LOKALT SAMVERKANSPROGRAM KRING PERSONER MED DEMENSSJUKDOM ELLER KOGNITIV SVIKT I BROMMA I KORTFORM SAMARBETE MELLAN PRIMÄRVÅRDEN, PRIMÄRVÅRDSREHAB, BROMMA STADSDELSFÖRVALTNING, LÄKARE I SÄRSKILT BOENDE OCH MINNESMOTTAGNINGEN
Sammanfattning I kortversionen av Brommas lokala samverkansprogram presenteras flöden för de olika verksamhetsområdena, samordnad individuell plan samt kontaktvägar mellan verksamheterna. Syftet med en kortversion är att verksamheterna lätt ska kunna tillämpa materialet och få en inblick i arbetet för att vid behov söka mer information i det Lokala samverkansprogrammet i sin helhet.
Innehållsförteckning 1. Mål med samverkan... 1 2. Aktörer... 2 3. Flöde... 3 3.1 Primärvård... 3 3.2 Primärvårdsrehab... 4 3.3 Bromma stadsdel... 6 3.4 Minnesmottagning... 7 3.5 Läkarinsatser på särskilt boende... 9 4. Samverkanskanaler... 9 4.1 Samordnad individuell plan SIP... 9 4.2 Kommunikation mellan parterna... 11 4.3 Uppföljning av samverkan... 12 4.4 Avvikelsehantering... 12
1. Mål med samverkan Den enskilde och närstående ska uppleva trygghet genom hela vårdkedjan. Primärvården, primärvårdsrehab, stadsdelen, läkare i särskilt boende och minnesmottagningen ska samverka för att ge utredning, diagnos, lämpliga insatser, behandling och vård enligt de individuella behoven under sjukdomens olika skeden. Det lokala samverkansprogrammet för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt i Bromma ska utgöra ett gott underlag för planering av vården/omsorgen genom att beskriva de olika aktörernas ansvarsområden i vårdkedjan. All information skall anpassas efter den enskilde och närståendes behov och lämnas både muntligt och skriftligt. Samtliga aktörer i Bromma ska sträva efter att kommunicera med varandra enligt rutiner som beskrivs i programmet samt att aktivt bidra till fortsatt utveckling av detta. En samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas vid behov i syfte att öka inflytande och öka delaktigheten för den enskilde. Samtliga aktörer ska verka för att en SIP initieras då behov föreligger. 1
2. Aktörer Medverkande verksamheter är: Brommaplans Vårdcentral, Tranebergs Vårdcentral, Legevisitten AB, Riksby Vårdcentral, Minnesmottagningen, Bromma Rehab Västra samt Bromma Stadsdelsförvaltning. LÄKARE I SÄRSKILT BOENDE PRIMÄRVÅRDS- REHAB BROMMA STADSDEL UPPDRAG RESURSER GENOMFÖRANDE UPPFÖLJNING MINNES- MOTTAGNING PRIMÄRVÅRD Figur 1. Verksamheter i Bromma Stadsdel 2
3. Flöde Nedan presenteras verksamheternas arbetssätt i flödesform. Från tidig upptäckt fram till uppföljning. 3.1 Primärvård HEMBESÖK Patient, närstående & distriktssköterska ADL-BEDÖMNING Patient, närstående & arbetsterapeut NYBESÖK patient, närstående & läkare DIAGNOS Läkare REMISS Till minnesmottagning KONSULTATIONSREMISS Till minnesmottagning INFORMATION Till Stadsdel Figur 2. Flöde utredning INFORMATION Till stadsdel UPPFÖLJNING Arbetsterapeut vid behov UPPFÖLJNING Initiativ sjuksköterska UPPFÖLJNING Utvärdering av behandling Läkare Figur 3. Flöde uppföljning 3
3.2 Primärvårdsrehab Tidig upptäckt ARBETSTERAPEUT Initiering av utredning SJUKSKÖTERSKA Information till BISTÅNDSHANDLÄGGARE Remiss från DISTRIKTSLÄKARE Funktionsbedömning Aktivitetsbedömning Figur 4. Flöde genomförande 4
REMISS från läkare eller annan vårdgivare 1:a hembesöket INTERVJU 2:a hembesöket FUNKTIONS- & AKTIVITETSBEDÖMNING Eventuellt ytterligare hembesök SLUTDOKUMENTATION - Bevarade funktioner - Nedsatta funktioner - Konsekvens vid ADL - Förslag på arbetsterapeutisk åtgärd HJÄLPMEDEL STRATEGIER BOSTADSANPASSNING REMISSVAR till remittent Överrapportera behov av åtgärd till biståndshandläggare Figur 5. Flöde arbetsprocess för arbetsterapeut 5
3.3 Bromma stadsdel INFORMATION ANSÖKAN STÖD UTREDNING PRIMÄRVÅRD ANHÖRIGSTÖD BESLUT BESTÄLLNING UPPFÖLJNING Figur 6. Flöde arbetsprocess biståndshandläggare. 6
HEMTJÄNST SÄRSKILT BOENDE BISTÅNDSBESLUT KORTTIDSVÅRD PRIMÄRVÅRD DAGVERK-SAMHET SPORADISK UPPTÄCKT STADSDELEN AVLÖSNING MINNESMOTTAGNING ANHÖRIG-STÖD EJ BISTÅNDSBESLUT ÖPPNA VERKSAMHETER Figur 7 Flöde stadsdel 3.4 Minnesmottagningen Remissbedömning LÄKARE (Sker inom en vardag) Avslag Åter till inremitterande Kallelse SJUKSKÖTERSKA Figur 8. Flöde genomförande första steg. 7
NYBESÖK patient, närstående, läkare & sjuksköterska (inom 30 vardagar) HEMBESÖK arbetsterapeut (Inom 2 månader) UNDERSÖKNINGAR eeg, lp, mr (inom 1 månad) PSYKOLOG (inom 2 månader) Figur 9. Flöde minnesmottagning. BEHANDLING DOSTRITERING Cirka var fjärde vecka i tre månader via sköterskemottagning UTVÄRDERING Återbesök hos läkare efter cirka 9 månader för utvärdering av effekt AVSLUT Återremiss till husläkare inom ett år Figur 10. Flöde behandling. UTVÄRDERING Återbesök hos läkare efter ca 9 månader för utvärdering av effekt AVSLUT Återremiss till husläkare inom ett år Figur 11. Flöde uppföljning. 8
3.5 Läkarinsatser på särskilt boende TA STÄLLNING TILL NYTT MMT ÅRLIGEN GENOMFÖRA ADEKVAT DEMENSUTREDNING INITIERA DEMENSUTREDNING REMISS TILL MINNESMOTTAGNING SENASTE ADL-BEDÖMNING FRÅN BOENDET Figur 12 Flöde Läkare i särskilt boende 4. Samverkanskanaler 4.1 Samordnad individuell plan SIP Sedan 1 januari 2010 finns i 2 kap. 7 Socialtjänstlagen och i 3 f Hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse enligt följande: När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas Figur 13. Socialtjänstlagen och hälsosjukvårdslagen. I den lokala rutinen som finns kring samverkan och upprättande av SIP är biståndshandläggaren utsedd att ha ett samordnande ansvar för genomförandet. Det innebär att biståndshandläggaren har det övergripande ansvaret. Det är rekommenderat att involverade yrkesgrupper träffas för gemensam förberedelse inför SIP-möte, för att dels inhämta relevanta fakta, klargöra yrkesgruppers ansvarsområden och utse mötesledare samt sekreterare. Under SIP-mötet ska den enskilde vara i centrum och en skriftlig SIP ska upprättas. Den upprättade SIP:en bör gemensamt följas upp inom sex månader. Var och en ska dokumentera i respektive dokumentationssystem. SIP avslutas när den enskilde motsätter sig SIP eller när det inte längre finns behov av samordning kring insatser. 9
1. upprättande av SIP 7. Avslut eller revidering 2. Inhämta samtycke INDIVIDENS DELAKTIGHET 6. Uppföljning 3. Förberedelse inför mötet 5. Genomföra möte 4. Kalla till möte Figur 14. Flöde arbetsprocess SIP 10
4.2 Kommunikation mellan parterna LÄKARE I SÄRSKILT BOENDE Remiss till Minnesmottagning om fullständig utredning Konsultera Minnesmottagning vid behov PRIMÄRVÅRDSREHAB Remissvar till inremitterande distriktsläkare Kontakt med distriktssköterska vid behov per telefon Kommunicerar via telefon/mail med biståndshandläggare/hemtjänst BROMMA STADSDEL Vid misstanke om behov av demensutredning kontaktas distriktssköterska Återkoppling till Minnesmottagning vid behov Kommunicerar via telefon/mail med arbetsterapeut PRIMÄRVÅRD Remiss till arbetsterapeut gällande funktions- och aktivitetsbedömning Informerar stadsdel om förändrade behov samt fastställande av demensdiagnos Remiss till Minnesmottagning Utförda funktions- och aktivitetsbedömningar rapporteras till Minnesmottagning MINNES- MOTTAGNING Anmälan för vårdplanering vid uppföljning eller avslut till biståndshandläggare Information om funktionsnivå och särskild problematik till stadsdel Underrättar primärvården om resultat från utredning Figur 15 Flödesschema mellan samverkanspartners 11
4.3 Uppföljning av samverkan Samverkan inom Bromma stadsdel ska innehålla ett antal möten mellan parter i styrgruppen. Aspekter som Styrgruppen bör uppmärksamma är: - Besluta om nya projektledare. - Säkerställa att det finns gruppmedlemmar representerade från berörda verksamheter i projektet. - Avsluta projekt. - Besluta om framtagna arbetssätt och samverkansrutiner. - Besluta om förvaltning av implementerade arbetssätt och rutiner. - Säkerställa implementering av till exempel framtagna lokala program i sina verksamheter. - Årligen följa upp hur samverkan fungerar. 4.4 Avvikelsehantering Som ett instrument för att sträva efter förbättring i samtliga avseenden ska avvikelserapportering användas. Samtliga parter ser avvikelserapportering som ett konstruktivt verktyg för att kunna uppnå de gemensamma målen. Varje enhet följer sin egen rutin för extern avvikelserapportering. Avvikelserapport skickas till verksamhetschef för berörd enhet. Synpunkter från den enskilde/patienten eller närstående kan också vidarebefordras till annan samverkande part inom ramen för avvikelserapportering förutsatt att samtycke ges. Rapportering och återkoppling av avvikelser görs även under forum för styrgrupp. 12
13