Patientsäkerhetsberättelse Habilitering & Hälsa Habilitering & Hälsa Patientsäkerhetsberättelse 2018
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Struktur... 5 2.1 Övergripande mål och strategier...5 2.2 Organisation och ansvar...5 2.3 Samverkan för att förebygga vårdskador...6 2.4 Patienters och närståendes delaktighet...7 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...7 2.6 Klagomål och synpunkter...7 2.7 Egenkontroll...7 3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten... 9 3.1 Riskanalys...9 3.2 Utredning av händelser - vårdskador...9 3.3 Informationssäkerhet...10 4 Resultat och analys... 11 4.1 Egenkontroll...11 4.2 Avvikelser...11 4.3 Klagomål och synpunkter...12 4.4 Händelser och vårdskador...12 4.5 Riskanalys...12 5 Mål och strategier för kommande år... 13 Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 2(13)
1 Sammanfattning Mål Habilitering & Hälsa har som mål att erbjuda god och säker vård till sina patienter. Förvaltningen planerar att fortsätta arbeta personcentrerat. Mycket av arbetet har de senaste åren kretsat kring hygienrutiner, arbetskläder, utbildning i patientsäkerhet och avvikelsehantering i MedControl PRO. Uttalade mål är att alla avvikelser ska registreras, hanteras, analyseras och återkopplas för att uppnå en lärande organisation. Patienternas och deras närståendes klagomål hanteras i första hand av enhetscheferna i förvaltningen. Dessa ligger till grund för kontinuerliga förbättringsarbeten. Vid Habilitering och hälsa finns ett stort engagemang för kvalitet och patientsäkerhetsfrågor. Den kvalitet som vi redovisat håller hög nivå enligt vår kvalitetscontrolling i juni månad. Så pass god att kvalitetscontrolling har kunnat glesas ut i intervall. De viktigaste åtgärderna som vidtagits Aktiviteter för att förstärka patientsäkerheten som har gjorts under 2018: Pågående implementering av hygienrutiner/arbetskläder inom Habiliteringen för att minska risk för smittspridning. Genomgång av checklista för egenkontroll har gjorts på de flesta mottagningar. Utbildning inom patientsäkerhet/avvikelserapportering pågår Analys och återkoppling av rapporterade avvikelser (vårdskador) har lett till flera systematiska förbättringsarbeten, t ex inom vårddokumentation, labbprocesser/provtagning. Patientsäkerhetsarbetet har på en del mottagningar, genom rutiner flyttat in bland övrigt förbättringsarbete och hanteras löpande och integrerat i verksamhetsförbättring och utveckling. Stärkta rutiner för hantering av sekretessmaterial ute på mottagningarna Utbildningsfilm om basala hygienföreskrifter, smitta och arbetskläder är framtagen. De viktigaste resultaten som vidtagits Analys och återkoppling av rapporterade avvikelser (vårdskador) har lett till flera systematiska förbättringsarbeten, t ex inom vårddokumentation, labbprocesser/provtagning Patientsäkerhetsarbetet har på en del mottagningar, genom rutiner flyttat in bland övrigt förbättringsarbete och hanteras löpande och integrerat i verksamhetsförbättring och utveckling. Stärkta rutiner för hantering av sekretessmaterial ute på mottagningarna Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 3(13)
En blick framåt Under 2019 kommer förvaltningen att fortsätta jobba med ovanstående men också med följande aktiviteter: Sammanställning av mottagningarnas egenkontroll av hygienföreskrifter. Undernäring fortsatt implementering av förbättrade vårdprocesser gällande nutritionsprocessen. Fortsatt utveckling av samverkan med vårdgrannar, bl a med scoliosmottagningen. Öka antalet SIP-ar. Utbildning av dokumentation och sekretess (liknande den en enhet genomförde 2018 utifrån Lex-Maria-ärende) Inom Hörsel- syn och tolkverksamheterna ska det utses medicinska rådgivare Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 4(13)
2 Struktur 2.1 Övergripande mål och strategier Förvaltningens mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet återfinns i verksamhetsplanen. Patientsäkerhet var ett av flera prioriterade områden 2018 med mål som framför allt handlat om att öka rapporteringen och öka en säker handläggning av avvikelser i MedControl, samt ambitioner att bygga upp strukturer som möjliggör lärande och förbättringsarbete utifrån avvikelser med syfte att minska antalet vårdskador. Extra fokus har lagts på basal hygien och att öka andelen medarbetare som använder arbetskläder. Arbetet med rapporteringsskyldighet är under stark utveckling och vi ser ett ökat fokus på att rapportera avvikande händelser via MedControl Pro. Fokus på ökat lärande på den egna mottagningen men också mellan mottagningar, enheter och verksamheter Förvaltningen har under hösten klargjort och förändrat patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetsgruppens arbete har tydliggjorts och en ny sammansättning i gruppen har startat sitt arbete under hösten. Förvaltningen har tagit fram en patientsäkerhetsplan för 2018. Fokus ligger på hygienföreskrifter och arbetskläder. Följande aktiviteter redovisas: Utbildning inom patientsäkerhetsarbete och avvikelsehantering pågår Utbildningsfilm om basala hygienföreskrifter, smitta och arbetskläder är framtagen. Handlingsplaner framtagna och införandet av arbetskläder i patientnära arbete inom samtliga verksamheter pågår. Implementering av hygienföreskrifterna pågår. Impelementering av genomgång av checklista för egenkontroll på mottagningarna pågår. Analys och återkoppling av rapporterade avvikelser och vårdskador har lett till flera systematiska förbättringsarbeten inom verksamheterna, t.ex. inom vårddokumentation, labbprocesser/provtagning och remisshantering. Stärkta rutiner för hantering av sekretessmaterial på habiliteringsmottagningarna. 2.2 Organisation och ansvar Sedan juli 2015 finns inom Habilitering & Hälsa en fast Patientsäkerhetsgrupp. Under 2018 har förvaltningen gjort en organisationsförändring vilket har inneburit att det nu finns fyra verksamhetsområden mot tidigare två. I samband med organisationsförändringen har en översyn och en förstärkning av medicinska rådgivare genomförts. I september 2018 reviderades gruppens uppdrag och sammansättning. Patientsäkerhetsgruppens uppdrag är att driva och utveckla patientsäkerhetsfrågor i förvaltningen, att ge stöd till förvaltningschefen/ledningen, att samordna patientsäkerhetsenkäten, se till att mål i regiongemensamma riktlinjer bryts ned och utmynnar i en patientsäkerhetsplan för förvaltningen, sammanställer förvaltningens patientsäkerhetsberättelse och följer på så vis upp patientsäkerhetsarbetet, erbjuder Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 5(13)
verksamhetschefer stöd i patientsäkerhetsfrågor, tillhandahåller metodkompetens för kvalificerat analaysarbete, ansvarar för patientsäkerhetsronder i verksamheten, tillhandahålla utbildningar inom området och att ge stöd i implementeringen av patientsäkerhetsmål i verksamheten. Patientsäkerhetsgruppen leds av chefläkaren. I gruppen ingår också verksamhetschefer, handläggare med samordningsansvar, medicinska rådgivare, avvikelsesamordnare och sekreterare. Chefläkaren ansvarar för Lex Maria-anmälningar. Handläggare med samordningsanvar ansvarar bla för patientsäkerhetsenkäten, upprättande av patientsäkerhetsberättelse och plan samt ärenden/uppdrag till och från patientsäkerhetsgruppen. Verksamhetschef och medicinsk rådgivare ansvarar för strategisk och opertiv ledning av patientsäkerhetsarbetet i verksamheterna. Avvikelsesamordnaren ansvarar för att följa utvecklingen på patientsäkerhetsområdet, utbildar och koordinerar patientsäkerhetsombuden, är stöd i framtagandet av handlingsplaner i verksamheten och bevkara inrapporterade risker och avvikelser i verksamheterna. 2.3 Samverkan för att förebygga vårdskador En stor utmaning kring samverkan är det stora antal samverkanspartners vi som en vårdgivare har att förhålla oss till. Hörselverksamheten har samverkat med öron-näsa-hals-klinikerna i regionen samt CI-teamet på SU och Synverksamheten med ögonklinikerna i regionen. Habilitering vuxen har samarbete med bland annat ortopedklinikerna och urologkliniken på SU. Arbete har pågått med implementering av RMR "Ansvarsfördelning för medicinskt omhändertagande av vuxna med medfödd funktionsnedsättning" Vi medverkar i samverkan kring de regionala medicinska riktlinjer (RMR) som finns för: - Överföring av medicinsk vård från Barn- och ungdomshabiliteringen till vuxensjukvården - Ansvarsfördelning och samverkan mellan barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin samt barn- och ungdomshabiliteringen - Vuxna personer med medfödda funktionsnedsättningar -Barn och ungdomar med hjärnsynskada - CVI, är antagen men inte implementerad. Många avvikelser avser ärenden där flera vårdgivare är involverade. Utredningarna är komplicerade och samverkan har inletts men behöver utvecklas vidare. Samverkan sker också genom att Habiliteringen är representerade i sektorsråden för allmänmedicin, barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri och rehabiliteringsmedicin. En viktig samverkan var med Vårdhygien under mässlingsutbrottet. All personal som inte hade immunitet erbjöds vaccination mot mässling. Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 6(13)
2.4 Patienters och närståendes delaktighet Habilitering & Hälsa informerar regelbundet om förvaltningens övergripande arbete gällande patientsäkerhet på regionala och lokala brukarråd. Övergripande mål är alltid att få med patienters och närståendes synpunkter när det gäller utredningar av händelser som rör patientsäkerhet. 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Personalen rapporterar i MedControl. Vi ser en fortsatt ökad rapportering av avvikelser som sammanställs på aggregerad nivå regelbundet och diskuteras på verksamheternas ledningsgrupper. 2.6 Klagomål och synpunkter Förvaltningens övergripande riktlinje för avvikelsehantering gäller för klagomål. Det vill säga - inkomna klagomål på vård och behandling ska dokumenteras, och handläggas genom MedControl med krav på strukturerad utredning, åtgärder och uppföljning. Klagomål utreds i första instans av ansvarig enhetschef för mottagningen där klagomålet har inkommit. Undantag är klagomål som rör enhetschefen, där ärendet får direkt till verksamhetschef för utredning. Inkomna klagomål som riskbedöms som riskvärde 9-12 (röd) går vidare till verksamhetschef som i samråd med chefläkare tar beslut om händelseanalys. Chefläkare beslutar om Lex Maria. Synpunkter från patienter och närstående som inte gäller den enskildes vård och behandling handläggs enligt andra rutiner. Rutinerna för hantering av inkomna klagomål gäller även klagomål från enskild som kommer via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller Patientnämnden. Hela förvaltningen har under 2018 öppnat upp möjligheten för patienter och anhöriga att lämna klagomål och synpunkter på vård och behandling via 1177 vårdguidens e-tjänster. Verksamheterna har som mål att öka användningen av 1177 Vårdguidens e-tjänster genom följande aktiviteter: Beställa visitkort med information om 1177 vårdguidens e-tjänster att dela ut till patient och tolkanvändare Information om 1177 vårdguidens e-tjänster på samtliga Väntrums-TV Information om 1177 vårdguidens e-tjänster till personal 2.7 Egenkontroll Habilitering & Hälsa följer upp vården genom olika metoder för egenkontroll. Det genomförs årliga nöjdhetsenkäter bland patienterna och verksamheterna tar löpande emot synpunkter från patienter och närstående. Under 2018 har 623 loggar från patientjournal granskats avseende anställda inom hörsel- syn och tolkverksamheten. När det gäller Habiliteringen görs loggarna sedan 2018 via SALAsystemet, 1116 interna och externa medarbetare har granskats. Inga obehöriga läsningar har Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 7(13)
skett. Avvikelsesamordnarna sammanställer antalet registrerade avvikelser tertialvis. I enlighet med uppdrag i förvaltningens internkontrollplan kontrolleras att ärenden inte blir liggande orimligt lång tid utan handläggs enligt rutinerna. Sammanställningar återförs till förvaltningschef, verksamhetschefer och chefläkare. Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården: förvaltningen har arbetat med implementering av införande av arbetskläder och hygienrutiner. En film om basala hygienföreskrifter, smitta och arbetskläder har tagits fram. En checklista för egenkontroll avseende hygienrutiner har tagits fram i samarbete med vårdhygien för att passa våra verksamheter. Denna har börjat implementeras. Undernäring: Inom Habiliteringen pågår ett arbete med att förbättra och kvalitetssäkra vårdprocessen Nutrition. Patientsäkerhetsutbildning: Finns som en del i introduktionsutbildningen för nyanställda, regelbundna genomgångar på APT, utbildning har genomförts på förvaltningens chefsdagar, utifrån ett aktuellt Lex Maria-ärende har en särskild satsning gjorts på utbildning av dokumentation och sekretess. Habiliteringens chefer har genomgått utbildning i egenvård. Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 8(13)
3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten 3.1 Riskanalys Enligt förvaltningens riktlinje har riskanalys genomförts inför alla större förändringar som påverkat verksamheten. Socialstyrelsens rekommenderade metod och handbok har använts. Inom förvaltningen finns fyra anställda som har genomgått utbildning i Socislstyrelsens metoder för riskanalys och/eller händelseanalys. Metoden ska också användas för analys av pågående verksamhet för att finna risker och förbättringsmöjligheter i vården. Analyserna ska ledas av utbildade analysledare. Förvaltningen har ännu inte fullt ut etablerat rutiner för att systematiskt använda riskanalys som ett instrument för att värdera risker i redan pågående verksamheter. Handlingsplaner upprättas alltid och ska följas upp av den ansvarige efter fastslagen tid. Uppföljning sker vid ordinarier uppföljning i linjen. Under våren 2018 har chefläkaren tillsammans med avvikelsesamordnarna slutfört utbildning i FRAM som är en systematisk metod för att beskriva hur olika funnktioner i ett system hänger samman och hur de påverkas av varandra. FRAM kan användas för händelse- och riskanalys samt processdesign. 3.2 Utredning av händelser - vårdskador Under 2018 har två händelseanalyser utifrån Socialstyrelsens mall genomförts. Det ena ärendet gällde brister i förskrivning av läkemedel till Apo-Dos. Analysen resulterade i åtgärden utbildning för samtliga habiliteringsläkare i förskrivningsverktyget Pascal vilken kommer att genomföras under våren 2019. Den andra analysen gällde brister i samordningen vid övergång från BoU till vuxenhabilitering. Analysen är ännu inte helt avslutad. Ett förbättringsarbete har dock startats kring förtydligande rutin vid övergång från BoU till Vuxenhabilitering. Inom Hörselverksamheten identifierandes risker för vårdskada vid avtryckstagning. Beslut i Hörselverksamhetens ledningsgrupp att via APT lyfta detta och arbeta förebyggande för att minska riskerna för vårdskada i samband med avtryckstagning. Inom Habilitering barn och ungdom identifierades ett aggregerat antal avvikelser gällande bristande uppföljning av nutrition vilket har lett till en förbättrad vårdprocess. Förvaltningen gjorde en Lex Maria-anmälan avseende otillbörlig hantering av sekretessbelagda patienthandlingar av behandlare. Tillsyn gjordes av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avseende ett barn på ett boende i Skaraborg där uppföljningen av ett hjälpmedel på det kommunala boendet brast från vår sida. Hjälpmedlet kunde ses som en begränsningsåtgärd. Inom syn - och tolkverksamheten identifierades att risker för vårdskada är de patientadministrativa rutinerna. Förbättringsarbete har genomförts och utvärderats med gott resultat. Andra identifierade risker är sent inkomna, ofullständiga remisser från Ögonklinikerna. Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 9(13)
3.3 Informationssäkerhet Habilitering & Hälsa har en organisation för vårddokumentation som ska fungerar i en rad olika beslutslinjer, från vårdöverenskommelsen (VÖK) till genomförandet, för att uppfylla krav och önskemål på alla nivåer Det krävs en mängd strategiska och verkställande beslut för att skapa rätt förutsättningar för ett bra patientarbete och för att återrapportera och följa upp verksamhetsresultat på olika nivåer. Utbildnings/informationsmaterial har tagits fram för vårddokumentation och informationssäkerhet avseende de regelverk (GDPR) som finns för att garantera en god och säker vård och att stärka patienternas ställning i vården. Genom att känna till och följa regelverket kan vårdpersonal vara med och bidra till en vård som är både säker och patientcentrerad. Habilitering & Hälsa säkerställer regelbundet kontroll av åtkomst till patientuppgifter genom systematiska stickprovskontroller samt kontroll vid misstanke om obehörig åtkomst. Om otillbörlig åtkomst misstänks ska detta handläggas skyndsamt. Kontakt tas med respektive verksamhetschef samt kontohavaren. När obehörigt eller obefogat burk har uppmärksammats skall kontakt tas med HR-chefen för arbetsrättslig handläggning. När dataintrång kan föreligga, på det sätt som beskrivs i Brottsbalken 4 kap. 9 c, skall förvaltningschefen underrättas. Dataskyddsombud skall underrättas i båda dessa fall. Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 10(13)
4 Resultat och analys 4.1 Egenkontroll Målområde Mätetal Värde 2017 Målvärde 2018 Resultat 2018 Vårdrelaterade Andel vårdtillfällen i 6% <5,5% Ej aktuellt infektioner somatisk slutenvård med vårdrelaterade infektioner Trycksår Förekomst av trycksår 5% <5% Ej aktuellt kategori 2-4 (årlig punktprevalensmätning inom vuxen somatisk slutenvård) Fallvårdskador Antal fallvårdskador på <750 Ej aktuellt sjukhusen i VGR uppskattat genom markörbaserad journalgranskning (MJG) samt Rapporteringen av fallhändelser i MedControlPro (MCP) ska öka för att fortlöpande kunna följa antalet. Läkemedelsrelaterade skador Antibiotikaresistens 4.2 Avvikelser Andel personer, 75 år och äldre, som får olämpliga läkemedel (% Vårdval vårdcentral). Omlämpliga läkemedel till personer, 75 år och äldre, ska minska mot föregående år (% sjukhusvården) Antibiotikaförskrivning på recept i antal recept per 1000 invånare och år Totala användningen av antibiotika på rekvisition (DDD/vårddygn och år) inom sjukhusvården Andel resistensdrivande och bredspektrumantibiotika minskad av antibiotika totalt. För indikatorer, se Riktlinjer för patientsäkerhet Antal verksamheter per sjukhusförvaltning som infört antibiotikaronder Totalt antal vårdskada, inträffat: 23 Totalt antal vårdskada, kunnat inträffa: 396 Minska mot föregående år Ej aktuellt 250 <250 Ej aktuellt, förskriver ej antibiotika inom vår förvaltning 70% Minskning med minst 5 % jämfört med 2016 Minska mot föregående år Ej aktuellt Ej aktuellt 1 till 3 Ej aktuellt Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 11(13)
4.3 Klagomål och synpunkter Patientklagomål rapporterade i MedControl, totalt antal: Habilitering barn o ungdom: 47 Habilitering vuxen: 12 Hörsel: 77 Syn o tolk: 12 Totalt: 148 Ett exempel är klagomål kring tillgänglighet så som väntetid för utfärdande av intyg och telefontillgänglighet. Ett förbättringsarbete kring utfärdande av intyg har därefter inletts. Ett annat exempel är ett ärende som rör övergången från barn- till vuxenvården där stora brister funnits och händelseanalys initierats. Förvaltningen har inte gjort någon samlad analys av klagomål och synpunkter, detta är ett förbättringsområde. 4.4 Händelser och vårdskador Antalet rapporterade vårdskadetillbud har ökat stort inom båda verksamhetsområdena. Denna ökning går att härleda till förändrade rutiner i rapportering, där Habiliteringen klassificerar alla händelser som rör patient som vårdskada. Tidigare har incidenter kring patientadministration klassificerats som annat men då analyser av innehållet visade att konsekvenserna var patientrelaterade ändrades rapporteringsrutinerna. Ökningen förklaras även av en ökad trend att rapportera incidenter där brister i annan verksamhet upptäcks av habiliteringens medarbetare 4.5 Riskanalys Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 12(13)
5 Mål och strategier för kommande år Fortsatt implementering av förbättrade vårdprocesser gällande nutrition. Utveckla samverkan med vårdgrannar, bland annat scoliosmottagningen. En förbättrad personcentrerad vård genom bland annat ett ökat antal SIP Sammanställning av mottagningarnas egenkontroll av hygienföreskrifter. Undernäring fortsatt implementering av förbättrade vårdprocesser gällande nutritionsprocessen. Fortsatt utveckling av samverkan med vårdgrannar, bl a med scoliosmottagningen. Öka antalet SIP-ar. Utbildning av dokumentation och sekretess (liknande den en enhet genomförde 2018 utifrån Lex-Maria-ärende) Inom Hörsel- syn och tolkverksamheterna ska det utses medicinska rådgivare Habilitering & Hälsa, Patientsäkerhetsberättelse 13(13)