Näringsbehov under graviditet Tillväxt och utveckling (foster, placenta) Förändrade hormonnivåer Förberedelse för laktationen Ökar behovet av de flesta näringsämnena Hormoner under graviditeten Progesteron: avslappning glatt muskulatur i uterus och magtarmkanalen fettdepåer, andningskapaciteten Östrogen: uterus utvidgas, bäckenet vidgas, vätskeretentionen Tyroxin: aptit, energi och syreomsättningen FYSIOLOGISKA FÖRÄNDRINGAR 10 v 20 v 30 v 40 v Foster 5 300 1 500 3 300 Moderkaka 20 170 430 650 Fostervatten 30 250 600 800 Livmoder 135 585 810 900 Bröstkörtel 34 180 360 400 Moderns blod 100 600 1 300 1 200 Övrigt 326 1 915 3 500 5 200 Total viktökning 650 4 000 8 500 12 500 Hytten & Leitch 1964 Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 1
ENERGIBEHOVET bestäms av Viktökning Fysisk aktivitet Ev ändringar i basalomsättningen Normal viktökning 12-14 kg VAD PÅVERKAR ENERGIINTAG OCH VIKTUVECKLING? Energiomsättning i rel till energiintag Kroppsvikten före graviditet Rökning Socioekonomiska faktorer Matvanor Tidigare graviditet Ålder ENERGIINTAG OCH VIKTUTVECKLIING Viktökning 12,5 kg-18 kg Behövs tot 80 000 kcal (336 000 kj) varav 36 000 kcal för underhåll 44 000 kcal för bildning av ny vävnad (foster, placenta, fettförråd) 285 kcal(1200 kj) /dag (Hytten FE, Chamberlain G. Clinical Physiology in obstretics. Oxford, United Kingdom: Blackwell Scientific Publications, 1980) Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 2
Energibehov under graviditet Amerikansk studie med 63 kvinnor varav 17 st med lågt BMI, 34 st med normalt BMI och 12 st med högt BMI. BMR (indirekt kalorimetri), TEE (dubbelmärkt vatten), kroppssammansättningen (DEXA) mätningar gjordes vid 0, 9,22 och 36 v. graviditet + 27 v postp. Resultat: BMR ökade successivt under graviditeten med ett medelvärde på 10,7 kcal/grav.vecka TEE ökade med 5,2 kcal /grav.vecka Kroppsprotein samma för alla BMI-grupperna Total ökning av fettmassa under graviditeten hög-bmigruppen lade på sig mer fett under graviditeten I normal-bmi gruppen var det ökade energibehovet knappt märkbart under första trimestern, ca 350 kcal/dag under den andra trimestern och ca 500 kcal under tredje trimestern. Am J Clin Nutr Vol 79, No 6, 1078-1087, June 2004 Ökad energiomsättning Ny svensk studie Viloomsättning i genomsnitt 30% högre i v. 32 jämfört med före graviditet. Viloomsättning ökade hos alla under senare delen av graviditeten men hos mer än hälften minskade den under de första 20 v. Kroppsfett verkar ha betydelse. Kvinnor med lite underhudsfett kan spara energi genom att inte öka viloomsättningen. Am J Clin Nutr 81, 678-685 (2005) Rekommendationer viktökning (IOM,USA) BMI 20-25 före graviditet Viktökning 11,5-16 kg ( 0,4 kg/vecka) BMI <19,8 före graviditet Viktökning 13-18 kg BMI >26-29 Viktökning 7-11,5 kg BMI >29 Viktökning 6-8 kg Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 3
REKOMMENDATION - GRAVIDITET Ökning av energiintag 15-25 % Ökning av vitaminer ca 25-35 % Särskilt viktiga under graviditeten omega-3, D-vitamin, folsyra, jod, järn Hur mycket extra behövs? 1:a trimestern ca 80 kcal, en frukt 2:a trimestern ca 300 kcal frukt, 2 dl lättyoghurt, 2 st rågbröd med margarin, skinka och grönsak 3:e trimestern ca 500 kcal 1 frukt, 2,5 dl lättyoghurt, 1 dl basmüsli, 1 st rågbröd, margarin, ost 17% LITE EXTRA D-vitamin, 10 ug omega -3, (essentiella fettsyror bör bidra med minst 5 E%, inkl. 1 E% n-3 fettsyror). De som ej äter fisk bör få i sig 200 mg DHA folsyra, 500ug jod, 175 ug Det är bra att fylla på lagret av järn. Järn 15 mg (A-vitamin, 800 RE och Zink, 9 mg) Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 4
Rekommendationer (SNR 2005) protein 10-20 E%, 15 E% populationsmål fett 25-35 E%, populationsmålet 30 E% varav högst 10 % mättat fett och minst 5 % essentiella fettsyror kolhydrat 50-60 E%, 55 E% populationsmål kostfiber, 25-35 g / dag högst 10 % av energin från sackaros NaCl till 5 g/dag REKOMMENDATIONER forts undvik alkohol tallriksmodellen kostensvariation undvik hårdstekning av fisk och kött regelbunden måltidsordning OBS! försiktighet med hälsopreparat och hälsoprodukter. Bör helt undvika ginsengprodukter och algprodukter som kan innehålla mycket jod. Enkla råd för dig som ät gravid 500 g frukt och grönt varje dag. fisk 2-3 ggr/vecka lättmjölk, lättfil etc. ca 5 dl7dag lättmargarin som matfett på smörgås, flytande margarin eller olja vid matlagning kött, kyckling, ägg, bönor, linser eller ärtor varje dag. Pasta, ris, potatis, bulgur och bröd eller liknande varje dag-helst fullkornsalternativ. Röra på sig 30 min eller mer varje dag. Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 5
ALKOHOL Alkohol passerar via placenta till fostret. Fostret har en liten och outvecklad lever, svårt att metabolisera alkoholen. FAS fetalt alkoholsyndrom tillväxthämning, missbildningar, CNSskador Råd: avstå helt från alkohol under graviditeten FISK ät fisk 2-3 gånger i veckan Vitamin D, jod, selen och omega-3 fettsyror De flesta och vanligaste matfiskarna innehåller inte förhöjda miljögifter. Miljögifter; miljöföroreningar: metylkvicksilver och organiska miljöföroreningar ffa dioxiner och PCB:er. Går bra med all odlad fisk (lax), sej, makrill, inlagd sill, fiskbullar, fiskpinnar, tonfisk på burk, kräftor, lutfisk www.slv.se Ät högst 2-3 gånger per år abborre, gädda, gös, haj, lake, rocka, svärdfisk, stor hälleflundra, strömming även surströmming, tonfisk färsk/fryst lax och öring från östersjön, Vänern och Vättern samt röding från Vättern, egen fångad fisk. Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 6
MIKROORGANISMER under graviditeten, ändrat immunförsvar gravida extra känsliga för skadliga mikroorganismer som man normalt klarar av risk för fosterskador Livsmedelsburna mikroorganismer - Listeria monocytogenes (bakterie) - Toxoplasma gondii (parasit) LISTERIA Listeria förekommer allmänt i naturen. Kan ge upphov till listerios. < 5 fall per år hos gravida, kan finnas ett mörkertal. Kan växa i kylskåpstemperatur, vakuumförpackningar, förpackningar med modifierad atmosfär. Tål höga salthalter, tål inte sur miljö LISTERIA forts. Upphetta över 70ºC, överlever frysning Finns i opastöriserad mjölk, mjuka dessertostar(vanlig hårdost och parmesanostväxer ej listeria pga ostens PH och vattenhalt är låg), kött, fisk som är förpackat, undvik skivat smörgåspålägg och kall färdigmat mot slutet av hållbarhetstiden. Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 7
FISK Listeria kan finnas i små mängder på gravad, varm- och kallrökt fisk. Nygravad, hemgravad och nyrökt fisk är ofta säkert. Gravad, rökt fisk och sushi: ät nygjord eller nyförpackad. Kontrollera förpackningsdatum. TOXOPLASMA GONDII 50-100 gravida smittas varje år. Parasit som sprids via avföring från katter som kan förorena jorden. Livsmedel som varit i kontakt med förorenad jord. Får, gris och vilt ofta bärare, nötkreatur sällan bärare. TOXOPLASMA GONDII forts. Frysning till -18ºC under 3 dygn dödar parasiten eller upphettning till minst 65ºC. Undvik rått kött, se till att kött, fågel, lamm och gris är väl genomstekt. Helt kött som har varit fryst behöver inte genomstekas. Torkat, kallrökt eller gravat kött bör ha varit fryst i 3 dygn. Handtvätt vid hantering av rått kött, kontakt med jord eller katt-toalettlåda Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 8
KOFFEIN Uppsalastudie 562 kvinnor som drabbats av tidiga missfall och 953 kvinnor med normala graviditeter. Risken för tidiga missfall (v 6-12) ökade signifikant hos kvinnor som konsumerat 500 mg koffein per dag eller mer jämfört med kvinnor som konsumerade mindre än 100 mg koffein per dag. Livsmedelsverket rek för närvarande gravida (och ammande kvinnor) att begränsa intaget av koffein till max 300 mg per dag vilket motsvarar 3 koppar kaffe per dag* *1 kopp = 150 ml kaffe Cnattingius S et al. Caffein intake and the risk of first-trimester spontaneous abortion. N Eng J med. 2000 Dec 21: 343(25): 1839-45 KOFFEIN Dryck Koffeinhalt Max intag per dag Kaffe 70 mg/dl 3 koppar à 1,5 dl Svart te 25 mg/dl 6 koppar à 2 dl Cola-drycker 10 mg/dl 2,7 liter FOLSYRA Behövs i situationer med ökad celldelning Tillskott av folsyra (400 µg) en månad före konception och under första trimestern reducerar antalet fall av NTD (Neural Tube Defect) såväl hos kvinnor med normal risk som hos kvinnor med tidigare foster/barn med NTD Ett flertal studier visar också att folsyra minskar frekvensen av vissa graviditetskomplikationer ( t ex preeklampsi, infarkter i placenta) Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 9
FOLSYRA Alla kvinnor som kan tänkas att bli gravida rekommenderas att ta folsyra 400 µg varje dag fram till vecka 12. Viktigt att äta mat som är rik på folsyra under hela graviditeten. FOLSYRAINNEHÅLL 1 glas apelsinjuice 90 µg 1 st apelsin 30µg 1 port yoghurt 40 µg 1 port bönor 70 µg 1 port gröna grönsaker 90 µg 1 st ägg 30 µg Kostundersökningar i Sverige visar att kvinnor i fertil ålder i genomsnitt får i sig ca 200 µg folsyra per dag. JÄMFÖRELSE NÄ-REK Kvinnor 18-30 Gravida Ammande Vitamin A µg 700 800 1100 Vitamin D µg 7,5 10 10 Vitamin E mg 8 10 11 B6 mg 1,3 1,5 1,6 Folsyra µg 400 500 500 Kalcium mg 800 900 900 Järn mg 15 15*OBS! 15 Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 10
ANEMI Fysiologisk graviditetsanemi Lågt Hb ökar risken för för tidig födsel och låg födelsevikt. Järnbalans under graviditet förutsätter järndepåer på omkring 500 mg. Järn och folsyra viktig profylax vid låga Hbvärden(=90-110 g/l). Odiagnosticerad celiaki ökat behov SLV:s tidigare rek. järntillskott till alla kvinnor från 20:e graviditetsvecka.nu borttagen! GASTROINTESTINALA PROBLEM UNDER GRAVIDITETEN Illamående Reflux (halsbränna) Förstoppning Mätt fort ILLAMÅENDE 70% av alla gravida mår illa Varför? hormonmängder första trimestern (östrogen) belastning på levern som ska omsätta och bryta ner hormonerna Värst på morgonen, morning sickness. På natten fasta = minskad genomblödning av levern konc. av hormonmetaboliter När man äter ökar genomblödningen i levern och illamåendet minskas 1-2 % av gravida: hyperemesis gravidarum Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 11
ILLAMÅENDE små och täta måltider, lite och ofta ersätt vätska som går förlorad vid kräkning ät och drick innan uppstigning (skorpa, kex) mineralvatten kokt eller kall mat undvik matos kaffe minska eller uteslut REFLUX (HALSBRÄNNA) ät små och täta måltider ej för stora måltider sent på kvällen undvik eller minska kaffekonsumtion undvik eller minska konsumtion av fet, starkt kryddad och rökt mat undvik citrusfrukter och fruktjuice undvik kolsyrade drycker mjölk och yoghurt kan lindra symtom FÖRSTOPPNING ät färsk och torkad frukt ät fullkornsbröd och annat fiberrikt bröd ät fiberrika grönsaker till lunch och middag fiberrik müsli eller havrekli till filmjölk/yoghurt ät gröt gjord på t ex fiberhavregryn drick mycket vatten var fysiskt aktiv byt ev järnpreparat till sort som verkar mindre förstoppande Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 12
MÄTT FORT fördela maten över dagen flera små måltider ÖVERVIKT VID GRAVIDITET Ökad risk för komplikationer under graviditet och förlossning Graviditetsdiabetes Hypertoni Hjärt-kärl komplikationer Förlossningsskador Graviditetstoxikos Övervikt vid graviditet forts Medveten fasta eller viktnedgång under graviditet ej lämplig Rek viktökning 6-8 kg vid BMI >29 7-11,5 kg vid BMI 26-29 Viktnedgång under graviditet kan leda till minskat intag av vissa näringsämnen och aminosyror, kraftig nedbrytning av fettväv (ketonemi) Målsättning: att det ökade energiintaget motsvarar viktökningen av fostret Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 13
AMNINGFREKVENS Nästan 98% av barnen som föddes 2006 ammades vid en veckas ålder. Vid två månaders ålder ammades 90% helt eller delvis. Vid 6 månaders ålder ammades drygt 69 %. Vid nio månaders ålder ammades nästan 39 %. Vid tolv månaders ålder ammades 17 %. AMNING 700-800 bröstmjölk/dygn svårt att påverka mängden bröstmjölk genom kosten främst volymen som minskar vid dålig nutrition. Vid malnutrition ffa innehållet av vattenlösliga näringsämnen ej tillfredsställt vätska barnets sugförmåga / tvillingar ENERGIBEHOV AMNING Kvinnor i Sverige lagrar i genomsnitt 4-5 kilo kroppsfett under graviditeten Ökat behov: 550 kcal/dag, individuellt Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 14
Behövs lite mer vid amning D-vitamin, 10 ug Omega 3, (essentiella fettsyror bör bidra med minst 5 E%, inkl. 1 E% n-3 fettsyror) folsyra, 500ug jod, 200 ug Det är bra att fylla på lagret av järn. Järn 15 mg (A-vitamin, 1100 RE och Zink, 11 mg) Enkla råd för dig som ammar 500 g frukt och grönt varje dag. fisk 2-3 ggr/vecka lättmjölk, lättfil etc ca 5 dl7dag lättmargarin som matfett på smörgås, flytande margarin eller olja vid matlagning kött, kyckling, ägg, bönor, linser eller ärtor varje dag. Pasta, ris, potatis, bulgur och bröd eller liknande varje dag-helst fullkornsalternativ. Röra på sig 30 min eller mer varje dag. ALKOHOL Inga medicinska risker för barnet Måttliga mängder, 1-2 glas vin eller motsvarande 1-2 gånger i veckan. Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 15
Se upp! Ginsengprodukter, undvik. Algprodukter som innehåller mycket jod, undvik. Råden om listeria och toxoplasma gäller endast gravida kvinnor ej ammande. Koffein-förs över i bröstmjölken i små mängder. Kaffe och te behöver du inte dra ner på vid amning. AMNING ATT TÄNKA PÅ Gasbildande livsmedel, t ex baljväxter, kål, lök kan påverka barnet (magsmärtor) Vissa barn kan reagera med hudutslag om mamman äter t ex jordgubbar Kolikbarn komjölksprotein, ev utesluta Tänka på kalkbehovet under amning (900 mg) Barn med allergisk heriditet kan reagera om de får i sig ämnen via mjölken PÅVERKA BRÖSTMJÖLKENS SAMMANSÄTTNING? PROTEIN OCH KOLHYDRAT speglar inte alls näringsstatus hos mamman. FETT- varierar över tid och speglar vad mamman äter. VITAMINER styrs till en del av mammans vitaminintag t ex A-vitamin. Mängden folsyra och B12 styrs av proteinmängd i mjölken Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 16
Bröstmjölkens innehåll artegna proteiner med specifika funktioner proteinhalt anpassat efter barnets ålder hög fetthalt och lämplig fettsyrasammansättning fetthalt som varierar under måltiden innehåller mineral- och spårämnen i lättabsorberbara former ENERGIGIVANDE NÄRINGSÄMNEN protein; vassle 70% utgörs av laktalbumin. Laktoferrin, sekretoriskt IgA och lysozym. Kasein 30% fett; specifik sammansättning, absorberas lättare än komjölksfett, rik på omega-3 DHA kolhydrat; hög halt av laktos. Hos bröstmjölksuppfödda barn Lactobacillus bifidus i tarmfloran. Bifidusbakterier Övriga egenskaper innehåller infektionsskyddande faktorer cytokiner, nukleotider, lymfocyter, immunoglobuliner, makrofager, oligosackarider och laktoferrin *har en varierande salthalt under laktationsperioden *ger troligen skydd mot alleriger *ger en specifik tarmflora som motverkar förstoppning och infektioner *innehåller tillväxtfaktorer och hormoner vilka tycks ha betydelse för tunntarmens utveckling *hygienisk Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 17
OLIKA SAMMANSÄTTNINGAR Energi kcal/kj Kolostrum Mogen Ersättning bröstmjölk 58/244 70-78/331 67/281 Protein g 2,7 Ca 1 1,5 Fett g 2,9 4-5 3,5-4 Kolhydrat g 5,3 6 7 Akademiska barnsjukhuset Uppsala dietistavdelningen 18