkemedel 3. Fel från apoteket 4. Övrigt Hur ges/gavs läkemedlet? (Administrationssätt) 1. Injektion 2. Peros 3. Rektal 4. Ögondroppar 5. Infusion 6. Salva 7. Vagiatorer 8. Plåster Vad har hänt? 1. Fel tid 2. Förväxling läkemedel 3. Förväxling patient 4. Glömt att ge läkemedel 5. Fel dos 6. Övrigt Vilken typ av läkemedelsförpackning? (Dispenseringssystem) 1. Orginalförpackning 2. Dosdispenserat 3. Dosett 4. Övrigt Läkemedelstyp? 1. Antibiotika 2. Insulin 3. Smärtstillande 4. Blodförtunnande 5. Övrigt Inblandad personal? 1. Sjuksköterska 2. Undersköterska 3. Vårdbiträde 4. Personlig assistent 5. Handledare inom socialpsykiatrin 6. Habiliteringsassistent 7. Vikarie
5 Händelseförlopp kring brister i vård/rapportkedja (externt) Ringa in det alternativ som stämmer in på händelsen Vårdplaneringsprocessen: 1. Kallelse till SVPL saknas 2. Förenklad vårdplanering saknas 3. Rehabplan saknas 4. Rapport till sjukgymnast saknas Hemkomst: 1. Vårdtagare anländer inte på avtalad tid 2. Vårdtagaren har felaktig klädsel 3. Personliga tillhörigheter saknas 4. Omvårdnadsepikris saknas Information: 1. Kallelse till SVPL otillräcklig 2. Kallelse till SVPL felaktig Läkemedel: 1. Ordinationsunderlag saknas 2. Fel i ordinationen 3. Recept saknas 4. Medskickat läkemedel saknas som överenskommet 5. Fel läkemedel medskickat