Utvecklingsplan för ekonomisk balans Närsjukvården mellersta Dalarna. Riskanalys

209 Närsjukvården Mellersta Dalarna 2009-01-19 Bilaga Utvecklingsplan för ekonomisk balans Närsjukvården mellersta Dalarna. Riskanalys ~ Utvecklingsplanen for ekonomisk balans innehåller forslag till åtgärder som kommer att påverka arbetssätt och organisation. Den planerade forändringen av antalet distriktssköterskemottagningar och därmed sammankopplade personalneddragningarna kan ur arbetsmiljösynpunkt innebära nedan beskrivna risksituationer. Undersköterskor som riskerar hamna i en övertalighetssituation kan utsättas for psykosocial ogynnsam stress. a Vår bedömning är att det finns en risk som bör hanteras via tydliga enhetliga forslag om alternativa lösningar och en tydlig och rak kommunikation. Stort ansvar vilar på HR- funktionen och på respektive verksamhetschef. Detta är en risksituation som skall foljas noga Kan det uppstå en kapacitetsbrist? Medfor forslaget med en reducering av antalet tjänster att vi inte har kapacitet att klara uppdraget och att vi därmed skapar en ökad belastning på varje anställd. a Förslaget kommer att frigöra viss tid från hembesök till mottagningsbesök. I kombination med ett tydligare hemsjukvårdsuppdrag så är vår bedömning att arbetsbördan inte skall medfora en onormalt belastad situation eller ge upphov till höga övertidsuttag. Kommer antalet mil i bil att öka? a Vår bedömning är att antalet mil i bil ska minska. Ett striktare hemsjukvårdsuppdrag och att fler hembesök ska skötas på mottagningen ska ge fårre mil i bil. Finns det en ökad risk for hot och våld och ensamarbete? ~ a Vi bedömer att risken for hot och våld och ensamarbete minskar med detta forslag. I den nya strukturen så finns det alltid någon till hands på mottagningen och närheten till en större verksamhet innebär en ökad trygghet Sammanfattningsvis så bedömer vi att den största enskilda arbetsmiljörisken är kopplad till den övertalighetssituation som kan uppstå. Här krävs ett välorganiserat och tydligt samarbete mellan verksamhet, HR-funktion, den berörde arbetstagaren och facklig organisation. Utvecklingen skall foljas kontinuerligt och uppmärksammas av alla nivåer i organisationen. Sören Fogde NSO-chef Närsjukvården Mellersta Dalarna

?1 o Närsjukvården mellersta 2009-01-09 Utvecklingsplan för ekonomisk balans i närsjukvården i Mellersta Dalarna Inledning/Omvärldsgranskning På uppdrag av förvaltningschefen för Närsjukvården i Dalarna presenteras en utvecklingsplan för god vård och ekonomisk balans för närsjukvården i mellersta. Planeringsförutsättningarna för hälso- och sjukvården i Dalarna och i synnerhet primärvården är komplexa och svårhanterliga. Nedan listas några av förutsättningarna för att skapa en ny bas för primärvården i Mellersta Dalarna. Två stora reformer är på vägfram. Regionkommuner utvecklas och påverkar hela hälso- och sjukvårdsstrukturen. Vårdval införs från 2010 med möjlighet till privat etablering. Kommer att påverka närsjukvården i mellersta och Borlänge. Om det startar privata etableringar, sannolikheten är stor, så minskar uppdraget och ersättningen och uppdraget till offentlig primärvård. Allmän utveckling Tillgängligheten är en avgörande förtroendefråga för den offentliga vården och måste upprätthållas Läkemedel skapar nya möjligheter men leder ofta till högre kostnader. (Den nationella kostnaden för läkemedel är underfinansierad från staten med en miljard kronor, för närsjukvården i mellersta Dalarna så är motsvarande belopp 6 miljoner) En ökad mångfald i samhället ställer nya krav på samhället och sjukvården Livsstilsförändringar leder till såväl ökande som minskade vårdbehov Den nationella bristen på allmänläkare kvarstår Möjligheten att göra mer i hälso- och sjukvården ökar. Av dagens behandlingsmetoder så fanns inte 40 % för tio år sedan. Icke behandlingsbara infektioner ökar och kommer att påverka hela sjukvårdssystemet Fler svårt sjuka vårdas i öppna vårdformer Lågkonjunktur med ett vikande skatteunderlag Nuläge Närsjukvården i Mellersta Dalarna utgör ett av fem närsjukvårdsområden. Upptagningsområdet består av kommunerna Borlänge, Gagnefoch Säter och har ca 70 000 invånare. Organisatoriskt består verksamheten av fem vårdcentraler, en i vardera Gagnefoch Säter och tre vårdcentraler i Borlänge. Gemensamt för området finns en Geriatrisk klinik och ett MOHteam. Inom närsjukvårdsområdet finns en gemensam jour placerad på vårdcentralen Borlänge sjukhus. l

211 I Gagnefoch Säter är rehabiliteringsfunktionerna integrerade i vårdcentralen medan man i Borlänge har Primärvårdsrehab. som en gemensam funktion. I samtliga kommuner finns en ungdomsmottagning. Verksamheten håller generellt sett god kvalitet (Primärvårdens kvalitetsbokslut) och har god tillgänglighet (Öppna jämförelser) Läkartillgången är god på vårdcentralerna i Domnarvet och Gagnef, sämre på Jakobsgårdarna och Kvarnsveden och i Säter. Samtliga vårdcentraler har anställt psykossocial kompetens. Geriatriska kliniken och MOH har god läkartillgång. Personal I närsjukvården mellersta arbetar ca 400 personer varav ca 60 personer på Geriatriska kliniken. Bristen på allmänläkare är ett besvärande problem. Idag finns ca 30 ordinarie läkare på plats som kompletteras med 4,0 pensionerade läkare på deltid och med stafettlösningar. I verksamheten utbildas nu 12 ST-läkare i allmän medicin Läkarsituationen på Geriatriska kliniken har utvecklats positivt. From. 1.3 så är samtliga tjänster besatta och man har dessutom 1,0 ST - läkare. Arbetet med att förbättra läkarsituationen är högt prioriterat. När det gäller övriga kompetenser är verksamheten välrustad med erfaren och kompetent personal. I verksamheten finns idag 3 BHV psykologer och 8 samtalsterapueter. Fram till 2013 uppnår 60 anställda 65 års ålder. Ekonomi Primärvårdskostnaderna per viktad invånare ligger på genomsnittet för Dalarna.(Källa: PIP produktivitet i primärvård). Gagnefhar höga primärvårdskostnader som i hög grad är relaterat till hemsjukvårdsverksamheten Kostnaderna för hemsjukvård, rehabilitering ligger lägre än för genomsnittet i Dalarna, med undantag för Gagnef. Läkarbudgeten täcker inte kostnaderna för behovet av hyrläkare. Överskrider med 6 miljoner. Inför 2009 och närmast följande år så kommer tillgängliga ekonomiska ramar inte att tillåta nuvarande verksamhet och bemanning. Det krävs stora förändringar av bemanningen och strukturella åtgärder när det gäller utbudet. Budget 2009 Den ekonomiska ramen för närsjukvården mellersta Dalarna är 366312 tkr. Framräknat behov är 375 485 tkr vilket ger en obalans på 9 173 tkr. I budget har kostnaderna för läkemedel och hjälpmedel beräknas i balans. Prognosen för 2008 är ett underskott på läkemedel med 6 miljoner och ett dito för hjälpmedel på 2 miljoner. En post på 2,9 miljoner för särskild vårdkrävande är ofinansierad. Den faktiska obalansen för 2009 är ca 20 miljoner kronor. Borlänge Beräkningen för Borlänge följer nedan. 2

?12 Ram 2009 171 538,7 tkr Budgetbehov 179237,6 tkr Ditt. -7699,6 tkr Obalans exklusive läkemedel/hjälpmedel Prognos 2008 Läkemedel Prognos 2008 Hjälpmedel MOH ofinansierat Försämring 2010 Summa -4,7 mkr -3,0 mkr -1,Omkr -0,5 mkr -3,0 mkr -11,2 mkr Atgärdsförslag Avveckling av distriktssköterskefilialer i Torsång och på Skördeaatan Lokalkostnad för Torsång Avveckling av 6,0 undersköterska i hemsjukvård Ovriga sparförslag Läkemedel Hyrläkare Total besparing Effekt 2009 * - 130 tkr/år - 1 938 tkr/år - 2, Omkr/år - 5, 7 mkr/år - 9 768 tkr lår -7,8 mkr *För att öka effekterna så kommer vi inte att ersättningsrekrytera vid frånvaro mer än i undantagsfall. Förslaget i sin helhet Förslaget innebär att all mottagningsverksamhet vid distriktssköterskemottagningarna i Torsång och på Skördegatan upphör och flyttas till respektive vårdcentral. Hemsjukvården kommer att striktas upp både vad gäller innehåll och ansvar. Om vi följer framtaget förslag innebär det att vi kommer att reducera kostnaderna med ca 50 kronor per viktad invånare vilket motsvarar ett belopp på 2 miljoner kronor. Konsekvenserna av förslaget blir att uppgifter motsvarande 6 undersköterskor tas bort. Kostnaden för lokalerna i Torsång upphör medan kostnaderna för Skördegatan går jämt ut med kostnaderna för utökade lokaler vid vårdcentralen. Vi bedömer att det finns goda möjligheter att minska läkemedelskostnaderna med 2 miljon kronor genom bättre följsamhet mot givna rekommendationer. Den sammanhållna verksamheten ger bättre planeringsförutsättningar och större möjligheter att nyttja verksamhetens samlade kompetens. Vi bedömer att det ska kunna innebära ett minskat nyttjande av hyrläkare. Äldre multisjuka personer i behov av hemsjukvård mr det idag genom respektive vårdcentrals försorg. Vi ser nu över möjligheterna att på helgerna ha en gemensam organisation förlagd till Domnarvets vårdcentral med närhet till jouren. Vi kommer att gå vidare och genomlysa hela hemsjukvärdsorganisationen i Borlänge. Vi kommer att arbeta i projektform. En av flera bärande ideer är att koppla hemsjukvården närmare MOH och Geriatriken. 3

.213 Vi kommer att kunna fullfölja våra satsningar när det gäller att utveckla multimodala team för en bättre rehabiliteringsprocess. Det kräver en del nyrekryteringar som fmansieras via rehabiliteringsgarantins pengar. Satsningen på ett gemensamt centrum för alkohol och drogfrågor kan fullföljas. Ansvaret för första linjens psykiatriska vård kräver en kompetensförstärkning motsvarande några årsarbetare. Vår bedömning är att det ska kunna fullföljas via projektmedel för sjukskrivningsprocessen. Gagnef Beräkningen för Gagnef är som följer nedan. Ram 2009 36 138 tkr Budgetbehov 38 270 tkr Ditt. - 2 132,1 tkr Obalans exklusive läkemedel/hjälpmedel Prognos 2008 Läkemedel Prognos 2008 Hjälpmedel FörSämring 2010 Summa 2,1 mkr 1,5 mkr 0,6 mkr 1,0 mkr 5,2 mkr Atgärdsförslag Vak.hålla 1,0 distriktsläkare -1000 tkr Vak. hållna 0.5 distriktssköterska -215 tkr/år Avveckling av 0,5 undersköterska -17Otkr/år Avveckling aven bil - 30 tkr/år Minskade läkemedelskostn. - 1 500 tkr/år Total besparing - 2 915 Effekt 2009 * - 2,9 mkr *För att öka effekterna så kommer vi inte att ersättningsrekrytera vid frånvaro mer än i undantagsfall. Förslaget i sin helhet Förslaget innebär inga drastiska förändringar enligt vår bedömning. Att vakanthålla en läkartjänst är en tillfällig åtgärd under 2009 för att skapa tidsutrymme för att processa fram mer långsiktigt hållbara lösningar. Avvecklingen av 0,5 undersköterska kommer att innebära en viss försämring av servicenivån vid distriktssköterskemottagningen i Björbo. Patienter har tidigare inför läkarbesök kunnat tavissa prover vid distriktssköterskemottagningen i Björbo den möjligheten upphör. Skälet är personalindragningar och ökade kvalitetskrav. Den undersköterskebemanning som idag finns på kvällar i hemsjukvården avvecklas. Den planerade verksamhetsutvecklingen kring missbruk fortsätter Vi kommer att kunna fullfölja våra satsningar när det gäller att utveckla multimodala team för en bättre rehabiliteringsprocess. Satsningen på ett gemensamt missbruksteam med kommunen kan fullföljas. Ansvaret för första linjens psykiatriska vård kräver en kompetensförstärkning motsvarande en årsarbetare. Vår bedömning är att det ska kunna fullföljas via projektmedel för sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin. 4

214 Vården av muitisjuka äldre kräver en fortsatt utveckling mot ett tätare samarbete med kommunen. Säter Beräkningen för Säter följer nedan. Ram 2009 37196000 kr Budgetbehov 38 417 000 kr Diff. -1 221 000 kr Obalans exklusive läkemedelfhjälpmedel Prognos 2008 Läkemedel Prognos 2008 Hjälpmedel MOH ofinansierat Försämring 2010 Summa 1,2 mkr 2,0 mkr 0,6 mkr 0,5 mkr 1,0 mkr 5,3 mkr Atgärdsförslag Åtgärdsförslag avveckling av distriktssköterskemottagningarna i Gustafs och Stora Skedvi + övrigt - 400 tkr/år Avveckling av 1,0 distriktssköterska - 429 tkr/år Avveckling av 3,0 undersköterska - 1029 tkr/år Avveckling av två bilar - 60 tkr/år Delsumma 1918 tkr/år Övriga sparförslag Läkemedel -1, Omkr/år Hyrläkare - 1, Omkr/år Delsumma - 2,0 mkr/år Total besparing - 3 918 tkr lår Effekt 2009 * - 2,5 mkr *För att öka effekterna så kommer vi inte att ersättningsrekrytera vid frånvaro mer än i undantagsfall. Förslaget i sin helhet Förslaget innebär att all mottagningsverksamhet vid distriktssköterskemottagningarna i Stora Skedvi och Gustafs avvecklas och flyttas till vårdcentralen i Säter. Förslaget innebär vidare att fyra tjänster avvecklas, en distriktsskötersketjänst och tre undersköterskor i hemsjukvården. Lokalerna i Gustafs och Stora Skedvi och två bilar avvecklas. Vi bedömer att det finns goda möjligheter att minska läkemedelskostnadema med en miljon kronor genom bättre följsamhet mot givna rekommendationer. Den sammanhållna verksamheten ger bättre planeringsfdrutsättningar och större möjligheter att nyttja verksamhetens samlade kompetens. Vi bedömer att det ska kunna innebära ett minskat nyttjande av hyrläkare motsvarande en årskostnad på en miljon kronor. 5

215 För äldre multisjuka personer med återkommande behov ska vi pröva möjligheten t att i samverkan med kommunen, utveckla viss regelbunden mottagningsverksamhet i anslutning till särskilda boenden i Gustafs och Stora Skedvi. Hemsjukvården kommer att bedrivas i enlighet med föreslagna riktlinjer. Det kommer inte att medföra några förändringar. Den palliativa vården kommer att bedrivas som planerat även om en del av finansieringsfrågan är olöst. Vi kommer att kunna fullfölja våra satsningar när det gäller att utveckla multimodala team för en bättre rehabiliteringsprocess. Satsningen på ett gemensamt missbruksteam kan fullfoljas. Ansvaret för forsta linjens psykiatriska vård kräver en kompetensförstärkning motsvarande en årsarbetare. Vår bedömning är att det ska kunna fullföljas via projektmedel for sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin. Vården av multisjuka äldre kräver en fortsatt utveckling mot ett tätare samarbete med kommunen. Processen är påbörjad. Konsekvensanalys Vi har valt att bedöma förslaget i relation till socialstyrelsens föreslagna indikationer på god vård. Socialstyrelsen har foreslagit sex indikatorer på god vård. Vi har bedömt hur en ny struktur för primärvården skulle uppfylla kraven. Socialstyrelsens indikatorer på god vård är att vården ska vara; kunskapsbaserad och ändamålsenlig säker patientfokuserad jämlik effektiv och ges i rimlig tid. Bedömning av fdrslaget relaterat till "Indikatorer ror god vård" Socialstyrelsens indikatorer Kunskapsbaserad (EBM) Ändamålsenlig (Nyttan relaterad till skaderisk) Säker vård (Förhindra vårdskador) Ny organisation där all distriktssköterskeverksamhet utgår från respektive vårdcentral. Reducerat antal hyrläkartimmar. Avveckling av undersköterskor i hemsjukvården Ökad möjlighet till kompetenshöjning. Närmare läkare och varandra Möjlighet till profilering. Den kollektiva samlade erfarenheten tas till vara. Teambedömningar underlättar möjligheten att säkerställa att vården är ändamålsenlighet. Möjligheten att ge vård på rätt vårdnivå ökar. Vår bedömning är att reduceringen av läkartid och undersköterskor i hemsjukvården inte påverkar möjligheterna att bedriva ändamålsenlig och kunskapsbaserad Grunden för säker vård är rätt diagnostik och tydliga mål med behandlingen. En sammanhållen enhet ger bättre förutsättningar och ökar möjligheten att säkerställa och följa 6

216 Patientfokuserad Vård ( bemötande, respekt, lyhördhet, genomförs i samråd, insatser samordnas) Jämlik vård ( HSL "god hälsa och vård på lika villkor". Störst behov först) Effektiv vård ( tillgängliga resurser nyttjas på bästa sätt. Göra saker rätt och göra rätt saker) upp patientsäkerhetsarbetet. Förbättrar möjligheten till kommunikation och rapportering. Mindre läkartid är ett observandum och vi behöver följa utvecklingen noga. Vår bedömning är att förslaget inte innebär några som helst försämrade nöjligheter att ge en patientfokuserad vård. Möjligen ökar förslaget möjligheterna att samordna insatserna för patienterna. För patienter med stora och eller kontinuerliga behov innebär förslaget ingen förändring. Patienter i behov av palliativ vård eller omfattande hemsjukvårdsinsatser får vård på nuvarande villkor. För en del patienter med mindre behov och tillfälliga behov kommer det att innebära att man rar åka till distriktssköterskan på vårdcentralen. Ur bedömnings- och behandlingssynpunkt så ökar möjligheten att ge en jämlik vård Möjligheten att ge effektiv vård med god tillgänglighet inom ramen för minskade resurser kräver följande åtgärder: En högre grad av fysiskt sammanhållna resurser En utveckling av teamarbetet och microsystemen En ökad grad av kompetensprofilering Slimmade vårdprocesser internt och externt Integrerade arbetssätt mellan myndigheter, verksamheter, professioner Vår bedömning är att förslaget ökar möjligheterna till effektiv vård. Möjligheten att göra rätt saker bedöms som den enskildhet som ökar mest i förslaget. Vård i rimlig tid. (Att vård erbjuds utan att eventuella väntetider påverkar patienten negativt) Vi bedömer att förändringen med avvecklingen av distriktssköterskemottagningarna inte kommer att försämra möjligheten att ge vård i rimlig tid. Hemsjukvårdsuppdraget har förtydligats och kommer att innebära en snävare bedömning vad gäller insatser i hemmet. Alla som bedöms i behov av hemsjukvård kommer att få det i tid. Det som möjligen kan påverkas är möjligheten att få komma till läkare. Genom att nyttja annan kompetens tex samtalsterapeuter psykologer sjukgymnaster mer som första instans så tror vi oss kunna frigöra nödvändig läkartid. Vi har också en bättre bemanningssituation nu. Vi har i Borlänge 14 ST läkare i allmänmedicin. Sammanfattning Sammanfattningsvis innebär förslaget med en centralisering av distriktssköterskeverksamheten en mer kvalitativ och säker vård. Personer med behov av hemsjukvård och palliativ vård kommer att erbjudas det. För en grupp med måttliga 7

217 vårdbehov och/eller ej frekventa vårdbehov innebär förslaget att man måste åka till vårdcentralen. Vi är medvetna om att det är en olägenhet att få längre till distriktssköterskan. Men mot bakgrund av den effektivisering det innebär så är det bästa besparingsaiternativet. Att använda "osthyvelsprincipen" är uteslutet då det medtor en kvalitativt sämre verksamhet över hela linjen. Vi är också medvetna om att förslaget är på gränsen för att klara beslutade kostnadsminskningar. Effekterna för 2009 är inte tillräckliga varför vi kommer att vara restriktiva med återbesättning av vakanser. Men vi hoppas utvecklingen spelar oss i händerna genom att vi tillförs en del projektmedel. Det rationella i rorslaget ligger i större möjligheter att göra rätt saker och att patienterna åker istället för personalen. För övertalig personal kommer olika alternativa förslag till lösningar att tas fram av HR organisationen. Det kan handla om utbildningsinsatser, omplacering, avtalspension eller varsel och uppsägning. 8