Användning av Icke Farmakologiska Metoder (IFM) bland äldre personer

Användning av Icke Farmakologiska Metoder (IFM) bland äldre personer en begreppsdefinition Karin Nedfors Cecilia Fagerström Rapport 2015:5

Användning av Icke Farmakologiska Metoder (IFM) bland äldre personer en begreppsdefinition 2015 Författare och Blekinge kompetenscentrum FÖRFATTARE: Karin Nedfors, Cecilia Fagerström KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicens i 13 upphovsrättslagen. BESTÄLLNING: www.ltblekinge.se/bkc Tryck: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona 1:a tryckningen Printed in Sweden 2015 Rapport BKC 2015:5 ISBN: 978-91-86711-67-2 (tryck) ISBN: 978-91-86711-68-9 (pdf)

Innehållsförteckning Förord... 1 1. Introduktion... 2 2. Bakgrund... 3 3. Syfte... 4 4. Metod... 4 Datainsamling... 4 Analys... 7 5. Resultat... 7 Definition... 8 Karaktäristika... 8 Individuellt anpassade... 8 Förstahandsval för behandling... 8 Förbättra existerande förmågor... 9 Livskvalitet... 9 Förutsättningar... 9 Orsaker till utökad behandling... 9 En önskan om minskad läkemedelsanvändning... 10 Konsekvenser... 10 Minskad läkemedelsanvändning... 10 Ökad självständighet hos den äldre... 10 Personalens attityd till IFM... 11 Relaterade begrepp... 11 De som arbetar med begreppet... 11 6. Diskussion... 11 Metoddiskussion... 11 Resultatdiskussion... 12 Slutsats... 13 7. Referenser... 14 Bilaga 1. Granskningsprotokoll.... 16

Förord Det gemensamma FoU-arbetet i Blekinge har en ambition att finnas nära verksamheter inom äldreområdet. Detta innebär att aktuella problem och frågeställningar i olika sammanhang kontinuerligt lyfts fram och följs upp. Äldre och läkemedel är ett av de områden som fått en särskild uppmärksamhet de senaste åren, såväl nationellt som lokalt. Inom FoU äldre i Blekinge pågår sedan 2012 ett länsgemensamt arbete kring Icke farmakologiska metoder IFM. Den främsta utgångspunkten för detta arbete är att äldre använder många och ofta olämpliga läkemedel. En annan utgångspunkt är att IFM används i låg utsträckning och att kunskapsnivån kring olika metoder generellt sett är begränsad. I FoU-arbetet kring IFM i Blekinge finns en ambition att lyfta fram IFM som ett starkt alternativ och komplement till läkemedelsbehandling. Vidare är tanken att olika professioner ska vara bärare av kunskap kring IFM och därmed i högre grad själv genomföra eller stödja och handleda andra i att utföra varierande former av IFM. Efterhand har det vuxit fram ett behov av att tydliggöra begreppet IFM och var detta begrepp står i förhållande till andra närliggande begrepp. Denna rapport är resultatet av en genomgång av tillgänglig litteratur för att försöka finna en definition av begreppet IFM. Karin Nedfors, projektledare, och Cecilia Fagerström, FoU-ledare, har varit ansvariga för arbetet kring begreppsdefinitionen. Resultatet i detta arbete kan ses som en utveckling av och tydlighet i definitionen IFM. Denna definition kommer att utgöra en viktig grund i det fortsatta arbetet kring utvecklingen av IFM i Blekinge. Ett arbete som ytterst syftar till att äldre i Blekinge ska få en så bra vård och omsorg som möjligt, en vård och omsorg som utgår ifrån deras individuella behov. Karlskrona, februari 2015 Mats Wennstig FoU-strateg Verksamhetsområde FoU-äldre Blekinge kompetenscentrum 1

1. Introduktion Läkemedelsanvändning kan vara en bidragande orsak till att många äldre mår dåligt. Samtidigt är det i många fall nödvändigt för den äldre att använda läkemedel för att undvika sjukdom och ohälsa. Att arbeta med äldres läkemedelsanvändning kräver ett ifrågasättande förhållningssätt hos vård- och omsorgspersonal, framför allt när det gäller användningen av olämpliga läkemedel. I samband med eventuell utsättning av läkemedel kan personalen behöva använda andra metoder för att behandla det behov som den äldre har. Icke Farmakologiska Metoder (IFM) kan då vara den metod som möter behov hos den äldre i situationer där läkemedel är olämpliga eller onödiga. Läkemedel och IFM, trots att de i vissa avseenden är varandras motpoler, borde således kunna komplettera varandra för att den äldre på bästa sätt ska få sina behov tillgodosedda. Med grund i ovanstående resonemang har användningen av begreppet IFM i Blekinge innan denna begreppsdefinition genomfördes tagit sin utgångspunkt i följande två punkter: IFM används för att förebygga, lindra eller hjälpa en enskild person i sin situation/problem IFM är en medvetet vald metod till en specifik person utifrån ett aktuellt behov. Begreppet IFM har inte varit tydligt definierat tidigare och för att undvika begreppsförvirring och få en tydlighet i det arbete som genomförs inom ramen för IFM behövs denna begreppsdefinition. Denna definition blir en viktig bas även för framtida arbete med IFM i Blekinge då fler yrken och professioner kan känna sig berörda av begreppet IFM. I förlängningen gynnar även denna kunskap möjligheten att bättre kunna tillgodose den äldre personens behov utifrån ett mer individbaserat förhållningsätt. 2

2. Bakgrund Äldre som använder fler än tre olika läkemedel samtidigt löper risk att få allvarliga biverkningar (Mannesse et al., 2000). Detta är en faktor som kan vara av värde att komma ihåg när man som personal möter en äldre person, oavsett om mötet sker i hemmet, på sjukhus eller särskilt boende. Studier kring äldres läkemedelsanvändning har framförallt gjorts på särskilt boende. Johnell och Fastbom (2007) påpekar att äldre personer på särskilt boende använder ett stort antal läkemedel. Medelvärdet kan ibland vara så högt som tolv olika receptbelagda läkemedel per äldre individ (Bergman et al., 2007). Personal som möter äldre i dag är mer medvetna om och har ett mer reflekterande förhållningssätt till äldres läkemedelsanvändning än de tidigare haft. Detta resonemang påtalas av Turner (2005), som just diskuterar att ifrågasättandet av användingen av läkemedel har ökat. För att minska användningen av läkemedel finns det dock ett behov av kompletterande metoder som kan ersätta den äldres behov av läkemedel. Intresset för icke farmakologiska metoder (IFM) har därför ökat, exempelvis i samband med demenssjukdom. Med denna utgångspunkt kan ökad kunskap om IFM bli värdefull för att kunna tillgodose den äldre personens behov utan att använda läkemedel och därmed undvika de biverkningar som de eventuellt medför. Okunskap eller omedvetenhet hos vård- och omsorgspersonal kan vara en anledning till att IFM inte används fullt ut. Smith och Wu (2011) nämner exempelvis sjuksköterskan som profession, och att denna yrkesgrupp har bristande kunskap om IFM och saknar utbildning inom specifika IFM. Även i studien av Cheung, Wyman och Halcon (2007) belyses att okunskap är den främsta anledningen till att IFM inte används. Yildirim et al. (2010) menar att det i framtiden kommer att krävas att vård- och omsorgspersonal har mer kunskap gällande IFM. Trots att kunskap ibland saknas, är dock många yrkesverksamma som berörs av området IFM positivt inställda till använda dessa metoder (Buchan et al., 2012), vilket torde underlätta användningen och kunskapsinhämtningen gällande IFM. För att bättre kunna förstå användningen av begreppet IFM, och därmed lättare kunna ta till sig kunskap, är det värdefullt att vara medveten om vad begreppet innebär. Wiklund Gustin och Bergbom (2013) påpekar att det finns ett behov av begreppsförtydligande. Detta för att ett aktuellt begrepp med större tydlighet ska kunna bidra med kunskap som vägleder vård- och omsorgspersonal i det dagliga arbetet. Finns inte denna tydlighet i begreppet kan arbetet försvåras, då personer inom olika yrken kan lägga olika innebörd i begreppet IFM. Om en förståelse för begreppet saknas får vård- och omsorgspersonalen svårigheter att genomföra eller till och med bli engagerade i en metod (Rodgers, 2000a). Därför är det viktigt att en begreppsdefinition av IFM skapas. Definitionen är värdefull för att bringa klarhet i vad begreppet innebär samt att bidra till en samstämmighet gällande begreppets innebörd i samband med att det används i det vardagliga arbetet med den äldre. Tydliga definitioner av olika begrepp, i det här fallet IFM, underlättar kommunikationen mellan både personal och vårdtagare (Rodgers, 2000b). Att begreppet IFM blir tydligt definierat kan därmed gynna den äldre då fler är införstådda med vad begreppet IFM innebär och vilka metoder som erbjuds, för att undvika eller minimera antalet olämpliga läkemedel bland äldre. En tydlig definition av begreppet minskar också risken för missförstånd när begreppet används (Rodgers, 2000a). Begrepp förändras och/eller förfinas över tid (Rodgers, 2000a), varvid denna studie således är en nulägesbeskrivning av begreppet IFM. Förtydligandet av begreppet bör underlätta framtida användning och utveckling av IFM samt göra implementeringen av IFM i Blekinge lättare. 3

3. Syfte Syftet med denna studie var att definiera begreppet Icke Farmakologiska Metoder (IFM) och hur detta begrepp beskrivs inom vård och omsorg till personer 65 år eller äldre. 4. Metod Ett ämne utvecklas genom att begreppen som används inom ämnet utreds och definieras. Detta ökar också kunskapen inom ämnet (Eriksson, 2010). Vid utredandet av begreppet IFM har begreppsanalysen inspirerats av den metod som Rodgers kallar Evolutionary Method of Concept Analysis (Rodgers, 2000b). Datainsamling En bred litteratursökning gjordes, med syfte att så mycket litteratur som möjligt som behandlar begreppet skulle tas med. Att använda många olika typer av källor är att föredra (Rodgers, 1991). Den breda sökningen genomfördes i olika databaser relaterade till olika yrkesgrupper för att få en kontextuell spridning. Detta genomfördes även för att dessa yrkeskategorier ansågs använda begreppet samt för att identifiera flera användningsområden (Rodgers, 2000b). Genom att undersöka så många användningsområden som möjligt, skapas förutsättningar för att förstå begreppets sanna natur menar Rodgers (1991). Litteratursökningen genomfördes i följande databaser: PsycINFO, MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, Cochrane Library, AMED, PubMed, MEDLINE (1996 to May Week 1 2014) och Embase. MEDLINE och Embase innehåller till viss del samma material och för att smidigt kunna ta bort dubbletter gjordes sökningen samtidigt i dessa båda databaser. Inkluderade artiklar skulle innehålla något av fraserna: `non pharmacological method, non pharmacological intervention, non pharmacological treatment eller non pharmacological therapy. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska. En första sökning gjordes med begränsning till artiklar publicerade från 1 januari 2010, men då denna sökning endast genererade ett begränsat antal artiklar utökades tidsintervallet. Den slutgiltiga sökningen kom att inkludera artiklar publicerade från 1 januari 2007 till det datum då sökningen genomfördes (20 maj 2014). Rodgers (2000b) menar att en avgränsning av litteraturen kan vara nödvändig. En avgränsning gjordes i studien genom att använda ett granskningsprotokoll (Bilaga 1). Ett urvalskriterium var t.ex. att enbart inkludera personer över 65 år. Urvalsprocessen skedde i tre steg: på titel-, abstraktoch fulltextnivå och samtliga steg utgick ifrån granskningsprotokollet. Genom användingen av denna metod för selektion kvarstod totalt elva artiklar (n=11) för fortsatt analys. 4

PsycINFO n=381 Medline in process n= 261 Cochrane n=215 Amed n= 41 Embase + Medline n= 1629 PubMed n= 379 Totalt antal efter sökning n=2906 Artiklar inkluderade efter granskning på titelnivå n=145 Exkluderade artiklar n= 2761 1. Ej vetenskaplig artikel n= 57 2. Artiklar fokuserade på äldre generellt n= 542 3. Ej skriven på engelska n= 32 4. Titeln innehöll inte begreppet IFM n= 189 5. Artiklar som ej fokuserar på IFM eller äldre n= 1941 Exkluderade artiklar n=134 1. Ej vetenskaplig artikel n= 1 2. Artiklar fokuserande på äldre generellt n= 33 3. Ej skriven på engelska n= 4 4. Abstractet innehöll inte begreppet IFM n= 56 5. Dubbletter n= 40 Artiklar inkluderade efter granskning på abstraktnivå n= 11 i vilka innehållet var tydligt relaterat till studiens innehåll med fokus på Icke Farmakologiska Metoder och äldre personer. Bild 1. Flödesschema för selektionsprocessen. 5

Tabell 1. Översikt inkluderade artiklar. Författare; År; Land Titel Metod Resultat Backhouse et al. (2014) Storbritannien Behavioral and psychological symptoms of dementia and their management in care homes within the East of England: a postal survey. Kvantitativ deskriptiv metod; frågeformulär till personal (n= 299) Påvisar förekomsten av antipsykotiska besvär samt användningen av antipsykotiska läkemedel på särskilt boende. IFM användes på 87 % av de särskilda boendena och då främst i Brown et al. (2011) Canada A critique of the evidence base for non-pharmacological sleep interventions for persons with dementia. Systematisk litteraturöversikt (n= 3306) samband med att hantera svåra behov. 29 artiklar inkluderades. Artikeln påvisar att det finns evidens för att ljusterapi och aktivitet förbättrar sömnkvaliteten, men inte för övriga metoder. Carballo-Garcia et al. (2013) Spanien Chen et al. (2014) Taiwan Hungerford et al. (2014) Australien Janzen et al. (2013) Storbritannien Kong et al. (2009) USA Tabet & Howard (2009) Storbritannien Effects of nonpharmacological therapy on normal ageing and on cognitive decline: reflections on treatment objectives. Non-pharmacological treatment reducing not only behavioral symptoms, but also psychotic symptoms of older adults with dementia: A prospective cohort study in Taiwan. Pharmacological versus nonpharmacological approaches to managing challenging behaviors for people with dementia. Managing agitation using non pharmacological interventions for seniors with dementia. Non pharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic review and meta-analysis. Non-pharmacological interventions in the prevention of delirium. Kvantitativ metod; strukturerad intervju med den äldre (n= 317) Prospektiv kohortstudie; interventionsprogram för de äldre (n= 92) Strukturerad reflektiv observation Kvalitativ tvärsnittsstudie; intervju (fokusgrupp eller enskilda) med personal (n= 44) Systematisk litteraturöversikt (n= 586) Systematisk litteraturöversikt Känslomässigt välbefinnande och självidentifierad livskvalitet gynnades av IFM Däremot påvisades ingen effekt på terapeutiska mål, inkluderat oberoende i det dagliga livet. IFM-interventioner leder till fördelaktiga resultat vad gäller att hantera hallucinationer, vanföreställningar och aggressioner. Beskriver tillvägagångssätt för IFM i det multiprofessionella teamet som används för att stödja personer med demens och utåtagerande beteende. Både läkemedel samt IFM används för att hantera aggressivt beteende hos personer med demenssjukdom. Användandet av IFM underlättades av stabilitet i personalgruppen men försvårades av tidsbrist, en dålig relation mellan vårdare och äldre samt om metoden upplevedes som oförutsägbar eller kortvarig. 14 artiklar inkluderades. Översikten visade en statistiskt signifikant effekt av beröring för att minska aggressivt beteende i samband med demenssjukdom. Social kontakt, miljöförändringar etc. sågs däremot ej minska aggression. Utvärderar effekten av IFM-interventioner i samband med delirium. Artikeln påvisar att IFM-interventioner skulle kunna förebygga delirium hos äldre personer. Tse et al. (2010) Hong Kong Teixeira et al. (2012) Nederländerna Van der Ploeg et al. (2012) Australien Profile of pain and use of pharmacological and nonpharmacological methods for relieving pain in older persons in nursing homes. Non-pharmacological interventions on cognitive functions in older people with mild cognitive impairment. The potential of volunteers to implement nonpharmacological interventions to reduce agitation associated with dementia in nursing home residents. Kvantitativ tvärsnittsstudie; intervju med den äldre (n= 365) Systematisk litteraturöversikt (n= 91) Kvalitativ metod; intervju med personal (n=57) 70 % av de tillfrågade hade upplevt smärta de senaste tre månaderna. 50 % hade använt läkemedel för smärtlindring och 50 % hade använt IFM. 40 % av de tillfrågade hade använt läkemedel tillsammans med IFM. 15 % upplevde smärta men hade ej fått någon smärtlindring. Sju artiklar inkluderades. Resultatet påvisar evidens för att fysisk aktivitet och kognitiv träning kan förbättra minnet och handlingskraften hos personer med lätt demenssjukdom. Volontärer ansågs kunna bidra med stimuli och sällskap till personer med demenssjukdom på särskilt boende. Det ansågs värdefullt att använda IFM och volontärerna hade intresse av att lära sig fler metoder för att interagera med den äldre. 6

Analys I litteraturgenomgången identifierades fem kategorier: karaktäristika, förutsättningar, konsekvenser, vilka som arbetar med begreppet samt relaterade begrepp. Karaktäristika är ord och uttalanden som beskriver begreppet (Rodgers, 1991). Det kan också vara uttalanden som ger ledtrådar till hur litteraturen definierar begreppet. Förutsättningar för begreppet är situationer, händelser eller fenomen som generellt måste finnas för att begreppet ska uppkomma. Konsekvenser är händelser som följer av begreppet. De som arbetar med begreppet är till exempel forskare eller andra personer som har använt begreppet i stor utsträckning. Relaterade begrepp är begrepp som är associerade med eller kopplade till det analyserade begreppet, men ändå inte betyder exakt samma sak (Rodgers, 1991). Datainsamlingen genomfördes genom att enstaka ord, meningar eller stycken hämtades från de selekterade artiklarna till ett protokoll med de förbestämda ovan nämnda kategorierna. Analysen genomfördes sedan i varje kategori var för sig med syfte att hitta likheter eller olikheter från de olika källorna. Till exempel analyserades alla karaktäristika som framkommit, för att hitta dem som förekommer mest frekvent. Den här delen är själva nyckeln i begreppsanalysen. Liknande uttalanden, ord eller fraser bildar definierade karaktäristika och en kort beskrivning skrivs för varje sådant. All insamlad data i alla kategorier ska analyseras på samma sätt. Förutsättningar och konsekvenser sammanställs på samma sätt och redovisas också i resultatet. De som arbetar med begreppet identifieras och redovisas i resultatet. Relaterade begrepp identifieras och efter detta sker en genomgång av dessa för att se om de verkligen är egna begrepp eller surrogattermer till det analyserade begreppet (Rodgers, 1991). Det sista steget i begreppsanalysen går ut på att göra begreppet användbart genom att skapa en förståelse för det inom en specifik kontext. Resultatet av analysen presenteras på ett sådant sätt att begreppet blir förklarat med syfte att kunna användas i den kliniska verksamheten. En målsättning är att en gemensam betydelse för begreppet skapas och att utrymmet för individuella tolkningar minimeras (Rodgers, 1991). 5. Resultat Elva artiklar inkluderades i denna studie. De flesta av dem kom från Europa, men även studier från USA, Australien och Asien förekom. Studiedesignen var antingen empiriska studier (n=7) eller översiktsstudier (n=4). Vanligt förekommande i artiklarna var att de grundade sig i något problem/behov som behövde en lösning för att den äldre skulle få bättre livskvalitet. Det var exempelvis vanligt att artiklarna kring IFM berörde vård och omsorg kring personer med demenssjukdom både i mildare och svårare form. Det kunde vara aggressiva eller förvirrade beteenden som låg till grund för att behovet av IFM hade uppmärksammats. Någon av de inkluderade artiklarna tog också upp användningen av IFM för att förbättra sömn och lindra smärta hos äldre. De inkluderade artiklarna tydliggjorde att begreppet IFM överensstämde med metoder där läkemedel inte användes. IFM påstods ofta vara evidensbaserade (Carballo-Garcia et al., 2013), vilket de oftast inte var. Det medförde att det behövdes mer evidensbaserad forskning gällande nyttan och effekten av IFM (Backhouse et al. 2014). Användningen av IFM tycktes skilja sig åt mellan professionerna. Övergripande visade de inkluderade artiklarna att sjuksköterskor och läkare var mer benägna att använda läkemedel, hade en ökad tilltro till detta och såg mindre nytta med användning av IFM. Paramedicinare, såsom 7

fysioterapeuter och arbetsterapeuter, samt omsorgspersonal använde sig däremot i större utsträckning av IFM och såg vinsterna och resultaten av att använda denna typ av metoder. Användningen av IFM var också beroende av kontexten och studierna visade att IFM var mindre vanligt på sjukhus än vid vård i hemmet eller på särskilda boenden (Backhouse et al. 2014; Janzen et al 2014; van der Ploeg et al. 2012). Definition Resultatet kan tydliggöras genom följande definition: IFM ska vara de/n individanpassade första interventionen/erna för det uppkomna behovet, med syfte att förbättra förmågor och livskvalitet för den äldre personen. Resultatet är tänkt att skapa ett stöd och en bredd till ovanstående definition för att begreppet ska vara klargjort och tydligt i det fortsatta arbetet med IFM i Blekinge. Karaktäristika Ett begrepps karaktäristika är delarna som skapar den helhet som behövs för att tydliggöra begreppet IFM (Rodgers & Knafl, 2000b). Karaktäristika för IFM var: individuellt anpassade, första behandlingsmetod, förbättra existerande förmågor och livskvalitet. Individuellt anpassade När IFM skulle användas ansågs det ytterst värdefullt att metoden anpassades efter den äldre individen och dennes behov och förmågor, vilket tydliggjordes i samtliga inkluderade artiklar. Ett viktigt karaktäristikum för IFM var att den person som skulle utföra IFM hade den äldre individens intressen och bakgrund i fokus (Janzen et al., 2013; Carballo-Garcia et al. 2013). Detta för att i det enskilda mötet med den äldre möta denne på bästa sätt (Janzen et al. 2013; Hungerford, Jones & Cleary, 2014). Vårdpersonal behövde vara medvetna om att personer med olika bakgrund kunde reagera olika på olika metoder (Kong, Evans & Guevara, 2009; Tabet & Howard, 2009). Om IFM var anpassade efter den äldres bakgrund, intressen och förmågor visade de sig i större utsträckning möjliga att upprepa för att återigen nå samma resultat jämfört med de som inte var anpassade till den äldres behov (Carballo-Garcia et al., 2013). Var vårdtagaren i behov av IFM borde dessa vara en del av den äldres individuella genomförandeplan (Janzen et al. 2013) och således skräddarsydda för just den individen för att bästa effekt skulle uppnås (van der Ploeg et al., 2012). Förstahandsval för behandling Användandet av IFM krävde olika perspektiv, kunskaper och attityder för att möjliggöra och se IFM som en betydelsefull behandlingsmetod (Backhouse et al. 2014). Det var också viktigt att den underliggande orsaken blev identifierad så att rätt behandlingsmetod användes (Backhouse et al. 2014; Tabet & Howard, 2009). IFM skulle då vara förstahandsvalet kopplat till den äldre individens uppkomna eller förändrade behov (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2013). I de fall där den äldres förändrade behov inte kunde tillgodoses av enbart IFM kunde en kombination med läkemedel förespråkas (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2013; Chen et al. 2014). 8

Läkemedel skulle i första hand ses som ett alternativ och komplement till behandlingen med IFM (Backhouse et al. 2014). Förbättra existerande förmågor Vid behandling med IFM var grundinställningen att den äldres förmåga att klara sitt dagliga liv på bästa sätt skulle behållas eller förbättras av behandlingen. Detta kunde exempelvis ske genom att stimulera och behålla eller förbättra kognitiv förmåga eller kroppsliga funktioner (Carballo-Garcia et al. 2013). Behandlingen kunde också ge den äldre en möjlighet att på ett bättre sätt hantera fysiska och psykiska symtom. Exempelvis kunde IFM användas för att förbättra individens funktion i sociala sammanhang (Janzen et al. 2013; Chen et al. 2014). Integrering med omgivningen och sociala relationer ansågs även av Carballo-Garcia et al. (2013) kunna förbättras genom IFM då detta arbetssätt var stödjande för den äldres identitet och bidrog till ett ökat självförtroende. Livskvalitet I flera studier ansågs IFM vara en metod för att förbättra den äldre individens livskvalitet (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2013; Tse, Wan & Ho, 2010; Carballo-Garcia et al. 2013), genom att IFM uppfyllde tidigare otillfredsställda behov för den äldre (Janzen et al. 2013). Således ansågs förbättrad livskvalitet vara ett primärt mål för IFM (Kong et al. 2009; Carballo-Garcia et al. 2013). Förbättrades den äldres livskvalitet, kunde detta även påverka de närståendes livskvalitet i positiv riktning (Carballo-Garcia et al. 2013). Även självständigheten kunde förbättras genom att öka livskvaliteten och innebar att den äldre blev mindre beroende av andra, personal eller närstående, i sitt dagliga leverne för att få sina behov tillgodosedda. Den äldre kände sig säker på sig själv och vågade se på livet med tillförsikt (Carballo-Garcia et al. 2013) vilket i sig genererade en ökad livskvalitet. Förutsättningar Begreppet existerar enbart om vissa förutsättningar är uppfyllda och förutsättningarna blir därmed en viktig del av förståelsen av begreppet (Rodgers & Knafl, 2000b). Förutsättningarna för IFM var: orsaker till utökad behandling och en önskan om minskad läkemedelsanvändning. Orsaker till utökad behandling Många gånger var det ett utmanande, varierande eller försämrat beteende hos den äldre som medförde att IFM användes för att hantera en problematisk situation (Janzen et al. 2013; Hungerford et al. 2014). IFM sågs då som en möjlighet att kunna hantera det förändrade beteendet och ett ökat omvårdnadsbehov (Janzen et al. 2013). Detta uttrycktes både i vården i hemmet och på särskilda boenden i samband med att vårdarna upplevde situationen som ett problem. De upplevda problemen kunde exempelvis bero på att den äldre var utåtagerande eller hade vanföreställningar. Hos personalen var ett empatiskt förhållningssätt viktigt för att de skulle se möjligheterna med IFM. Att aktiviter i den dagliga livsföringen försämrades var inte heller helt ovanligt (Janzen et al. 2013; Tse et al. 2010) och att den äldre därmed kände minskad lust till att delta i sociala sammanhang exempelvis träning och sociala aktiviter. I studierna visade det sig att IFM vanligen användes i samband med försämrade eller utökade behov i samband med hälsoproblem speciellt vanliga vid demenssjukdom (Backhouse et al. 2014; van der Ploeg et al. 9

2012), såsom beteende och psykiska symtom (Backhouse et al. 2014), smärta (Tse et al. 2010), delirium (Tabet & Howard, 2009) och agitation (Janzen et al. 2013). En önskan om minskad läkemedelsanvändning Många gånger var ett huvudmål med att använda IFM att endast minska läkemedelsanvändningen i allmänhet (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2013; Chen et al. 2014), för att minska äldres beroende av mindre lämpliga läkemedel. I dessa fall var en förutsättning för begreppet IFM att läkemedelsanvändningen sågs som en faktor som inte gynnade den äldres beteende (Hungerford et al. 2014). I de fall när kunskapen och medvetenheten om vad som betraktades som IFM brast, bedömdes dock användningen av läkemedel ofta som det enda alternativet (Backhouse et al. 2014; Brown et al. 2011). Minskad läkemedelsanvändning kunde bidra till att läkemedelsinteraktioner samt andra bieffekter undveks eller minimerades (Janzen et al. 2013). Konsekvenser Konsekvenserna av IFM diskuterades ofta i de inkluderade artiklarna i förhållande till den minskade läkemedelsanvändning eller till den ökade autonomin hos den äldre individen. Författarna diskuterade även att det krävdes förändrade arbetssätt hos personalen samt att tilltron till och evidens för IFM som arbetssätt behövde stärkas inom hälso- och sjukvården. Konsekvenserna av IFM var: minskad läkemedelsanvändning, ökad självständighet hos den äldre och personalens attityd till IFM. Minskad läkemedelsanvändning IFM diskuterades i förhållande till minskad läkemedelsanvändning, vilket kunde ses som en konsekvens av begreppet. Det diskuterades i sammanhanget antingen att helt utesluta läkemedel eller att minska läkemedelsanvändningen genom en kombination av IFM och lämpligt läkemedel. I en studie noterades att på ett särskilt boende där IFM användes var läkemedelsanvändningen signifikant lägre än på ett särskilt boende där IFM inte användes (Backhouse et al. 2014). Det påvisades även att IFM kunde skjuta upp insättandet av läkemedel samt minimera frekvens och dos i de fall där det var nödvändigt att använda läkemedel (Janzen et al. 2013). Ökad självständighet hos den äldre De inkluderade artiklarna visade att IFM på olika sätt och vid olika problem eller sjukdomstillstånd kunde förbättra den äldres problem eller symtom samt därmed fördröja insättandet av läkemedel. Till exempel bibehölls den kognitiva förmågan genom minnesträning (Janzen et al. 2013; Carballo-Garcia et al. 2013; Teixeira et al. 2012). Detta kunde medföra att den äldre upplevde att den klarade sig bättre i sin vardag och därmed gav en känsla av ökad självständighet (Carballo-Garcia et al. 2011). Vidare kunde lindrad smärta bidra till ökad fysisk aktivitet och minskad risk för depression (Tse et al. 2010). När IFM var kopplat till den äldres behov, intressen och erfarenheter kunde detta således gynna autonomi och självkänsla. Att autonomin stärktes hos den äldre individen kunde bidra till en känsla av trygghet i vardagen (Backhouse et al. 2014; Carballo-Garcia et al. 2011; Teixeira et al. 2012), vilket ökade självförtroendet och skapade en vilja att fortsätta delta i sociala aktiviteter (van der Ploeg et al. 2012; Brown et al. 2011). 10

Personalens attityd till IFM En konsekvens av att använda IFM kunde vara att det var nödvändigt med en kulturförändring i vård och omsorg för att vårdpersonal skulle bli medvetna om denna behandlingsform i vården av äldre (Tabet & Howard, 2009). Kulturen behövde förändras då det idag finns en låg tilltro till och bristande evidens för IFM och att metodernas effekter inte alltid var förutsägbara (Janzen et al. 2013). Det fanns även svårigheter att hitta och använda effektiva IFM (Kong et al. 2009). Som påtalats tidigare såg sjuksköterskor och läkare en större tilltro till läkemedel och deras effekter och resultat än vad övrig personal och närstående gjorde. Detta innebar att en kulturförändring var nödvändig framför allt bland dessa professioner (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2014; van der Ploeg et al. 2012). En positiv konsekvens i samband med IFM kunde vara att professionerna reflekterade tillsammans över den vård och omsorg som bedrevs och på så sätt tog ett steg framåt som ett team för att förbättra de äldres livskvalitet (Hungerford et al. 2014). Relaterade begrepp Surrogatbegrepp ansågs vara ett sätt att beskriva ett begrepp på ett annat sätt än genom att använda det begrepp som var i fokus för studien (Rodgers, 2000b). Non pharmacological interventions, non pharmacological methods och non pharmacological treatment var begrepp som användes i flertalet av de inkluderade artiklarna (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2013; van der Ploeg et al. 2012; Tse et al. 2014; Kong et al. 2009; Chen et al. 2014; Brown et al. 2011; Tabet & Howard, 2009; Carballo-Garcia et al. 2013; Teixeira et al. 2012). Dessa termer användes även i litteratursökningen och ansågs därmed vara begrepp med liknande betydelse. Även non pharmacological approaches och non pharmacological management (Hungerford et al. 2014) användes i en artikel och ansågs vara ett begrepp med likartade attribut. Relaterade begrepp kan inte användas som utbytbara med begreppet, i detta fall IFM, som är i fokus. Detta för att begreppen inte delar samma attribut (Rodgers 2000b). Det som ansågs som relaterade begrepp i detta sammanhang var enskilda metoder av IFM, som förekom i samtliga de inkluderade artiklarna. Detta kunde vara musikterapi, minnesträning etc. Dessa enskilda metoder, exempelvis musikterapi eller reminiscens, var länkade till begreppet IFM, men kunde inte anses dela alla dess attribut. De som arbetar med begreppet IFM kunde utföras av legitimerad personal, men också av undersköterskor eller närstående. Kontexten där begreppet användes, kopplat till den äldre individen, härleddes ofta till individer som bodde på särskilda boenden. IFM kunde också utföras i hemmet, men de inkluderade artiklarna belyste inte att IFM förekom i sjukhusmiljö. 6. Diskussion Metoddiskussion En bred litteratursökning gjordes i ett antal databaser kopplade till yrken inom vård och omsorg. Rodgers (1991) skriver att användning av många olika typer av källor är att föredra. Intressant att notera gällande urvalet är att trots att tidsintervallet utökades från 2010 till 2007, ingår det ingen artikel som är äldre än 2009. Detta indikerar att även om behandlingsmetoderna inte anses vara nya, är tydligen inte begreppet använt och belyst i vetenskapliga sammanhang inom vårdområdet förrän på senare tid. 11

Relevant material kan försummats genom att granskningen endast kom att gälla personer över 65 år. Samtidigt som Rodgers (2000b) menar att en avgränsning av litteraturen kan vara nödvändig. I denna studie gjordes en avgränsning genom granskningsprotokoll. Granskningsprotokollet diskuterades och validerades tillsammans med en person med erfarenhet av att genomföra begreppsanalys. Protokollet användes för att studiens metod skulle bli så tillförlitlig och transparent som möjligt. I samband med selektionsprocessen av artiklarna visade det sig att flera artiklar berörde IFM i samband med symtom och problem vid graviditet, prematura barn och specifika psykiska eller somatiska sjukdomstillstånd. Dessa har dock inte de berörts då begreppsanalysen har ett särskilt fokus på äldre. I och med att enbart artiklar som berörde äldre inkluderades kan material relevant för begreppsdefinitionen gått förlorad, men å andra sidan är det i gruppen äldre som arbetet med IFM pågår i Blekinge. Därmed ansågs avgränsningen vara lämplig för denna studie. Det kan dock vara värt att ha i åtanke att andra urvalsunderlag i andra kontexter kan förändra utfallet av resultatet då aktuellt begrepp utgår ifrån individuella behov. Resultatdiskussion Efter genomförd litteraturgenomgång kan en inledande definition gällande IFM läggas fram, en definition som kan verka som en utgångspunkt i arbetet med IFM i Blekinge. IFM ska vara de individanpassade första interventionerna för ett uppkommet behov, med syfte att förbättra förmågor och livskvalitet för den äldre. Detta är en definition som förhoppningsvis många av de som är berörda av ämnet känner igen, och kan underlätta för att de ska ta till sig begreppet IFM och använda det i sitt vardagliga arbete med den äldre. Precis som Gustin och Bergbom (2013) belyser kan ett förtydligande av begrepp underlätta användandet av metoder och således vara vägledande för vård- och omsorgspersonal i det dagliga arbetet. Syftet med denna begreppsdefinition är att den ska skapa en enhetlighet och en förståelse för begreppet, vilket kan medverka till att IFM kan bli en mer naturlig del av vårdoch omsorgspersonalens vardagliga arbete tillsammans med den äldre och medverka till att vården har ett gemensamt mål för att öka de äldres livskvalitet. Finns det en otydlighet i definitionen kan det annars leda till, i enlighet med Rodgers (2000a), att de som arbetar med begreppet lägger olika innebörd i dess betydelse samt ser olika värden av att arbeta utifrån arbetssättet. Begreppsanalysen är således en viktig del för att underlätta det fortsatta arbetet med att implementera IFM i Blekinge. Resultatet från denna begreppsanalys visar att sjuksköterskor och läkare har mer tilltro till läkemedel och ser inte alltid nyttan med att använda IFM (Backhouse et al. 2014; Janzen et al. 2014; van der Ploeg et al. 2012). Detta är värt att uppmärksamma i jämförelse med exempelvis fysio- och arbetsterapeuter och övrig omvårdnadspersonal som i större utsträckning använder IFM och ser värdet av dessa metoder. Detta betyder således att sjuksköterskor och läkare bör öka sin kunskap om, och medvetenhet kring, området IFM för att på bästa möjliga sätt kunna tillgodose den äldres olika behov utifrån den historia som den äldre personen har med sig. Läkemedel kan vara nödvändigt, men det är viktigt att väga in att det även finns andra angreppssätt för att den äldre ska få sina behov tillgodosedda och att metoderna kan ses som komplement. Resultatet visar att IFM enbart i mindre utsträckning, används i sjukhusmiljö (Backhouse et al. 2014; Janzen et al 2014; van der Ploeg et al. 2012). Detta kan möjligen förklaras av att det är en miljö där sjuksköterskor och läkare har huvudansvaret för den äldre personen och att andelen av 12

de aktuella professionerna är högre på sjukhus jämfört med i vården i hemmet eller på särskilt boende. Detta förhållningssätt kan vara en kultur som följer med sjukhusmiljön och Tabet och Howard (2009) menar att det är här det behövs en kulturförändring för att nyttan av IFM ska uppmärksammas ytterligare. För att få bästa möjliga nytta av IFM, har det tidigare bedrivna IFM-arbetet i Blekinge sett värdet med metoderna utifrån att de kan vara ett exempel på hälsofrämjande metoder för bättre livskvalitet hos de äldre. Idag strävar man efter ett personcentrerat förhållningssätt där den äldre personens behov och delaktighet tydliggörs och sätts i fokus, således kan IFM som ett hälsofrämjande arbetssätt ses som än mer värdefullt att förhålla sig till. Janzen et al. (2013) och Hungerford et al. (2014) trycker på att det inte ska behöva ha uppstått en problematisk situation för att IFM ska tillämpas. IFM ska även kunna användas i förebyggande syfte. Värt att notera är att i denna begreppsanalys framkommer det inte några exempel på att använda IFM i hälsofrämjande syfte. Av resultatet framkommer det istället att incitamentet för att IFM ska användas är att metoderna ska föregås av ett problem och detta är för att man ska förstå nyttan med metoden (Janzen et al. 2013; Hungerford et al. 2014). Det tyder på att när situationen blir ohållbar för personal och den äldre använder de sig av IFM. En förklaring till detta kan enligt Janzen et al. (2013) vara att det är svårt att förutspå effekterna av IFM vid ett specifikt problem samt att tilltron till IFM ibland är begränsad. Som Carballo-Garcia et al. (2013) påtalar underlättar individanpassade IFM möjligheten att återupprepa metoden för att nå liknande resultat. När IFM är kopplat till den äldres behov, intressen och erfarenheter tycks detta även gynna personens autonomi och självkänsla. Att autonomin stärks hos den äldre individen kan bidra till en känsla av trygghet i vardagen (Backhouse et al. 2014; Carballo-Garcia et al. 2011; Teixeira et al. 2012). Därmed skulle denna form av personcentrerat hälsofrämjande arbetssätt, med bas i definitionen av IFM som har den äldre individens och dennes bakgrund och intressen i fokus (Janzen et al. 2014; Carballo-Garcia et al. 2013), bidra till flera positiva effekter. Resultatet av detta kan i sin tur ge en ökad tilltro till användning av IFM och ses som ett värdefullt komplement till läkemedelsanvändning bland äldre som har en ökad känslighet för läkemedelsbiverkningar. Slutsats IFM ska vara de individanpassade första interventionerna för ett uppkommet behov, med syfte att förbättra förmågor och livskvalitet för den äldre. Förekommande studier visar dock att IFM används framförallt inom vård och omsorg som bedrivs i hemmet eller på särskilda boende och är mindre vanligt på sjukhus, samt att det används bland omsorgspersonal och fysio- och arbetsterapeuter snarare än bland sjuksköterskor och läkare. Således behövs det framöver ett fortsatt arbete med IFM i Blekinge för att få ökad medvetenhet kring användandet och effekterna av IFM som ett hälsofrämjande och personcentrerat arbetssätt som utgår ifrån de äldres behov. I detta arbete blir en gemensam begreppsdefinition värdefull för att kunna utgå ifrån en gemensam plattform som efter hand kan förfinas och utvecklas med målsättning att minska eller förskjuta läkemedelsanvändning samt bidra till en ökad autonomi och livskvalitet för den äldre individen. IFM är en gemensam utmaning och något som kräver en lyhördhet bland berörda professioner som representerar teamet kring den äldre. Sammanfattningsvis, med tanke på att IFM bidrar till en ökad livskvalitet bland äldre bör IFM ses som en primär individanpassad intervention för att möta ett uppkommet behov. Dessutom är IFM av vikt att uppmärksamma ytterligare i syfte att skjuta fram behov eller minimera att nya behov uppkommer. 13

7. Referenser Backhouse T, Killett A, Penhale B, Burns D & Gray R. (2014). Behavioural and phychological symtoms of dementia and their management in care homes within the East of England: A postal survey. Aging & Mental Health; 18(42): 187-193. Bergman Å, Olsson J, Carlsten A, Waern M & Fastbom J. (2007). Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. A computerized pharmacy register analysis. Scandinavian Journal of Primary Health care; 25: 9-14. Brown CA, Berry R, Tan MC, Khoshia A, Turlapati L & Swedlove F. (2011). A critique of the evidence base for non-pharmacological sleep interventions for persons with dementia. Dementia; 12(2): 210-237. Buchan S, Shakeel M, Trinidade A, Buchan D & Kim AS. (2012). The use of complementary and alternative medicine by nurses. British Journal of Nursing; 21(11): 672-675. Carballo-Garcia V, Arroyo-Arroyo MR, Portero-Diaz M & Ruiz-Sánchez de León JM. (2013). Effects of non-pharmacological therapy on normal ageing and on cognitive decline: Reflections on treatment objectives. Neurologia; 28(3), 160-168. Chen RC, Liu CL, Lin MH, Peng LN, Chen LY, Liu LK & Chen LK. (2014). Nonpharmacological treatment reducing not only behavioral symptoms, but also psychotic symptoms of older adults with dementia: a prospective cohort study in Taiwan. Geriatrics & Gerontology International; 14(2), 440-446. Cheung CK, Wyman JF & Halcon LL. (2007). Use of complementary and alternative therapies in community-dwelling older adults. The Journal of Complementary and Alternative Medicine; 13(9): 997-1006. Eriksson K. (2010). Concept determination as part of the development of knowledge in caring science. Scandinavian Journal of Caring Science; 24: 2-11. Hungerford C, Jones T & Cleary M. (2014). Pharmacological versus non-pharmacological approaches to managing challenging behaviors for people with dementia. British Journal of Community Nursing; 19(2): 72-77. Janzen S, Zecevic AA, Kloseck M & Orange JB. (2013). Managing agitation using nonpharmacological interventions for seniors with dementia. American Journal of Alzheimer s Disease and Other Dementias; 28(5): 524-532. Johnell K & Fastbom J. (2012). Comparison of prescription drug use between communitydwelling and institutionalized elderly in Sweden. Drugs & Aging; 29(9): 751-758. Knafl KA & Deatrick JA. (2000). Knowledge Synthesis and Concept Development in Nursing. I: BL Rodgers & KA Knafl (red.), Concept Development in Nursing foundations, techniques and applications (2 nd ed.), s. 39-54. Philadelphia: Saunders. Kong EH, Evans LK & Guevara JP. (2009). Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic review and meta-analysis. Aging & Mental Health; 14(4), 512-520. 14

Mannesse CK, Derkxx FHM, de Ridder MAJ, Man in t Veld AJ & van der Cammen TJM. (2000). Contribution of adverse drug reactions to hospital admission o folder patients. Age and Ageing; 29: 35-39. Rodgers BL. (1991). Using concept analysis to enhance clinical practice and research. DCCN; 10(1): 28-34. Rodgers BL. (2000a). Philosophical Foundations of Concept Development. I: BL Rodgers & KA Knafl (red.), Concept Development in Nursing foundations, techniques and applications (2 nd ed.), s. 7-38. Philadelphia: Saunders. Rodgers BL. (2000b). Concept analysis: an evolutionary view. I: BL Rodgers & KA Knafl (red.), Concept Development in Nursing foundations, techniques and applications (2 nd ed.), s. 77-102. Philadelphia: Saunders. Smith G & Wu SC. (2012). Nurses beliefs, experiences and practice regarding complementary and alternative medicine in Taiwan. Journal of Clinical Nursing; 21: 2659-2667. Tabet N & Howard R. (2009). Non-pharmacological interventions in the prevention of delirium. Age and Aging; 38(4): 374-379. Teixeira CVL, Gobbi L TB, Corazza DI, Stella F, Costa JLR & Gobbi S. (2012). Nonpharmacological interventions on cognitive functions in older people with mild cognitive impairment (MCI). Archives of Gerontology and Geriatrics; 54: 175-180. Tse M, Wan V & Ho S. (2010). Profile of pain and use of pharmacological and nonpharmacological methods for relieving pain in older persons in nursing homes. Journal of Pain Management; 3(3), 309-317. Turner S. (2005). Behavioral symptoms of dementia in residential settings. A selective review of non-pharmacological interventions. Aging and Mental Health; 9(2): 93-104. Van der Ploeg ES, Mbakile T, Genovesi S & O Connor DW. (2012). The potential of volunteers to implement non-pharmacological interventions to reduce agitation associated with dementia in nursing home residents. International Psychogeratrics; 24(11): 1790-1797. Wiklund Gustin L & Bergbom I. (2013). Vårdventeskapliga begrepp i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Yildirim Y, Parlar S, Eyigor S, Sertoz OO, Eyigor C, Fadiloglu C & Uyar M. (2010). An analysis of nursing and medical students attitudes towards and knowledge of complementary and alternative medicine. Journal of Clinical Nursing; 19: 1157-1166. 15

Bilaga 1. Granskningsprotokoll. Artikelgranskning IFM Syfte: Syftet med denna begreppsdefinition är att studera hur begreppet Icke Farmakologiska Metoder (IFM) definieras i befintlig forskning (inom olika yrkesområden) samt (om möjligt) hitta gemensamma nämnare eller förtydliga vad som skiljer dem åt. Ange (I) för inklusion (E) för exklusion samt den siffra som överensstämmer med varför artikeln blir exkulderad. Vid tveksamhet (D) gäller att artikeln diskuterades med Cecilia Fagerström för att nå konsensus. Titelnivå inklusionskriterier: 1. Endast vetenskapliga artiklar. (Ej ex. bok, avhandling eller ledare) 2. Endast artiklar som fokuserar på äldre (65år och äldre) Detta kan även tydliggöras genom att titlarna belyser något av följande: demenssjukdom eller nursing homes 3. Endast artiklar skrivna på engelska. 4. Titeln ska även innehålla något av följande begrepp: a. Non pharmacological methods b. Non pharmacological intervention c. Non pharmacological treatment d. Non pharmacological therapy/therapies e. Complementary medicine f. Alternative medicine g. Eller belyser någon enskild ickefarmakologisk metod Abstraktnivå inklusionskriterier: 1. Endast vetenskapliga artiklar. (Ej ex. bok, avhandling eller ledare) 2. Endast artiklar som fokuserar på äldre (65år och äldre) Detta kan även tydliggöras genom att titlarna belyser något av följande: demenssjukdom eller nursing homes 3. Endast artiklar skrivna på engelska. 4. Titeln ska även på ett övergripande sätt innehålla något av följande begrepp: a. Non pharmacological methods b. Non pharmacological intervention c. Non pharmacological treatment d. Non pharmacological therapy/therapies e. Complementary medicine f. Alternative medicine Ej vara inriktad på en enskild icke-farmakologisk metod. 5. Dubbletter 16