Konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen

Konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser mm som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. Artikelnr 2004-131-25 Sättning Maj-Len Sjögren Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2004 2

Förord Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att studera konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen, i vilken omfattning den förekommer och vilka former av icke-offentlig drift som finns. I uppdraget ingår även att kartlägga dokumenterade lokala erfarenheter och utvärderingar av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen ska belysa kvalitetsskillnaderna mellan vård och omsorg om äldre som utförs av kommuner respektive av privata utförare. Särskild ska konkurrensutsättningen i förhållande till brukarnas upplevelse av kvaliteten och kostnadsutvecklingen inom äldreomsorgen uppmärksammas. Socialstyrelsen ska också identifiera och redovisa eventuella kunskapsluckor på området. Resultatet av arbetet redovisas i denna rapport. Medarbetare har varit Leif Näfver, Hans Mattsson, Karin Mossler, Elisabeth Schantz, Kristina Stig och Katrin Östman, samtliga på Socialstyrelsen. Avsnittet om kooperativt driven vård och omsorg har sammanställts av Eva Johansson, utredare vid Kooperativt IdéCentrum, Stockholm. Lennarth Johansson, Socialstyrelsen har varit projektledare. Lena McElwee T.f. avdelningschef Socialtjänstavdelningen 3

4

Innehåll FÖRORD 3 INNEHÅLL 5 SAMMANFATTNING 7 SLUTSATSER 9 INLEDNING 10 REGERINGSUPPDRAGET 10 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT 11 KUNSKAPEN OM EFFEKTERNA AV KONKURRENSUTSÄTTNING INOM ÄLDREOMSORGEN 13 KONKURRENSUTSÄTTNINGENS KOSTNADSEFFEKTER 14 Studier där kostnader för äldreomsorgen i konkurrensutsatta kommuner jämförs med kostnader för äldreomsorgen i icke konkurrensutsatta kommuner. 15 Studier där kostnader för upphandlade verksamheter inom äldreomsorgen jämförs före och efter upphandling 16 STUDIER SOM HAR JÄMFÖRT KOSTNADERNA MELLAN ENTREPRENADDRIVNA VERKSAMHETER OCH MOTSVARANDE KOMMUNALT DRIVNA VERKSAMHETER INOM ÄLDREOMSORGEN. 18 Kostnadsutvecklingen 18 Kundvalsmodellen 19 KONKURRENSUTSÄTTNINGENS EFFEKTER PÅ KVALITETEN 21 Fallstudier 22 Konkurrenssättningen innebär inte med automatik god eller dålig kvalitet 23 Konkurrensen kan driva fram förbättringar av kvaliteten i verksamheten 24 Kvaliteten kan försämras, drivkraften att hålla kostnaderna nere kan dominera 24 Kundvalsmodellen 25 KONKURRENSUTSÄTTNINGENS EFFEKTER FÖR PERSONALEN 26 SAMMANFATTNING 28 KONKURRENSUTSÄTTNING AV VÅRD OCH OMSORG FÖR ÄLDRE 30 Entreprenader och verksamhetsområden 31 Verksamma entreprenörer första kvartalet 2003 31 Entreprenörer och ersättning 32 Kontraktstider 33 Etableringsformer 33 Entreprenaddriven verksamhet som återgått i kommunal regi 34 Köp av enstaka platser av privata aktörer 35 KOMMUNERNAS UPPFÖLJNINGAR AV KONKURRENSUTSATT VERKSAMHET 36 Jämförelser med avtalen är vanligast 37 Få slutsatser kan dras om konkurrensutsättningens effekter 38 AVSLUTANDE REFLEKTIONER 39 ICKE VINSTDRIVANDE ORGANISATIONER INOM ÄLDREOMSORGEN 40 Entreprenader 40 Köp av enstaka platser 41 ANSTÄLLDA I PRIVAT ÄLDREOMSORG 42 DEN IDEELLA SEKTORN 43 5

FRAMTIDSBILDER 44 KOOPERATIV FÖR ÄLDRES BOENDE, VÅRD OCH OMSORG 46 VILKA ÄR DET SOM TAR INITIATIV OCH HUR SER MOTIVEN OCH MÅLEN UT? 47 För äldres behov och bygdens utveckling. 47 För gemensamma behov och allas inflytande 48 För arbetsglädje och verksamhetsutveckling 49 För ökad service och trygghet i boendet. 50 VILKEN ÄR DEN GEMENSAMMA NÄMNAREN? 51 Varför finns det inte fler kooperativ inom äldreboende och omsorg? 51 Kooperation och frivilligt arbete 51 Kooperation och vinstintresse 52 KUNDVAL I ÄLDREOMSORGEN 53 KUNDVAL I STOCKHOLM OCH NACKA 54 Resultat 54 EKONOMISKA KONSEKVENSER 61 EKONOMISKA ANALYSER AV KONKURRENSUTSÄTTNING 61 Många orsaker till kostnadsskillnader 61 Det behövs bättre underlag 61 Kommunala kostnadsskillnader 62 Många orsaker till kostnadsskillnader 62 OMFATTNING AV VERKSAMHET I ENSKILD REGI 64 Olika vanligt med enskild drift i hemtjänst, särskilt boende och korttidsvård 65 Kostnader för verksamhet i enskild regi har ökat de senaste fem åren 65 KONKURRENSUTSÄTTNING AV ÄLDREOMSORGEN 66 Liten andel personal i privat regi men stor ökning 67 Kostnaderna följer samma mönster 67 Kommuner med låg respektive hög andel verksamhet i privat regi 68 KOSTNADSUTVECKLINGEN 69 FÖRÄNDRINGAR I VERKSAMHETEN 71 Fler personer får hemtjänst 71 Skillnader i antal hemtjänsttimmar 72 Utjämning av antal timmar per person 73 Färre personer i särskilt boende 73 Kostnadsutvecklingen i förhållande till tid i egen regi 73 SAMMANFATTNING 74 DISKUSSION 75 Omfattning av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen 75 Kunskapsläget privat kontra offentlig äldreomsorg 76 Icke vinstdrivande organisationer inom äldreomsorgen 78 Kooperativt driven äldreomsorg 79 Kundval inom äldreomsorgen 80 Ekonomiska analyser av konkurrensutsatt verksamhet 81 REFERENSER 83 BILAGA 1 METODBILAGA TILL KAPITLET EKONOMISKA ANALYSER AV KONKURRENSUTSÄTTNING 87 6

Sammanfattning Socialstyrelsens har på regeringens uppdrag studerat omfattningen av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. Skillnader i kvalitet och kostnader mellan vård och omsorg om äldre som utförs av kommuner respektive av privata utförare har fokuserats. Särskild uppmärksamhet har riktas mot brukarnas upplevelse av kvalitet. I regeringsuppdraget ingick också att identifiera och redovisa kunskapsluckor när det gäller konkurrensutsättning inom äldreomsorgen. Omfattningen privata vårdgivare inom äldreomsorgen ökade under åren 1999 2003, både uttryckt i relativa och absoluta kostnader, samt sett till hur många äldre som fick vård av privata vårdgivare. Privata entreprenörer erbjuder fler typer av tjänster och verksamheten är alltmer geografiskt spridd. I dag finns både flera stora och flera små företag. Få kommuner omvandlar entreprenader till verksamhet i egen regi. Det är vanligare att man håller fast vid samma entreprenör än att man byter. Kunskaperna om konsekvenserna av att konkurrensutsätta äldreomsorgen är forfarande begränsade. Av kommunernas egen dokumentation framgår att det finns brister i uppföljningen, bland annat eftersom det inte finns något vedertaget system för att mäta kvalitet. Kommunernas kvalitetsuppföljningar handlar oftast om huruvida entreprenören lever upp till de kriterier som specificerats i avtalet och om man följer gällande lagstiftning. Kommunerna har svårt att avgöra verksamheternas kvalitet, och därmed om verksamheten förbättrats eller försämrats av konkurrensutsättningen. De drygt nittiotal utvärderingar som kommit Socialstyrelsen tillhanda ger inte heller något underlag för att kunna göra sådana bedömningar. Kunskapsgenomgången visar att det inte går att hitta några entydiga svar när det gäller skillnader mellan privat och offentligt driven äldreomsorg. De slutsatser som finns har ofta en svag empirisk underbyggnad. Ofta handlar det också om studier som bygger på ett ringa underlag, få kommuner eller verksamheter, vilket ytterligare minskar möjligheten att göra några generaliseringar. Slutsatser i positiv eller negativ riktning bygger ofta på bedömningar eller skattningar av effekter, snarare än på empiriskt material. Några generella slutsatser om vilka effekter konkurrensutsättningen har haft för brukarna går inte, av samma skäl, att dra utifrån de refererade studierna. Studierna tyder dock på att konkurrensutsättningen kan ha bidragit till att kvalitetsmedvetandet ökat i verksamheten och äldreomsorgen som helhet. På motsvarande sätt går det inte att dra generella slutsatser om konkurrensutsättningen av äldreomsorgen har lett till effektivare verksamheter i den mening att kostnaderna minskat vid en given kvalitet. Förutom kommersiella och vinstdrivande företag och organisationer finns också ett betydande inslag av icke vinstdrivande organisationer stiftelser, ekonomiska och ideella organisationer i äldreomsorgen. Icke-vinstdrivande organisationer svarade för drygt 10 procent av all entreprenadverksamhet och cirka 14 procent av all försäljning av enstaka platser, vilket tillsammans 7

motsvarar närmare en miljard kronor på årsbasis. I takt med de icke vinstdrivande organisationernas inträde på marknaden, uppstår nya frågor. En central fråga rör beroende och självständighet för organisationerna. Riskerar de att reduceras till rena uppdragstagare och fjärma sig från sin kärnverksamhet eller kan de behålla sin integritet? Bland de alternativa driftsformerna har kooperativt driven vård och omsorg gjort sitt intåg i vården och omsorgen om de äldre under 1990-talet. Ett kooperativ kan startas av olika skäl, bedriva vitt skiftande verksamheter och ha medlemmar ur olika intressegrupper. Kooperativens verksamhet utgör en mellanform som ibland drivs på entreprenad, ibland i egenregi, och inte så sällan i kombination med frivilliga insatser. Uppskattningsvis finns det idag ett fyrtiotal kooperativ i landet vars verksamhet i första hand vänder sig till äldre personer. Antalet kooperativ ökar, om än i långsam takt. Brukarkooperativen med boende och hemtjänst är vanligast i glesbygd, medan personalkooperativen är vanligare i tätorterna. Frivilliga insatser förekommer i många kooperativ, som komplement och kvalitetsförstärkning. De ekonomiska resurserna måste vara tillräckliga för att betala de kostnader som uppstår i verksamheten. En väsentlig skillnad mellan kooperativ och andra privat drivna verksamheter är emellertid att det inte finns några utomstående som har vinstintressen i verksamheten. I ett tiotal kommuner i Stockholmsområdet, har man infört så kallade kundvalssystem i äldreomsorgen. Kundvalet ger pensionärerna möjligheten att själva välja utförare, i privat eller kommunal regi. Äldre hjälptagarna tycker också att det är självklart bra att ha möjligheten att välja. Studier visar dock att många inte känner till möjligheten att välja utförare. Frågan är också vilka omständigheter som råder när det gäller att kunna göra ett aktivt val. När hälsan sviktar kan det ofta vara svårt att göra rationella bedömningar av sina hjälpbehov. Att någon kommer är viktigare än vem som kommer. Resultatet visade att många äldre befann sig i en situation där de inte kunde välja på egen hand. Här finns en motsättning mellan pensionärernas önskan att välja och deras förmåga att välja, en ofta förbisedd komplikation i utformningen av kundvalsmodellerna. Socialstyrelsens har också studerat om det finns några skillnader i utvecklingen av kostnader för äldreomsorgen i kommuner som lagt en större andel av sin verksamhet på entreprenad jämfört med de kommuner som inte gjort det. Resultaten visar att i de kommuner som lagt ut en väsentlig andel av sin verksamhet på privata entreprenörer, har kostnaderna stigit snabbare, än i kommuner som inte lagt ut någon verksamhet överhuvudtaget. Korrigerar man för skillnader i kostnadsnivå som beror på strukturella förhållanden, minskar skillnaderna och utvecklingen är tämligen likartad, från år 2000 och därefter. Dock kvarstår att de kommuner som lagt ut en större andel av sin verksamhet i privat regi, har något högre kostnader än de andra. Resultatet av Socialstyrelsens bearbetningar tyder inte heller på att det finns något belagt samband mellan kostnadsutveckling och tid efter konkurrensutsättning. Med reservation för att det finns brister i underlaget, tenderar ändå resultaten att peka mot att konkurrensutsättningen av äldreomsorgen inte medför lägre kostnader. 8

Slutsatser Socialstyrelsen konstaterar att äldreomsorgen präglas allt mer av marknadsorienterade, alternativa driftsformer och utförare, vilket skapar valmöjligheter men samtidigt ställer högre krav på brukaren och den offentliga omsorgen. Omfattningen av äldreomsorg i privat regi i form av vinstdrivande och icke vinstdrivande organisationer tenderar att successivt öka uttryckt både i kostnader och antal personer som får hjälp. Privat omsorg har fått en ökad geografisk spridning, omfattar fler typer av tjänster och utförs av allt fler både stora och små företag. I många avseenden saknas kunskaper om konsekvenserna av att konkurrensutsätta äldreomsorgen. Det går därför inte att dra några entydiga slutsatser om huruvida privat utförd äldreomsorg skulle vara av bättre kvalitet och billigare än verksamhet som drivs i kommunal regi. Brukarnas upplevelser av kvaliteten i privat utförd äldreomsorg skiljer sig inte nämnvärt från äldreomsorg utförd av kommunen. Det är snarare andra faktorer än vem som är utförare till exempel kontinuitet, bemötande och möjligheter att påverka hjälpens innehåll och utförande som avgör vad brukarna anser om vården. Det utvecklas nya modeller för att organisera och driva äldreomsorg, till exempel kooperativ och kundval, som är värda att följa och utvärdera vidare. Det går inte att belägga med tillgängliga data att konkurrensutsättning leder till att äldreomsorgens kostnader blir lägre. Grundläggande för en utveckling av såväl offentlig som privat driven äldreomsorg är att kvalitet och kostnader i verksamheten kan beskrivas och värderas. Avsaknaden av vedertagna system för kvalitets- och kostnads uppföljning är den mest påtagliga kunskapsbristen inom äldreomsorgen. 9

Inledning Under 1990-talet skedde en ökning av offentligt finansierad äldreomsorg utförd av privata entreprenörer. Uppgifter från början av 2000-talet tyder på en fortsatt tillväxt. Vid sidan av verksamhet i entreprenadform som kommunen överlåter till privata företag förekommer det att kommuner upphandlar enstaka tjänster från privata företag. Detta gäller framför allt enstaka platser i särskilt boende. Omfattningen av köp av platser är dock mindre än upphandling av verksamhet på entreprenad. Under senare år har allt fler kommuner utvecklat olika former av så kallade kundvalssystem inom äldreomsorgen. Dessa system innebär att kommunen ackrediterar eller upphandlar ett antal privata utförare, och att den enskilde får en servicecheck som ger möjlighet att välja utförare, kommunal eller privat. I dessa system garanteras inte de privata utförarna några vårdtagare. Socialstyrelsen har under 1990-talet följt utvecklingen och publicerade 1996 en rapport som innehöll dels en sammanställning av genomförda uppföljningar och utvärderingar av entreprenadverksamhet inom äldreomsorgen, dels en jämförande studie mellan egenregiverksamhet och entreprenaddrift. En av slutsatserna var att det inte fanns några entydiga skillnader mellan privat och offentligt driven äldreomsorg, men att det ännu var för tidigt att dra långtgående slutsatser om effekterna av allt fler privata entreprenörer. Socialstyrelsen genomförde 1999 en studie med i huvudsak kvantitativ inriktning som behandlade konkurrensutsättning inom äldreomsorgen. Studien omfattade dels en beskrivning av utvecklingen, dels en kartläggning av omfattningen av entreprenader inom äldreomsorgen. Utöver dessa studier har även andra aktörer ur olika perspektiv belyst konkurrensutsättningens effekter på äldreomsorgen. Ett flertal arbeten på detta tema har publicerats under senare tid. Det finns också i dag mer av lokalt dokumenterat material som kan ge inblickar i konsekvenserna av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. Regeringsuppdraget Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att studera konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen ska enligt direktiven: I. Genomföra en förnyad kartläggning av omfattningen av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. I samband härmed skall även förekomsten av entreprenadbyten kartläggas. Vidare skall belysas vilka olika former av icke-offentlig drift som förekommer inom detta område (vinst- eller ickevinstdrivande organisationer, stora eller små företag, osv.) och i vilken omfattning dessa olika former förekommer. 10

II. Genomföra en kartläggning av dokumenterade lokala erfarenheter och lokala utvärderingar av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen skall också belysa kunskapsutvecklingen inom området och om möjligt ge svar på frågan om det finns några kvalitetsskillnader mellan vård och omsorg om äldre som utförs av kommuner i förhållande till verksamhet som bedrivs av privata utförare, samt vad dessa kvalitetsskillnader i sådana fall består i. Särskild uppmärksamhet skall riktas mot brukarna och deras upplevelse av kvalitet inom äldreomsorgen. Vidare skall Socialstyrelsen belysa kostnadsutvecklingen inom äldreomsorgen och om möjligt ge svar på hur denna har påverkats av konkurrensutsättningen. Socialstyrelsen skall i analysen också identifiera och redovisa eventuella kunskapsluckor som finns när det gäller konkurrensutsättning inom äldreomsorgen. Uppdraget omfattar konkurrensutsättningen i alla dess former, bl.a. entreprenadverksamhet, köp av enstaka platser och s.k. kundvalssystem. Uppdraget ska delrapporteras i en första etapp den 27 februari 2004 och slutrapporteras senast den 30 juni 2004. Huvudfrågeställningar 1. Att kvantifiera hur mycket konkurrensutsatt verksamhet som finns inom kommunernas vård och omsorg om äldre och beskriva utvecklingen över tid. 2. Att samla in, sammanställa och analysera lokala erfarenheter och lokala utvärderingar av effekterna av konkurrensutsättningen inom vården och omsorgen om de äldre. 3. Att beskriva kunskapsläget om konkurrensutsättningen inom vården och omsorgen om de äldre. 4. Att beskriva och analysera erfarenheterna av nya former för konkurrensutsättning, så kallade kundvalssystem, inom vården och omsorgen om de äldre. Tillvägagångssätt Studie av omfattningen av entreprenaddriven verksamhet I stora drag handlar det om en upprepning av den studie som Socialstyrelsen genomförde 1999. Vissa förändringar har gjorts utan att förlora jämförbarheten med den tidigare studien. Studien är en enkätstudie riktad till landets alla kommuner eller, i förekommande fall, kommundelar. Resultaten av denna studie utgjorde huvuddelen i den första rapporteringen i februari 2004. Studie av lokal dokumentation utvärderingar av entreprenader I kommunenkäten uppmanades alla skicka in tillgänglig dokumentation, till exempel utvärderingar, uppföljningar, revisions- och konsultrapporter om entreprenader inom vården och omsorgen om de äldre. 11

Studie av kunskapsläget beträffande konkurrensutsättning inom äldreomsorgen Under årens lopp har ett antal forskningsrapporter, artiklar och böcker producerats på området. Somliga är av mer allmän karaktär, andra har mer specifikt fokuserat äldreomsorgen. Utgångspunkten har ibland varit statsvetenskaplig, nationalekonomisk eller förvaltningsinriktad. Kvalitet kontra kostnader har ofta stått i blickpunkten. Långsiktiga konsekvenser för brukare, anhöriga och personal har däremot mer sällan belysts. Studie av kundvalssystem inom äldreomsorgen Kundvalssystemet innebär att den enskilde pensionären har möjlighet att själv välja mellan olika utförare av hemtjänst. Det offentliga behåller en reglerfunktion för kostnaderna biståndsbesluten medan hjälptagaren genom sina val, själv kan bestämma eller påverka vårdens och omsorgens innehåll och kvalitet. Kundvalssystemet jämfört med traditionell konkurrensutsättning, konkurrerar med och om kvalitet (ur brukarens perspektiv) och inte med pris som central mekanism. Idag finns det ingen aktuell, samlad kunskap om bristerna och förtjänsterna med kundvalssystem inom vården och omsorgen om de äldre. Av särskilt intresse är att belysa hur kundvalssystemet uppfattas av brukarna. 12

Kunskapen om effekterna av konkurrensutsättning inom äldreomsorgen I denna kunskapssammanställning ligger fokus på konkurrensutsättningens effekter på kostnader, kvaliteten i brukarens vård och omsorg och effekter för personalen inom äldreomsorgen. Det är också dessa effekter som flertalet av de rapporter, artiklar och böcker som finns på området studerar. Långsiktiga konsekvenser för brukare, anhöriga och personal har däremot mer sällan belysts. Sammanställningen är avgränsad till utvärderingar av konkurrensutsättning inom äldreomsorgen i Sverige. Litteratursökning, framför allt i Libris, har gjorts i samarbete med Socialstyrelsens bibliotek i oktober 2003. Sökorden var bland annat: konkurrens + äldreomsorg, antal träffar nio; entreprenad + äldreomsorg, antal träffar fyra; konkurrensutsättning + äldreomsorg, antal träffar sex; privatisering + äldreomsorg, antal träffar nio; upphandling + äldreomsorg, antal träffar sju. Därutöver gjordes sökningar via statliga myndigheters, universitets och högskolors, konsultföretags och intresseorganisationers hemsidor. Samtliga kommuner ombads bifoga dokumenterade utvärderingar av konkurrensutsatt verksamhet i samband med ett enkätutskick. Tre kommuner skickade in utvärderingar Då antalet studier och utvärderingar om konkurrensutsättningens effekter inom äldreomsorgen är tämligen begränsat, inkluderas även vissa äldre studier från första halvan av 1990-talet. På detta sätt inkluderas utvecklingen under 1990-talet och de fyra första åren på 2000-talet. Fler studier och utvärderingar från första halvan av 1990-talet återfinns i den tidigare litteraturstudien på området, som Socialstyrelsen publicerade 1996 (1). En annan litteraturstudie på området gjordes 2001 av Svensson och Edebalk, institutet för hälso och sjukvårdsekonomi i Lund(2). Det finns påtagliga metodologiska problem då konkurrensutsättningens effekter inom äldreomsorgen ska belysas. För det första uppstår svårigheter som är vanliga vid effektstudier. Exempelvis svårigheten att bedöma tidpunkten för när studien/mätningen ska göras för att upptäcka konkurrensutsättningens eventuella effekter på till exempel kvalitet och kostnader. Tidpunkten kan påverka storleken och existensen av en effekt. Om en effekt upptäcks kan den vara av engångskaraktär eller kortsiktig och kan till och med skilja sig från de långsiktiga effekterna. För det andra är det svårt att isolera effekterna från konkurrensutsättningen från parallella skeenden, som till exempel decentraliseringsprocesser, besparingskrav och nya styrsystem. För det tredje studeras ibland kvaliteten i verksamheter drivna av privata respektive kommunala utförare. Eventuella skillnader som då uppkommer, kan bero på huvudmannaskapet, konkurrensutsättningen av verksamheten eller helt enkelt på att verksamheterna inte är jämförbara. 13

Då det gäller konkurrensutsättningens effekter specifikt inom äldreomsorgen, tillkommer ytterligare svårigheter. I äldre datamaterial och utvärderingar går det i vissa fall inte att skilja på äldre- och handikappomsorg. Slutligen framträder svårigheten att mäta kvaliteten i verksamheterna. Att kunna mäta kvaliteten är avgörande även då ekonomiska aspekter av konkurrensutsättning studeras. Brukarundersökningar är den metod som kommunerna/stadsdelarna vanligtvis använder för att mäta uppnådd kvalitet (3). Det är också huvudsakligen via brukarundersökningar som konkurrensutsättningens kvalitetseffekter har utvärderats. Det svåra med brukarundersökningar inom äldreomsorgen är att många äldre har nedsatt kognitiv förmåga som försvårar eller gör det omöjligt för dem att delta. Personen är dessutom ofta beroende av den som ger hjälpen, vilket kan begränsa möjligheten att ge kritik. Då närstående svarar på samma frågor är de genomgående mer kritiska än de äldre själva. Orsakerna till detta kan vara av skiftande karaktär. Det finns också metodologiska problem vid bedömningen av kvalitetsskillnader mellan olika utförare eller mellan kommuner. De metodologiska problemen och det begränsade antalet studier på området, gör det svårt att belysa konkurrensutsättningens konsekvenser på ett tillförlitligt och bra sätt. De nedan refererade studierna ger dock en översikt av kunskapsläget. Konkurrensutsättningens kostnadseffekter Ett av motiven till att konkurrensutsätta äldreomsorgen genom anbudsupphandlingar var att öka effektiviteten i verksamheten och därmed sänka kostnaderna. Detta motiv var dominerande under hela 1990-talet eftersom konkurrensutsättningen sammanföll med stora besparingskrav i kommunerna. Då välfärdstjänster utsätts för konkurrens brukar man tala om en kvasimarknad. Marknaden är kvasi i den mening att den innehåller både offentliga och privata inslag. Finansieringen av välfärdstjänsten är huvudsakligen offentlig. Konkurrensutsatt verksamhet anses ofta vara mer effektiv än offentlig monopoliserad verksamhet, något som förklaras med marknadsmekanismer. Konkurrensen medför starka incitament att bedriva en effektiv verksamhet. Att privata företagsägare får bära förlusten vid eventuell konkurs är enligt teorin en stark drivkraft till en effektiv verksamhet. Samtidig som teorin förutsäger en mer effektiv verksamhet, framkommer också problem i form av att långsiktiga investeringar i verksamheten kan komma till korta. Då driftsentreprenader handlas upp via anbud finns det nämligen en risk att avkastningen från långsiktiga investeringar som att upprusta lokaler och kompetensutveckla, hamnar hos den nya utföraren vid ett byte av entreprenör. Även att allmänt upprätthålla långsiktighet i verksamheten kan underordnas samma logik, särskilt om avtalstiderna är korta (4). Avgörande för de ekonomiska samhällsvinster som eventuellt finns att hämta är transaktionskostnaderna, det vill säga kostnaderna för upphandling och ackreditering (information om tjänsten, kontraktskrivning, utvärdering 14

m.m.) som i sin tur i hög grad beror på möjligheterna att mäta och verifiera utfall (4,5). Ett förhållandevis litet antal studier/utvärderingar har gjorts i syfte att studera om konkurrensutsättning inom äldreomsorgen har påverkat kostnaderna för verksamheterna. Ännu färre är de tillgängliga studier som söker mäta om konkurrensutsättningen har lett till förändrad effektivitet i äldreomsorgen effektivitet i betydelsen att kostnaderna sätts i relation till de utförda välfärdstjänsternas kvalitet. De studier/utvärderingar som finns att tillgå är studier där kostnader för äldreomsorgen i konkurrensutsatta kommuner jämförs med kostnader för äldreomsorgen i icke konkurrensutsatta kommuner. studier där kostnader (och i vissa fall kvalitet) för upphandlade verksamheter inom äldreomsorgen jämförs före och efter upphandling. studier som har jämfört kostnaderna (och i vissa fall kvalitet) mellan entreprenaddriven verksamhet och motsvarande kommunalt drivna verksamheter inom äldreomsorgen. Studier där kostnader för äldreomsorgen i konkurrensutsatta kommuner jämförs med kostnader för äldreomsorgen i icke konkurrensutsatta kommuner. I Konkurrensverkets rapport vårda och skapa konkurrens refereras en studie som Utredarhuset gjort. Utredarhuset jämförde kostnadsökningen för äldreomsorgen i tre kommuner med ungefär samma åldersstruktur och storlek under åren 1992 1998. Studien visar att i de två kommuner som konkurrensutsatt äldreomsorgen, Västerås och Linköping ökade kostnaderna (omräknat till procent) med 21 respektive 12 procent under perioden, jämfört med Gävles icke konkurrensutsatta äldreomsorg där kostnadsökningen var 29 procent under samma period (6). Liknande resultat fick Öhrlings Pricewaterhouse Coopers/Komrev som på uppdrag av Uppsala kommun jämförde kostnaderna för äldreomsorgen i sex kommuner. Analysen byggde på offentlig statistik från räkenskapsåret 2002, intervjuer samt underlag gjorda av tjänstemän i kommunerna. Analysen indikerar att en stor andel egen regi medför högre kostnad per vårdtagare inom äldreomsorgen för de utvalda kommunerna (7). I en studie från 2001 studerades kostnaderna för äldreomsorgen i näst intill samtliga svenska kommuner. Författaren Suzuki prövar med hjälp av regressionsanalys hypotesen att kostnader för särskilt boende är lägre i konkurrensutsatta kommuner. Analysen visar att så är fallet. Tillgängligt datamaterial är dock inte tillräckligt för att göra en fullständig kostnadsanalys. Suzuki understryker att analysen varken tar hänsyn till vårdtyngd eller verksamheternas kvalitet. The estimation is nothing more than a very rough sketch (8). Förutsättningarna för äldreomsorgen kan se olika ut i de kommuner som har valt att konkurrensutsätta sin äldreomsorg än i kommuner som har valt alternativet egenregi. I avsnittet Ekonomiska analyser av konkurrensutsättningen i denna rapport redovisas en studie där Socialstyrelsen jämför 15

kostnaderna mellan åren 1998 2002 i konkurrensutsatta och icke konkurrensutsatta kommuner. I samband med denna studie diskuteras komplexiteten i att utföra denna typ av jämförande studier. Studier där kostnader för upphandlade verksamheter inom äldreomsorgen jämförs före och efter upphandling Industrins utredningsinstitut gjorde 1993 en undersökning baserad på 60 verksamheter där konkurrensutsättning eller decentralisering ägt rum samt av 36 verksamheter där inga förändringar gjorts. Dessa användes som referensgrupp. För varje fall fanns material om kostnadsutveckling, kvalitetsförändringar, hur privatiseringen gått till, vilka kontrakt som använts, hur ledning och styrelse varit sammansatt m.m. Vilka kommuner som ingår i studien framgår dock inte. Det är inte heller helt tydligt hur verksamheterna har valts ut. 28 procent av verksamheterna omfattade hemtjänst eller boenden inom äldreomsorgen. Enligt denna studie ökade kommunens kostnad efter konkurrensutsättning (korrigerade för kvalitetsförändringar) för hemtjänst med 3 procent och minskade med 5 procent i äldreboendena. Båda typerna av verksamheter uppgavs dock vara mer kostnadseffektiva efter konkurrensutsättningen (9). Stockholms stad, Uppsala och Västerås är exempel på kommuner som har gjort återkommande utvärderingar av konkurrensutsättningens kostnadseffekter inom äldreomsorgen. Stockholms stad var en av landets kommuner som tidigt konkurrensutsatte äldreomsorgen. På uppdrag av Stockholms stad har utvärdering av kostnadseffekterna av konkurrensutsättning gjorts i två omgångar. Institutet för kommunal ekonomi (IKE) genomförde den första studien avseende åren 1993 och 1994 (10). Ramboll management utvärderade åren 1998 till 2000 (11). I IKE:s studie uppskattas konkurrensutsättningen av Stockholms stads äldreomsorg till sänkta kostnader med 4 5 procent. Denna kostnadsreduktion avser nettoeffekten av konkurrensutsättningen av äldreomsorgen under perioden. I beräkningen av kostnadssänkningen ingår kostnadseffekter som avser upphandlingar, avknoppningar, förlängningar av avtal, transaktionskostnader och övertalighetskostnader. Studeras enbart upphandlingsförfarandet uppskattas kostnadsreduktionen till 12 procent. Under perioden utsattes verksamhet omfattande cirka 400 miljoner kronor för konkurrens genom upphandlingsförfarande. Den största kostnadsreducerande posten avser effekter av konkurrenshotet, det vill säga att verksamheterna i egenregi antas ha sänkt kostnaderna på grund av hot om framtida konkurrensutsättning. Skattningen av konkurrenshotet har gjorts utifrån en intervjuundersökning med enhetschefer inom äldreomsorgen i Stockholm stad (12). IKE genomförde under samma period en analys av ett antal studier av kvaliteten i Stockholm stads äldreomsorg. Analysen grundas på socialdistriktens egna enkätundersökningar, Ädelutvärderingen samt SPRI:s kartläggning inom ramen för Aktiv uppföljning. Enligt rapportförfattaren ger resultaten inte något belägg för att äldreomsorgens kvalitet skulle ha försämrats som ett resultat av konkurrensprogrammet (13). Enligt IKE har därmed konkurrensutsättningen också medfört höjd effektivitet. 16

I Ramboll managements utvärdering (11) av perioden 1998 2000 analyseras kostnadseffekten av 56 upphandlingar inom Stockholms stadsdelsnämnder varav 40 inom äldre- och handikappomsorgen och kostförsörjning. Hälften av de 40 studerade upphandlingarna har inneburit lägre kostnader, 25 procent har inneburit kostnader på samma nivå och 25 procent av upphandlingarna har lett till ökade kostnader, enligt rapportförfattarna. De ökade kostnaderna hänför författarna till politikernas och omvärldens krav på ökad kvalitet inom äldreomsorgen. Sammantaget uppgick dock den genomsnittliga årliga besparingen för äldre- och handikappomsorgen till 8 procent. Rambollsutvärderingen i Stockholm beskriver också att stadsdelsnämnder valt att skjuta till pengar när entreprenörer riskerat konkurs. Det kan tolkas som att konsekvenserna för brukarna av en konkurs har vägt tyngre än att bibehålla hårda budgetvillkor och låta marknadsmekanismerna verka fullt ut. Ramboll managements konstaterar att det kan finnas ett visst utrymme för lägre kostnader även vid förnyad upphandling, men de ser en tendens till färre upphandlingar som innebär minskade kostnader. Kostnadseffekten av det så kallade konkurrenshotet (se ovan), menar Ramboll mangement först och främst uppstod på grund av kravet på att 20 procent av verksamheterna skulle konkurrenssättas varje år. Stockholms stads nya upphandlingspolicys och strategier har inte medfört någon motsvarande effekt enligt författarna. Ramboll management inkluderar inte heller transaktionskostnader och uppföljningskostnader i kalkylen, då de anser att dessa kostnader hade uppstått även utan upphandling. Ramboll mangement finner även att effektiviteten i de studerade verksamheterna har ökat. Orsaker till detta är att organisationen har blivit plattare, arbetsprocesserna effektivare och medarbetarnas motivation större. Ändringarna på personalsidan omfattar bland annat ökad flexibilitet mellan olika personalgrupper, minskad bemanning och förändrad kultur på arbetsplatsen. Utredarhuset har utvärderat konkurrensutsättningen av äldre- och handikappomsorgen i Västerås under perioden 1993 1998. Utvärderingen bygger på jämförelser av ett urval verksamheter inom äldre- och handikappomsorgen samt jämförelser med andra kommuner (se ovan). Utredarhuset uppskattar att kostnaderna för äldre- och handikappormsorgen skulle ha varit 200 miljoner kronor högre under perioden om verksamheten inte utsatts för konkurrens (6). Exemplet Västerås kommun visar, enligt Konkurrensverket, att konkurrensutsättningen kan leda till att även icke konkurrensutsatta verksamheter minskar sina kostnader. Det senare kan vara en smittoeffekt av privata vårdgivares arbetsätt. Kommunala utförare har i många fall uppnått en kostnadsnivå som inte nämnvärt skiljer sig från privata utförare. En annan viktig drivkraft för rationaliseringar har varit (och är) att kommuner i många fall har dålig ekonomi, enligt Konkurrensverket (14). Utredarhuset har även utvärderat konkurrensutsättningen av äldreomsorgen i Uppsala (15). I Uppsala avser utvärderingen perioden 1994 2002. Enligt Utredarhusets beräkningar pekar alla siffror och jämförelser mot att konkurrensen fungerat och har således inneburit att kostnaderna sammantaget blivit lägre för kommunen. Storleken på kostnadsbesparingen skattas på olika sätt, bland annat jämförs egenregins kostnad för fem upphandlade 17

verksamheter före upphandlingen med kostnaden för verksamheten efter upphandlingen. I utvärderingen har nyckelpersoner, chefer på olika nivåer, beställarsamordnare, utförare på enhetsnivå och regionnivå, medicinskt ansvariga sjuksköterskor samt politiker intervjuats. Intervjuerna visar, enligt Utredarhuset, en splittrad bild av konkurrensutsättningens ekonomiska konsekvenser. Flera nämndpolitiker anger att upphandlingarna har lett till faktiska besparingar och fått spridningseffekter till icke konkurrensutsatta verksamheter. Medan andra menar att den nya entreprenören har erhållit högre ersättning än vad egenregin fick före upphandlingen. Det påpekas också att upphandlade verksamheter inte drabbats av besparingsdirektiv i kommunens budgetprocess i och med att fasta avtal har tecknats. Det finns också exempel på enheter som inte klarat sin verksamhet, men som har fått underskotten täckta i efterhand (15). Studier som har jämfört kostnaderna mellan entreprenaddrivna verksamheter och motsvarande kommunalt drivna verksamheter inom äldreomsorgen. I Socialstyrelsens studie om alternativa styr- och driftsformer i äldreomsorgen från 1996 redovisas sex fallstudier där kostnaden för entreprenaddrivna och kommunalt drivna verksamheter inom äldreomsorgen jämförs. I dessa sex studier driver entreprenaderna verksamheterna till lägre kostnader. De olika förklaringarna till kostnadsbesparingarna i hemtjänsten uppgavs bland annat vara en mer rationell organisation hos entreprenören, lägre bemanningsgrad, att den kommunala personalen hade högre genomsnittslön, använde mer tid till utbildning, administration och förflyttning. Kostnadsbesparingarna som gjordes inom särskilt boende berodde på förändrad schemaläggning som möjliggjorde lägre personaltäthet, lägre genomsnittslön då personalen var yngre, ökat kostnadsmedvetande hos personalen och ett ökat arbetstempo. Rapportförfattaren understryker dock att entreprenadverksamhet inte alltid ger lägre kostnader än kommunal verksamhet. Misslyckanden beror till stor del på att man inte beaktat tidigare erfarenheter (1). I den samtida studien gjord av IHE på uppdrag av Socialstyrelsen (1) gjordes parvisa jämförelser mellan hemtjänstdistrikt och särskilda boenden som drevs av privata och kommunala utförare i sex kommuner. Jämförelserna pekar inte entydigt på att entreprenörer generellt har en högre eller lägre personalkostnad per hjälptagare. Däremot tenderar entreprenörerna att ha en högre eller lika kvalitet, skillnaderna är dock i vissa fall små. Några av ovan nämnda fallstudier samt ytterligare studier inkluderas i en sammanställning av Edebalk och Svensson (16). Kostnadsutvecklingen Liksom exemplet Stockholm stad och Västerås, pekar andra studier på att de kostnadssänkningar som konkurrensutsättning kan medföra, till störst del sker vid den första anbudsupphandlingen. Enligt Utredarhusets erfarenheter var det inte ovanligt att kostnaderna sänktes med 10 20 procent vid de 18

första konkurrensutsättningarna av kommunal verksamhet inom äldreomsorgen (14). Därefter har inte så stora kostnadsminskningar iakttagits. I en studie från 2001 sammanfattar Edebalk och Svensson kostnadsutvecklingen, baserat på intervjuer med verksamhetsföreträdare i sex kommuner/statsdelar (Vällingby/Hässelby stadsdel i Stockholms stad, Limhamn/Bunkeflo stadsdel i Malmö Stad, Ängelholms kommun, Falköpings kommun, Vellinge kommun och Helsingborgs Stad) (2). Den största effekten på kostnadsutvecklingen skedde under de första åren med konkurrensutsättning. Detta var en effekt av dels pressade priser från utförarnas sida (både privata och kommunala) för att vinna marknadsandelar, dels de budgetunderskott som många kommuner drabbats av. De kostnadsfördelar som kommunen kunde vinna i de upphandlingar som genomfördes under 1990 talets inledning kom med tiden att minska. I slutet av 90- talet och början av 2000-talet uttrycker man att det inte finns några direkta kostnadsfördelar att hämta då prisnivån i de mest konkurrenskraftiga anbuden har närmat sig varandra. Det är inga större prisskillnader mellan de privata och kommunala utförarna. I vissa fall är till och med prisnivån per vårdtagare för låg och kostnadsnivån borde höjas för att kunna tillgodose önskad kvalitet. Denna utveckling uttrycker även Fölster i den tidigare nämnda studien från 1993 Effekter av kommunal privatisering och decentralisering (9). Förändringen av kommunens kostnad till följd av privatiseringar tenderar att minska över tiden. Många privatiserade verksamheter har initialt låga kostnader men höjer sedan successivt kraven gentemot kommunen. Samtidigt har verksamheter som är kvar i kommunal regi under tiden blivit mer kostnadseffektiva. Kundvalsmodellen Hittills har studier redovisats som behandlar konkurrensutsättning via anbudsupphandling. Kundvalsmodellen som 2003 hade införts i tio kommuner, framför allt i Stockholm med omnejd, medför troligtvis andra kostnadseffekter än de som uppkommer via anbudsupphandling. Vid anbudsupphandlingarna är det ofta den utförare som erbjuder lägsta pris som tar hem anbudet. Vid kundval är priset givet och utförarna konkurrerar med kvalitet. I kundvalssystemet finns enligt teoretiska resonemang, vissa presumtiva kostnadsdrivande faktorer. Varje utförare behöver en viss överkapacitet för att snabbt kunna ta emot nya vård- och omsorgstagare. Transaktionskostnaderna kan komma att öka på grund av mer komplicerad handläggning och uppföljning (4,14,17,18). De stordriftsfördelar som finns då en utförare står för äldreomsorgen inom ett område kan reduceras (17). Det finns också en risk för en överkonsumtion av äldreomsorg, eftersom utföraren och brukaren har ett informationsöverläge jämfört med kommunen (18). Konkurrensen mellan utförarna i kundvalsmodellen kan också leda till positiva ekonomiska effekter, i form av ökad effektivitet. Enligt en studie utförd av Edebalk i samarbete med IHE, på uppdrag av Konkurrensverket, beror effektiviteten i kundvalssystemet ur ett resursfördelningsperspektiv på hur bra vårdtagarens vårdbehov kan definieras och 19

mätas och om resursinsatsen på respektive vård- och omsorgsnivå kan identifieras. Studien diskuterar möjligheter och svårigheter äldreomsorgen utifrån de förutsättningar som kan förknippas med kundval. Som underlag har bl.a. kommunernas egna utredningsmaterial inför nämndbeslut om kundval använts (2). Äldrecentrum, Stockholms stads utrednings- och statistikkontor USK, finansavdelningen Stockholm stad och Handelshögskolan m.fl., har gjort empiriska utvärderingar av kundvalsmodellen. I Äldrecentrums studie har inte kundvalets ekonomiska konsekvenser specifikt studerats. Enligt de intervjuer med biståndsbedömare och pensionärer som undersökningen bygger på, framkommer det att de administrativa sysslorna har ökat, främst administrationen av själva valsituationen, sedan kundvalsmodellen infördes. Det framkommer också att utförarenheterna har synpunkter på ersättningens storlek. Bland annat gäller det svårigheten att täcka alla kostnader, till exempel personalens restider (19). I Handelshögskolans studie refererar Charpentier bland annat till intervjuer med beställarrepresentanter samt kommunala och privata utförare. Enligt Charpentier tyder mycket på att kundvalsmodellen gjort att transaktionskostnaderna ökat något och att priset per hemtjänsttimme har höjts jämfört med priset vid entreprenadupphandling. Charpentiers slutsats är att kundvalsmodellens effekt på stadsdelsnämndernas ekonomi är osäker (20). Stockholm stad har under 2004 studerat kostnaderna för och omfattningen av hemtjänsten före och efter att kundvalet infördes (21). Slutsatserna som dras är att det inte går att belägga att kundvalsmodellen har varit mer kostnadsdrivande än de styrsystem som tidigare användes inom äldreomsorgen. Svårigheten med referensalternativ betonas, eftersom det inte går att veta vad som hänt om kundvalsmodellen inte hade införts. Enligt rapportförfattarna kan dock några slutsatser dras. Skillnaderna i kostnad per producerad hemtjänsttimme mellan stadsdelnämnderna har genom kundvallsmodellen minskat. De stadsdelsnämnder som hade all verksamhet i egen regi innan kundvalsmodellens infördes, tenderar att ha fått minskade kostnader per producerad hemtjänsttimme. De stadsdelsnämnder som hade en hög andel hemtjänst på entreprenad tenderar att ha fått ökade kostnader. Nacka var den första av Sveriges kommuner som införde kundvalsmodellen inom hemtjänsten. Där har modellen funnits i drygt tio år. Någon studie där modellens ekonomiska effekter har beräknats, har inte påträffats. Enligt Svenska Kommunförbundets nyckeltal för äldreomsorgen (år 2002) är dock kostnaden för hemtjänsten per vårdtagare lägre i Nacka jämfört med genomsnittet i Stockholms län. Här korrigeras dock inte för eventuella skillnader mellan kommunerna i de äldres behov av vård och omsorg i hemmet. Studentuppsatser som till stor del bygger på intervjuer med brukare, biståndsbedömare och olika verksamhetsföreträdare i Nacka behandlar kundvalssystemet utifrån olika frågeställningar. Antalet personer som har intervjuats är ytterst begränsat. En del av de kostnadsdrivande faktorer som kundvalsmodellen enligt teorin kan generera, diskuteras. Enligt en av uppsatserna (22) har tilläggstjänsterna, som den äldre i mån av betalningsförmåga har möjlighet att köpa, medverkat till att brukarna inte söker mer hjälp än de behöver, vilket har medverkat till att kundvalsmodellen inte har medfört ökade utgifter. Två av uppsatserna (23,24) diskuterar även bristen 20

i konkurrensneutralitet mellan privata utförare och egenregin. Till exempel kan privata utförare neka uppdrag på grund av kapacitetsbrist, vilket naturligt nog inte egenregin kan göra. Överkapacitet behöver med andra ord inte finnas hos de privata utförarna. Även skillnader i personalens anställningsvillkor privata utförare emellan och jämfört med egenregin redovisas (23). Därutöver diskuteras brukartäthetens betydelse för lönsamhet och stordriftsfördelar. Enligt en studie, utförd av Göteborgs Universitet (25), baserad på intervjuer med personal inom hemtjänsten, tjänstemän och lokala politiker (totalt 17 personer) har kundvalsmodellen medfört högre administrationskostnader. Författaren Kastberg, drar dock slutsatsen att kundvalsmodellen främjar kostnadseffektivitet på kort sikt, exempelvis genom att betalningen utgår från utförd tid hos brukaren. Modellen skapar också incitament för organisationen att anamma efterfråga och behov hos brukarna på lång sikt bl.a. på grund av brukarnas valmöjlighet av utförare. Men, skriver författaren, trots att modellen verkar ha ökat effektiviteten i organisationen, till bibehållen kvalitet enligt respondenterna, finns det problem att ta itu med. Exempelvis kan mindre tid till utbildning och personalmöten också ha negativa konsekvenser på effektiviteten på långsikt. Konkurrensutsättningens effekter på kvaliteten Det är huvudsakligen via brukarundersökningar som konkurrensutsättningens effekter på kvaliteten har utvärderats. För att få en uppfattning om verksamhetens kvalitet är det naturligt att försöka fånga brukarnas och de anhörigas uppfattning. Det finns dock metodologiska svårigheterna med att mäta kvalitet i äldreomsorgen, vilket diskuterades inledningsvis. Att mäta kvalitet över tid eller jämföra kvaliteten i olika verksamheter eller mellan kommuner ökar kompliceringsgraden ytterligare. Studier och utvärderingar (11,14,15,26) framhåller dock att konkurrensutsättningen av äldreomsorgen har ökat kvalitetsmedvetandet och intresset för uppföljning i kommunerna. Även socialtjänstlagens bestämmelse om kvalitet och ökad mediebevakning förs fram som bidragande orsaker. Enligt Utredarhusets erfarenheter har dock kommuner med en hög grad av konkurrensutsättning kommit längst med utvecklingen av kvalitetssystem (14). Behovet av att kunna sätta kostnaden i relation till de utförda tjänsternas kvalitet och för att kunna jämföra de kommunalt drivna verksamheterna med entreprenörernas har varit pådrivande faktorer. Trots detta kvarstår behoven av gemensamma indikatorer och nyckeltal för kvalitetsuppföljning (27). Studierna ger däremot inget entydigt svar på frågan om konkurrensutsättningen och det ökade kvalitetsmedvetandet i kommunerna verkligen lett till en kvalitetsmässigt bättre äldreomsorg. Resonemangen kring konkurrensutsättnings effekter på kvaliteten, mynnar ut i två motsatta slutsatser. Enligt den ena uppfattningen leder konkurrensutsättning, om kvaliteten i tjänsten inte på ett enkelt sätt kan regleras i kontrakt och följas upp effektivt, till att kvaliteten kan komma att försämras. Drivkraften att hålla kostnaderna nere dominerar (4). Enligt den andra uppfattningen driver konkurrensen fram förbättringar av kvaliteten i verksamheten. För en entreprenör som vill etablera sig och fort- 21

sätta sin verksamhet är det angeläget och nödvändigt att visa god kvalitet för att vinna både beställares och vårdtagarnas förtroende (28,29). Det empiriska underlaget då det gäller konkurrensutsättningens effekter på omsorgens kvalitet är knapphändigt. De studier som finns att tillgå är fallstudier eller utvärderingar i en eller ett fåtal kommuner. Trots att det inte går att dra några generella slutsatser av dessa studier, går det att hitta belägg för de båda ovan nämnda resonemangen. Nedan redovisas resultaten av fallstudier, som belyser kvaliteten i verksamheter drivna av privata respektive kommunala utförare. Fallstudier Genomgångna studier av denna karaktär återfinns i Socialstyrelsens rapport Alternativa styr- och driftsformer i äldreomsorgen från 1996 (1). Elva fallstudier inom hemtjänst och särskilt boende återfinns i Litteraturstudien. Ingen av de fem studierna som avser hemtjänsten, tyder på att kvaliteten skulle ha blivit bättre av att verksamheten lagts ut på entreprenad. I en samtida studie gjord av IHE på uppdrag av Socialstyrelsen och som redovisas i nämnda rapport (1), gjordes parvisa jämförelser mellan hemtjänstdistrikt som drevs av kommunal och privat utförare i sex kommuner. Här framkommer att inom hemtjänsten tycks de regionala skillnaderna ha en större betydelse för kvaliteten än driftsformen. Storstadsdistriktens hemtjänsttagare ger verksamheten ett sämre omdöme än hemtjänsttagarna i övriga distrikt. I en studie om organisationens betydelse för hemtjänstens kvalitet från 2000 (30), drar rapport författarna Olsson och Ingvad, slutsatsen att entreprenaddrift inte har några påtagliga direkta eller långsiktiga effekter på kvaliteten i hemtjänsten. Det är distrikt med små autonoma arbetsgrupper och en nära relation mellan biståndsbedömning och utförandet av hjälpen, som ger hög kvalitet, enligt författarna. Författarna har följt sju hemtjänstdistrikt i tre kommuner under 1990 talet, metoderna som har används är intervjuer, observationer och enkäter. När det gäller kvaliteten i särskilt boende visar litteraturstudien, i Alternativa styr och driftsformer i äldreomsorgen från 1996, förbättrad kvalitet i två av de sex refererade studierna. I de övriga studierna har kommunens kvalitetskrav uppfyllts. Kvalitetshöjningarna inom särskilt boende förklaras med entreprenörernas ambitioner att individanpassa insatserna i ökad utsträckning, en allmänt hög kompetens hos personalen och att man aktivt uppmuntrar personalen till att påverka och vara delaktiga i verksamheten. I den samtida studien gjord av IHE på uppdrag av Socialstyrelsen(1), gjordes parvisa jämförelser mellan särskilda boenden som drevs av kommunal och privat utförare i sex kommuner. I enkätstudien, som ett urval av anhöriga besvarade, får privata utförare i genomsnitt ett bättre omdöme avseende kvaliteten än gruppen kommunala utförare. Flertalet av entreprenaderna redovisar dock inte enbart en högre eller lika kvalitet utan också en högre personalkostnad per boende. Skillnaden i vårdtyngd samt åtagande kan dock i flertalet fall motivera denna skillnad inom en och samma kommun, skriver författarna. I studien noteras den negativa kvalitetsaspekten med entreprenadupphandlingar, nämligen att kontinuiteten i omsorgen kan äventyras. Konti- 22