Vårdpersonalens attityder till personer med HIV/AIDS En forskningsöversikt

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete, 10 poäng Vårterminen 2007 Vårdpersonalens attityder till personer med HIV/AIDS En forskningsöversikt Caregivers attitudes towards people living with HIV/AIDS A research review Författare: Mimmie Åberg & Sofia Hallström Handledare: Lilian Pohlkamp Turac Examinator: Eva-Lisa Lundgren

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete, 10 poäng Vårterminen 2007 Vårdpersonalens attityder till personer med HIV/AIDS Sammanfattning Bakgrund. HIV/AIDS upptäcktes i slutet på 70-talet och är numera en världsomfattande epidemi med uppskattningsvis 40 miljoner smittade personer med ett fortsatt stigande antal infekterade. Sjukdomen resulterar i ett nedsatt immunförsvar med sekundära livshotande infektionssjukdomar som följd. Risk för att smittas finns vid sexuell kontakt, kontakt med blod samt från en HIVpositiv kvinna till hennes barn. Däremot föreligger ingen risk för smitta vid social kontakt. Vårdpersonal kan ofta känna rädsla och otrygghet i möten med HIV-positiva personer. Omvårdnadsarbetet innebär en möjlighet att stödja patienten och påverka behandling. Travelbees omvårdnadsteori med fokus på den mellanmänskliga relationen används i den här studien som teoretisk referensram. Syfte. Att belysa vårdpersonalens attityder till personer med HIV/AIDS. Metod. En forskningsöversikt över elva vetenskapliga artiklar. Resultat. Vårdpersonal har både negativa och positiva attityder till personer med HIV/AIDS. Avståndstagande och rädsla över att smittas på arbetsplatsen är vanligt. En övervägande del har ändå neutrala eller empatiska attityder till personer med HIV/AIDS. Ett samband tycks föreligga mellan kunskap, utbildningsnivå och tidigare erfarenhet när det gäller bildandet av attityder, men verkar inte alltid vara de enda bidragande faktorerna. Betydande kontraster gällande vårdpersonalens attityder föreligger mellan länder men även mellan individer. Travelbee menar att uppfattningar successivt försvinner när en närmare relation skapas och att patienten därmed framstår som en individ, inte bara som en person med HIV/AIDS. Nyckelord: HIV, AIDS, attityder, kunskap, kommunikation, omvårdnad och sjuksköterskapatient relation. 2

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete, 10 poäng Vårterminen 2007 Caregivers attitudes towards people living with HIV/AIDS Abstract Background. HIV/AIDS was discovered in the late 1970 s and is today a worldwide epidemic with an estimated figure of 40 million infected people with an increasing number of infected. The illness results in an impaired immune system and secondary life threatening infections. The virus can be transmitted by sexual contact, by contact with blood and from mother to child during birth and breastfeeding. There is however no risk of transmission during social contacts. Caregivers often feel fear and discomfort in contact with people living with HIV/AIDS. Nursing gives an opportunity to support and influence the patient s treatment. Travelbee s nursing theory focusing on the interpersonal aspects of nursing was used as theoretical framework in this study. Aim. To illuminate caregivers attitudes towards people living with HIV/AIDS. Method. Review of literature and analysis of eleven scientific research articles. Results. Caregivers hold both negative and positive attitudes towards people living with HIV/AIDS. Avoidance and fear of contamination in the work place are common. Predominantly neutral and empathic attitudes towards people living with HIV/AIDS were found. Knowledge, level of education and previous experience appeared to influence the attitudes in caregivers, but were not the only contributing factors. Significant contrasts in attitudes between countries and individuals were found. Travelbee explains that a person s pre-judgement gradually fades when a close relationship is created and the patient appears like an individual and not only like a person living with HIV/AIDS. Keywords: HIV, AIDS, attitudes, knowledge, communication, nursing and nurse-patient relations. 3

Innehållsförteckning 1. Inledning 5 2. Bakgrund 5 2.1. Förekomst av HIV/AIDS 5 2.2. HIV/AIDS 6 2.3. Vårdpersonalens upplevelser vid behandling av HIV/AIDS 6 3. Teoretisk referensram 7 3.1. Joyce Travelbee 7 3.2. Travelbees omvårdnadsteori 7 3.3. Interaktionsfaserna i den mellanmänskliga relationen 8 3.4. Attitydbegreppet 8 4. Syfte 9 5. Metod 9 5.1. Litteraturstudie 9 5.2. Datainsamling 9 5.3. Etiska riktlinjer 11 5.4. Dataanalys 11 6. Resultat 12 6.1 Vårdpersonalens tankar om och känslor inför personer med HIV/AIDS12 6.2 Vårdpersonalens rädsla för smitta 13 6.3 Avståndstagande från HIV-positiva 14 7. Diskussion 15 7.1. Metoddiskussion 15 7.2. Resultatdiskussion 15 8. Konklusion 17 9. Referenslista 18 Bilaga. Matris 4

1. Inledning HIV/AIDS är en global epidemi som av många möts med rädsla 1, delvis för risken att bli smittad men även för att den ger upphov till frågor kring en tidig och eventuellt plågsam död; ett ämne som till stor del fortfarande är tabubelagt i vårt samhälle. Rädslan kan förmodas uppkomma i samband med den okunskap om viruset som existerar. Faktorer som kan påverka inställningar till, och relationer mellan människor inom vården är kunskapsnivån, förmågan att kommunicera samt graden av empati (Fossum, 2003). När första mötet sker med en patient observeras och värderas personen och slutsatser dras om honom eller henne. Dessa slutsatser präglas av vår förförståelse; våra tidigare erfarenheter och intryck. Omvårdnadsteoretikern Travelbee (2001) talar om en medvetenhet, om hur vi uppfattar patienten eller situationen, som det första som behövs för att senare kunna ändra våra attityder och beteenden. Vi undrar över hur vårdpersonal förhåller sig till HIV-positiva och avser att belysa de inställningar till den sjuke som kan finnas för att medvetandegöra våra attityder och beteenden i bemötandet av personer med HIV/AIDS 2. Ett allmänt engelskt vedertaget begrepp för denna grupp personer inom forskning är PLWA (People Living With HIV/AIDS). 2. Bakgrund 2.1. Förekomst av HIV/AIDS HIV/AIDS är en världsomfattande epidemi som spridits i stora delar av utvecklingsländerna, och även i många industriländer (Smittskyddsinstitutet, 2006). Idag uppskattas antalet infekterade till cirka 40 miljoner och antalet fortsätter att stiga. Under 2006 beräknades 4,3 miljoner människor ha smittats med HIV (WHO, 2007). I Sverige hade, fram till december år 2004, 6705 personer fått diagnosen HIV. I Afrika, söder om Sahara, Sydamerika och Asien lever de flesta människor som är smittade med HIV. Många nysmittade har även tillkommit i områden som Central- och Östeuropa - inklusive Baltikum och Ryssland samt Sydafrika, Indien och Kina (Medscinet, 2006). Världens första upptäckt av HIV har retrospektivt kunnat spåras till New York i slutet av 1978. I slutet av 70-talet och i början på 80-talet framkom en grupp människor som drabbats av en svårbehandlad och odiagnostiserad sjukdom. Till en början gavs sjukdomen namnet GRID (Gay-related Immuno Deficiency) men då det framkom att inte endast homosexuella män drabbades ändrades benämningen till AIDS (Ljungqvist, 1992). För 25 år sedan registrerades det första fallet av HIV på den europeiska kontinenten. I vissa delar av Europa, såsom Östeuropa, finns den snabbast ökande spridningen av HIV i världen. Miljontals européer lever med sjukdomen men saknar tillgång till effektiv behandling. Det existerar en stor klyfta mellan Väst- och Östeuropa när det gäller tillgångar, innovation och politiskt engagemang. Nästan alla dessa delar saknas ännu i Östeuropa. Genom utvecklade metoder inom behandling har tusentals liv förlängts och HIV- positiva har fått en bättre livskvalitet (Matic, Lazarus & Donoghoe, 2006). 1 HIV står för Humant Immunbrist Virus. Ett virus med förmåga att infektera monocyter/makrofager samt T- hjälparlymfocyter/celler. AIDS är en förkortning för Acquired Immuno Deficiency Syndrome, som betyder förvärvat immunbristsyndrom. Patienter med ett antal på mindre än 200 T-hjälparceller klassificeras ha AIDS (Sandström, 1994). 2 Med vårdpersonal syftar vi i det här arbetet till läkare, sjuksköterskor, undersköterskor samt omvårdnadsstudenter. 5

2.2. HIV/AIDS HIV är ett så kallat retrovirus med ganska låg smittsamhet. Retrovirus innebär att det lagras i kroppens arvsmassa. En gång infekterad av HIV betyder att den smittade bär på viruset resten av livet (Smittskyddsinstitutet, 2006). Smitta kan ske vid sexuell kontakt, samt från en HIV-infekterad kvinna till hennes barn med störst risk under förlossning och amning. Smitta kan också ske exempelvis vid hantering av blod eller blodspill, sprutdelning eller blodtransfusion. De smittsamma kroppsvätskorna är blod, blodprodukter och annat kroppssekret, vilka kan vara smittsamma för andra under mycket långa perioder även om smittsamheten vid exponering inte är särskild stor. HIV smittar inte vid sociala kontakter. En smittad person behöver därmed inte oroa sig över att smittan förs vidare till vänner, släktingar eller barn genom att vistas tillsammans (Sandström, 1994; Smittskyddsinstitutet, 2006). Flera år kan passera från smittillfället tills det att symtom uppstår. En så kallad primär eller akut HIV-infektion med feber, halsont, värk i muskler och leder uppträder dock hos en tredjedel till hälften av de infekterade. I den senare fasen kan sjukdomsbilden delvis hänföras till viruset i sig, men särskilt beror symtomen på det nedsatta immunförsvaret. Det är framförallt bristerna i det cellulära immunförsvaret som gör att i vanliga fall relativt harmlösa virus, svampar eller parasiter här orsakar sekundära livshotande infektionssjukdomar. Vissa ovanliga tumörer kan också uppträda (Sandström, 1994). De sekundära infektionerna ligger bakom det sjukdomstillstånd som kallas AIDS (Matic, Lazarus & Donoghoe, 2006). Ett besked om smitta med HIV betyder inte att AIDS kommer att utvecklas inom en nära framtid. Utan behandling med någon bromsmedicin insjuknar dock hälften av de smittade inom tio år. Det finns ännu idag inte någon specifik behandling som kan bota HIV- infektion och få smittan att elimineras ur kroppen. Däremot finns det nu bromsmediciner som minskar mängden cirkulerande virus i kroppen och som effektivt fördröjer sjukdomsutvecklingen (Smittskyddsinstitutet, 2006). De har dock en rad av biverkningar, såsom illamående, kräkning, diarré och hudutslag för att nämna ett fåtal. Dessa är svåra att urskilja från symtomen av sjukdomen i sig (FASS, 2006). En HIV-diagnos ställs oftast med ett blodprov, genom att antikroppar mot HIV påvisas i blodet hos personen (Medscinet, 2006). 2.3. Vårdpersonalens upplevelser vid behandling av HIV/AIDS Antal studier med patientperspektiv vid behandling av HIV är ytterst begränsat till skillnad från forskning kring personalens inställningar till HIV-smittade och dess vård. Vårdpersonalens bemötande av personer med HIV/AIDS skiljer sig i olika delar av världen. En studie som gjorts i Nigeria beskriver sjuksköterskornas bemötande som undvikande och tvekande. För att kunna ge en positiv och etisk omvårdnad behövs utbildning, diskussioner om etik och mer forskning kring attityder hos vårdpersonal (Oyeyemi, A., Oyeyemi, B. & Bello, I., 2006). Existerande attityder kan fungera som en barriär vid vård av personer med HIV/AIDS. En studie har identifierat potentiella barriärer mellan läkare och patienter. Dessa var självupplevd brist på klinisk kunskap, attityder till vård av döende, känslan av otrygghet i kontakten med homosexuella och intravenösa missbrukare, rädsla för att skrämma bort andra patienter, etiska konflikter och motstånd hos personalen (Shi, Samuels, Richter, Stoskopf, Baker & Sy, 1997). En annan studie utförd i Indien tar upp vårdpersonalens kunskap och attityder angående HIV, samt insikt om riskerna det innebär att vårda HIV-positiva, och tyder på att det finns en omfattande oro kring att bli smittad i sitt yrke. Kunskap om smittvägar för HIV och vetskap om dess risker var däremot inte det som avgjorde villigheten att tillhandahålla vård, vilken istället var starkt kopplad till om de tidigare hade träffat och behandlat personer med HIV (Kermode, Holmes, Langkham, Thomas & Gifford, 2005). Forskning i Brasilien identifierade skillnader mellan 6

sjuksköterskor/undersköterskor som aldrig hade varit med om olyckor med blodexponering på arbetet och de som hade varit med om olyckor med blodexponering på arbetsplatsen. De som hade exponerats för blod kände att arbetssäkerheten inte var tillräcklig medan de som inte hade det var nöjda med säkerheten. De som aldrig blivit exponerade för blod på arbetet tyckte även att det var positivt att patienter kände självförebråelse över att ha smittats med HIV. De trodde starkt att stress var en anledning till att olyckor med blodexponering sker och att det som följd kan leda till komplikationer i livet för vårdpersonalen (Rissi, Machado & Fiqueiredo, 2005). Sjuksköterskor i Sydafrika som vårdar HIV- positiva har visat sig uppleva en rad känslor relaterat till sitt arbete. Det handlar om känslor som rädsla, ilska och frustration. Sjuksköterskorna hävdar att det oftast inte är rädslan över att de själva riskerar smitta utan rädsla inför omgivningens reaktion på att de vårdar HIV- positiva. Sjuksköterskorna upplever att de behandlas respektlöst och otacksamt av en del patienter vilket bidrar till känslor som ilska och frustration. Mest kommer dock ilskan och frustrationen över den okunskap som finns i samhället om HIV/AIDS och upplevelsen av att bli negativt betraktade på grund av sitt arbete. Även här poängteras vikten av stöd till sjukvårdspersonal att hantera den stress och oro som kan uppstå vid vård av HIV-positiva för att kunna utföra ett värdefullt arbete. Åtgärder för detta kan vara stödgrupper och kurser i stresshantering. Utöver dessa negativa känslor utrycker majoriteten av sjuksköterskorna samtidigt positiva känslor över att vårda HIV-positiva. De anser att det bidrar till deras självförverkligande och såg det som sin moraliska uppgift och sitt kall (Smit, 2004). När det gäller behandlingen av HIV så har kommunikationen mellan patient och sjuksköterska visat sig vara av avgörande betydelse. Om patienten känner sig stöttad och förstådd av sjuksköterskan ökar chanserna att denne håller fast vid sin medicinska behandling (Ørneborg- Rodkjær, 2005). En studie utförd i Brasilien undersökte vikten av en god läkare-patient-relation vid följsamhet av behandling vid HIV och framhöll att det är en kombination av flera faktorer som kan leda patienten till en lyckad behandling. De som har bra familjestöd blir mer följsamma till behandlingen, medan depression och oro kan leda till mindre följsamhet. Psykologisk hjälp och stöd främjar motivation till behandling, allmän hälsa samt livskvalitet (Garcia, Lima, Garender & Badaro, 2005). 3. Teoretisk referensram 3.1. Joyce Travelbee Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee levde mellan 1926-1973 i USA. Där verkade hon som psykiatrisk sjuksköterska och som lärarinna i sjuksköterskeutbildningen. Hennes bok Interpersonal Aspects of Nursing blev första gången utgiven 1966, och den sista upplagan utgav hon året 1971, i vilka hon presenterar sin teori om mellanmänskliga aspekter. En nyöversättning av originalutgåvan gjordes till norska året 2001 (Travelbee, 2001). Resultatet av litteraturstudien diskuteras i ljuset av attitydbegreppet tillsammans med interaktionsfaserna i Travelbees teori. 3.2. Travelbees omvårdnadsteori Travelbee betonar den interpersonella aspekten i omvårdnad. Hon menar att omvårdnadsutbildningen blir för ensidigt inriktad på att bota patientens sjukdom, vilket självfallet är önskvärt, men i de fall då sjukdomen inte kan botas anser hon att omvårdnadens syfte är att hjälpa patienten finna en mening med sin sjukdom, smärta, lidande och sin död. Hennes perspektiv på vårdarens uppgift beskriver attityder och beteenden som något som kan påverka relationen mellan vårdare och patient. Den enskildes attityd till lidande bestämmer i stor utsträckning hur effektivt denne bemästrar sin sjukdom. Mellanmänskliga relationer, säger hon, 7

kan påverka individens attityd till sitt eget lidande där sjuksköterskans bemötande kan spela en stor roll när det gäller hur patienten kommer att uppleva sin sjukdom (Travelbee, 2001). Travelbee betonar kommunikation som en dynamisk process och som ett medel för att etablera en mellanmänsklig relation, där hon vill utveckla det mänskliga förhållandet och erkänna patienten som en unik individ. Kommunikation beskriver hon som en ömsesidig process där tankar och känslor förmedlas eller delas. Vid mötet mellan två människor sker en kontinuerlig kommunikation verbalt och icke-verbalt. Syftet med kommunikation är att sjuksköterskan skall lära känna patienten samt utforska och tillgodose dennes behov. Faktorer som kan störa kommunikationen är bristande förmåga att se patienten som en individ. Kommunikationen kan antingen lindra eller förstärka patientens isolering och ensamhet. Genom en etablerad mellanmänsklig relation uppnås omvårdnadens syfte där kommunikationen ligger till grund. En sådan relation består av de erfarenheter som existerar mellan sjuksköterska och patient. Målet med relationen är att den sjuke individens omvårdnadsbehov tillgodoses. Det är även viktigt att se till att sjuksköterskans egna behov tillfredsställs i relationen, utan detta avhumaniseras omvårdnaden (Travelbee, 2001). 3.3. Interaktionsfaserna i den mellanmänskliga relationen Inom begreppet mellanmänsklig relation rymmer sig fem interaktionsfaser; det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati samt ömsesidig förståelse och kontakt. Det första mötet innebär stereotypa uppfattningar och förväntningar på den andra parten, vilka bildas med hjälp av observationer, intryck och bedömningar av motparten. Sjuksköterskan bör vara medveten om hur mötet präglas av sina uppfattningar om den sjuke, för att kunna bryta sig ur detta kategoritänkande. I den andra fasen, framväxt av identiteter, försvinner de stereotypa uppfattningarna allteftersom ett band etableras mellan sjuksköterska och patient och deras identiteter och personligheter blir mer synliga. För att sjuksköterskan skall förstå patientens upplevelse bör hon undvika att se likheter och dra paralleller med andra tidigare patienter. Empati är att förstå meningen med och relevansen av en annan persons tankar och känslor, samtidigt som individen är självständig. Sjuksköterskan får bli medveten om egna värderingar av patienten och därefter ta ställning till vilket förhållningssätt hon vill ha. I och med att empati uppstått förändras relationen och dess interaktionsmönster. Empati hjälper en person att förutse och förstå den andres handlingar. Sympati, som är den fjärde fasen, kännetecknas av medkänsla, att ta del av patientens lidande, vilket inte kan uppstå utan närhet till den andra personen. Sympati beskrivs även som en attityd, ett sätt att tänka och kommunikation av känslor. I den sista fasen har en nära ömsesidig förståelse och kontakt mellan parterna bildats. Den sista fasen är också ett resultat av interaktionerna från alla föregående faser (Travelbee, 2001). 3.4. Attitydbegreppet Begreppet attityd förekommer i Travelbees teori, men inte någon närmare definition av begreppet. Jahren Kristoffersen (1998) beskriver en attityd som något som speglar en persons värderingar genom sättet att vara, tala och handla. Vidare utvecklar Niven & Robinson (1997) begreppet attityd utifrån tre komponenter. Den affektiva komponenten som har att göra med känslor, den kognitiva som inbegriper tankar och tro samt en beteendemässig komponent som beskriver våra handlingar mot andra. 8

4. Syfte Att belysa vårdpersonalens attityder till personer med HIV/AIDS. 5. Metod 5.1. Litteraturstudie En litteraturstudie av kvalitativ design har utförts för att ge en forskningsöversikt, en beskrivande översikt av det aktuella kunskapsläget kring vårdpersonals attityder till personer med HIV/AIDS. Resultatet av den här studien kan tänkas motivera att en eventuell empirisk studie genomförs (Forsberg & Wengström, 2003). I den här litteraturstudien följs Forsbergs och Wengströms (2003) allmänna rekommendationer om hur ett arbete bör utformas och dokumenteras, där alla centrala delar, som syfte, metod, resultat, analys, konklusion och diskussion, beskrivs. 5.2. Datainsamling För sökandet av litteratur till denna studie har databaser som AIDSLINE, Cinahl, PubMed och SweMed+ använts med anledning av att de innehåller vetenskapliga artiklar 3 inom omvårdnad och medicin relaterat till studiens ämne beskrivet i Forsberg & Wengström (2003). Sökord som HIV/AIDS i kombination med attitudes, knowledge, communication, nursing, care, professional care och nurse patient relations användes eftersom de ansågs vara nyckelord för studiens ämne och är kopplade till begreppen som återfinns i syftet. Antalet sökord kompletterades med relaterade nyckelord funna i dokument under sökningens gång (Friberg, 2006). Sökningarna begränsades till artiklar publicerade inom de senaste tio åren för att beskriva resultat av samtida forskning samt öka tillgången till litteratur i elektronisk fulltextform. En sökning gjordes med länk till abstract istället för full text. För full förståelse av innehållet i artiklarna begränsades språk i sökningen till Engelska, Svenska, Danska och Norska. Ett första urval gjordes genom att resultaten av sökningarna överblickligt lästes igenom, om titel på artikeln innehöll något av de nyckelord som antogs vara bundet till syftet lästes abstract. De artiklar där abstract och results / conclusion som överensstämde mest med litteraturstudiens syfte och nyckelord lästes grundligt igenom. Manuell sökning gjordes även i PubMed på relaterade artiklar till dessa som resulterade i ytterligare två utvalda artiklar. Det slutliga urvalet av artiklar bestod i den litteratur som efter granskning fortfarande ansågs relevant för syftet. Bortfall inkluderar artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext varken i elektronisk form eller i tidskrift, artiklar som saknat abstract, artiklar som behandlar ämnen som fallit utanför ramen för syftet såsom attityder hos personal som fallit utanför den här studiens definition av vårdpersonal, till exempel tandläkare och socionomer. Artiklar som beskriver vårdpersonalens attityd till farmakologiska behandlingsresultat har också valts bort. Resultaten från databassökningen redovisas i en tabell med artikelträffar på respektive sökord, begränsningar samt i vilka databaser artiklarna återfanns och antal träffar. Här redovisas alla sökningar, även de som inte gett några träffar eller lett till utvalda artiklar. 3 Vetenskapliga artiklar kännetecknas av primär publicering av originalarbetet, att den är kritisk granskad av experter, finns tillgänglig och har en tillförlitlig och enhetlig presentation. 9

Söktabell PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed SweMed SweMed SweMed SweMed SweMed Sökord Begränsningar Träffar Granskade Utvalda artiklar HIV AIDS Publicerade de 106 9 1 communication senaste 10 åren, full text, engelska samt skandinaviska HIV AIDS attitudes HIV AIDS nursing HIV AIDS professional care HIV AIDS attitudes nursing HIV AIDS kommunikation HIV AIDS attityder HIV AIDS omvårdnad HIV AIDS interaktion HIV AIDS nurse patient relations språk. Publicerade de senaste 10 åren, full text, engelska samt skandinaviska språk. Publicerade de senaste 10 åren, full text, engelska samt skandinaviska språk. Publicerade de senaste 10 åren, full text, engelska samt skandinaviska språk. Publicerade de senaste 5 åren, abstract, engelska samt skandinaviska språk Abstract/full text Abstract/full text Abstract/full text Abstract/full text Abstract/full text 221 16 2 36 5 0 44 7 0 127 17 4 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 10

SweMed SweMed HIV AIDS Sjuksköterskapatientrelationer HIV AIDS Nursing Abstract/full text Abstract/full text 1 1 0 1 1 0 SweMed HIV AIDS Attitudes Abstract/fullte xt SweMed HIV AIDS Abstract/full knowledge text SweMed HIV AIDS care Abstract/full text Cinahl HIV AIDS Abstract/full communication text, 1997- Cinahl AIDSLINE AIDSLINE AIDSLINE HIV AIDS Attitudes.mp Attitudes Nursing Nurse patient relations HIV AIDS and Attitudes 2007 Abstract/full text, 1997-2007 2 0 0 2 0 0 4 0 0 36 2 0 40 9 1 0 0 0 13 1 1 313 8 0 Sökningar utförda den 5/2 och 7/2, 2007. 5.3. Etiska riktlinjer Den här studien har följt rekommendationerna om att endast välja studier som fått tillstånd från en etisk kommitté eller där etiska överväganden har gjorts (Forsberg & Wengström, 2003). 5.4. Dataanalys Urvalet av artiklar sammanställdes i en detaljerad matris enligt Forsberg och Wengström (2003) för att ge en överblick av vilken typ av studie samt vilka funna resultat varje artikel visar på (se bifogad bilaga). Artiklarna numrerades från ett till elva för att lätt kunna igenkännas. Efter skapandet av matris lästes artiklarna igenom ytterligare upprepade gånger efter sökandet av material relaterade till attityder hos vårdpersonalen till HIV-positiva personer. Diskussion fördes mellan författarna under hela arbetets gång för att få flera perspektiv på artiklarnas resultat. Återkommande teman urskildes och kodades med namn vilka representerade innehållet. Åtta olika teman hittades. Från artiklarnas elektroniska pdf-filer klipptes relevant material ut och klistrades in i ett nytt dokument under passande temarubrik. Även studiernas tabeller sågs över för att kontrollera att allt som är relevant för studien har täckts in. Vid vidare granskning och diskussion kontrollerades att rätt material placerats under mest passande rubrik. Det framkom att flera teman kunde väljas bort och istället sammanställas till tre huvudkategorier. Dessa presenteras i resultatet nedan under tre rubriker. 11

6. Resultat Resultatet om vårdpersonalens attityder om HIV/AIDS kommer att presenteras nedan och diskuteras utifrån Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer. Det resultat som framkommit redovisas under rubrikerna Vårdpersonalens tankar om och känslor inför personer med HIV/AIDS (se 6.1), Vårdpersonalens rädsla för smitta (se 6.2) och Avståndstagande från HIV-positiva (se 6.3). 6.1. Vårdpersonalens tankar om och känslor inför personer med HIV/AIDS Ett flertal studier visar att vårdpersonal har en övervägande benägenhet till positiva attityder gentemot personer med HIV (Chen, Han & Holzemers, 2004; Massiah, Roach, Jacobs, St. John, Inniss, Walcott & Blackwood, 2004; Röndahl, Innala & Carlsson, 2003; Walusimbi & Okonsky, 2004). Områden som belysts vid forskning relaterat till vårdpersonalens attityder har varit personalens rädsla för smitta, avståndstagande och viljan till att vårda personer med HIV/AIDS, kunskap om HIV och dess smittvägar, empati samt attityder till hur de har smittats. Tankar om hur patienten har smittats och dennes livsstil kan inverka på personalens inställning. Such diseases are accidents and there is nothing you can do about it except take as good care of these patients as of anybody else (Röndahl, Innala & Carlsson, 2003, s.459). En mindre grupp anser att många med HIV och AIDS har betett sig omoraliskt och förtjänar sjukdomen (Reis et al, 2005). Amerikansk vårdpersonal hade en mindre sympatisk attityd till AIDS-sjuka som smittats genom intravenöst missbruk jämfört med dem som smittats via blodtransfusion. Attityden berodde på uppfattningen om att patienten har betett sig ansvarslöst (Martin & Bedimo, 2000). Majoriteten av svensk vårdpersonal hade en empatisk attityd till homosexuella patienter med HIV. De som visade en tendens till mindre positiva attityder var undersköterskestudenter i jämförelse med sjuksköterskor, undersköterskor och sjuksköterskestudenter. En student skilde till exempel i ett uttalande mellan den så kallade vanlige (heterosexuelle) HIV-infekterade och den homosexuelle HIV-infekterade och föreslog kastrering som ett medel att förhindra smittöverföring till anständigt folk. En annan vårdgivare uttryckte att det var svårt att bry sig om och känna medkänsla för patienter som upprepade gånger återkommer till sjukhuset för vård när man vet att de fortfarande lever ett homosexuellt liv (Röhndal, Innala & Carlsson, 2003). Homosexualitet ansågs av de flesta husläkarna i Kuwait vara en psykiatrisk sjukdom (Fido & Al Kazemi, 2002). I en studie från Iran anser cirka 10 % av sjuksköterskorna att det är möjligt att avgöra om en person är HIV-positiv genom att observera utseendet (Askarian, Hashemi, Jaafari & Assadian, 2006). Motsvarande siffra hos vårdpersonal i Nigeria var 40 %. En mindre andel tyckte också att behandling av HIV/AIDS var ett slöseri med resurser (Reis, Heisler, Amowitz, Moreland, Mafeni, Anyamele & Iacopino, 2005). Fido och Al Kazemi (2002) rapporterar att 80 % av granskade husläkare i Kuwait kände obehag i den sociala kontakten med HIV-smittade personer. Samtidigt godkände majoriteten inte användning av kondom som skydd mot sexuell smittöverföring. Fler än hälften av husläkarna uppgav att de skulle känna annorlunda inför patienter infekterade med HIV i jämförelse med patienter med andra sjukdomar. De flesta husläkarna uppgav också att de skulle sätta patienter med HIV i karantän för att förhindra spridning av smittan. En studie som utfördes i Barbados undersökte läkares kunskap om HIV/AIDS samt deras attityder till personer som lever med sjukdomen. Viljan att behandla dessa patienter 12

påverkades av hur många patienter med HIV de tidigare behandlat under sitt arbetsliv. Läkare med mindre erfarenhet kände sig ofta mer obekväma än de som hade mer erfarenhet av patienter med HIV (Massiah et al. 2004). McCann och Sharkeys studie (1998) undersökte om undervisning i HIV kunde förändra personalens attityder. Det visade sig att sjuksköterskorna efter undervisning var mindre benägna att hålla med om att deras attityder påverkas av hur patienten ådragit sig smittan. En relation mellan attityd och kunskap kan även påvisas av Walusimbi och Okonsky (2004) där hög kunskapsnivå tydde på en mer positiv attityd, medan Chen, Han och Holzemer (2004) menar att högre kunskapsnivå om prevention leder till en mer negativ attityd. 6.2. Vårdpersonalens rädsla för smitta Positiva attityder hos sjuksköterskor var vanligt men det fanns en stor oro och rädsla för smitta och direktkontakt i vården (Walusimbi & Okonsky, 2004). Oro och rädsla över att smittas av HIV på arbetsplatsen associerades bland annat till vissa kliniska åtgärder på HIV-positiva och högriskpatienter. Oron över att smittas ökade vid invasiv kontakt, eftersom det innebär en större möjlighet att komma i kontakt med kroppsvätskor. Detta gällde särskilt vid kontakt med blod (McCann & Sharkey, 1998). Även Röhndal, Innala och Carlsson (2003) tar upp samma anledning till rädsla. Vårdpersonalen uttrycker det: I feel so safe and secure about HIV contagion so I don t think about it except for blood contact. (Röhndal, Innala & Carlsson, 2003, s.459). I m afraid that the patient would bleed and there would be blood all over the room. (Röhndal, Innala & Carlsson, 2003, s.459). Förutom blod överskattades betydelsen av andra kroppsvätskor som tänkbar smittväg. Många trodde att saliv, urin, tårar, svett och feaces var särskilt viktiga smittkällor (Askarian et al, 2006). Vissa fall där beteenden hos personalen indikerade rädsla var när de använde sig av skyddsmask vid patientmötet fastän det inte handlade om en luftburen smitta, samt när deras uppmärksamhet riktades mot blod på patienternas PVK när de kommunicerade med patienten (Galvão, Paiva, Sawada & Pagliuca, 2006). Vårdpersonal från Taiwan, Nigeria respektive Uganda uttryckte en hög grad av rädsla över att smittas (Juan, Siebers, Fu-Sheng, Wu, Chang och Chao, 2003; Reis et al., 2005; Walusimbi & Okonsky, 2004). Vidare visade sig hälften av andelen sjuksköterskor i både Iran och Kina vara rädda för smitta (Askarian et al., 2006; Chen, Han & Holzemer, 2004). Däremot ansåg ändå en fjärdedel av de sjuksköterskor som var rädda att smittas på sitt arbete att HIV i första hand är ett problem för intravenösa missbrukare och prostituerade och inte för sjukvårdspersonal (Askarian et al. 2006). Det finns också studier i USA, Barbados och Sverige som pekar på en låg nivå av rädsla för smitta (Martin & Bedimo, 2000; Massiah et al. 2004; Röhndal, Innala & Carlsson, 2003). Kunskapsnivån var betydande för vårdpersonalens rädsla för smitta då sjuksköterskor tenderade att visa mindre rädsla än undersköterskor, därefter följde sjuksköterskestudenter och undersköterskestudenter (Röhndal, Innala & Carlsson, 2003). Läkare som avlade examen mellan 1995-1999 var mindre benägna till att känna rädsla för smitta i yrket än läkare som färdigutbildats innan 1995 (Massiah et al. 2004). Ett starkt samband mellan kunskapsnivå och rädsla för att smittas med HIV/AIDS kunde påvisas av Walusimbi och Okonsky (2004) där sjuksköterskor med mer kunskap visade en lägre grad av rädsla. 13

6.3. Avståndstagande från HIV-positiva Oron över att smittas av HIV på arbetsplatsen var hos vissa sjuksköterskor så pass stark att de till och med övervägde att sluta på sitt arbete. En del av sjuksköterskorna nämnde att de inte skulle ha påbörjat sin karriär inom yrket om de visste att de skulle kunna få hantera HIV-positivt biologiskt material (Juan et al. 2004). Martin och Bedimos studie (2000) pekade på att det inte var rädsla för smitta på arbetsplatsen som var grunden till avståndstagande utan snarare brist på tidigare vårderfarenhet av patienter med HIV. Många av sjuksköterskorna rapporterade att de undvikit kontakt med HIV-positiva patienter, trots det att en stor andel av sjuksköterskorna brydde sig och sympatiserade med patienterna (Chen, Han & Holzemer, 2004). Vårdpersonal som påvisat en lägre grad av empati inför patienter med HIV hade en större önskan att avstå från att vårda dessa patienter. De som visat lägre grad av empati var främst undersköterskestudenter. Av sjuksköterskorna och undersköterskorna uppgav mer än en tredjedel att de skulle avstå från att vårda patienter med HIV om de gavs möjligheten. Nästan lika många av studenterna sa sig vilja avstå från vården. Även här uppgavs rädsla som den huvudsakliga anledningen till avståndstagande (Röhndal, Innala & Carlsson, 2003). I Iran sade sig närmare 46 % att de inte skulle vilja vårda patienter med AIDS och att om de blev ombedda att vårda sådana patienter skulle de be om att få en annan tilldelning (Askarian et al. 2006). I Kuwait är siffran högre, hela 83 % av husläkarna skulle välja att avstå från att vårda patienter med HIV (Fido & Al Kazemi, 2002). Att skydda sig själv och sin familj från HIV/AIDS uppgavs av vårdpersonal som en anledning till att de skulle kunna vägra att behandla en infekterad patient (Reis et al, 2005). I USA skilde sig andelen markant, där så många som 82 % indikerade att de skulle vårda patienter oavsett om de var HIV-infekterade (Martin & Bedimo, 2000). Tecken på avståndstagande kunde identifieras i hälften av de interaktioner som tog plats mellan HIV-positiva patienter och vårdare. Vårdgivaren vände till exempel ryggen till patienten samtidigt som vård utfördes eller till och med när information lämnades till patienten. Vårdgivaren tittade istället på TV när den var påslagen, iakttog blod på utrustning, gav snabba och undvikande svar på patientens frågor. Patienterna tittade då extra på vårdgivaren, påkallade deras uppmärksamhet eller uttryckte muntligt sin missnöjdhet. Personalens svårigheter att interagera med patienterna kunde i denna studie delvis härledas till en specifik patients dödliga tillstånd (Galvão et al. 2006). Sjukvårdspersonal som tog mer avstånd från patienter med HIV tenderade att vara yngre, praktiserade på landet, och hade inte behandlat patienter med HIV det senaste året. De hade heller inte deltagit i någon utbildning i HIV de närmaste tre åren och kände sig mer obekväma till att behandla patienter med HIV/AIDS och var även mer troliga att remittera all vård av HIV. De som kände sig mer trygga till att vårda patienter med HIV visade lägre grad av avståndstagande, hade mer erfarenhet av patienter med HIV och hade deltagit i HIV-utbildning inom de senaste tre åren samt hade en utbildning på masternivå eller högre (Martin & Bedimo, 2000). Avståndstagandet kunde härledas till kunskapsnivån visar McCann och Sharkeys studie (1998) som testar resultatet av en undervisningsintervention, där villigheten att vårda patienter var större efter undervisningen samt även villigheten att arbeta med kollegor smittade med HIV, samtidigt som försiktighetsåtgärder vidtas. Massiah et al. (2004) fann att endast en liten andel läkare tyckte att kollegor med HIV/AIDS borde bli hindrade från att praktisera medicin. Reis et al. (2005) uppgav att nästan hälften av vårdpersonal ansåg att personal med HIV/AIDS inte borde arbeta inom någon del av sjukvården där patientkontakt krävs. Jämfört med läkare hade sjuksköterskor och barnmorskor mycket större benägenhet att hålla med om att personer med HIV/AIDS inte borde få anställas inom sjukvården. De tyckte även att patienter med HIV/AIDS borde vårdas på en separat avdelning samt att deras sängar borde markeras ut för att avslöja patientens smitta. 14

7. Diskussion 7.1. Metoddiskussion En kvalitativ litteraturstudie utfördes där en systematisk struktur eftersträvades för att göra studien mer tillförlitlig. En systematisk litteraturstudie innehåller flera viktiga delar som ska tas med i beräkning, vilka har försökt efterhållas i möjligaste mån utifrån utbildningens ramar samt funnet material. Strukturen för den valda modellen var positiv med tanke på att den ledde processen med hjälp av tydliga steg och därmed förenklade arbetets gång. Datainsamling genom databaser gjorde det möjligt att samla in och systematiskt välja relevant litteratur, bortsett från två manuellt funna artiklar som var relevanta för syftet i den här studien och som därmed har lagts till för att de inte kunde hittas på annat sätt. Det skulle kunna tyda på att datainsamlingen var otillräckligt utformad eller att fel och för få sökord använts. Att sökmotorerna varierade i utformning gjorde det svårt att hålla struktur i söktabellen då det inte alltid gick att använda samma begränsningar för sökningen. På grund av databasernas olika resultat av antal träffar vid en sökning med samma sökord var det svårt att hålla lika struktur genom hela insamlingsprocessen. Olika kombinationer av sökord och begränsningar användes därför i de olika databaserna. Ett första urval gjordes genom att resultaten av sökningarna översiktligt lästes igenom. Detta kan ha gjort att eventuellt användbara artiklar förbisetts. Det slutgiltiga urvalet artiklar inbegrep forskning som inom de senaste tio åren väl täckte intresseområdet. Artiklarna representerade forskning utförd i elva olika länder spridda över hela världen vilket innebar att ingen generalisering kunde tillämpas. Resultaten skilde sig i de olika länderna, vilket kan tänkas bero på skillnader i kultur, traditioner, religion och/eller geografiskt läge. Analysarbetet med kodning av material till teman var tidskrävande. Till en början uppstod åtta teman varav tre slutligen valdes ut som väsentliga. Viss text kunde tänkas passa in under flera teman vilket försvårade kodningen, men genom diskussion avgjordes vad som var mest relevant i texten. Matrisen var till god hjälp i analysprocessen. För att minimera risk för feltolkning vid översättning av materialet från engelska till svenska har diskussioner och flera uppslagsverk använts. För att även undvika att text feltolkades eller togs ur sitt sammanhang skedde upprepade kontroller av orginalartikelns resultat. Detta för att inte riskera förvrängning av det egentliga resultatet och dess innehåll vid uppdelning till de kodade temana. Under redovisning av resultatet kunde svårigheter med definition av vårdpersonal uppstå eftersom betydelsen inte var densamma i de olika studierna. 7.2. Resultatdiskussion Både positiva och negativa attityder gentemot personer med HIV/AIDS kunde identifieras i alla granskade studier. Attityder hos vårdpersonalen varierade stort mellan de olika studierna och kan tänkas bero på land, kultur, kunskap och tidigare erfarenhet av patienter med HIV. Vidare visade det sig att vårdpersonal inom studierna hade mycket skilda uppfattningar och inställningar till personer med HIV vilket tyder på att attityder även varierar individuellt. Rädsla för smitta är en utpräglad känsla hos vårdgivare i de flesta granskade studierna (Asakarian et al., 2006; Chen, Han & Holzemer, 2004; Galvão et al., 2006; Juan et al., 2004; Martin & Bedimo, 2000; Massiah et al., 2004; McCann & Sharkey, 1998; Reis et al., 2005; Röhndal, Innala & Carlsson, 2003; Walusimbi & Okonsky, 2004) där kontakt med blod 15

spelar särskild roll (McCann & Sharkey, 1998; Röhndal, Innala & Carlsson, 2003). Det finns tidigare forskning som i motsats till detta visar att rädslan istället är grundad på omgivningens reaktion när de berättar att de vårdar personer med HIV/AIDS (Smit, 2004). Rädslan över att smittas av HIV i sitt arbete verkade större när brist på kunskap och tidigare erfarenhet förelåg. En rädsla för smitta verkade även hos vissa vårdgivare leda till ett socialt avståndstagande hållning i mötet med patienten, att personen endast gör det som är nödvändigt med patienten, och dessutom en önskan om att avstå från att vårda personer med HIV överhuvudtaget. Att rädsla för HIV-smitta föreligger bland många som arbetar i vården är föga förvånande, men påtagligt skrämmande är de extremt oempatiska uppfattningar som en del vårdgivare hade där de ville gå så långt som att sätta HIV-smittade personer i karantän, kastrera dem eller markera ut deras sängar. Resultatet har visat att vårdpersonals stereotypa uppfattning och brist på tidigare vårderfarenhet av patienter med HIV ofta leder till en negativ attityd (Röndahl, Innala & Carlsson, 2003; Fido & Al Kazemi, 2002; Martin & Bedimo, 2000; Askarian et al., 2006; Massiah et al. 2004 & Reis et al., 2005). Travelbee (2001) menar att sjuksköterskans stereotypa uppfattningar visar sig i bemötandet av patienten, och hon betonar vikten av att medvetandegöra dessa för att kunna ge optimal omvårdnad. Den stora rädsla inför sjukdomen som faktiskt finns och fördomar kring hur en person kan ha ådragit sig smittan tillsammans med en negativ attityd kan därmed tänkas leda till en försämrad vård för dessa personer. I likhet med Travelbee (2001) som menar att uppfattningar gradvis försvinner när en närmare relation skapas och patienten framträder som en individ kan, när det gäller personer med HIV/AIDS, innebära att möten med fler patienter skapa ny erfarenhet av både sjukdomen och patienterna som individer. Detta kan i sin tur leda till en förändrat synsätt och beteende till personer med HIV/AIDS. Även i vårt resultat kan detta styrkas med att vårdpersonal med tidigare erfarenhet och adekvat utbildning verkade ha mindre stereotypa uppfattningar och visa en mer empatisk attityd och välvilja till att behandla personer med HIV/AIDS (McCann & Sharkey, 1998; Walusimbi & Okonsky, 2004; Martin & Bedimo, 2000). När sjuksköterskan känner empati för patienten har värderingar medvetandegjorts och ett ställningstagande skett. Empati är en förutsättning för att kunna förstå patientens handlingar utifrån dennes situation (Travelbee, 2001). De som har fördomar om HIV-smittade kan ha svårt för att känna empati inför dessa personer. Brist på empati kan försvåra kontakten vid vård av personer med HIV/AIDS och leda till att närhet dem emellan inte uppstår. Tidigare forskning har visat att okunskap och attityder till personer med HIV/AIDS kan skapa barriärer mellan vårdare och patient (Shi et al., 1997). I de fall där personalen håller distans och misslyckas med att skapa en nära relation till patienten saknas en sympatisk attityd. Enligt Travelbee behövs närhet för att sympati ska kunna uppstå. Travelbee tar upp omvårdnadsaspekter för kroniskt sjuka patienter, och eftersom HIV är ett kroniskt tillstånd med en förväntad dödlig utgång, menar hon att sjuksköterskans främsta uppgift i omvårdnaden är att hjälpa patienten att hantera sin sjukdom och sitt lidande. Att sjuksköterskan vågar närma sig patienten så att en relation etableras är därför avgörande för att patienten skall uppfatta sitt tillstånd som hanterbart och kunna uppleva livskvalitet trots sin sjukdom. Hur upplever patienten vårdpersonalens attityder och bemötande? Är attityden hos vårdpersonal relaterad till geografiskt läge, kultur och/eller religion, kön? Finns det ett klart samband mellan attityd och utbildning och erfarenhet eller är det andra faktorer som i slutändan avgör vilken attityd vårdpersonalen har? Hur kan man med kunskap om dessa faktorer bidra till evidensbaserad omvårdnad? Trots att många vårdgivare har en positiv attityd till personer med HIV/AIDS finns det alltid en förutfattad mening om andra människor, speciellt om det som för oss är främmande 16

och skrämmande. HIV/AIDS är en benämning som är mycket laddad för de flesta människor och vårdpersonal är inget undantag. Tankar kring hur vi själva skulle uppträda i mötet med en person med HIV/AIDS uppstod under arbetets gång. Vi vill gärna tro att vi är fördomsfria personer som skulle känna empati för alla sjuka människor som vi kommer att möta i vår profession som sjuksköterskor. En helt fördomsfri och neutral attityd kommer nog aldrig att kunna uppnås, men en medvetenhet om hur en attityd kan yttra sig och påverka handlingar gentemot andra är god förutsättning för att möta patienten med ett öppet och sympatiskt förhållningssätt. 8. Konklusion Ett samband tycks föreligga mellan kunskap, utbildningsnivå och tidigare erfarenhet när det gäller bildandet av attityder, men verkar inte alltid vara de enda bidragande faktorerna. Denna litteraturstudie visar i likhet med tidigare forskning på splittrat resultat. Både starkt negativa och positiva attityder existerar samtidigt med en omfattande rädsla för att själv bli smittad. Som nämnts tidigare är det svårt att generalisera när varje studie representerar ett land och tar upp olika resultat. Det som återkommer är att kunskap och utbildning är viktiga för kliniska implikationer. Och vi föreslår samtalsgrupper för vårdgivare på avdelningar med HIV-smittade med möjlighet till reflektion och stöd tillsammans med kollegor och experter. Med tanke på att antalet smittade med HIV fortfarande ökar och blir mer utbredd föreligger ett stort behov av vidare forskning på attityder eftersom den bidrar till ökad medvetenhet. Vårdpersonals bemötanden och attityder till personer med HIV/AIDS och hur de påverkar vården, sedd ur vårdpersonalens och speciellt patientens perspektiv, kan ge oss reflektioner och idéer över vilka förändringar som behöver ske i mötet med HIV-smittade personer. The non-judgemental attitude is a myth since all human beings tend to judge the behaviour of others (Travelbee, citerad i Eide & Eide, 1997, s. 67). 17

9. Referenslista Askarian, M., Hashemi, Z., Jaafari, P. & Assadian, O. (2006). Knowledge about HIV infection and attitude of nursing staff toward patients with AIDS in Iran. Infection control and hospital epidemiology. 27(1):48-53. Hämtad den 6 februari, 2007 från PubMed Database. Chen, W.T., Han, M. & Holzemer, W.L. (2004). Nurses knowledge, attitudes, and practice related to HIV transmission in north-eastern China. AIDS patient care and STDs. 18(7): 417-22. Hämtad den 5 februari 2007 från Cinahl Database. Eide, H. & Eide, T. (1997). Omvårdnadsorienterad kommunikation: Relationsetik, samarbete och konfliktslösning. Studentlitteratur: Lund. FASS, hämtad den 1 oktober 2006, från http://www.fass.se Fido, A. & Al Kazemi, R. (2002). Survey of HIV/AIDS knowledge and attitudes of Kuwaiti family physicians. Family practice. 19(6): 682-4. Hämtad den 5 februari 2007 från PubMed Database. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Natur och Kultur: Stockholm. Fossum, B. (2003). Communication in the health service: Two Examples. ReproPrint AB: Stockholm. Friberg, F. (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Galvão, M.T., Paiva, S.S., Sawada, N.O. & Pagliuca, L.M.F. (2006). Analysis of proxemic communication with HIV/AIDS patients. Revista latino-americana de enfermagem. 14(4): 491-6. Hämtad den 5 februari 2007 från PubMed Database. Garcia, R., Lima, M. G., Gorender, M. & Badaro, R. (2005). The importance of the doctorpatient relationship in adherence to HIV/AIDS treatment: a case report. The Brazilian journal of infectious diseases: an official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases. 9(3): 251-6. Hämtad den 6 september 2006 från PubMed Database. Jahren Kristoffersen, N. (1998). Allmän omvårdnad 1: Profession och ämnesområde - utveckling, värdegrund och kunskap. Liber: Stockholm. Juan, C.W., Siebers, R., Fu-Sheng, F., Wu, C.J., Chang, Y.J. & Chao, C. (2004). The attitudes, concerns, gloving practices and knowledge of nurses in a Taiwanese hospital regarding AIDS and HIV. International journal of nursing practice. 10(1):32-8. Hämtad den 6 februari, 2007 från PubMed Database. Kermode, M., Holmes, W., Langkham, B., Thomas M.S. & Gifford, S. (2005). HIV-related knowledge, attitude and risk perception amongst nurses, doctors and other healthcare workers in rural India. The Indian journal of medical research. 122(3):258-64. Hämtad den 12 september, 2006 från PubMed Database. 18

Ljungqvist, K. I. (1992). AIDS-TABU: Ursprung, utveckling, behandling. ESC: Eslöv. Martin, J.E. & Bedimo, A.L. (2000). Nurse practitioner, nurse midwife and physician assistant attitudes and care practices related to persons with HIV/AIDS. Journal of the American academy of nurse practitioners. 12(2):35-41. Hämtad den 12 februari, 2007 från PubMed Database. Massiah, E., Roach, T.C., Jacobs, C., St. John, A.M., Inniss, V., Walcott, J. & Blackwood, C. (2004). Stigma, discrimination, and HIV/AIDS knowledge among physicians in Barbados. Revista panamericana de salud publica. 16(6): 395-401. Hämtad den 6 februari 2007 från PubMed Database. Matic, S., Lazarus, J. & Donoghoe, M. (2006). HIV/AIDS IN EUROPE. Moving from death sentence to chronic disease management. World health organization: Copenhagen. McCann, T.V. & Sharkey, R.J. (1998). Educational intervention with international nurses and changes in knowledge, attitudes and willingness to provide care to patients with HIV/AIDS. Journal of advanced nursing 27(2): 267-273. Hämtad den 5 februari 2007 från Aidsline Database. Medscinet, hämtad den 27 augusti 2006, från http://www.medscinet.se/infpreg/allinfo/allinfo.asp Niven, N. & Robsinson, J. (1997). Omvårdnadspsykologi. (1.uppl.) Liber: Stockholm. Oyeyemi, A., Oyeyemi, B. & Bello, I. (2006). Caring for patients living with AIDS: knowledge, attitude and global level of comfort. Journal of Advanced Nursing. 53(2): 196 204. Hämtad den 5 september, 2006 från PubMed Database. Reis, C., Heisler, M., Amowitz, L.L., Moreland, S.R., Mafeni, J.O., Anyamele, C. & Iacopino, V. (2005). Discriminatory attitudes and practices by health workers toward patients with HIV/AIDS in Nigeria. Plos Medicine. 2(8): 246. Hämtad den 5 februari 2007 från PubMed Database. Rissi, MR., Machado, AA. & Fiqueiredo, MA. (2005). Health care workers and AIDS: a differential study of beliefs and affects associated with accidental exposure to blood. Cadernos de saude publica. 21(1): 283-91. Hämtad den 12 september, 2006 från PubMed Database. Röndahl, G., Innala, S. & Carlsson, M. (2003). Nursing staff and nursing students attitudes towards HIV-infected and homosexual HIV-infected patients in Sweden and the wish to refrain from nursing. Journal of advanced nursing. 41(5): 454-61. Hämtad den 6 februari 2007 från PubMed Database. Sandström, E. (red). (1994). Sexuellt överförbara sjukdomar. Studentlitteratur: Lund. Shi, L., Samuels, M. E., Richter, D: L:, Stoskopf, C.H., Baker, S.L. & Sy, F. (1997). Primary care physicians and barriers to providing care to persons with HIV/AIDS. School of Public Health. 20(2):164-187. AIDSLINE, den 5 februari, 2007, tidsskrift från KIB. 19

Smit, R. (2004). HIV/AIDS and the workplace: perceptions of nurses in a public hospital in South Africa. Journal of advanced nursing. 51(1): 22 29. Hämtad den 12 september, 2006 från PubMed Database. Smittskyddsinstitutet, hämtad den 27 augusti 2006, från http://www.smittskyddsinstitutet.se/smitemplates/article 2266.aspx Travelbee, J. (2001). Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Gyldendal Norsk Förlag AS: Norge. Walusimbi, M. & Okonsky, J.G. (2004). Knowledge and attitude of nurses caring for patients with HIV/AIDS in Uganda. Applied nursing research. 17(2):92-9. Hämtad den 5 februari 2007 från PubMed Database. WHO, hämtad den 19 februari 2007, från http://www.who.int/hiv/mediacentre/news62/en/index.html Ørneborg-Rodkjær, L. (2005). Sygepleje til patienter smittet med hiv. Sygeplejersken. 105(25):34-8. Hämtad den 5 september 2006 från SveMed+. 20