Agenda Sven Wåhlin leg.läk, spec allmänmedicin Projektledare Riskbruksprojektet Statens folkhälsoinstitut Hur mycket dricks det i Sverige Varför dricker vi alkohol? Alkoholens skadliga hälsoeffekter Några genusaspekter Har alkohol positiva hälsoeffekter? Olika alkoholdiagnoser Hur man kartlägger alkoholproblem (lab, formulär, samtal) Patientcentrering Sid 1 Alkoholkonsumtion i Sverige i liter 1% alkohol per capita Hur dricks det i Sverige -och bland våra patienter? Litres per capita 12 1 8 6 4 2 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Sid 3 Andel med hög alkoholkonsumtion Tobak Drogbruket i Sverige Alkohol procent 5% 45% 4% 35% 3% 25% 2% 15% 1% Män Kvinnor Beroendeframkallande i klass med heroin Ger ett 4-tal olika sjukdomstillstånd och runt 7 dödsfall/år Samhällskostnad: 26 mrd kr/år Narkotika 35 dödsfall/år (27) Står bakom ett 6-tal olika sjukdomstillstånd och 3-5 dödsfall/år Samhällskostnad: 2-4 mrd kr/år Anabola steroider Ca 1 användare idag? Dödlighet? 5% % 18-25 år 26-45 år 46-66 år >66 år Nya droger upptäcks ständigt Samhällskostnad:? Blandmissbruk vanligt Samhällskostnad:? 1
Sveriges befolkning i Tratten Inga alkoholproblem, ca 8-9 miljoner Alkoholpolitik, primärprevention Hur vanligt är alkoholproblematik i primärvården? Om man har 2 patienter så är: Riskbeteende, ca 9 Sekundärprevention i sjukvården Beroende, ca 25 Tertiär prevention Behandling i öppen eller sluten vård 2 högkonsumeter av alkohol 3 berusar sig två gånger per månad eller oftare 75 är alkoholberoende 7-8 av dessa känner vi till Alkohol är en viktigare riskfaktor än diabetes och astma Vilka alkoholproblem kostar mest? för försämrad hälsa och för tidig död 6 DALYs ( s) 5 4 3 2 1 alkohol diabetes astma Källa: World Health Organization (22) The World Health Report 22. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization. *Funktionsjusterat levnadsårn(daly Disability Adjusted Life Year) mäter förlust av livslängd och funktionsnedsättning. Sid 1 Alkoholpolitik hjälper! Konsumtionspåverkan Beskattning, monopol +++ Åldersbegränsning +++ Begränsning av försäljningsställen ++ Sekundärprevention ++ Trafikpolitiska åtgärder mot rattfylleri ++ Massmediakampanjer Varningsetiketter Skolundervisning Varför dricker vi alkohol? Källa: WHO. Babor et al 23. Alcohol no ordinary Commodity Sid 12 2
1/2/21 Verklighetsuppfattningen vid,5 promille Alkohol stimulerar belöningscentrum Mat Sex Alkohol Droger Motion Massage Beröm Spel Sid 13 Sid 14 Alkohol stimulerar belöningscentrum Alkoholens skadliga effekter Sid 15 Sid 16 Konsekvenser av olika dryckesmönster Alkohol och primärvårdspatienten: Blodtryck Polyneuropati Intensivdrickande Hög totalkonsumtion Rytmrubbning Potens Sociala problem Leverskador Kardiomyopati Seborré Olycksfall Cancer Diabetes Rosasae Misshandel Mage/tarm Sömn Psoriasis Cerebrovaskulärt Skelett/leder Depression Diarré Hjärtarytmier Nervsystemet Ångest Lumbago Depression/Självmord Alkoholberoende Minne Myalgi Infektionsbenägenhet Cancer Fosterskador 3
Blodtryck och alkohol Alkohol och autonoma nervsystemet Linjärt samband blodtryck alkoholkonsumtion Minskning av alkohol sänker trycket Stresshormoner ökar HPA axeln aktiveras ökad muskeltonus kärlsammandragning ökad nervkänslighet Minska 2 lättöl/dag -> 3,3/2 mm lägre tryck Stora individuella skillnader Rygg-nackvärk Smärttillstånd Sömnstörning Stresskänslighet Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressurea meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 21;38:1112-1117 Sid 19 Sid 2 Alkohol orsakar bröstcancer cancerfall/år 14 12 1 8 6 4 2 133 124 116 18 11 94 88 1 2 3 4 5 6 Standardglas/dag Alkoholens hälsoeffekter - sett globalt och på samhällsnivå incidens bröstca per 1 kvinnor vid 8 åå Ref: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, USA Sid 22 WHOs Global burden of disease Europe 29 1 främsta riskfaktorerna som orsakar sjukdom och död Varför dör man av alkohol? (globalt 22) Skador/olyckor 4,4 % Cancer 22, % diabetes/lever etc 16,9 % hjärta-kärl 14,5 % neuro & psykiatriskt 6,1 % Alkoholens andel av all global dödlighet 3,7 % 5 dödsfall/år i Sverige Ref: The Global burden of disease, WHO, Genova Sid 23 4
Könsskillnader Några genusaspekter på alkohol Sid 25 Kvinnors alkoholkonsumtion ökar snabbare än männens Alkohol och fertilitet liter alkohol 1% 6 5 4 3 2 1 1968 drack de en fjärdedel av männens konsumtion. 2 knappt hälften. Män Kvinnor Informera par med fertilitetsproblem om alkoholens betydelse. Några studier: Hög konsumtion;ca 2 g alkohol/dag är associerat till annovalution (Grundstein et al. 1994) En signifikant ökad risk för infertilitet för kvinnor över 3, som drack sju eller mer glas/vecka jmf. Med kvinnor som drack mindre än ett glas/vecka.(rr 2.26) (Tholstrup et al 23) Kronisk eller alkoholkonsumtion under lång tid är en riskfaktor för infertilitet (Tholstrup et al 23) 199. 1992. 1994. 1996. 1998. 2. 22. Källa: Magnusson & Göransson Sid 27 Källa: Magnusson & Göransson Sid 28 Fostret mer påverkat än mamman Alkohol är fosterskadande Samma promille som mamman Levern ej aktiv Utsöndras i urinen Försvinner långsamt Ökad risk för spontanabort Minskad födelsevikt Ökat antal dödfödslar Tillväxthämning efter födsel Intellektuell hämning vid 6½ månader FASD (Fetalt Alkohol Spektrum Disorder) Sid 29 Källa Andreasson & Allebeck, FHI, 25 Sid 3 5
Alkoholens hjärtskyddande effekt Alkoholens positiva effekter Höjer HDL- kolesterol (ca 3%) Blodplättarnas aggregation minskar (rekyl) Koagulationsfaktorer påverkas -Socialt, psykologiskt och gastronomiskt viktigast -Positiva hälsoeffekter finns troligen Inflammationsmarkörer minskar (cytokiner, CRP, interleukin IL-6, TNF) Insulinresistens minskar?? Hines LM, Rimm EB. Moderate alcohol consumption and coronary heart diseasea review. Postgrad Med J 21;7:747-752. Sid 31 Gaziano JM, Buring JE, Breslow JL, et al. Moderate alcohol intake, increased levels of HDL and its subfractions, and decreased risk of myocardial Sid 32 infarction N Engl J Med 1993;329:1829-1834 Alkoholens hjärtskyddande effekt J-kurvan Confoundingproblemet 1.6 7 Relative risk 1.4 1.2 1..8.6 2 4 6 8 1 12 Grammes alcohol per day 14 16 procent 6 5 4 3 2 1 1-3 31-6 61-9 >9 glas per månad Handikappade Dålig hälsa Låg inkomst Lågutbildade Fysiskt inaktiva Ensamstående Ej föreningsaktiva Deprimerade Oroliga Ålder >65 Källa: Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2) Alcohol and coronary heart disease: a metaanalysis Addiction 94, 649-663. Sid 33 Camacho; J Chron Dis 1987; 4: 229-36 Sid 34 Confoundingproblemet 2 Gruppen nykterister är heterogen per cent 5 45 4 35 Few friends 3 No membership 25 Low emot control 2 Anxious Psychopathol 15 1 5 1-1 11-25 >25 Alcohol consumption (g/week) Gäller inte organiserade nykterister Kan man rekommendera alkohol? Slutsats: Nej! Alkohol har ingen evidens som medicin Finns ej heller evidens att avråda från måttligt drickande, men ta hänsyn till kontraindikationer De ev. gynnsamma effekterna uppnås redan vid låg konsumtion (<1 glas män, <½ glas kvinnor) För personer < 4 år finns inga positiva effekter Avråd alltid från berusningsdrickande Avråd alltid deprimerade patienter att dricka alkohol Inga säkra nivåer för gravida Leifman; Soc Sci Med 1995; 41:113-21 Sid 35 FHI 6
Några alkoholdiagnoser Olika alkoholdiagnoser Riskbruk Missbruk Beroende Skadligt bruk DSM IV ICD-1 Alcohol Use Disorder DSM V ca 213 Sid 37 Sid 38 Riskbruk Vad är det? Ett bruk av alkohol som ökar risken för skadliga konsekvenser, men där beroende inte föreligger. Riskbruk: För de flesta gäller (stor individuell variation) : 1) Högkonsument: >14 standardglas per vecka för män, > 9standardglas per vecka för kvinnor 2) Intensivdrickande: 5 standardglas vid ett och samma tillfälle för män, 4 standardglas vid ett och samma tillfälle för kvinnor 3) Ökad känslighet (medicin, sjukdom, ärftlighet), eller fel situation Ett standardglas innehåller 12 g 1% alkohol, ungefär denna mängd alkohol finns i: 1 2-2 Vad är alkoholmissbruk enl. DSM IV Skadligt bruk A. Uppfyller inte kriterier för alkoholberoende. B. Under senaste 12-månadersperioden har drickandet medfört minst en av följande: 1. Ej fullgjort skyldigheter (arbete, skola etc) 2. Upprepade risker (bilkörning, arbete etc) 3. Upprepade problem med rättvisan Diagnos enligt ICD-1: Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk av psykoaktiva substanser) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). 4. Upprepade sociala problem Sid 41 Obs: missbruk är även en legal term (SoL mm) Sid 42 7
Vad är alkoholberoende: enl. DSM IV Alkoholberoende ombyggd hjärna Minst tre av följande under en 12 månadersperiod: 1. Tolerans (behöver mer, eller påverkas mindre) 2. Abstinens (abstinenssymtom eller återställare) 3. Dricker mer eller längre tid än vad som avsågs 4. Kontrollförlust (minska/misslyckade försök) 5. Begär (mkt tid/tanke ägnas åt alkoholen) 6. Viktiga aktiviteter överges/minskas 7. Fortsätter trots skador Sid 43 Sid 44 Utveckling av alkoholberoende Alkoholberoende vanligast bland unga människor 14 12 1 8 6 4 2 13,3 7,4 6 3 18-24 25-54 Kvinnor Män Källa: L-H Nilsson 29 Sid 45 46 Behandling av alkoholberoende Lätt beroende: minskat drickande/nykterhet Svårt beroende: nykterhet/färre återfall och kortare återfall Medel: 1. Information, Kontinuitet, Stöd 2. Symtomatisk behandling (sömn, depr mm) 3. Antabus/Naltrexon/Campral Sid 48 8
Behandling av alkoholberoende Antabus: Motivera abstinens labkontr: före: koag+transar+alp, sedan v.a.v., interakt: flera, kontraindik: flera Akamprosat: Minska återfall, 2x3 eller 3x2 labkontr:, interakt: (), kontraind: krea>12 Kartläggning/diagnos av alkoholproblem Naltrexon: Minska återfall, 1x1 labkontr:, interakt &kontraind: opoider Sid 49 Sid 5 Kartläggning av alkoholproblem 1. Biologiska markörer 2. Frågeformulär 1. Biologiska markörer 3. Samtalet Sid 51 Sid 52 Biologiska alkoholmarkörer Sensitivitet Högkons Specificitet Högkons GGT 35% ca 5% ASAT 17% <5% ALAT 33% <5% MCV 22% <5% CDT 29% 93% Biologiska alkoholmarkörer Ungefärlig återgång efter alkoholkonsumtion Triglycerider 1-2 dagar Urat 2-3 dagar ASAT 1-2 veckor ALAT 1-2 veckor CDT 1-3 veckor HDL 1-3 veckor GGT 3-6 veckor MCV 2-6 månader 9
Biologiska alkoholmarkörer Nya prover på gång Fosfatidyletanol, B-PEth. Linjärt svar vid högkonsumtion. Etylglucuronid, U-EtG. Mkt känsligt (lättöl). 2. Frågeformulär m.m. Ref: http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=578&l=sv Sid 56 Alkoholkartläggning Hjälpmedel AUDIT (ger mängd och konsekvenser), DUDIT CAGE (ger konsekvenser) Alkoholdagbok (ger mängd) Avancerade diagnosinstrument (ADDIS, SCID, MINI, AVI-R2, SADD) Sid 57 Sid 58 Alkoholdagbok: Testaren, Alkonacka Frågeformulär Sens. högkons Spec. högkons CAGE 93% 76% MAST 85% 88% AUDIT 92% 94% Sid 59 1
Samtalet vårt främsta verktyg! 3. Patientsamtalet Sid 61 Frågar husläkare om levnadsvanor? Andel som alltid/ofta diskuterar levnadsvanor: NNT - Numbers Needed to Treat 167 BT 14-15 syst. Läkemedelsbehandling i 5 år undviker 1 stroke 1) 2 Enkel tobaksrådgivning - 1 av 2 slutar röka 2) 8 Enkel rådgivning om alkohol - 1 av 8 minskar till ofarliga nivåer 3) Holmqvist M. et al. Treårsuppföljning av Riskbruksprojektet. Rapport. Linköpings universitet 29 Sid 63 Ref: 1) Cook R, Sackett D.The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect BMJ 1995;31:452-45 2) Dep of Health GB. 3) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU rapport 156. 21. Alkoholcentrering Syftar till att ge bild av: Konsumtion Konsekvenser -> Dricker du alkohol? -> Hur ofta? -> Hur mycket varje gång? Sid 65 11
Patientcentrering - alkohol Utgångspunkt = Besöksanledningen Patientcentrering - alkohol 1. Ohh så skönt det är inte hjärntumör!!! Varför skulle patienten vilja tala om alkohol??? Möjligt samband mellan aktuellt hälsoproblem och alkohol?? 2. Men vad ska jag göra för att slippa värk??? 3. Utforska: kunskap, alternativ Sid 67 Sid 68 Patientcentrering enligt Kirkegaard Patientcentrerade tillfällen: 1. Har patienten märkt samband mellan besvär och alkohol? Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja där. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det, hjälper det inte att jag kan och vet mer. Sören Kierkegaard 2. Ge information om samband 3. Ge information om behandling 4. Resonera om individuell känslighet 5. Att testa om samband finns 6. Patologiska prover 7. Erbjudet frågeformulär om levnadsvanor Sid 69 Sid 7 Motivationscirkeln olika behov > olika stöd Risksituationer Vidmakthållande Återfall Stödja, peppa, Vad lära av detta? Länktips mm BETEENDESTÖ D Praktiskt stöd, Vad göra nu Handling Beslutande/ Inte beredd/ omedveten Osäker/ Väcka intresse, hopp, informera. KO GNITIVT STÖ D Diskutera alternativ, Delmål beredd ambivalent Hjälpa tippa balansen, Utforska ambivalensen Utveckla diskrepans? fritt efter Proschaska och Di Clemente Sid 71 Sid 72 12
Sid 73 Sid 74 Allt det där andra i patientbesöket Erektionsstörning Utsättning av östrogen Suicidrisk Pre-hypertensiv? Syn, glaucom hörselscreening Homocystein Diabetes BMI och midjemått Regelbundna måltider? Vuxen-ADHD? Pap-smear Sid 75 Vaccination: Influensa Pneumokock STD prevention Klamydia Aorta aneurysm Förträngning i artärer (ex. Carotis) Sid 76 13