När det vanliga inte är det vanliga

Yrkes och Miljödermatologiska avdelningen SUS Malmö 2019 När det vanliga inte är det vanliga 1 2 Eksem på underben och eksem på fötterna Vanligt bland barn med atopiskt eksem Eksem på underbenen: Vanligt bland tonåringar, speciellt atopiker som tränar mycket Eksem på fötterna: Kanske inte lika vanligt men ses som atopiska vinterfötter även hos tonåringar och vuxna Differentialdiagnos: svamp Om behandlingen inte hjälper eller utslaget hela tiden kommer tillbaka-tänk om Positiv för tiurammix i basserien Positiv för material från skorna och extrakt från skorna Kemiska analyser kan inte påvisa några kända gummikemikalier 3 4 he Anatomy of a Shoe (sneakerfactory.net) Vattentätt gummiskikt i vissa delar av skon 5 6 1

DMBS 7 8 VAD ÄR DMBS? 9 10 FALL 1 13-årig pojke, icke-atopiker, fotbollsspelare. Kraftigt eksem under benskydd efter 1 månads användning Utvecklades till generaliserat eksem, inläggning. est: Eur baseline-, plast/lim-, gummiserier. Neg FALL 2 11-årig pojke, atopiker, fotbollsspelare. Kraftigt eksem under benskydd efter 3 månaders användning yg mellan underben och benskydd hjälpte inte. Utvecklades till generaliserat eksem, även ansikte. Får eksem av flip-flop-skor som han börjar använda ett ½- år senare. est: Benskydd SDÄ pos Eur baseline-, plast/lim-, gummiserier. Neg Benskydd, flip-flop SDÄ pos 11 12 2

Nytt kontaktallergen identifierat i EVA-material Initiator Skumbildare Patienter reagerar för ämnet vid lapptest 13 14 Kemiska analyser på YMDA yp av benskydd Mängd Acetofenonazin Diagnos och utredning av patienter med hudsjukdom där misstanke finns om att denna är orsakad/förvärrad av: Miljön Arbetsplatsen 1 SOC Shinguard 60 Neon orange 1,9 µg/g 2 Adidas Everlite - 3 SOC Shinguard 60 svart/grönt 76,0 µg/g 4 Nike Mercurial Lite - 5 Nike Protegga Pro 2,1 µg/g 6 Nike hard shell slip-in - 7 Adidas Ghost pro - Prevention: Att verka för en god miljö och goda skyddsrutiner i riskyrken och riskmiljöer för huden 15 16 På YMDA utreds mellan 800-1000 patienter varje år 70% utreds för yrkesrelaterade problem och 30% för miljörelaterade problem Främst utreds handeksem Handeksem Varför är det viktigt att utreda? Handeksem är vanligt. Var tionde vuxen svensk drabbas av handeksem varje år. Händerna är vårt viktigaste arbetsredskap. När de inte fungerar normalt påverkas både vår arbetsförmåga och vårt välbefinnande! En handflata utgör bara 5% av vår hud. Men i hjärnan upptar handens funktion en stor del av vår hjärnbark. 17 18 3

Handeksem - konsekvenser Varför får man handeksem? Kostsamt för den enskilde individen. Handeksem påverkar livskvalitén negativt och ger upphov till t ex sömnstörningar och funktionssvårigheter. Ärftlig benägenhet Yttre exponering Kostsamt för samhället. Studier har visat att ca 5% av de som lider av handeksem drabbas av långvarig sjukskrivning eller arbetsbyte. I vissa riskyrken, måste upp mot 20% av dem som har handeksem byta arbete. Handläggning och behandling av handeksem. SSDV:s rapportserie 2012:1 (Redaktör Åke Svensson) Atopiskt eksem Irritationseksem (80%) Allergiskt eksem (20%) Ofta en kombination av dessa faktorer! 19 20 Huden - en skyddande barriär Varför får man handeksem? Det yttersta hudlagret hornlagret är uppbyggt som en tegelstensmur Ärftlig benägenhet I Sverige drabbas ca 15% av alla barn av atopiskt eksem böjveckseksem debut ofta innan 5 års ålder. egelstenarna är resterna efter hudcellerna, corneocyterna Murbruket är fetter Kemiskt och mekaniskt starkt, pga keratinfilament, corneodesmosomerna, och cellskalet av protein i bryggor. Cellerna ligger packade i multipla lipidmembran som bidrar till att skapa en barriär mot vätskeförlust. Atopiskt eksem De som haft böjveckseksem som barn löper 2-3 gånger större risk att få handeksem som vuxna. Handläggning och behandling av handeksem. SSDV:s rapportserie 2012:1 (Redaktör Åke Svensson) 21 22 Huden - en skyddande barriär Men hos vissa fungerar den sämre Huden - en skyddande barriär Kan påverkas av yttre faktorer Hos atopiker är denna skyddsmur inte lika bra. Atopiskt eksem 180905, Riskanalys inom natur, miljö och hälsa Kontakt med irriterande ämnen förstör fetterna i vår försvarsmur. Irritationseksem 23 24 4

Huden - en skyddande barriär Kan påverkas av yttre faktorer Allergiskt kontakteksem Mekanism/Penetration Fas I - sensibilisering Fas II - elicitation Främmande ämnen kan penetrera och immunförsvaret reagerar. Allergiskt eksem Substanser som ger sensibilisering är vanligen lågmolekylära ämnen (hapten ) och för att bli fullvärdiga allergen måste de ta sig igenom stratum corneum och nå hudens viabla delar och inbindas till protein. Penetrationen genom huden är en viktig begränsande faktor för huruvida ett ämne kan agera som hapten. Faktorer som kan påverka penetrationen är: I) Storleken på haptenet (<1000Da, oftast mindre än 400Da) II) Om ämnet är en lipofil/hydrofil III) Om hudbarriären är skadad cytokiner epidermis dermis Elicitation När man är sensibiliserad är detta den tid det tar för att få kliniska manifestationer av sitt allergen vid exponering: 12-48 Sensibilisering timmar När man blir allergisk: 7-12 dagar Langerhans cell, presenterar haptenet -cell 25 26 Allergiskt kontaktseksem Orsaken som vi faktiskt ofta kan göra något åt! Men vi måste ställa diagnosen dvs hitta en kontaktallergi: A) Vi måste epikutantesta patienten! För att kunna diagnostisera ett allergiskt kontakteksem måste dessutom följande uppfyllas: B) Man måste utvärdera kontaktallergins relevans för det uppkomna eksemet: C) Fastställa en exponering: utvärdering av dosen lokalisationen för exponeringen 27 28 Eksemutredning Första besöket Läkarundersökning Epikutantest Klinisk undersökning. Anamnes Alla testas med en basserie. tas. Viktiga frågor att ta hänsyn Denna innehåller kända allergen till: som är vanligt förekommande -Atopisk ärftlighet? konserveringsmedel, metaller, hårfärgämnen, kortisonämnen -Förlopp. När kom eksemet? mm. Försvinner eksemet eller blir bättre i samband med ledighet? Dessutom testas de flesta med riktade serier utformade utifrån -Exponering. Vilka ämnen utsätt allergen som är vanliga i vissa patienten för och i vilken yrken frisörserien, målarserien utsträckning? eller som representar ämnen -Behandling. Behandlas patienten som ger eksem vid en viss nu? idigare? Ofta påbörjas lokalisation cheiliteserien. behandling i samband med första Ofta testas även eget material. besöket. Andra och tredje besöket Avläsning och relevansbedömning Vid andra och tredje besöket avläses epikutantesten. Utmaningen vid dessa besök är att förklara hur och om en hittad kontaktallergi har någon relevans för patientens eksem, att förklara att såväl endogena som exogena faktorer påverkar hudstatusen samt understryka vikten av behandling och hudvård. Kontaktallergi i sig är ingen sjukdom och man kan ha en kontaktallergi utan att ha ett kontakteksem. Exponering! Bas serien fångar kanske ca 70% av alla kliniskt relevanta kontaktallergier Men kom ihåg att man bara testat med vad som inkluderats dvs ca 30 ämnen!! På YMDA har vi dessutom ca 800 andra ämnen, fördelade på ca 40 olika specialområden för att tillgodose en adekvat testning om patienten söker med miljö/arbetsrelaterade besvär! 29 30 5

På Yrkes och Miljödermatologen har vi möjlighet att göra arbetsplatsbesök. Arbetsplatsbesök kan man göra av flera anledningar 1) Man undrar om man missat något eventuellt risk moment i arbetet-detta kan vara både allergen eller tex irritationsmoment- vid arbetsplatsbesöket åker våra yrkeshygieniker med och vi tar prover för kemiska analyser för att kunna finna och testa ev missade allergen. 2) Man vill se hur individen arbetar med eventuella allergen. Är exponeringen tillräcklig för att ge problem? 3) Finns det möjlighet för ändrade skyddsrutiner? Kan man hjälpa individen och företaget att komma fram till bättre arbetsrutiner? NÄR skall vi misstänka kontaktallergiskt eksem? -när är det inducerat att epikutantesta? Vi bör epikutantesta: Patienter som plötsligt får eksem Patienter som har eksem som inte läkt på 6 veckor trots adekvat behandling Patienter med hudsjukdom som är atypisk eller som inte svarar på behandling eller är svårbehandlad Patienter med handeksem eftersom hudbarriären är skadad och risken för kontaktallergi ökar!!! 31 32 Kvinna, född 48, arbetar som sjuksköterska på förlossningen heltid. Förnekar tidigare hudbesvär. I övrigt frisk. Söker pga snabbt uppblossande ansiktsdermatit. Vid första besöket föranledde detta en kortare kur prednisolon. Kommer med recidiv, erhåller lokalbehandling remitteras för epikutantestning. 33 34 35 36 6

Parfymmix reaktioner estas med basserien, reagerar inte på textilmixen men däremot på parfym mixen!! Vid förnyad anamnes visar det sig att patienten älskar naturprodukter och använder dessa dagligen Patienten tror inte på lapptest resultatet. Naturprodukter kan inte alls ha med allergi att göra! Hon testas med sina egna produkter. Skin lotion Lemon dream Verzaubereien +++ Shampoo French Lavender + Facial cream Ylang-ylang +++ Läker ut helt då hon slutar med parfymerade/ekologiska produkter 37 38 Handeksem Vilka sårbara grupper finns det? De med ärftlig benägenhet till eksem De som i sitt yrke eller på sin fritid utsätts för hudskadande ämnen Vilken hjälp finns för den som har eksem? Sök vård företagshälsovård, vårdcentral, hudläkare. Eksem som inte läker vid behandling eller som ständigt återkommer kräver utredning på specialiserade enheter Yrkesdermatologiskutredning är särskilt viktigt: - Där misstanke om koppling till arbetet finns - För dem som har nedsatt arbetsförmåga och överväger arbetsbyte - Unga människor med handeksem eller atopiskt eksem som ska välja yrke eller som utbildar sig inom ett yrke som kan vara olämpligt ur hudsynpunkt 39 40 Viktigt att få med på remissen! idigare hudsjukdomar, speciellt eksem Arbete Beskriv de aktuella besvären, speciellt relation till arbete/fritid Ev sjukskrivning pga besvären Berätta för patienten att utredningen vanligen innebär 3 besök och att alla besöken är lika viktiga! Att det är bra att tänka igenom vad man exponeras för och att man blir ombedd att ta med produkter när man kommer för utredning! Yrkes- och miljödermatologiska avd Utreder arbetets betydelse för eksem Här arbetar: Läkare Yrkeshygieniker-kemister Biomedicinska assistenter Sjuksköterskor Undersköterskor Kurator Vem remitterar? Främst vårdcentral, företagshälsovård och hudmottagningar MEN även t ex skyddsombud, försäkringskassa, arbetsförmedling och SYV kan remittera. 41 42 7

YMDAs Hemsida För Dig som Nyfiken och Miljömedveten Medborgare För Dig som Patient För Dig som skyddsombud För Dig som Företagare För Dig som forskare WWW.YMDA.SE Våra forskningsprojekt startar nästan alltid med den enskilde patientens besvär. Vår uppgift är att inventera hur vanlig allergin är. Är allergin relevant dvs orsakar den egentligen problem? Finns möjlig prevention för den enskilde men också att om möjligt bistå till regelverk och primär prevention. Forskningsprojekten är därför spridda över många områden- och gemensamt för de flesta är att de skall ge snabb återkoppling till patientgruppen-dvs målet är bättre diagnostik och prevention! 43 44 Diabetiker som använder glukossensorer och insulinpumpar kan få hudproblem i området där produkten är fäst Hudproblemen tolkades först som irritation. Dock har man nu funnit att en del av patienterna blivit allergiska för sina produkter. Det är viktigt att dessa patienter utredes rätt. Remittera dem till YMDA för korrekt diagnos! På avdelningen pågår ett arbete att inventera de för Region Skåne upphandlade produkterna och vi hoppas kunna ge bättre råd när vi kunnat analysera alla produkter i sortimentet. 45 46 Akrylat naglar problemet fortsätter med nätförsäljning YMDA får fortfarande många patienter som arbetar som nagelbyggare och som får arbetsrelaterade kontaktallergier pga akrylaterna i materialet de använder. Vi ser också patienter som köper homekits och skall fixa naglarna hemma. 47 48 8

Hårfärgsallergi är vanligt! Bland både frisörer och kunder! Hårfärgsallergi ger ofta upphov till starka reaktioner som ibland sprider sig på hela överkroppen! Hårfärgsallergi ger ofta korsreaktioner mot gummi produkter samt mot textilfärger! Du blir inte bara allergisk mot din hårfärg! Många frisörers skyddshandskar skyddar inte för allergen! Det gäller att ge individen information om vilka handskar man skall använda! Samt hur man använder handskar korrekt! Krom Gummi Metaller Palladium Plaster /Gummi Isocyanater Akrylater estmetodik Aluminium Kobolt Guld Metodologi Hudens reaktionssätt immunologi/fysiologi Barnallergi Epidemiologi Handeksem i sjukvården Samhällsexponering extilfärgämnen Exponering och systemeffekt UV-ljus Handeksem omhändertagande Hårfärgämnen Konserverings medel Parfymer 49 50 doktorand Forskargruppens fördelning 2019 mellan olika projekt 9