Årsredovisning 2013 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sida 1(72) Årsredovisning 2013 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 1. Sammanfattning och slutsats Väsentliga händelser År 2013 har varit ett framgångsrikt år för Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). Sjukhuset har kunnat ge patienter i Göteborg och andra delar av landet såväl bassjukvård, högspecialiserad sjukvård som rikssjukvård med goda resultat. Sjukhuset har levererat så gott som all beställd vård och har ett ekonomiskt resultat i balans med budget. Trots extrasatsningar under året kvarstår dock fortfarande långa köer inom vissa inom vissa specialiteter. Sjukhusledningen fokuserade på flera viktiga strategiska frågor som berör långsiktiga mål och strategier, infrastruktursatsningar och nya uppdrag. SU formulerade tre mål som ska vara uppfyllda till 2016: 1. akutsjukvård i toppklass, 2. skapa värde för patienterna 3. vara ledande universitetssjukhus när det gäller vårdresultat, attraktivitet för studenter inom vårdyrkena och klinisk forskning. Alla målen har adresserats med förbättringsprojekt som kommer att löpa till dess målen är uppfyllda. Särskilt att notera är den uppmärksammande satsningen på en så kallde Innovationsplattform för att stödja forskning och utveckling och samarbete mellan SU och externa aktörer inom livsvetenskaperna. Under året beslutades om infrastruktursatsningar som kommer att ge ett Forskningshus för rörelseorganens sjukdomar på Mölndalstomten, ett nytt barnsjukhus i anslutning till Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus på Östratomten. Det regionala uppdraget Bild- och interventionscentrums (BoIC) framtida verksamhetsinnehåll har identifierats och planeringen har gått in i ett intensivt skede under 2013 under direkt ledning av SU. Sjukhusledningen beslutade att skapa ett nytt verksamhetsområde för hybrid- och interventionsverksamhet inom ramen för BOIC. Rekrytering av chef till verksamhetsområdet är inledd och utbildning av läkare och sjuksköterskor från hela Västra Götalandsregionen (VGR) har påbörjats. Själva byggnationen har fortskridit enligt plan och BoIC kommer att börja kunna tas i drift vid årsskiftet 2015/2016. Vintern och våren 2013 innebar en svår beläggningssituation med extra öppnade vårdavdelningar i princip varje dag under hela första och andra kvartalet. Detta berodde på en stark ökning av antalet influensasjuka och caliciinfekterade patienter i kombination med ökat söktryck från äldre patienter med flera sjukdomar. Situationen var mycket besvärlig och enbart genom stora uppoffrande insatser från SUs medarbetare lyckade man hantera perioden utan patientssäkerhetsrisker. Bekvämligheten för patienterna fick dock stryka på foten med överbeläggningar och utnyttjande av vårdytor som normalt inte används. Ett resultat av detta

Sida 2(72) var att man från beställarhåll tillsköt nya medel för öppnandet av 54 nya vårdplatser från 2014, vilket välkomnas i verksamheterna. Ett relativt stort antal skottlossningar i Göteborgsregionen, några med dödlig utgång har ställt stora krav på traumavårdkedjan som på ett mycket bra sätt kunnat motsvara förväntningarna. Traumavårdkedjan omfattar flera verksamheter inom flera områden på sjukhuset, såsom ambulanssjukvård, akutsjukvård, kirurgi, thoraxkirurgi, intensivvård, röntgen och lab. Samarbetet har förflutit väl. SU genomförde tillsammans med Skånes Universitetssjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset för första gången en jämförande analys, så kallad benchmarking under 2013. Analysen omfattade dels allmänna faktorer såsom kostnad, effektivitet och bemanning dels specifika analyser av neurosjukvården och strokesjukvården. Ur analysen framkom bland annat att SU har hög kostnadseffektivitet och låga totala kostnader men har längre vårdköer än de två andra universitetssjukhusen. Rapporten har gett uppslag till flera förbättringsarbeten som genomförs i samarbete med systersjukhusen och med hjälp av deras erfarenheter. Arbetet med rapporten gav således möjligheter till lärande och förbättringar, men innebar också ett närmare samarbete och större förtroende mellan sjukhusen som framöver sannolikt kommer att generera ytterligare goda effekter. Verksamhetsstyrning genom värdebaserad hälso- och sjukvård har under 2013 införts som sjukhusets viktigaste styrprincip som en konsekvens av ett av de långsiktiga målen. Arbetssättet har införts inom fyra pilotprocesser; prostatacancer, barnhjärtkirurgi, bipolär sjukdom och höftledsartros med utomordentligt gott resultat och stort engagemang bland medarbetarna. Principen är intuitiv genom att professionerna tillsammans med patienterna definierar önskvärda medicinska utfall och dessa förbättras systematiskt genom jämförelser med andra aktörer, förbättringsarbete och innovationer genom forskning och utveckling. Värdet skapas genom att relatera medicinskt utfall till resursåtgången. Arbetssättet öppnar upp för ett förbättringsarbete initierat, styrt och utfört av vårdprofessionerna tillsammans med patienterna på ett systematiskt sätt och detta förefaller utifrån resultaten från pilotprocesserna ge stor arbetstillfredsställelse och ansvarstagande. Under våren 2014 fortsätter arbetet med fler pilotprojekt med riktning att värdestyrning ska bli det gemensamma arbetssättet och styrprincipen för hela SU år 2016. Ett resultat av ett värdebaserat arbetssätt blir att alla involverade i en sjukdomsprocess, oavsett vilket verksamhetsområde man tillhör, måste mötas och arbeta nära och systematiskt tillsammans. Detta har gjort att flera sjukdomsprocesser nu börjat skapa integrerade vårdenheter med tvärprofessionellt arbetssätt och nära i samarbete med akademin. Till exempel har arbetet inletts avseende bröstcancer, prostatacancer, bipolär sjukdom, KOL och osseointegration. Prestationer SUs totala utförda vård 2013 var 1,4 % lägre än budget och 1,4 % lägre än 2012 års utfall, mätt enligt VGRss sammanvägda prestationstal. Vård av patienter från Västra Götaland var 1,6 % lägre än budget och 1,4 % lägre än föregående år. Den minskade produktionen var mest markant inom barnmedicin, kardiologi och lungmedicin.

Sida 3(72) Genomförda verksamhetsförändringar till följd av effektiviseringsåtgärder under 2012 och 2013 föranledde inga budgetjusteringar avseende prestationsbudget 2013. Genomförda verksamhetsförändringar omfattade exempelvis förskjutning från sluten till öppen vård inom geriatrik, onkologi, hand- och plastikkirurgi samt psykiatri. Budgetjusteringar med anledning av denna typ av verksamhetsförändringar skulle inneburit en negativ budgetavvikelse av 0,4 % snarare än 1,6 %. Tillgänglighet Måluppfyllelsen för antalet patienter som väntat med är 60 dagar på förstabesök var 58 % i december. Måluppfyllelsen avseende 90 dagar var 82 %, något lägre jämfört med december 2012. Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på förstabesök väntade 57 % på förstabesök inom hud- och könssjukvård, ortopedi, handkirurgi och ögon. Inom dessa verksamheter är det främst läkarbristen som påverkar tillgängligheten till förstabesök, och bidrar till att väntetiderna ökar. Under hösten var remissinflödet högt, men trots ökad produktion för att förbättra tillgängligheten nåddes inte fastställda mål. Måluppfyllelsen för antalet patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling var 57 % i december. Måluppfyllelse avseende 90 dagar var 82 %, något lägre jämfört med december 2012. Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling väntade 64 % på operation inom hjärtsjukvård, neurokirurgi, ortopedi och allmänkirurgi. Totalt antal väntande till förstabesök var 35 % fler i december jämfört med motsvarande period föregående år. Totalt antal väntande till operation/behandling var 12 % fler i december jämfört med motsvarande period föregående år. Utöver fortsatt införande av produktionsplanering inom fler verksamhetsområden, genomfördes även andra typer av förbättringsarbeten vilka bidrog till ökad tillgänglighet: andelen dagkirurgi ökade, återkommande revision av planeringslistorna genomfördes och patientströmmar styrdes till rätt vårdnivå. Sjukhuset anlitade även andra sjukhus i regionen och externa leverantörer i enlighet med regiongemensamma rutiner och tilldelade volymer, för att öka tillgängligheten. Totalt sett har antalet remisser ökat med 5,8 % jämfört med föregående år, även om antalet remisser från övriga landsting och regioner minskade. Kvalitet Vårdens medicinska kvalitet följs kontinuerligt upp, framför allt genom medverkan i medicinska kvalitetsregister. SU deltar i alla de register som rekommenderas av VGR. Sjukhuset bidrar till etablering och utveckling av ytterligare kvalitetsregister. I december 2013 publicerades rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet omfattande redovisning av landstingens resultat i ett urval av kvalitetsmått. Publicerade resultat avser vård utförd 2012 och tidigare. Redovisningen visar att SUs resultat i 53 % av de medicinska indikatorerna som rör sjukhuset (59 stycken) lika med eller bättre än genomsnittet för riket. Sjukhusets resultat var särskilt bra inom hjärtsjukvård, strokesjukvård,

Sida 4(72) cancersjukvård, vuxendiabetes och HIV. Patientsäkerhet SU hade 11,3 % vårdrelaterade infektioner inom somatisk vård vid höstens punktprevalensmätning vilket ligger kring medelvärdet vid landets universitetssjukhus. Vid vårens mätning var resultatet 9,2 % vilket var lägst bland landets universitetssjukhus. För psykiatrisk vård var resultatet 2 % både vid vårens och höstens mätning. Förändringar på förvaltnings-, områdes- och verksamhetsnivå kan vara slumpmässig, men måste analyseras på verksamhetsnivå för att eventuellt identifiera åtgärder. Infektionsverktyget som införs under året kommer att ge betydlig mer tillförlitliga data. Sjukhusets måltal avseende väntetider på akutmottagningarna uppnåddes inte. Beslut om ett särskilt utvecklingsprojekt fastställdes och initierades under 2013. I början på 2013 präglades den somatiska vården av överbeläggningar, långt högre än riksgenomsnittet. Per december redovisas dock en beläggningsgrad om 3,7 per 100 vårdplatser, vilket är lägre än motsvarande period 2012 och nära riskgenomsnittet om 2,2 per 100 vårdplatser. Andelen utlokaliserade patienter har varit låg under hela året. Sjukhuset uppnådde regionfullmäktiges mål avseende minskning av förekomsten av riskfyllda läkemedelskombinationer. FoUU En insats för att stärka sjukhusets position avseende forskning och innovation samt dess bidrag till regionutveckling inleddes under 2013. Insatsen innebär bland annat ökad samverkan med externa aktörer såsom Göteborgs universitet (GU), Chalmers och näringslivet. Satsningen sker inom ramen för regionens Life Science-arbete. På sikt är den tänkt att bidra till etablering av strategiska insatser för att utveckla regionens plattform för klinisk forskning och förbättrade möjligheter att utveckla innovationer. Denna typ av insatser utgör en viktig del i att utveckla hälso- och sjukvården, och stärka sjukhusets position internationellt sett. Sjukhuset är fortsatt ett attraktivt utbildningssjukhus, till exempel visar AT-läkarnas utvärdering av att utbildningen håller hög kvalitet. Totalbedömningen av hur AT-utbildningen fungerat har under 2013 legat stabilt med ett medelvärde på 8,6 (tiogradig skala). I SYLFs ranking 2013 har SU återigen skattats som bästa universitetssjukhus och rankats som nummer sex av samtliga 65 skattade sjukhus i landet. Glädjande är att medicinverksamheterna på SU är ett av landets tre bästa sjukhus enligt ST-läkarnas ranking. Medarbetare Antalet anställda per december 2013 var 153 fler än motsvarande period 2012. Den största ökningen (125) återfanns inom kategorin timavlönade. Jämfört med motsvarande period 2012 ökade antalet månadsanställda med 28 personer. Ökningen av antalet månadsanställda är ett resultat av organisationsförändringar bland annat har rättspsykiatrin tillförts ytterligare

Sida 5(72) tjänster. Den arbetade tiden 2013 ökade med drygt 3,2 % jämfört med 2012. Under 2013 utjämnades könsfördelningen jämfört med 2012 för tillsvidare- och visstidsanställda. Av de större kategorierna anställda ökade andelen män inom kategorierna sjuksköterskor, barnmorskor och undersköterskor m.fl. medan andelen kvinnorna ökade inom kategorin läkare. Ekonomiskt resultat Det ekonomiska resultatet 2013 var -6,7 mnkr. Totalt uppgick SUs intäkter inklusive statsbidrag till 13 182 mnkr, kostnadsökningen jämfört med 2012 var 3,2 % i rörliga priser. Sjukhuset köpte vårdgarantivård till en kostnad av 139,2 mnkr. 2. Verksamhetens övergripande uppdrag SUs uppdrag och uppföljning av vårdöverenskommelsen I vårdöverenskommelsen med regionens hälso- och sjukvårdsnämnder för 2013-2014 fastställs att hälso- och sjukvården vid SU ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att patienter ska få vård i rimlig tid. Sjukhusets uppdrag, som framgår av vårdöverenskommelsen, är att: erbjuda länssjukvård till invånarna i delar av nämndområde 4, samt nämndområde 5, 7, 11och 12 erbjuda regionsjukvård, dvs. högspecialiserad vård som samordnas med västra sjukvårdsregionen som upptagningsområde erbjuda rikssjukvård, dvs. högspecialiserad vård som samordnas med landet som upptagningsområde bedriva forskning, utbildning och utveckling utgöra medicinsk sista utpost i regionens hälso- och sjukvårdssystem I vårdöverenskommelsen regleras vårdvolymer för patienter från VGR, specificeras gemensamma utvecklingsfrågor och konkreta förändringar i SUs uppdrag. En särskild plan för uppföljning av vårdöverenskommelsen 2013-2014 har fastställts. Sjukhuset fick inför 2013 ett visst utökat uppdrag och finansiering för } Tre vuxen och två barn IVA-platser, bemanning av fem neonatalplatser till IVA standard samt vissa utbildningsinsatser inom barn IVA-vården. } Mobilt fältteam inom psykiatrisk vård. } Slutenvårdsplatser BUP för patienter boende i Ale kommun. } Ordnat införande av läkemedel och metoder år 2. } Administration av valfrihetsvården. } Läkarinsatser Hospice. } Insatser tillgänglighet 2013.

Sida 6(72) } Inleda genomförandet av vårdprogram för vuxna med ADHD. Sjukhuset ska arbeta för att uppnå måltal för VGRs kvalitetsindikatorer. Om måltal inte nås ska handlingsplaner tas fram för att få bättre måluppfyllelse. Uppföljning av resultat och redovisning av handlingsplaner görs i samband med delårsrapporter och årsredovisning. Sjukhuset har också ett uppdrag att sprida kunskap och motivera till hälsosamma levnadsvanor för befolkning, patienter och medarbetare. Utöver sjukhusets uppdrag enligt ovan har sjukhuset fått finansiering för ett antal särskilda uppdrag från regionstyrelsen och från hälso- och sjukvårdsutskottet enligt regionfullmäktiges budget för 2013, för vård av patienter i VGR. Uppdragen berör bland annat följande områden: Genomförande av ägaruppdrag för rörelseorganens sjukdomar och lungcancervården. Rättspsykiatrisk vård. Tillgänglighetssatsningar. Nya läkemedel och indikationer inom ramen för ordnat införande, år 1 och solidariskt finansierade läkemedel. Patientsäkerhetsarbete. Visst utökat uppdrag för koloskopier. Tidig understödd hemgång inom strokesjukvården. Riktade insatser inom psykiatriområdet. Redovisning av fastställda uppföljningsområden sker i årsredovisningens bilaga. 3. Medborgar-/Patient-/Kundperspektivet 3.1 Verksamheternas mål i medborgar-/patient-/kundperspektivet Se patientperspektivet i BSK-bilagan. Sjukhuset genomförde 2013 olika typer av insatser för att utveckla dialogen med medborgare och patienter, såsom föreläsningar vars syfte var att öka kunskapen om hälsa hos befolkning, förebyggande, primär- och sekundär preventivt men också vid befäst sjukdom. Nedan ges ett par exempel på insatser. HFS föreläsning för allmänheten: Alkohol och dess påverkan på hälsa, i samband med sjukhusets kvalitetsdagar. Föreläsningsserien Verktyg för bättre hälsa, omfattade fyra föreläsningskvällar om hälsa med olika inriktning. Uppmärksamhetsveckan Från fallrisk till fallfrisk inklusive föreläsningar riktade till allmänheten. Patientdialoger då cirka 200 patienter deltog; patienterna gav 85 förslag till förbättringar, ett flertal av dessa är genomförda och återkopplade till berörda

Sida 7(72) verksamhetsområden. Utöver insatser riktade till allmänheten genomfördes även utbildningsinsatser med sjukhusets medarbetare som målgrupp t.ex: Samtalsmetodik, Samtal för att motivera till förändring Att ställa frågor och hantera svar. Syftet med utbildningen var att stärka medarbetarna och skapa förutsättning för hälsofrämjande förhållningssätt, genom att ge medarbetarna verktyg och strategier för att de ska känna sig bekväma med att samtala och motivera patienter till förändring vad gäller exempelvis levnadsvanor. } Bruket av sociala medier i vården med fokus på etiska aspekter. Bemötande och omhändertagande av människor som har blivit, eller är utsatta för våld i nära relationer. Barnperspektivet VGR/SU deltar sedan juni 2012 i ett tvåårigt nationellt utvecklingsarbete på uppdrag av Socialstyrelsen i syfte att stödja Barn som anhöriga enligt 2 g HSL. Lagstiftningen stipulerar att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta barns behov av information. Syftet är att efter projekttidens slut ha utvecklat stödet till målgruppen så att det finns kända, hållbara och långsiktiga stödstrukturer inom VGR/SU. SU har under året arbetat med att ta fram riktlinjer/rutiner, handlingsplan samt ett gemensamt barn/familjeformulär. 3.2 Insatser för kommunikation För att alla patienterna ska få en säker och jämlik vård behöver kommunikationen mellan patienter och vårdpersonal förbättras. Kommunikationen ska ske på patienternas villkor och vara fokuserad på patientens behov och förväntningar. Följande aktiviteter planeras för att förbättra kommunikationen: Regelbundna dialogmöten med patientföreningar Utbildningar för patientmedverkan och patientsäkerhet utifrån resultaten i patientenkäter och patientsäkerhetskulturmätningar Skapa och kommunicera riktlinje för patientinformation på olika språk Skapa och kommunicera riktlinje för vård av barn på vuxenavdelning Skapa mallar i SUs olika IT-system för brev och kallelser till patienterna, för en ökad tydlighet och med en tydlig normokritisk utgångspunkt Under 2013 genomförs även en SU-intern kartläggning avseende verksamheternas aktiviteter samt planerade aktiviteter gällande dialog med medborgare/patient/närstående. Resultatet av kartläggningen redovisas per delår 1 och 2. 3.3 Rättighetsfrågor För information, se avsnittet Jämlik vård under rubriken God vård.

Sida 8(72) 4. Verksamhets-/Processperspektivet 4.1 Verksamheternas mål i verksamhets-/processperspektivet Se processperspektivet i BSK-bilagan. Medicinsk kvalitetsuppföljning Vårdens medicinska kvalitet följs kontinuerligt upp framför allt genom medverkan i medicinska kvalitetsregister. Sjukhuset rapporterar in data i alla de register som rekommenderas av VGR. Sjukhuset bidrar till etableringen och utvecklingen av ytterligare ett antal kvalitetsregister. I december publicerades Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, som är den åttonde rapporten med jämförelse mellan landsting. Antalet indikatorer som publicerades var 162 stycken. Då nya indikatorer tillkommer och andra ändras är uppföljning av enskilda indikatorer över tid inte alltid möjlig. De resultat som publicerades 2013 gäller vård utförd 2012 och tidigare. I 2013 års publikation finns redovisning av 59 stycken medicinska indikatorer på sjukhusnivå där SU är representerad. I 53 % av dessa var sjukhusets resultat lika med eller bättre än genomsnittet för riket. Särskilt bra resultat hade sjukhuset inom hjärtsjukvård, strokesjukvård, cancersjukvård, vuxendiabetes och HIV. Under 2013 hade sjukhuset, i enlighet med vårdöverenskommelsen, ett särskilt fokus på 32 indikatorer där verksamhetsföreträdare tre gånger under året rapporterat utfall, analys av resultaten och handlingsplaner för att förbättra resultaten. Detta har lett till fortsatt förbättringsarbete med förbättring av medicinska resultat. Kvalitetsbarometern och kvalitetsronder Sjukhuset har sedan 2012 en arbetsmodell genom vilken sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete stöds, styrs och mäts på ett systematiskt sätt. Denna består dels av en så kallad Kvalitetsbarometer dels av så kallade kvalitetsronder. Kvalitetsronder är form av dialogmöten där representanter från sjukhusledningen träffar verksamheternas ledningsgrupper och medarbetare. Denna typ av dialoger genomfördes inom 15 verksamhetsområden under 2013. Kvalitetsbarometern för 2013 omfattade 18 mål som alla verksamheter skulle arbeta med under året. Fastställda målområden avsåg t.ex. patientmedverkan vårdrelaterade infektioner klagomål avvikelser händelse- och riskanalyser

Sida 9(72) tillgänglighet kvalitetsregister egenkontroll. Hur väl målen uppnåddes mättes genom en självskattning, i enlighet med en tregradig skala (grönt, gult, rött). Grön grad innebar att verksamheten bedriver ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, samt att ett resultat- och utvecklingsarbete är möjligt att genomföra. Rött innebar väsentliga avvikelser med betydande risk för att fastställda mål inte skulle uppnås. Resultaten för samtliga 50 verksamheter följdes upp i delårsredovisningar och kvalitetssäkrades av sjukhusledningen genom dialogmöten. Genom färgmatrisen blir resultaten lättöverskådliga och kända i organisationen. Under året har tydliga förbättringar kunnat påvisas. Nedan redovisas utvecklingen av resultaten under 2013 av de totalt 900 färgfälten enligt Kvalitetsbarometern. Tabell: Resultatutveckling sjukhusövergripande kvalitetsbarometer 2013 Grönt Gult Rött 31 december 2013 66 % 29 % 5 % 31 december 2012 57 % 35 % 8 % Not: Definition Grönt: Systematiskt arbete med analys, uppföljning och handlingsplaner; Gult: Görs delvis; Rött: Görs ej. I diagrammet nedan beskrivs måluppfyllnad för samtliga målområden vid årets slut. Resultaten vid årets början är markerade med svart linje. Diagram: Sammanställning av sjukhusövergripande kvalitetsbarometer 2013 Bild 1 i bildbilagan. 4.2 God Vård Under 2013 inleddes arbetet med att införa en värdebaserad styrmodell inom sjukhuset. Grundtanken i värdebaserad hälso- och sjukvård är att skapa största möjliga värde för patienten för de resurser sjukhuset tilldelas. Detta innebär fokus både på kliniska resultat och kostnader. Arbetet innebär kontinuerlig mätning och uppföljning av den medicinska kvaliteten med syfte att förbättra sjukvården på alla nivåer. Patientens upplevelse är viktig att ta fasta på genom t.ex. patientenkäter kan sjukhuset få kunskap om deras erfarenhet. Resultaten kan sjukhuset också använda i styrningen av verksamheten. Rent konkret innebär värdebaserad styrning vården är patientcentrerad, och att patienter erbjuds rätt vård i rätt tid. Det innebär också att sjukvården ska vara evidensbaserad, ha hög

Sida 10(72) kvalitet och att sjukhusets processer ska vara effektiva. Under 2013 utreddes förutsättningarna för arbetet med värdebaserad hälso- och sjukvård inom ett antal stora diagnosgrupper. Därefter implementerades arbetssättet inom tre pilotområden: bipolära syndrom, prostatacancer och medfödda hjärtfel hos barn. Under 2014 planeras ett breddat införande av arbetssättet som bland annat består av utveckling av för både sjukhuset och patienterna relevanta utfallsmått. Jämlik vård Bortsett från de dialoger som sjukhuset för med regionens hälso- och sjukvårdsnämnder avseende befolkningens behov av hälso- och sjukvård, samt behovsutredningar för att säkerställa att sjukvården är jämlik bedrivs olika kompletterande insatser inom sjukhuset med fokus på frågan om jämlik vård. Frågan om jämlik vård uppmärksammas i olika delar av sjukhuset, och är även integrerat i pågående utvecklingsarbeten. Nedan beskrivs några exempel på insatser i urval: Arbetsgruppen för kunskapsbaserad vård och jämlik vård arbetar strategiskt sjukhusövergripande med bland annat jämlikhets- och rättighetsfrågor. Ett målmedvetet arbete för att säkra en kunskapsbaserad vård är viktigt i arbetet med att göra vården jämlik. Sjukvård baserad på sjukhusgemensamma kunskapsunderlag ger goda förutsättningar för att omhändertagandet av patienter blir enhetligt och jämlikt. Uppföljning och analys av resultaten i de olika regionala kvalitetsindikatorerna och utarbetande av handlingsplaner relaterade till dessa är hörnstenar i arbetet med att säkerställa att vården blir jämlik. Det pågående införandet av ett enhetligt dokumenthanteringssystem där sjukhusets fastställda rutiner finns tillgängliga är en viktig del i förbättringsarbetet på detta område. Inom sjukhusets verksamhetsområden genomförs insatser för att säkerställa att vården är jämlik. Några exempel på insatser som genomfördes under året är: Verksamhetsområde Neuropsykiatri: Insatser för att öka kulturkompetens, omfattande anpassning av diagnostiska metoder för att kunna erbjuda vård på jämlika villkor oavsett språklig och kulturell bakgrund. Verksamhetsområde Beroende: Insatser avseende genusperspektivet som bidragit till inrättandet av en särskild mottagning riktad mot kvinnor med missbruk/beroende och psykisk sjukdom. De kvinnor som prioriteras till beroendemottagning kvinnor är: gravida, kvinnor med små barn, kvinnor som riskerar att möta identifierade våldsmän på annan mottagning, kvinnor med upplevd traumatisering i relation till män, kvinnor som återkommande utsätter sig för destruktiva relationer med män. Verksamhetsområde Öron-Näsa-Hals: Insatser för förbättrad koordinering av alla ÖNH-operationer för att säkerställa att fördelning av operationstider sker på ett jämlikt sett. Därmed kan också eventuella olikheter mellan operationsenheter uppdagas och förändras. Lagen om vård till personer som vistas i landet utan tillstånd trädde i kraft under sommaren. SUs gällande handlingsplan avseende vård till papperslösa stämmer väl överens med lagen. Handlingsplanen har kompletterats med några nya punkter. Detta

Sida 11(72) har krävt insatser i form av kunskapsstöd till flera av sjukhusets verksamheter vilka vårdat svårt sjuka patienter eller akut sjuka patienter. Sjukhuset är representerad i Socialstyrelsens pågående utredning gällande vård som inte kan anstå. Under 2013 samverkade sjukhuset med Röda korset/rosengrenska, vårdcentralen för hemlösa, social resurs/prostitutionsgruppen samt enheten för Kris och traumaenheten, mottagningen för krigs- och tortyrskadade i syfte att säkra vård och omhändertagande av särskilt utsatta i samhället. Goda exempel på förbättringsarbeten inom sjukhuset sprids på olika sätt inom sjukhuset, dels genom utbildningsinsatser av olika slag men även i samband med sjukhusets Kvalitetsdagar. Exempel på analysinsatser avseende jämställd vård Sjukhuset utvecklar i samarbete med Kunskapscentrum för Jämlik Vård (KJV) en modell för fördjupad genusanalys. Modellen testas för kataraktvård, hjärtinfarktvård, dialysvården och vården av patienter med stroke under 2014. Modellen innebär att verksamhetschefen tar fram registerdata, KJV gör litteratursökning och sammankallar expertseminarium som gör en fördjupad genusanalys. KJV avrapporterar projektet i en särskild rapport. För de kvalitetsindikatorer som berör båda könen, kan könsuppdelad statistik tas fram (förutom för fem indikatorer vilket dels beror på bristande tillgång på registerdata). Analys av denna statistik pågår löpande. Exempel på områden där fördjupade analyser genomförs är t.ex. skillnader i synskärpa vid kataraktoperation omoperationer vid höftledsplastik barnoperation, skillnader i ledtider mellan pojkar och flickor som sökt med buksymtom på akutmottagningen psykostillstånd och psykosvård inom rättspsykiatrin sjukgymnastiska bedömningen och behandlingen för patienter i såväl öppenvård som slutenvård bi- och unilaterala läppkäkgomspalter plastikkirurgisk rekonstruktion hemdialys och behandling av njursten. Dessutom används indikatorskillnader mellan de olika tomterna för jämlikhetsanalyser avseende jämlikt vårdutbud på SU. Under 2014 är målet att all statistik avseende kvalitetsindikatorer ska vara könsuppdelad och att alla verksamhetsområden ska ha gjort en basal genusanalys av eventuella könsskillnader. I de fall oskäliga skillnader mellan könen identifieras, fastställs åtgärder för att säkerställa förändring i rutiner och praxis. Fördjupade analyser har gjorts av medarbetare. En avhandling om genusskillnader i hjärtinfarktvården och ett logistikstudentarbete avseende genusskillnader för ledtider på akutmottagningen har redovisats i år. Ytterligare en avhandling berör jämlikhet mellan immigranter och svenska patienter avseende total höftledsplastik.

Sida 12(72) Patientbemötande Patienter och anhöriga ska bemötas med värdighet och respekt. Ett bra patientbemötande utgör del i sjukhusets värdegrund och bemötandefrågor står i fokus för verksamhetsområdenas arbete med kvalitetsutveckling och patientsäkerhet. Sjukhusets utvecklingsarbete drivs utifrån ett samlat perspektiv, som bygger på alla människors lika värde och rättigheter och på principen om att jämlikt bemöta och behandla alla människor. I det pågående arbetet med att kvalitetssäkra sjukhusets rutiner är en av utgångspunkterna patienternas rätt till lika vård oavsett var inom sjukhuset vården ges. Patienternas upplevelser av vården följs upp regelbundet. Detta görs på flera olika sätt genom t.ex. patientenkät, patientklagomål, patient i ledningsgrupp, fokusgrupper och möten med brukarorganisationer. Patienters och anhörigas inkomna synpunkter och klagomål är en rik källa till förbättringsarbete, som tas till vara. Patientens upplevelse av bemötandet utgör ett viktigt underlag i arbetet för jämlikhet, jämställdhet och mångfald. I sjukhusövergripande och verksamhetsnära utbildningar ingår bemötandefrågor och patienters delaktighet och rätt till information betonas i enlighet med patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Vissa verksamheter har etiska reflektionsmöten och arbetar med värdegrunder. Under 2013 initierades ett värdegrundsarbete inom sjukhuset, som fortsätter under 2014. 4.3 Vårdgaranti - tillgänglighet Nedan beskrivs resultaten avseende förstabesök och operation/behandling. För mer detaljerad information, se rapportens bilagor. Ledtider avseende akutmottagningar redovisas i separat bilaga. Tabell: Antal väntande mer än 60 dagar på förstabesök och operation/behandling, i jämförelse med motsvarande period föregående år; inklusive måluppfyllelse för perioden. December December Utfall Utfall Måluppfyllelse Måluppfyllelse 2013 2012 2013/ 2013/ 2013 2012 Utfall Utfall 2012 2012 Antal Procent Förstabesök 8 248 4 790 3 458 72 % 58 % 67 % Operation/Behandling2 664 2 472 192 8 % 57 % 48 % Totalt 10 912 7 262 3 650 50 % 58 % 67 % Totalt antal väntande till förstabesök var 35 % fler i december jämfört med motsvarande period föregående år. Totalt antal väntande till operation/behandling var 12 % fler i december jämfört med motsvarande period föregående år.

Sida 13(72) Åtgärdsplan 2014 Med anledning av årets resultat ger styrelsen sjukhusets ledning ett särskilt uppdrag att upprätta en åtgärdsplan med syfte att komma till rätta med bristande tillgänglighet både vad gäller förstabesök och operation/behandling. Kommentar avseende tillgänglighet förstabesök Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på förstabesök väntade 57 % på förstabesök inom hud- och könssjukvård, ortopedi, handkirurgi och plastikkirurgi. Inom dessa verksamheter är det främst läkarbristen som påverkar tillgängligheten till förstabesök och bidrar till att väntetiderna ökar. En annan förklaring är att det ökade remissinflödet under våren samt ett ökat överlämnande av remisser från andra sjukhus som sommarstängt verksamheter gjorde att det var svårt att förbättra tillgängligheten. Under hösten var remissinflödet högre än produktionen vilket resulterade i fortsatt lägre måluppfyllelse, detta trots ökad produktion. Under året genomfördes insatser för att anpassa mottagningens kapacitet efter det varierande inflödet av accepterade remisser. Sjukhuset anlitade externa leverantörer för att öka tillgängligheten under hela året. Ett utökat samarbete med primärvården pågår för att tydliggöra krav på utredning innan remittering till SU. I diagrammet nedan redovisas måluppfyllelse 2012-2013 för tid till förstabesök samt antal väntande patienter. Diagram: Måluppfyllelse avseende andel patienter som väntade 30 dagar, 60 dagar samt 90 dagar på förstabesök december 2012 december 2013 Bild 2 i bildbilagan. I diagrammet nedan redovisas planeringslistans utveckling under 2012-13 avseende tid till förstabesök samt antal väntande patienter och antalet utförda besök. Diagram: Planeringslistan avseende antal patienter som väntade på förstabesök december 2012 december 2013. Bild 3 i bildbilagan. Kommentar avseende tillgänglighet operation/behandling Av de patienter som väntat mer än 60 dagar på operation/behandling väntade 64 % på operation inom hjärtsjukvård, allmänkirurgi, ortopedi och neurokirurgi. Rekrytering pågår av specialistläkare. En del verksamheter saknar även tillgänglig och jämn operationskapacitet. Under året genomförde flera verksamheteter extra operationer för att minska köerna. Under hösten var operationsanmälan högre än produktionen vilket resulterade i fortsatt lägre måluppfyllelse, detta trots ökad produktion. SU anlitade andra sjukhus i regionen och externa leverantörer i enlighet med

Sida 14(72) regiongemensamma rutiner och tilldelade volymer för att öka tillgängligheten. Flera patienter har dock svårt sammansatta sjukdomar som efter operation kräver intensivvård. Denna vård kan inte externa leverantörer erbjuda. Därför finns patienter kvar på planeringslistorna i väntan på ökad operationskapacitet inom SU. Under året utvecklades produktionsplaneringen av operationskapaciteten inom sjukhuset ytterligare. Fler operationsavdelningar arbetar numera enligt fastställd planeringsmodell. Utöver fortsatt införande av produktionsplanering inom fler verksamhetsområden, genomfördes även andra typer av förbättringsarbeten vilka bidrog till ökad tillgänglighet: andelen dagkirurgi ökade, återkommande revision av planeringslistorna genomfördes och patientströmmar styrdes till rätt vårdnivå. Arbete pågår med att förbereda införande av direkt till operation vilket kan minska antalet onödiga vårddagar. I diagrammet nedan visas måluppfyllelsegraden avseende antal väntande till operation och behandling 2012-2013. Diagram: Måluppfyllelse avseende andel patienter som väntade på operation/behandling 30 dagar, 60 dagar samt 90 dagar december 2012 december 2013. Bild 4 i bildbilagan. I diagrammet nedan redovisas planeringslistans utveckling under 2012-2013 avseende tid till operation/behandling samt antal väntande patienter och antalet utförda operationer. Diagram: Planeringslistan avseende antal patienter som väntade på operation december 2012 - december 2013. Bild 5 i bildbilagan. Utfall avseende utfall/måluppfyllelse koloskopi/gastroskopi Tabell: Antal väntande mer än 60 dagar på koloskopi/gastroskopi, i jämförelse med motsvarande period föregående år; inklusive måluppfyllelse Period Period Utfall/Utfall Utfall/Utfall Måluppfyllelse Måluppfyllelse 2013 2012 Antal Procent 2013 2012 Koloskopi 103 294-191 -65 % 77 % 48 % Gastroskopi201 111 90 81 % 61 % 71 % Under året utökades uppdraget med ytterligare resurser till gastroendoskopiverksamheten (GEA) för att öka tillgängligheten. Samordning av planeringslistorna inom alla GEA ska genomföras under 2014 för att öka tillgängligheten. Det pågår rekrytering av skopister för att kunna utnyttja alla enheter optimalt. Verksamheten ökar tillgängligheten för patienterna genom att öka mottagningstiderna.

Sida 15(72) Vårdgaranti avseende patienter med välgrundad misstanke om cancer Vid välgrundad misstanke om cancer hos barn ska specialistläkarbesök erbjudas patienterna inom två dagar räknat från remissens ankomstdatum. Motsvarande mål för vuxna är en väntetid på som längst 14 dagar. Måluppfyllelsen var i huvudsak 100 %. Tabell: Totala antalet patienter med välgrundad misstanke om cancer som har haft läkarbesök Bild 6 i bildbilagan. Inom allmän kirurgi fick 14 patienter läkarbesök inom garantitiden under december; en patient fick läkarbesök inom 15 dagar. Under december inom gynekologi fick 1 patienter läkarbesök inom garantitiden, två patienter fick läkarbesök inom 18 dagar. Under december inom urologi fick 40 patienter läkarbesök inom garantitiden, två patienter fick läkarbesök inom 15 dagar samt en patient fick läkarbesök inom 24 dagar. Förklaringen är att det under jul- och nyårshelgdagarna har varit svårt att erbjuda läkarbesök inom garantigränsen 14 dagar. För de verksamheter som inte nådde garantitiden till 100 % återförs dessa siffror med krav på förbättring. Regeringens tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa Tabell: Måluppfyllelsegrad faktiska väntetider för BUP-miljonerna 2013, avser SU Bild 7 i bildbilagan. Regeringen delar ut särskilda medel för att främja god tillgänglighet inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Utdelningen baseras på faktiska väntetider för förstabesök och för fördjupad utredning och behandling utförd under varje månad. Underlaget för utdelning av BUP-miljonerna blev ett genomsnittsvärde för perioden januari-oktober 2013 och avser regionen samlat. För att få del av dessa medel krävs att första bedömningen inom regionen som helhet har genomförts inom 30 dagar för 90 % av förstabesöken respektive 80 % av fördjupad utredning/behandling. Tillgänglighet via webben Under 2013 inkom nästan 18 000 ärenden via Mina vårdkontakter, detta är en ökning med 67 % jämfört med 2012. De vanligaste ärenden var boka tid, av- och omboka tid, receptförnyelse och rådgivning. Tre seminarier anordnades under hösten för att inspirera vårdpersonalen att informera om tjänsten och få fler att använda sig av den. Information gavs också om Min hälsoplan, en ny tjänst som är under utveckling. Tre verksamheter påbörjade projekteringen att införa tidbokning på nätet. Utveckling av en hälsodeklaration inför kirurgiska ingrepp pågår. 4.4 Prestationer SUs totala utförda vård 2013 var 1,4 % lägre än budget och 1,4 % lägre än 2012 års utfall

Sida 16(72) mätt enligt VGRs sammanvägda prestationstal. Tabell: SUs prestationsredovisning 2013 Viktat Perioden totalt Förändring utfall 13-12 Diff utfall 13- budget 13 Produktionstal Utfall Budget Utfall Antal % Antal % 2013 2013 2012 VGR 190 594 193 651 193 316-1,4-2 722 % -1,6-3 057 % -1,6 0,7 Övriga 16 060 15 946 16 325-265 % 115 % 206 209-1,4-1,4 SU TOTALT 654 209 597 641-2 987 % -2 943 % Not: För mer detaljerad information, se årsredovisningens prestationsbilaga. Vård av patienter från Västra Götaland var 1,6 % lägre än budget och 1,4 % lägre än föregående år. Genomförda verksamhetsförändringar till följd av effektiviseringsåtgärder under 2012 och 2013 har inte föranlett några budgetjusteringar. Exempel på genomförda verksamhetsförändringar är förskjutning från sluten till öppen vård som skett bland annat inom geriatrik, onkologi, hand- och plastikkirurgi samt psykiatri. En budgetjustering av dessa verksamhetsförändringar skulle gett en negativ budgetavvikelse av 0,4 % i stället för 1,6 %. Utförd vård av patienter från övriga regioner och landsting var 0,7 % högre än budget men 1,6 % lägre än utfallet föregående år. Tabell: Antal sammanvägda prestationer, fördelat per kön, 2013 i jämförelse 2012 Nyckeltal prestationer Antal sammanvägda 97 prestationer 108 725 929 jan - dec 2013 jan - dec 2012 Förändring 2012-2013 % Kvinnor MänTotaltKvinnor MänTotalt KvinnorMän Totalt 206 99 654 110 042 599 209 641-1,2% - - 1,7% 1,4% Fördelningen av vårdkontakter var 52,6 % (52,5 % år 2012) för kvinnor och 47,4 % (47,5% år 2012) för män. Undantagna områden där män konsumerar mer vård än kvinnor är inom urologi-, njur-, hjärtsjukvård, transplantationsverksamhet och vuxenpsykiatri. Förändringen mot föregående år uppdelning kvinnor och män är -1,2 % för kvinnor och -1,7 % för män. Somatisk slutenvård Vårdplatsreduktioner genomfördes inom flera verksamheter. Under året hade flera

Sida 17(72) områden stora problem med överbeläggningar och de tre vårdavdelningarna i beredskap var öppna under långa perioder. Flera verksamheter arbetade mot en ökad poliklinisering och minskade medelvårdtider, vilket innebar att slutenvårdsproduktionen minskat enligt plan. Transplantationerna för patienter från övriga län och landsting var 193 stycken under 2013, en ökning med 22 i jämförelse med föregående år. Av dessa var 16 hjärttransplantationer. För patienter från Västra Götaland har det genomförts totalt 115 transplantationer, en minskning med 4 i jämförelse med föregående år. Somatisk öppenvård Totalt sett ökade antalet remisser med 5,8 % i förhållande till föregående år. Remisser från övriga regioner och landsting minskade däremot med 12,1 % i förhållande till motsvarande period föregående år. Däremot minskade produktionen minskningen var mest markant inom barnmedicin, kardiologi och lungmedicin. Antal totala besök i öppenvården minskade, men den relativa vårdtyngden ökade eftersom behandlingar, som tidigare utfördes i slutenvård, flyttades till öppenvård. Insatser genomfördes för att minska/optimera antalet efterbesök. Dagkirurgiska och dagmedicinska öppenvårdsbesök minskade framför allt inom onkologin, njurmedicin och ögonsjukvården. Minskningen inom njurmedicin berodde på naturlig variation av patientinflöde. Ögonverksamheten, som haft problem med att rekrytera läkare, hade sammantaget ett högre inflöde än kapacitet och har fått köpa vård av annan vårdgivare. En minskning redovisades även avseende övriga öppenvårdsbesök (läkarbesök och sjukvårdande behandlingar) inom bland annat verksamheterna kvinnosjukvård, öronsjukvård och lungmedicin. Inom öronsjukvården genomfördes en omorganisation under året. Lungmedicin hade vakanta tjänster och kapacitetsbrist. Exempel på verksamheter som ökade sina besök var medicinmottagningen på Sahlgrenska sjukhuset samt Hand- och Plastikkirurgi som kunde öka sina besök till följd av sjukhusets tillgänglighetssatsningar. Antalet besök till sjukhusets akutmottagningar 2013 var 185 394 st. I jämförelse med föregående år var detta en minskning med 1 256 besök (0,7 %). Antalet förlossningar minskade i förhållande till föregående år med cirka 200 (2 %). Detta berodde på en naturlig variation. Enligt prognos kommer antal förlossningar öka under kommande år. Vuxenpsykiatri Inom psykiatrisk slutenvård var prestationerna över budgeterad volym, med korrigering för effekter på prestationer till följd av förändrade arbetssätt 2011-2013, och i nivå med föregående år. Antalet öppenvårdsbesök var lägre än budget och föregående år. Öppenvårdsbesök består av två typer av besök, läkarbesök och sjukvårdande behandlingar. Minskningen av öppenvårdsbesök är i huvudsak hänförlig till sjukvårdande behandlingar. Orsaken till lägre antal besök är framförallt det omställningsarbete som pågått i samband med omorganiseringen inom de affektiva verksamheterna till större mottagningar. Omorganiseringen syftar till att uppnå en högre vårdkvalitet med flera

Sida 18(72) subspecialiserade team på varje mottagning. Verksamheterna arbetar vidare med produktionsplanering och utveckling av processer för att öka tillgänglighet och produktion. BUP Barn och ungdomspsykiatri ökade sin slutenvårdsproduktion med 704 vårddagar (11,7 %) i förhållande till föregående år. Det är 770 fler än budgeterat (12,9 %). Detta beror bland annat på en ombyggnad inom BUP-akuten förra året som innebar en tillfällig neddragning av antalet vårdplatser. En ytterligare orsak var ett ökat uppdrag för vård som tidigare utförts av NU-sjukvården på cirka 100 vårddagar. Antalet öppenvårdsbesök minskade med 594. Det är 1,9 % lägre än föregående år och 2,2 % lägre än budget. Förändringen beror på ett minskat inflöde av patienter som besöker primärvården som utgör första sökinstans. Vårdtyngden hos patienter som får besök på SU är större, med konsekvensen att dessa är mer tidskrävande, även om antalet besök minskat. Analyslänkar Bilaga 1-4 BSK-bilaga../../userfiles/1/documents/1906_2311_56C5.pdf../../userfiles/1/documents/1906_2311_65954.pdf 4.5 Miljömål Miljöaspe Mål Nyckeltal Utförda aktiviteter Utfall 2013 kt Transport Antalet resta mil med bil i tjänsten per årsarbetare ska Resta mil med bil/årsarbetare Utrustning för resfria möten har köpts in i olika verksamheter under året. - 7 % 2013 ha minskat med 3 % jämfört med 2012 Andel resta mil med Andel mil med privat bil av bilresor privata bilar, i i tjänsten ska uppgå procent Mötestider anpassas i större utsträckning till SUturen och REturen. till högst 35 % år 2013. Västtrafikkort för resor i tjänsten har köpts in av ett flertal enheter. Energi Elanvändningen i SUs lokaler ska minska med 2 % Elanvändning/ant Miljöavdelningen har tagit al sammanvägda fram ett förslag till prestationer energioptimeringsrutin. 46 % 0 %

Sida 19(72) Avfall jämfört med 2012 beräknat på sammanvägd prestation Det källsorterade avfallet ska vara minst 50 % 2013. Andel Planeringen av utbyggnation källsorterat avfall av miljöstationen på i procent. Mölndals sjukhus har fortsatt i samarbete med Västfastigheter och Regionservice. 35 % Ett projekt med utsortering av matavfall från avdelningskök och personalutrymmen har genomförts på Centralkliniken på Östra Sjukhuset. Sorteringsguiden har kommunicerats ut i verksamheterna på olika sätt. Kemikalier Användningen av Användning av På sjukhuset bedrivs ett utfasningsämnen ska utfasningsämnen, aktivt substitutionsarbete. 2013 ha minskat med 3 % jämfört volym. med 2012. Lustgas Sjukhusets utsläpp Mängd utsläppt Västfastigheter arbetar med av lustgas ska 2020 lustgas. att göra en upphandling för ha minskat med 75 lustgasdestruktionsanläggnin % jämfört med gar. Medel finns avsatt 2009. regionalt att fördela mellan förlossningssjukhusen. Inköp Minska miljöpåverkan från inredning. Andelen inköp av inredning från Gröna listan ska vara minst 50 % av total inköpt mängd. Andel beställt belopp för inredning från Gröna listan. Kostnad för inköp av Information om Gröna Listan har spridits i miljöorganisationen. Planering av ett pilotprojekt - 6 % - 28 % Uppgift saknas

Sida 20(72) inredning/år Läkemedel Minimera Antal inköpta miljöbelastning från artiklar per år. läkemedel genom en säker och resurseffektiv läkemedelsförsörjni ng. Öka andelen icke farmakologisk behandling. Antal recept på fysisk aktivitet (FaR) med återbruk av möbler har genomförts. Projektet kommer att starta upp 2014 med en webbaserad lösning. Läkemedelsförsörjningen ansvarar för information till läkare. Arbete med införandet av fysisk aktivitet på recept (FaR) har fortsatt och drivs av Hälsofrämjande Sjukhus. 5 705 (2012=6 46 8) 1 052 (2012=676) Under året har ett antal föreläsningar genomförts inom hälsofrämjande sjukhus. Minska Antal inköpta Läkemedelsförsörjningen läkemedelskassation artiklar per år. ansvarar för information om en och öka andelen Mängd kasserade rutiner för kasserade läkemedel läkemedel, kg/år. läkemedelshantering. som lämnas in för destruktion 5 705 18 780 kg Minska förskrivningen av identifierade miljöbelastande preparat Andelen penicilliner av totalmängden intravenösa penicilliner + cefalosporiner. Måltal minst 65 %. En kontakt med STRAMA har etablerats för att kunna göra samordningsvinster. På flera områden har en kontakt etablerats mellan miljökoordinatorn och områdets läkemedelsgrupp i samma syfte som ovan. 65,6 % Uppgift saknas Andel av sjukhusvårdade patienter med samhälls-

Sida 21(72) förvärvad pneumoni som behandlas med cefalosporin (cefotaxim). Måltal högst 15 %. Transport Målet uppnås inte och åtgärder behöver vidtas på detta område. Sjukhusets resultat avseende körda mil med privat bil för 2013 är säkrare än tidigare år. Vad gäller tjänstebilar och förmånsbilar saknas dock tillförlitliga data. Sammantaget innebär detta att det finns en relativt stor osäkerhet i beräkningen av antalet körda mil för tjänstebilar och förmånsbilar. Under 2013 överfördes sjukhusets tjänstebilar till en regiongemensam förvaltning, regionservice, som ansvarar för den övergripande regionala uppföljningen av körda mil. Energi Elanvändningen beräknat på sammanvägd prestation var oförändrad (0,35 kwh) 2013 jämfört med 2012. Målet är inte uppnått. En minskning förväntas uppnås när energioptimeringsrutinen implementerats i verksamheterna. Avfall SU ligger fortfarande långt ifrån att nå målet om 50 % källsorterat avfall. Under 2013 genomfördes ett projekt på Centralkliniken på Östra sjukhuset där matavfall från personalutrymmen och avdelningskök sorterades ut. Utifrån resultatet konstaterades att mängden källsorterat avfall skulle kunna öka med 5 % om denna lösning infördes överallt på SU. Kemikalier Sjukhuset drev under 2013 ett särskilt ett arbete med att minska användningen av miljö- och hälsofarliga kemikalier inom ramen för det så kallade substitutionsarbetet. Målet med arbetet för 2013 har uppnåtts, framför allt beroende på en minskning av ämnet n-hexan (används inom sjukhusets laboratorieverksamhet). Lustgas Lustgasutsläppen på SU har minskat med 28 % sedan 2009, men minskningen har varit något lägre de senaste åren. För att klara målet för 2020 krävs anläggningar för lustgasdestruktion på förlossningsverksamheterna. I regionen finns pengar avsatt till och med 2014 för sådan installation och Västfastigheter har fått ansvar för att göra upphandlingen och fördela pengarna mellan förvaltningarna. Upphandlingen planeras till 2014. Inköp

Sida 22(72) I Gröna Listan presenteras inredning som finns upphandlat i regionen och som dessutom är kontrollerat enligt gällande miljökrav. Dessutom finns information om tillgänglighet, hygienoch brandskyddskrav listat. Då kategorierna möbler respektive inredning inte är inlagda i det regionala inköpssystemet Marknadsplatsen kan målet för närvarande inte följas upp. Läkemedel Antal inköpta artiklar har minskat med 12 % sedan 2012. Ett snävare sortiment förväntas ge minskad kassation. Mängden kasserade läkemedel har ökat med 30 % jämfört med 2011. Detta beror bland annat på att fraktionen läkemedelsavfall även innehåller lösningar innehållande läkemedel sedan sjukhuset tog över hanteringen av läkemedelsavfall från Apoteket 2012. Lösningar innehållande läkemedel sorterades tidigare som smittförande avfall. I mängderna ingår även förpackningsmaterial. Sjukhuset har fastställt ett särskilt mål om andel sjukhusvårdade patienter med samhällsförvärvad pneumoni som behandlas med cefalosporin (antibiotikum). Under 2013 kunde inte målet följas upp på grund av att det så kallade Infektionsverktyget inte införts på sjukhuset enligt plan. 4.6 Patientsäkerhetsarbetet Nedan redovisas exempel på insatser för ökad patientsäkerhet. Rutinprojekt Inom sjukhuset pågår sedan något år tillbaka ett omfattande projekt avseende genomgång och gallring av styrdokument och rutiner. Projektet syftar till att patientsäkerheten, bidra till jämlik vård och standardiserade arbetssätt. Projektet syftar även till att säkerställa att god evidens finns för rådande behandlingsmetoder. Projektet omfattar en genomgång av alla befintliga styrdokument och rutiner avseende giltighet, evidens, ansvar och aktualitet, genomgång av vilka dokument som är möjliga att ha som gemensamma rutiner över verksamhets- och områdesgränserna. Målsättningen är att projektet slutförs under 2014. Markörbaserad journalgranskning (MBJ) Vårdskademätningar genom strukturerad markörbaserad journalgranskning (MBJ) pågår inom sjukhuset. På förvaltningsnivå görs 40 journalgranskningar per månad från alla SUs verksamheter utom barn och psykiatri. Metoden är idag etablerad vid 14 (36 %) av de 39 verksamhetsområden där metoden är tänkt att användas och är under införande vid ytterligare flertalet verksamhetsområden. En del verksamheter slumpar 20 journaler per månad, andra verksamheter utgår ifrån identifierade problemområden och väljer att journalgranska ur detta perspektiv. På verksamhetsnivå används journalgranskning för att sammanställa verksamhetsspecifika