Förkylning på vårdcentralen

Förkylning på vårdcentralen Kartläggning av orsaker till att vuxna patienter med övre luftvägsinfektion/förkylning söker läkare i svensk primärvård och analys av huruvida det finns något samband mellan kön respektive ålder och besöksorsak. Magnus Redin, ST-läkare, Allékliniken Sleipner, Borås Forskningsmetodik en introduktion (MFM330) 2013 Handledare: Gun Rembeck, Närhälsan, FoU primärvård, FoU-centrum S Älvsborg

Bakgrund: En förkylning är en akut inflammation i de övre luftvägarna där symptomen nästäppa, rinnande näsa, nysningar, halsont och hosta är dominerande (1,2). Benämningen Övre Luftvägsinfektion (ÖLI) är synonym till förkylning (2) och då båda benämningarna är vanliga förekommer de parallellt i denna text. Sjukdomen kan orsakas av en mängd olika virus men de vanligaste är Rhinovirus, Coronavirus, RS-virus, Parainfluensavirus, Adenovirus och Enterovirus. Av dessa är Rhinovirus i särklass mest förekommande och har påvisats hos upp till 80 % av patienter med övre luftvägsinfektioner (1,3). I medeltal har vuxna 2-4 förkylningar årligen med en duration på 7-10 dagar (1) och vuxna kan på ett tillförlitligt sätt ställa diagnos på sig själva (3). En förkylning är självläkande och det finns inga bevis för att det finns några fördelar med antibiotikabehandling vare sig hos barn eller vuxna (2). Studier från Kanada och USA har visat att 14-16 % av vuxna med förkylning söker läkarvård (4,5) och i en studie från Nya Zeeland var förkylning den vanligaste orsaken till nybesök hos allmänläkare (6). I USA har kostnaden för läkarbesök på grund av virala luftvägsinfektioner beräknats uppgå till 7,7 miljarder dollar årligen, borträknat influensaorsakad sjukdom och besök orsakat av komplikationer (5). Vidare föreligger en överförskrivning av antibiotika som kan ge negativa effekter för individen och som i samhället kan leda till ökad antibiotikaresistens (2). Trots att sjukdomen alltså är vanlig och återkommande, lätt kan kännas igen av patienten själv och är självläkande tycks det ändå som att den upptar en icke oansenlig del av sjukvårdens tid och resurser och dessutom ibland felaktigt behandlas med antibiotika med potentiella risker för individ och samhälle som följd (1-6). Med denna bakgrund finns anledning att tro att det skulle kunna finnas en samhällsnytta med att minska antalet besök som görs till läkare på grund av övre luftvägsinfektion/förkylning. Ett första steg på vägen mot att utröna om så faktiskt är fallet skulle kunna vara att få en ökad kunskap om vad det är som får dessa individer med övre luftvägsinfektion/förkylning att söka läkare. Keast et al undersökte just detta i Kanada och man fann att den vanligaste orsaken till att patienter med förkylning sökte läkare var oro för komplikationer och den näst vanligaste orsaken var att man hade fått nog av symptomen (7). Någon studie som närmare kartlägger orsakerna till varför individer med övre luftvägsinfektion/förkylning söker läkare inom svensk primärvård tycks inte vara gjord. Med hänsyn till att det gått nitton år sedan Keast et al gjorde en kartläggning av kanadensiska förhållanden och med beaktande av potentiella skillnader mellan svensk och kanadensisk sjukvård, kunde det vara av värde att göra en sådan studie i Sverige idag och då också undersöka om det finns några samband mellan kön eller ålder och besöksorsak. Syfte: Denna studie syftar till att kartlägga orsakerna till att vuxna individer med övre luftvägsinfektion/förkylning besöker läkare inom svensk primärvård och dessutom undersöka om det finns något samband mellan individernas kön eller ålder och besöksorsak. Studien kommer även att utreda hur stor andel av vårdcentralens samtliga läkarbesök som under studieperioden utgjordes av individer som sökte för övre luftvägsinfektion/förkylning. Frågeställningar: Vilka är orsakerna till att vuxna patienter med förkylning söker läkare i svensk primärvård? Finns det något samband mellan kön eller ålder och besöksorsak? Hur stor andel av samtliga läkarbesök på en medelstor svensk vårdcentral i stadsmiljö utgörs av vuxna patienter med förkylning?

Metod: Kvantitativ tvärsnittsstudie med enkäter Urval Inklusionskriterier: Individer över 18 år som under studieperioden fick diagnoskoden J06 Övre Luftvägsinfektion på aktuell vårdcentral (medelstor vårdcentral i stadsmiljö). Diagnoskoden J06 Övre Luftvägsinfektion valdes då den i det använda journalsystemets diagnoskodningssystem ansågs vara den kod som bäst svarade mot den sjukdom som skulle studeras. Av praktiska skäl valdes den vårdcentral där forskningsledaren arbetar kliniskt. Exklusionskriterier: De som, trots att de fått diagnoskoden J06 Övre luftvägsinfektion, behandlades med antibiotika exkluderades då antibiotikabehandling skulle kunna indikera att det, diagnoskoden till trots, ej rört sig om en viral övre luftvägsinfektion. Rekrytering: Målet var att rekrytera 194 individer till studien (se Powerberäkning nedan). Tidsperioden för rekrytering beräknades till sex månader och baserades på uppskattningen att kunna inkludera 40 individer per månad och att det skulle kunna dröja upp till en månad innan svaren inkommit från de sist tillfrågade. Rekryteringen förlades till vinterhalvåret eftersom frekvensen av övre luftvägsinfektion/förkylning då är högst (3). Var sjätte vecka gjorde forskningsledaren sökningar i vårdcentralens datorjournalsystem (Journal III) och tog därifrån fram listor på de individer som under tidsperioden 2-8 veckor tillbaka uppfyllt inklusionskriterierna. Då det fanns en möjlighet att en individ besökt vårdcentralen mer än en gång under den aktuella tidsperioden granskades journalen med avseende på detta och det senaste besöksdatumet valdes, detta datum angavs också på den enkät som skickades hem till individen. Journalen granskades också för att upptäcka individer som fått antibiotika och dessa exkluderades. Inkluderade individer kontaktades brevledes; forskningspersonsinformation, enkät och frankerat kuvert för retur bifogades brevet. Påminnelsebrev utgick efter två veckor till de individer som då inte hade svarat. Valet att vid varje sökning (var sjätte vecka) skicka ut enkäter till patienter som sökt 2-8 veckor tillbaka i tiden grundade sig på två uppskattningar: Den första var att det skulle kunna dröja upp till 2 veckor från det att patienten gjort sitt besök till att journalanteckningen skrivits och tillgång till denna var önskvärd innan utskick gjordes. Den andra var att patienten rimligen borde kunna minnas varför man sökt om det som längst gått 10 veckor sen man sökte (blev aktuellt i de fall där det gått 8 veckor från besök till första utskick och då 10 veckor från besök till påminnelsebrev). Powerberäkning Någon tidigare studie där man testat för eventuella skillnader eller samband

mellan kön- eller åldersgrupper gällande besöksorsak för övre luftvägsinfektion/förkylning återfanns ej. Därför gjordes följande stickprovsberäkning: Om 50 % av männen och 25 % av kvinnorna sökte med Förhoppning om bot beräknades det behövas 116 personer (58 i varje grupp förutsatt att lika många män som kvinnor besvarade enkäten) för att upptäcka en skillnad eller ett samband med p-värde <0,05 och med en Power på 80 %. Någon generell siffra på förväntad svarsfrekvens för enkäter tycks ej finnas. I en brittisk studie där man brevledes skickade enkäter gällande luftvägssymptom till vuxna patienter, och där man inte erbjöd någon ekonomisk kompensation, hade man 2004 en svarsfrekvens på 47 % (8). Då den enkät som skulle användas var enkel och kortfattad så uppskattades bortfallet inte överstiga 40 % och därför blev målet att finna 194 som uppfyllde inklusionskriterierna och som därmed kunde tillfrågas att delta. Större marginal avstods för att inte riskera att utsätta individer för onödig forskning. Datainsamling Uppgifter om vilka individer som uppfyllde inklusionskriterierna hämtades från datorjournal (Journal III) enligt ovan. Uppgifter om orsaker till att inkluderade patienter sökt läkare samt uppgift om ålder och kön inhämtades genom den enkät som skickades ut till samtliga inkluderade individer. I enkäten presenterades åtta tänkbara besöksorsaker för övre luftvägsinfektion/förkylning: - Rädsla för allvarlig sjukdom - Förhoppning om bot - Förhoppning om lindring - Behov av sjukintyg - Oro för att smitta andra - Undran om det fanns hinder för fysisk träning - Sjukvårdens bemötande från individens tidigare besök på grund av övre luftvägsinfektion/förkylning fick individen att söka igen - Symptomens varaktighet längre än vad individen ansåg normalt Dessutom lämnades möjligheten att istället för något av alternativen ovan välja Annan orsak och att då ange denna orsak i fritext. Se bilaga (enkät). Uppgifter om det totala antalet besök på vårdcentralen under studieperioden hämtades också från datorjournal (Journal III), detta för att kunna se hur stor andel av besöken som utgjordes av patienter som sökt för övre luftvägsinfektion/förkylning. Databearbetning Både beskrivande statistik och signifikansanalyser användes för den statistiska bearbetningen. Den beskrivande statistiken redovisas i procent och i medelvärde

med standarddeviation. Eftersom variablerna är dikotoma användes Chi-squaretest för att undersöka sambandet mellan kön, ålder och besöksorsak. Logistisk regression användes för att bedöma impaktfaktorn av ålder och kön på de olika besöksorsakerna. Etiska aspekter: Studien är godkänd av Etikprövningsnämnden i Göteborg. Resultat: Under studieperioden utgjordes 5,0 procent (n=253) av vårdcentralens totala antal besök (n=5096) av vuxna som fick diagnosen J06 Övre luftvägsinfektion. Av dessa 253 exkluderades 39 individer på grund av att de var patienter till forskningsledaren och 20 stycken på grund av att de fick antibiotika. Etthundrasjuttiotre individer kunde inkluderas och till dessa skickades enkäter (att summan av de inkluderade plus de exkluderade blir färre än de 253 besök som gjordes förklaras av att vissa individer sökt mer än en gång under studietiden). Av de 173 patienter som tillfrågades att delta var det 101 som returnerade ifylld enkät och av dessa var 71 korrekt ifyllda (41 procent av de från början inkluderade). Se figur 1 för ytterligare presentation av studiematerialet. Besöksorsakerna från korrekt ifyllda enkäter presenteras i tabell 1. Den vanligaste besöksorsaken var Lång varaktighet av symptom (26,8 procent). Sjuttio procent av svaren återfanns bland de fyra vanligaste svarsalternativen: Lång varaktighet av symptom, förhoppning om lindring, rädsla för allvarlig sjukdom och förhoppning om bot. Medelåldern för de 173 inkluderade var 49,9 år (SD 18,3) och av dessa var 65,3 procent kvinnor och 34,7 procent män. För de som returnerat enkäten var medelåldern 56,9 år (SD 16,0) medan den i gruppen som ej besvarat enkäten var 40,1 år (SD 16,9), åldersskillnaden var signifikant (p<0,001). Könsfördelning och medelålder för hela materialet framgår av tabell 2. Där presenteras också kön och medelålder för de grupper som returnerat enkäten, returnerat enkäten korrekt ifylld, returnerat enkäten inkorrekt ifylld eller inte returnerat enkäten alls. Chi-square-test utfördes för de fyra vanligast förekommande besöksorsakerna för att se om det fanns något samband med kön eller ålder. Några sådana samband kunde inte påvisas. Logistisk regression visade att varken kön eller ålder kunde förutsäga besöksorsak i detta material.

Diskussion: Resultaten visar att vuxna med förkylning/övre luftvägsinfektion utgör en betydande del av besöken på en vårdcentral och att den vanligaste besöksorsaken var att symptomen pågått för länge. Medelåldern för gruppen som besvarat enkäten var högre än medelåldern för de som ej besvarat enkäten, skillnaden var signifikant. I denna studie kunde varken kön eller ålder förutsäga besöksorsaken. Metoddiskussion Den totala svarsfrekvensen på 58 % var i nivå med den beräknade. Det var emellertid fler kvinnor än män som besvarade enkäten och då powerberäkningen förutsatte en jämn könsfördelning kan detta vara en orsak till att inga samband upptäcktes. Medelåldern för den grupp som besvarat enkäten var 56,9 år medan den för gruppen som ej besvarat enkäten var 40,1 år. Mann-Whitney-test visade att skillnaden i ålder mellan dessa grupper var signifikant (p<0,001). Detta kan tolkas som att man med detta studieupplägg i huvudsak beskriver besöksorsaker för en äldre population, i linje med detta är det faktum att endast 6 av de 71 korrekt ifyllda enkäterna kom från patienter i åldersgruppen 18-30 år. Att inkludera patienter utifrån satt diagnos, här J06 Övre Luftvägsinfektion, kan innebära en risk att inkludera, eller missa, patienter som feldiagnostiserats. Detta eventuella metodfel bedömdes dock bli ringa och reducerades också genom att exkludera de som fått antibiotika. Någon validerad eller tidigare använd enkät som passade denna studie fanns inte. Med enkäten som användes i denna studie fick patienterna själva ange orsak till läkarbesöket medan enkäten som användes av Keast et al (1999) fylldes i av respektive läkare vid besöket. Även om det finns klara likheter mellan de båda enkäterna gällande möjliga besöksorsaker uppfattades vissa av besöksorsakerna i studien av Keast et al (1999) som otydliga och svåra att bygga vidare ifrån med tanke på eventuell betydelse av studien, detta var ytterligare en orsak till att en ny enkät togs fram. Aktuell enkät togs således fram för denna studie och baserades dels på forskningsledarens erfarenhet om vad som kan vara möjliga besöksorsaker och dels på förslag som framkom i diskussion med kollegor. Trots en strävan efter att göra enkäten enkel och tydlig var det 29 av 101 som angav fler än en besöksorsak och med denna design kunde dessa ej användas i resultatet, detta diskuteras vidare nedan. Valet att enbart inkludera vuxna individer till studien grundade sig i att förkylning/övre luftvägsinfektion hos barn oftare ger upphov till komplikationer (till exempel mediaotit) och att denna grupp därmed får en särställning när det gäller att försöka utröna om det är önskvärt att minska antalet besök för förkylning/övre luftvägsinfektion. Resultatdiskussion Av det totala antalet patienter, som under studietiden sökte vårdcentralen, fick 5,0 % diagnosen J06 Övre Luftvägsinfektion. Motsvarande siffra för Keast et al var 5,7 % vilket skulle kunna tala för att sökmönstret är liknande i de båda undersökta populationerna. Keast et al (1999) fann i sin studie att den vanligaste besöksorsaken var Oro för komplikationer och den nästa vanligaste att man Hade fått nog av symptomen. Att man Hade fått nog liknar den besöksorsak som i denna studie kallats Lång varaktighet av symptom och som här var den vanligaste. Oro för komplikationer liknar det som i denna studie kallats

Rädsla för allvarlig sjukdom och som här var tredje vanligaste besöksorsak. I sammanhanget kan nämnas att av de 29 som på enkäten angivit fler än en besöksorsak, och därmed ej presenterats i resultatet, hade 13 angivit Rädsla för allvarlig sjukdom som ett av alternativen. Det tycks således som att det kan finnas likheter även gällande resultatet för besöksorsak men jämförelser bör göras med försiktighet med tanke på skillnader i studiedesign. I denna studie var den vanligaste besöksorsaken att patienterna tyckte att deras symptom pågått längre än vad de anser normalt. I det perspektivet vore det intressant om man framöver kunde kartlägga hur länge dessa patienter haft symptom när de söker. Kanske är den tid som vissa upplever som onormalt lång i själva verket ett normalförlopp för en förkylning, i så fall skulle detta vara en möjlighet för att på ett bättre sätt kunna rikta patientinformation. Tre av tio som besvarade enkäten valde alltså fler än en besöksorsak och med denna studiedesign kunde inte dessa svar användas i resultatet men gruppen är för det inte ointressant. Att så många patienter valde att svara på detta sätt talar för att många patienter har flera orsaker till sitt besök och kanske är det så att summan av dessa är just det som för dem till läkaren. Detta fenomen bör beaktas vid design av framtida studier. Att antalet användbara enkätsvar på grund av detta blev lägre än förväntat kan vara en anledning till att några samband mellan besöksorsak och ålder respektive kön inte kunde påvisas. Konklusion Även om några statistiska signifikanser ej uppnåddes så gav studien en fingervisning om vad som får vuxna att söka läkare på grund av förkylning. Vidare sågs att ett av tjugo besök på den studerade vårdcentralen utgjordes av en vuxen med förkylning/övre luftvägsinfektion. Det sistnämnda styrker uppfattningen om att ämnet förtjänar vidare uppmärksamhet och möjligen då med en design där man engagerar ett större antal vårdcentraler, löpande låter läkarna inkludera patienter utifrån fastställda symptomkriterier och på ett strukturerat sätt efterfrågar besöksorsak vid själva besöket. På så sätt skulle eventuell osäkerhet runt diagnos elimineras och, med facit i hand, skulle bortfallet av de yngre vuxna sannolikt bli mindre.

Referenser: 1.Heikkinen T, Järvinen A. The common cold. The Lancet 2003; 361: 51-59. 2.Arrol B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub2. 3.Arruda E, Pitkäranta A, Witek TJ Jr, Doyle CA, Hayden FG. Frequency and natural history of rhinovirus infections in adults during autumn. Journal of clinical microbiology 1997; 35: 2864-2868. 4.McIsaac WJ, Levine N, Goel V. Visits by adults to family physicians for the common cold. The journal of family practice 1998; 47: 366-369. 5.Fendrick AM, Monto AS, Nightengale B, Sarnes M. The economic burden of non-influenzarelated viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med 2003; 163: 487-494. 6.McAvoy B, Davis P, Raymont A, Gribben B. The Waikato medical care survey. New Zealand Medical Journal 1994; 107: 387-433. 7.Keast DH, Marshall JN, Stewart MA, Orr V. Why do patients seek family physicians services for cold symptoms? Canadian Family Physician 1999; 45: 335-340. 8.Hazell M, Morris J, Linehan M, Frank P, Frank T. Factors influencing the response to postal questionnaire surveys about respiratory symptoms. Primary Care Respiratory Journal 2009; 18(3): 165-170.

Figur 1. Beskrivning av materialet. Tillfrågade (n=173) Ej svarat 42 % (n=72) Kvinnor (n=48) Män (n=24) Besvarat enkäten (n=101) Inkorrekt besvarad enkät (n=30) Kvinnor (n=18) Män (n=12) Korrekt besvarad enkät (n=71) Kvinnor (n=47) Män (n=24)

Tabell 1. Besöksorsak Antal Procent Rädsla för allvarlig sjukdom 10 14,1 Förhoppning om bot 9 12,7 Förhoppning om lindring 12 16,9 Behov av sjukintyg 5 7,0 Oro för att smitta andra 1 1,4 Hinder för fysisk träning 2 2,8 Tidigare erfarenheter 2 2,8 Lång varaktighet av symptom 19 26,8 Annan orsak 11 15,5 Totalt 71 100,0 Tabell 2. Köns- och åldersfördelning för materialet. Hela materialet Returnerat enkäter Korrekt ifyllda enkäter Inkorrekt ifyllda enkäter Ej returnerat enkäter Antal totalt 173 101 71 30 72 Antal män (procent) Antal kvinnor (procent) 60 (34,7) 113 (65,3) 36 (35,6) 65 (64,4) 24 (33,8) 47 (66,2) 12 (40,0) 18 (60,0) 24 (33,3) 48 (66,7) Medelålder (år) 49,9 (SD 18,3) 56,9 (SD 16,0) 55,2 (SD 16,1) 61,1 (SD 15,4) 40,1 (SD 16,9)

Bilaga Enkät gällande besöksorsaker för Övre luftvägsinfektion/förkylning 1. Enkäten gäller besöket: 2. Ålder: år. 3. Kön: Kvinna Man 4. Orsakerna till att söka läkare vid symptom i de övre luftvägarna kan vara många. Nedan presenteras några tänkbara orsaker, var god välj ett av alternativen (om man sökt av flera olika orsaker väljer man den som känts viktigast för en själv). Tycker man inte att något av alternativen passar finns alternativet Annan orsak och man kan då också välja att ange vilken orsak det var. Jag var orolig för att mina symptom kunde bero på en sjukdom som kunde vara farlig eller skadlig för min hälsa. Jag hoppades att det fanns en behandling som gjorde att jag blev frisk fortare även om jag inte var orolig för att tillståndet skulle vara farligt eller skadligt. Jag hoppades kunna få ett läkemedel som lindrade mina symptom. Jag behövde ett sjukintyg ( sjukskrivning ). Jag ville veta om det fanns risk att smitta andra. Jag ville veta om jag kunde vara fysiskt aktiv trots mina symptom. Jag har tidigare gått till läkare med samma besvär och förstått att jag ska söka vid den typen av symptom (exempelvis för att bli undersökt eller för att ta blodprov). Jag hade normalt sett inte sökt för de symptom jag hade men symptomen pågick ovanligt länge. Annan orsak: Tack för din medverkan!