Farmakologisk konvertering 5 Elkonvertering 6

Innehållsförteckning Inledning 3 Konvertering av förmaksflimmer 4 Konvertering av förmaksflimmer (metoder) 5 Farmakologisk konvertering 5 Elkonvertering 6 Antitrombotisk behandling vid konvertering till 7 sinusrytm Frekvensreglering av förmaksflimmer 8 Betablockad 8 Kalciumblockad 9 Digitalis 9 Kombinationsbehandling 9 Amiodarone 9 Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer 10 Recidivprofylax Farmakologisk behandling för 11 bibehållande av sinusrytm Sotalol 12 Tambocor (flecainid) 12 Cordarone (amiodarone) 13 RAS-blockad 14 Statiner 14 Ablation 15 Förmaksflimmerablation 15 Förmaksfladderablation 15 His-ablation 16 Strukturerad handläggning av patienter med 17 förmaksflimmer A = Sjuksköterskeuppgifter 17 B = Remiss AVK 18 C = Läkarbesök 1 18 D = Uppföljning 18 E = Läkarbesök 2 alternativt teambesök 19 Checklista enligt vårdprogram södra Sverige vid 20 remittering av förmaksflimmer till elektiv elkonvertering Bilaga riskfaktorer för blödning 21 2

Inledning Då Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård presenterades 2004 hade frågorna väckts huruvida riktlinjerna tas tillvara och implementeras i hälso- och sjukvården. Därför beslöts att satsa resurser på att följa upp hur implementeringen fungerade. Region Skåne var en de regioner som valdes ut. Uppgiften gick vidare till Södra sjukvårdsregionens samarbetsorgan Medicinska rådet hjärta/kärl. Rådet valde en inspektionsmodell som byggde på SPUR-inspektionerna, där professionen själv tar ansvar genom att granska varandras specialistutbildningar enligt ett förutbestämt protokoll. Som första område valdes förmaksflimmer som är en kvantitativt mycket stor del av kardiologin. 2004 genomfördes de första inspektionerna i form av audits. Under arbetet med inspektionerna framkom behov av ett för regionen gemensamt vårdprogram med framförallt praktisk inriktning. Detta vårdprogram presenterades våren 2005 och blev mycket väl mottaget. Nya audits genomfördes 2007. Glädjande nog fann vi att flera av de påvisade bristerna från auditsen 2004 hade åtgärdats. Ett mycket stort användande av vårdprogrammet framkom. En ny reviderad version är nu färdig. Vårdprogrammet följer i stort det gamla. Nya rön och riktlinjer har införlivats och två nya kapitel har tillkommit; ablationsbehandling samt ett förslag till hur handläggningen av patienter med förmaksflimmer kan struktureras. Det är vår förhoppning att vårdprogrammet ska bli en hjälp i den kliniska vardagen. Lund, 2008-09-22 3

Konvertering av förmaksflimmer Konvertering Konvertering genomförs i princip ej hos asymptomatiska patienter. Patienter yngre än 65 år och med kort duration av förmaksflimret (< 6 månader) bör dock övervägas för konvertering. Patienterna bör noggrant informeras angående recidivrisk. Patienter med oacceptabla symtom trots adekvat frekvensreglering kan erbjudas konvertering. Vid recidiv mer än 1 månad efter konvertering kan ytterligare försök övervägas. Fler än tre konverteringsförsök är sällan meningsfullt. Vid oacceptabla symtom bör ickefarmakologisk behandling erbjudas. Vid kontraindikationer mot antikoagulantiabehandling kan konvertering ej genomföras. Förmaksfladder skiljer sig från förmaksflimmer genom att bl a ablativ behandling kan genomföras framgångsrikt med goda resultat, > 90 % lyckandefrekvens recidivrisk 10 %.Vid recidiv efter elkonvertering av förmaksfladder ska remiss för ablation övervägas. Vid nydebuterad hjärtsvikt bör patienterna efter optimal sviktbehandling erbjudas elkonvertering liksom efter framgångsrik behandling av extrakardiell orsak exempelvis thyreotoxikos, lungemboli, akut infektion. 4

Konvertering av förmaksflimmer (metoder) Förmaksflimmer kan konverteras farmakologiskt eller med elkonvertering. Farmakologisk konvertering är psykiskt mindre påfrestande än elkonvertering och bör försökas vid förmaksflimmer med kort duration, < 7 dagar. OBS! Samma regler för antikoagulantiabehandling gäller som vid elkonvertering. Tambocor (Flecainid) är mer effektivt mot förmaksflimmer än mot förmaksfladder. Peroralt ges Tambocor 100 mg 3 tabletter som engångsdos. Konvertering kan förväntas inom 3-4 timmar. Patienterna skall arytmiövervakas 8 timmar. Kontraindikation: Allvarlig kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller kardiomyopati. Cordarone (Amiodaron) ges peroralt som engångsdos 600 mg eller intravenöst 300 mg som bolusdos under 20 minuter. Kan användas till patienter med hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom eller kardiomyopathi. Konvertering kan förväntas 6-24 timmar efter peroral behandling, 4-8 timmar efter intravenös. Arytmiövervakning 24 timmar. Corvert (Ibutilid) finns endast för intravenöst bruk. Mest effektivt vid förmaksfladder. Risk för proarytmier medför att patienter skall vara arytmiövervakade minst 4 timmar. Särskilt stor risk för proarytmi vid ischemisk hjärtsjukdom och vid nedsatt vänsterkammarfunktion. Varken Sotalol, Durbis, Verapamil eller Digoxin har dokumenterad effekt gällande konvertering av förmaksflimmer jämfört med placebo. 5

Elkonvertering Defibrillering av hela förmaket kräver högre energi än konvertering av återkopplingstakykardi såsom fladder (SVT, VT). Bifasisk stöt är mer effektiv än monofasisk. Vid bifasisk behandling rekommenderas initial energimängd 200 Joule efterföljd av 300-360 Joule om möjligt. Det är ej meningsfullt att ge fler än 3 stötar. Motsvarande rekommenderad energimängd vid monofasisk behandling är 360 Joule redan initialt. Anterior-posterior placering samt engångsdefibrilleringsplattor rekommenderas. 6

Antitrombotisk behandling vid konvertering till sinusrytm Kraven på antikoagulantiabehandling vid konvertering är samma vid såväl farmakologisk som elektrisk konvertering och gäller vid såväl förmaksflimmer som förmaksfladder. Under förutsättning att förmaksflimret/fladdret har duration som med säkerhet kan fastställas till mindre än 48 timmar kan konverterande behandling genomföras utan föregående antikoagulantiabehandling. Om durationen överstiger 48 timmar krävs för konvertering utan föregående antikoagulantiabehandling att trombförekomst och riskfaktorer för trombbildning utesluts via transesophageal ekokardiografisk undersökning (TEE). Dessutom krävs att peroral antikoagulantiabehandling påbörjas i samband med konverteringen samt att behandling med lågmolekylärt heparin omedelbart insätts och bibehålls tills INR når ett stabilt värde > 2 (två INR-värden >2). Inför konvertering utan föregående TEE krävs terapeutiskt INR i minst 3 veckor dokumenterat med veckovisa kontroller. Pga ökad trombembolirisk under de första veckorna efter uppnådd sinusrytm skall antikoagulantiabehandlingen bibehållas med INRvärde 2-3 under minst 4 veckor. I de fall ny konvertering planeras vid eventuellt recidiv bör behandlingen utsträckas och hos patienter med ökad embolirisk (se avsnitt angående antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer) vid eventuellt permanent flimmer/fladder bibehållas tills vidare/livslångt. 7

Frekvensreglering av förmaksflimmer Enbart frekvensreglering är ett fullgott alternativ för återställande av sinusrytm speciellt hos äldre patienter med diskreta symtom. Obehandlad snabb kammarfrekvens kan orsaka hjärtsvikt och takykardirelaterad kardiomyopathi. Det finns en risk att behandlingen kan ge upphov till bradykardirelaterade komplikationer och pacemakerbehov. Det är därför viktigt att behandlingen sker under noggrann dostitrering och kontroll av hjärtfrekvens. Behandling skall genomföras med utvärdering av effekten på kammarfrekvens. Hos äldre patienter med låga krav på fysisk aktivitet kan värdering av vilofrekvens enbart vara tillräckligt. Vilofrekvensen hos dessa patienter bör vara c:a 80/min. Hos äldre patienter som ställer högre krav på sin fysiska aktivitetsnivå i sin dagliga tillvaro bör kammarfrekvens i såväl vila som vid måttlig ansträngningsnivå exempelvis efter kortare promenad på c:a 6 min utvärderas. Vid denna ansträngningsnivå bör kammarfrekvensen vara c:a 90-115/min. Hos yngre patienter bör utvärderingen kompletteras med arbetsprov. Hos dessa patienter bör uteslutas alltför snabb kammarfrekvensökning (c:a >120/min) redan på låg belastningsnivå. Val av farmaka skall ske genom individuell värdering av varje patient med hänsyn till ålder, krav på fysisk aktivitet/livsstil och associerade sjukdomstillstånd såväl kardiella som övriga. Betablockad är hos många patienter förstahandsalternativet och ger god frekvensreglering i såväl vila som vid arbete. Betablockad är dessutom fördelaktigt vid hög sympaticustonus exempelvis hos postoperativa patienter och är även det mest optimala terapivalet hos patienter med hypertoni, koronarsjukdom samt eventuellt underliggande hypertyreos. Även hos patienter med hjärtsvikt är betablockad indicerad och skall insättas och bibehållas under sedvanliga kontroller med hänsyn till den sviktande vänsterkammar- 8

funktionen. Hos patienten med hjärtsvikt är kombinationsbehandling med digitalis oftast indicerad. Kalciumblockad (diltiazem, verapamil) kan vara ett förstahandsalternativ till yngre patienter med krav på hög fysisk prestationsnivå. Dessa preparat är också förstahandsval vid behandling av patienter med känd bronchospasm och ibland även hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Diltiazem och verapamil är dock kontraindicerade hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion. Digitalis är i de flesta fall ett andrahandsalternativ, men kan vara det bästa valet vid behandling av äldre patienter med låga krav på fysisk aktivitet. Digitalis är också indicerat som kombinationsbehandling med betablockad vid hjärtsvikt. Digitaliskoncentrationen ökar vid kombinationsbehandling med verapamil, propafenone och amiodarone. Kombinationsbehandling med ovan nämnda kronotropa farmaka är ofta nödvändigt för att uppnå adekvat frekvenskontroll och då mestadels digoxin i kombination med betablockad alternativt verapamil/diltiazem. Amiodarone är effektivt för kontroll av kammarfrekvensen vid terapisvikt hos övriga farmaka, men är förenat med ett flertal potentiellt allvarliga biverkningar och rekommenderas som regel ej vid kronisk frekvensreglering. I de fall amiodarone bedöms som nödvändigt behandlingsalternativ bör preparatet insättas och patienten fortlöpande kontrolleras under överinseende av hjärtspecialist. Hos patienter där kvarstående snabbt symtomatiskt förmaksflimmer förekommer trots optimal frekvensreglerande farmakologisk behandling eller då sådan kan medföra uttalade biverkningar kan Hisablation och permanent pacemaker vara nödvändigt. I dessa fall skall remiss utfärdas till hjärtspecialist för vidare utredning och hänvisning. 9

Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer Alla patienter med förmaksflimmer värderas beträffande antitrombotisk behandling. Vid tidigare embolisjukdom, mitralisstenos, diabetes, hypertoni, nedsatt vänsterkammarfunktion (EF<40 %) samt vid ålder >75 år är Waranbehandling aktuell. Vid förmaksflimmer som enda indikation för Waranbehandling rekommenderas INR 2-3. Vid ålder mellan 60 och 75, men avsaknad av riskfaktorer enligt ovan rekommenderas ASA. Även vid höga åldrar finns gott vetenskapligt stöd för användande av Waran. Omprövning av indikationen bör ske årligen. CHADS 2 kan också användas för riskbedömning. C = hjärtsvikt, H = hypertoni, A = ålder >75 år, D = diabetes ger 1 poäng och S = stroke/tia ger 2 poäng. Ju högre poängsumma desto högre strokerisk och Waran är definitivt indicerat från 2 poäng och rekommenderas från 1 poäng. Vid 2 poäng rekommenderas Waranbehandling tills vidare oavsett hjärtrytm. Ställningstagande till och insättande av Waran görs av patientens ordinarie läkare enligt lokala riktlinjer med beaktande av kontraindikationer och bedömning av patientens följsamhet till behandlingen. För riskfaktorer avseende blödning kan HEMORRAGES användas. V g se bilaga! Vid kontraindikation för Waranbehandling rekommenderas ASA 75 mg x 1. Behandling med ASA ger en relativ riskreduktion med c:a 20 % medan Waranbehandling sänker strokerisken med 85 % vid etablerad Waranbehandling. De data som finns för paroxysmala förmaksflimmer talar för att de bör betraktas som permanenta flimmer ur tromboembolisk synpunkt. Förmaksfladder bör behandlas som förmaksflimmer ur embolisynpunkt. För antitrombotisk behandling vid konvertering se särskilt avsnitt. 10

Recidivprofylax Farmakologisk behandling för bibehållande av sinusrytm Vi rekommenderar användning av ett fåtal preparat där man är väl förtrogen med preparaten. Vid val av preparat annat än ren betablockad, som alltid är förstahandsval, bör kardiologisk bedömning ske. Behandling med antiarytmika (förutom ren betablockad) bör vanligen inte insättas vid förstagångsflimmer. Antiarytmisk behandling kan vara förenad med allvarliga biverkningar bl a livshotande vid proarytmi, vilket måste vägas mot nyttan och möjligheterna till bibehållen sinusrytm. Hos pacemakerbehandlad patient kan den antiarytmiska behandlingen medföra förlängning av AV-överledningen och behov av pacemakerjustering för att begränsa kammarstimulering. Digitalis saknar dokumentation som antiarytmisk behandling utöver frekvensdämpning i vila. Hos för övrigt hjärtfrisk patient och patient med hypertoni med högst lindrig hypertrofi är Flecainid (Tambocor) och Sotalol förstahandspreparat. Därefter kan Amiodarone (Cordarone) användas. Hos patient med hjärtsvikt är Amiodarone enda preparat med tillräcklig säkerhetsprofil. Sotalol kan dock ges till patienter med EF > 40 % Hos patient med koronarsjukdom och EF > 40 % är Sotalol förstahandspreparat och Amiodarone andrahandspreparat. 11

Hos patient med betydande vänsterkammarhypertrofi (septum > 14 mm) är Amiodarone enda behandlingsalternativ utöver ren betablockad. Nyinsättning av Flecainid och Sotalol bör ske inneliggande under rytmövervakning 2-3 dygn. Sotalol Före insättning QT c < 460 ms (< 500 ms vid grenblock). Normalt K och Mg (beräknat kreatininclearance > 10 ml/min). Dosering: Normal dos 80 160 mg x 2, max 320 mg x 2. Kontroll: Dosreduktion/utsättning om QT c > 520 ms > 2 dagar efter insättning/doshöjning, vid HR < 60 QT utan korrektion. Uppföljning vid långtidsbehandling Regelbunden kontroll av EKG (QT c ), njurfunktion med beräkning av kreatininclearance dosreduktion enligt FASS och K + Mg. Tambocor (flecainid) Före insättning Normalt QRS. Utesluta nedsatt hjärtfunktion/hypertrofi) med EKO Utesluta myokardischemi med arbets-ekg (ev före utskrivningen). Dosering: Normal dos 200 mg/d, max dos 400 mg/d. Kontroll: Om QRS durationen ökar med > 50 % eller till > 120 ms skal dosreduktion eller utsättning göras. Testas bäst med arbets-ekg före utskrivningen. 12

Vid terapisvikt eller misstanke om överdosering kan plasmakoncentration bestämmas. Terapeutisk intervall 200-1000 ng/ml > 700 ökad risk för biverkningar. Flecainid bör som regel kombineras med frekvensdämpande i form av betablockad eller Ca antagonist. Uppföljning vid långtidsbehandling Patienterna bör följas årligen med avseende på njurfunktion (K, Krea) och retledningsrubbning (EKG), tillkomst av ischemisk hjärtsjukdom eller nedsatt hjärtfunktion. Patienter > 50 år bör arbetsprov göras vart annat vart tredje år och EKO upprepas vid misstanke om nedsatt hjärtfunktion. Cordarone (amiodarone) Före insättning Thyroidea prover, ASAT, ALAT. Spirometri med diffusionskapacitet. Lungröntgen. Dosering: Normal dos 100 200 mg/d, max 400 mg/d. OBS! laddningsdos 600mg/d i 1 vecka följd av 400 mg/d i 1-2 veckor. I initialfasen bör leverstatus efter 24 48 timmar och dosreduktion/utsättning ske om ASAT, ALAT stiger > 3 gångar normalvärdet. Vid terapisvikt kan plasma koncentration vara av värde: Terapeutiskt intervall 1-4 µmol/l. Uppföljning vid långtidsbehandling Patienten bör registreras för regelbunden uppföljning med lever- och tyreoideaprover inkl T 3 varje halvår samt lungfunktionstest en gång per år. Vid tillkomst av funktionsdyspné eller rethosta skall lungröntgen, eventuellt HRCT göras. 13

RAS-blockad kan öka förutsättningarna för bibehållen sinusrytm varför denna behandling bör övervägas speciellt vid känd hypertoni och nedsatt vänsterkammarfunktion. Statiner kan öka chansen för lyckad elkonvertering och bibehållen sinusrytm, och bör övervägas vid recidiverande förmaksflimmer. 14

Ablation Förmaksflimmerablation Förutsättning för förmaksflimmerablation 1. Invalidiserande/svåra symptom 2. Paroxysmalt/persisterande förmaksflimmer (EKG dokumentation krävs) 3. Provat minst 1 antiarytmikum av klass I eller kl III (Sotalol, Tambocor, Cordarone) utan effekt eller med svåra biverkningar. 4. Ålder < 70 år. 5. Högst lindrig strukturell hjärtsjukdom, (vänster förmak < 50 mm), EF > 40 45 %. 6. AVK-behandling minst 1 månad före ingreppet. (OBS! fortsatt AVK-behandling > 3 mån efter ingreppet avgörs av riskprofil (CHADS score) ej av ablationsresultat. Innan remiss skrivs bör patienten informeras om lyckandefrekvens (Symptomfrihet/väsentlig symptomlindring) om 75 % efter 1-2 ingrepp. Komplikationsrisk (Stroke, tamponad, lungvensstenos, esofagusfistel) om 1-5 % i samband med ingrepp. Förmaksfladderablation Förutsättning för förmaksfladderablation 1. Recidiverande/kroniskt typiskt förmaksfladder som förstahandsbehandling 2. Adekvat EKG dokumentation skall föreligga. Vid samtidig förekomst av flimmer skall fladder vara dominerande arytmi, dokumenteras med EKG/bandspelar-EKG 3. Vid kroniskt fladder AVK-behandling som vid flimmerablation. 15

Lyckandefrekvens > 90%, recidivrisk 10%. Bra ablationsresultat även vid recidiv, komplikationsrisk c:a 1%. His-ablation Förutsättning för His-ablation 1. Persisterande/kroniskt förmaksflimmer där adekvat frekvensreglering inte kan uppnås med läkemedel eller dessa ge intolerabla biverkningar 2. Paroysmalt/persisterande/kroniskt förmaksflimmer med intolerabla symptom där läkemedel inte haft effekt och flimmerablation och Mazeoperation inte är lämplig (exempelvis äldre patienter) eller inte lyckats. 3. Waranbehandling som vid kroniskt förmaksflimmer. 4. Pacemakerbehandling 1-2 månader innan ablationen Lyckandefrekvens > 99%, recidivrisk 1 %, komplikationsrisk < 1%. Litet ingrepp som kan utföras även på mycket gamla patienter. Risk för försämring av hjärtsvikt hos patienter med måttlig till uttalad sänkt hjärtfunktion om denna inte är orsakad av konstant hög kammarfrekvens. 16

Strukturerad handläggning av patienter med förmaksflimmer När förmaksflimmer konstaterats med EKG och är aktuell för elektiv elkonvertering bör patienten gå in i en strukturerad handläggning. Denna måste byggas upp efter handläggande enhets resurser och struktur. Vid flimmerdebut inom 48 timmar remitteras patienten till akutmottagningen. Vi rekommenderar en teammottagning, där förmaksflimmersjuksköterskan är samordnare för effektiv remisshantering och standardiserad uppföljning. A Sjuksköterskeuppgifter 1. Sortera inkommande remisser inför läkarbesök. Särskild fil ger snabbedömning. 2. Stå för basbesöken under inställning och uppföljning. Kontrollera lab, blodtryck, EKG/puls och allmänbefinnade. Detta kan företrädesvis ske delegerat till exempelvis primärvårdens mottagning, men med den sammanhållande funktionen kvar hos sjukhusets flimmersköterska. 3. Ansvara för att checklistor i samband med utredning/ behandling, exempelvis elkonvertering ifylles. 4. Stå för kontakt med andra sjukvårdande enheter för optimering av vårdkedjor, ex samordning inför elkonvertering. 5. Information till patienten om sjukdomen och läkemedel som stöd utöver läkarens insatser. Bidrar till standard. 6. Koppling till AVK-behandling och AVK-register 7. Koppling till antiarytmikaregister, exempelvis Cordarone, Tambocor. 17

B Remiss AVK Optimalt är att AVK-behandling insättes, så snart beslutet fattats. Inremitterande initierar Waranbehandling enligt lokala riktlinjer. AVK-mottagning står sedan för information till pat om AVKbehandlingen, initierar behandlingen om detta inte är gjort av inremitterande och står för ordination. Centraliserade AVKmottagningar borgar för kvalitet. C Läkarbesök 1 Snarast möjligt efter enhetens resurser. Förmaksflimmer är ett symtom. Bakomliggande orsak viktig att efterforska. Krav på TSH och UKG. 1. Är hjärtfrekvensen optimal? 2. Är blodtrycket välreglerat? 3. Skall patienten elkonverteras? 4. Elkonvertering direkt, eveventuellt efter TEE, eller efter 3 veckor PK-INR > 2,0. 5. Skall förmaksflimret accepteras som permanent och AVKbehandling insättas tills vidare? 6. ASA om patienten ej är aktuell för AVK? 7. Vidare utredning, exempelvis sökande efter bakomliggande orsaker? 8. Insättande av adekvata läkemedel. D Uppföljning Uppföljningen skall innefatta kontroll av blodtryck och ekg samt bör ske efter 1 vecka och 3 månader. Med fördel kan en kontroll läggas in vid 1 månad om resurserna tillåter. Även efter attack av paroxysmalt flimmer, exempelvis på akutmottagning, rekommenderas uppföljning på samma sätt för att upptäcka asymtomatiska recidiv, som behöver AVK-behandling samt för kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck. Även då man accepterar permanent flimmer skall EKG och blodtryck. kontrolleras för optimering av hjärtfrekvens och blodtrycksnivå. Dessa kontroller sker lämpligen via förmaksflimmersköterskan. Se under A Sjuksköterskeuppgifter! 18

E Läkarbesök 2 alternativt teambesök Sker c:a 3 månader efter elkonvertering alternativt flimmerdebut. 1. Skall AVK-behandlingen avslutas eller vara tills vidare? 2. Är hjärtfrekvensen optimal? 3. Är blodtrycket välreglerat? 4. Är förmaksflimret paroxysmalt, persisterande eller permanent? 5. Vad göra vid eventuellt recidiv? 6. Remiss till annan vårdgivare för fortsatta kontroller 19

Checklista enligt vårdprogram södra Sverige vid remittering av förmaksflimmer till elektiv elkonvertering. Datum/sign Utredning (svar bifogas) Kem lab Hb, Na, K, Kreat, PK/INR, glukos, lipider, trombocyter, TSH. Ekokardiografi Utfört datum: Ej utfört Remiss utfärdad: Blodtryck Bltr: / mm Hg. Ekg Bifogas. Antikoagulans (Waran) Remiss utfärdad till AVK-mott vid Remiss Komplettera med sedvanlig gul remiss. Datum: Remitterande läkare: /LL, 2008-09-23 20

21