Individualiserad behandling av typ 2- diabetes Web 2019-09-18 Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@diabeteshandboken.se
Individualiserad behandling Klassifikation och patofysiologi Skillnader på individnivå. Vem har du framför dig? Vad vet du om hen? Några nyheter avseende val av blodsockersänkande farmaka Två patientfall
Chakara (Indien 600 f kr), PRAMEHA (stora urinmängder som drog till sig myror och kryp) KRISHA (SMAL) Behandlingen bestod av Energirik mat, Ayrvedisk medicin. Prognosen var dålig och patienterna dog oavsett vad man gjorde. STHULA (TJOCK) Behandlingen bestod i att äta mycket grönsaker och fysisk träning Dhavantari, the god of Ayurveda
Klassifikation Början på 1900-talet Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1)- barnen dog. Lätt Diabetes vuxendiabetes (Typ 2). Kost och motion och bantning Medelsvår diabetes. Sekundär (skada på bukspottkörteln av trauma, inflammation eller cancer Graviditetsdiabetes
Karl Petréns fettkost 1912 85% fett Proteinrikt Kolhydratfattig (kål) Alkohol (innehåller energi och sänker blodsocker) (Opium) Ökade överlevnaden 3-6 år med hopp om bot!!! SOM VAR PÅ GÅNG?
William Banting (1796-1878) Uppfann bantningen
Klassifikation WHO 1997 1.Typ 1 (10-15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-6) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet
ANDIS ( traditionell klassifikation) Exkluderade: Typ 1 före 18 år 1,2% sekundär diabetes TYP 1: GAD-positiva C-peptid < 0,3 LADA: GAD-positiva C-peptid > 0,3
ANDIS: Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c
ÄLDRE - Prioriterade uppgifter 1. Nutrition, vätskebalans elektrolyter mm 2. Förebygga akuta komplikationer (hypo, hyper, infektioner, blodtrycksfall, njursvikt mm) 3. Behandla akuta komplikationer Hypoglykemier Hyperglykemier I samband med infektioner/trauma I samband med magsjuka Fotsår Kortisonbehandling??? 4. Fotsår (förebygga och behandla) Individuella vårdplaner
Individualisera TYP 2 Livsstil, vanor, kultur, föreställningar, kostvanor, känsloliv, livshändelser, fysisk aktivitet, ålder, andra läkemedel och sjukdomar mm mm ALLT påverkar! Samtidigt oftast symtomfria avseende sitt blodsocker
TYP 2 Varför behandla Må bra Komplikationerna - Hur motivera om man inte har några symtom
Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT
Riskfaktor Multifaktoriell Riskfaktorintervention Rökning 0 Fysiska aktivitet Midjemått Mål? BMI < 25 (27)??? Minska stillasittande > 7000 steg per dag Fysisk träning 75-150 min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48-42?) Individualisera
Viktigaste riskfaktorerna för död
Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744 1748.
Confounding factor? Alkohol Sänker akut (om ej sött vin, öl och sött groggvirke) Mycket energirikt Bukfetma Leversteatos Muskelatrofier Neuropati mm mm
1. Metformin 1 Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare 4 Glimepiride (SU) Repaglinid (Novonorm) Ökar insulinfrisättning (oberoende av P-gukos!) Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma 10 Pioglitazon (Actos) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas 9 Acarbos (Glucobay) Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog Vid CVD 5 3 Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza, Ozempic Victoza 1,8 mg Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 6. DPP4-hämmar 5 Januvia Galvus Onglyza Trajenta 7. SGLT-2-hämmare Vid CVD 5 3 Forxiga, Invokana, Jardiance Jardiance 10 mg Ökar utsöndringen av glukos i urinen 8. Insulin 3 Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Pris/dag och registreringsår Insulin 80 E 13-35.- kr 1923 SU-preparat 1.- kr 1952 Metformin 2 g 1.- kr 1958 Repaglinide 3.- kr 1998 Pioglitazone 15 mg 3.- kr 2000 DPP4-hämmare 12.- kr 2007 GLP1-RA 22 50.- kr 2008 SGLT2-hämmare 14.- kr 2014
SGLT-2-hämmare Ökar Natrium och glukosutsöndringen i urinen Beroende av njurfunktion. Sänker HbA1c 4-10 mmol/mol Viktnedgång 2-3 kg Andra effekter? Död, Hjärtsvikt och Nefropati
EMPA-REG (empagliflozin JARDIANCE) All-cause mortality, CV death and non-cv death Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non-CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo
Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p=0.0044 Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p=0.0166 Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 25
Composite of doubling of serum creatinine initiation of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier estimates in patients treated with 1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.
egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) 76 74 72 70 68 66 0 4 12 28 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 No. analyzed Week Placebo 2323 2295 2267 2205 2121 2064 1927 1981 1763 1479 1262 1123 977 731 448 Empagliflozin 10 mg 2322 2290 2264 2235 2162 2114 2012 2064 1839 1540 1314 1180 1024 785 513 Empagliflozin 25 mg 2322 2288 2269 2216 2156 2111 2006 2067 1871 1563 1340 1207 1063 838 524 No. in follow-up for adverse/outcome events Total 7020 7020 6996 6931 6864 6765 6696 6651 6068 5114 4443 3961 3488 2707 1703 Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. egfr, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
CANVAS (kanagliflozin) INVOKANA ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT
DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)
CREDENCE (kanagliflozin) INVOKANA
LEADER Victoza 1,8 BMI över 30 Etablerad CVD Njursvikt Behov av kraftfull HbA1c-sänkning
SUSTAIN 6 (Ozempic)
Ingemar 58 år Diabetes 8 år. PCI för 2 år sedan. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin, Ramipril, Spironolakton, Bisoprolol. BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 U-Alb/Krea 18 Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall.
Jessica 47 år (remiss) Diabetes i tre år. Svårt att tåla Metformin men kämpar med 500 mg 2+0+1. Fick skyhögt blodsocker när hon satte ut Metformin och provade Januvia. Bydureon utan effekt på sockret. Fick känning av Glimepirid Ätit kolhydratsnålt men tröttnat på det. Tränar på gym och promenerar GAD neg C-peptid 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar med P-Glu runt 11.
Jessica Minskade metformin till 500 mg 1x2 Jardiance 10 mg Repaglinide 2 mg till kolhydratrik måltid. Telefon efter 2 v. Fastevärde 6-7
Jessica ÅB 1,5 månad Tolererat Metformin 500 mg 1x1 Tagit repaglinide 1 mg till 1+2+2 Inga svampinfektioner, ingen UVI HbA1c 55 Fastevärde 7-8, Oftast under 10 dagtid men någon gång 20 (efter en pizza)
Jessica Talar mer om kolhydrater (snabba/långsamma och total mängd). Ökar repaglinide till 2 mg tabletter. (max 8 st per dag).
Jessica 6 månader Första hon gör är att be om ursäkt för att hon slarvat och syndat och ätit så mycket kolhydrater. Skäms och oroar sig för komplikationer. Helt slutat med allt med tillsatt socker. Svårt med Metforminet för magen men tar en per dag HbA1c 62 Dagtid oftast runt 6 men drar iväg efter kolhydratrika måltider. Pizza ger henne 17 i blodsocker. Inte tagit mer än 1 Repaglinide till maten Ofta fastevärden nu runt 10??? Gått ner 2 kg i vikt.
Jessica Tillsammans med väninna späker hon sig med artiklar om diabetes. Är övertygad om att hon ska amputera sina ben inom kort eftersom hon är så slarvig. Efter ett tag framkommer också att hon är LIVRÄDD för att hon ska få känning på natten och dö. Skyddsäter 2 smörgåsar på kvällen fast hon inte är hungrig.
Jessica HbA1c 62 = snittsocker på ca 10 mmol/l, HbA1c 50 = snittsocker på ca 8 mmol/l 1. Mål fastande 6 och dagtid 6-10 2. Nuvarande behandling kan inte ge nattlig hypo. Sluta med skyddsätande till natten! 3. Ökar Jardiance till 25 mg 4. Ta 2 repaglinide till kolhydratrik måltid 5. Fortsätt med promenader och gym.
Jessica mail 2 veckor Slutat med kvällsmackorna Fastevärden 7-8 HbA1c 49 Jessica åb 3 mån Haft känning någon gång med P-Glukos 3,5
Börjat med LCHF Jessica åb 6 månader I praktiken 60-80 g kolhydrat per dag. Pizza eller chips leder till 15-20 i blodsocker Ökat ägg, smör och rapsolja men även grönsaker. Metformin 500 mg 1x1 Slutat med Repaglinid Slutat med atorvastatin (oklart varför?) Vikt oförändrad Dagliga långpromenader
Jessica åb 6 månader HbA1c 43 Kol 7,7 TG 2,7 HDl 1,3 LDL 5,5