Hjärtsvikt Michael Melin Hjärtkliniken, Karolinska Huddinge 2014-09-04 Litteraturtips Läkemedelsboken Internmedicin Stig Persson: Kardiologi hjärtsjukdomar hos vuxna www.escardio.org 1
Stora volymer och höga kostnader Statistik från 2011 1a diagnos 5000 individer 7700 vårdtillfällen Ca 300 msek 1a+2a diagnos 8400 individer 14000 vårdtillfällen Ca 600 msek Health Navigators rapport till SLL 2008 Msek och 1a diagnos 5 Hjärtsvikt - indelning Ejektionsfraktion= slagvolym (end-diastolisk volym minus end-systolisk volym)/end-diastolisk volym Normal EF > 50 % HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) = systolisk hjärtsvikt nedsatt kontraktionsförmåga, EF < 35 % HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) = diastolisk hjärtsvikt störd relaxation, ökade fyllnadstryck, försämrad diastolisk fyllnad, EF > 40-45 % 2
Hjärtsvikt - indelning Epidemiologi 1-2 % av vuxna befolkningen, > 10 % från 70 års åldern och uppåt 200 000-300 000 personer i Sverige beräknas ha symtomgivande hjärtsvikt Minst lika många har nedsatt systolisk hjärtfunktion utan symtom I Europa har minst 10 miljoner symtomgivande hjärtsvikt Varje år insjuknar 30 000 personer i Sverige i hjärtsvikt Hjärtsvikt är vanligaste orsak till att personer > 65 år tas in på sjukhus Definition Hjärtsvikt defieneras som ett tillstånd där hjärtat inte förmår pumpa tillräckligt med blod för att ge adekvat blodförsörjning av kroppens organ, trots normala fyllnadstryck, eller enbart på bekostnad av ökade fyllnadstryck Multiorganssjukdom Förenat med dålig prognos 3
Definition Prognos Utveckling och förbättring av hjärtsviktsbehandling har visar förbättrad överlevnad vid hjärtsvikt i vissa grupper 1988-2000 150 000 patienter: 5-10% årlig minskning av död i hjärtsvikt, ffa hos yngre patienter Framsteg i behandling av HFrEF men ingen säker evidens för hur att behandla HFpEF Fortfarande hög total dödlighet Dödligheten i hjärtinfarkt har minskat medan dödligheten i hjärtsvikt är oförändrad trots nya läkemedel, device och hjärtpumpar Källa Socialstyrelsen hjärtinfarkt 1987-2010 12 4
Viktiga differentialdiagnoser Lungsjukdomar, spec KOL Övervikt Myokardischemi (tyst ischemi) Lungemboli Sömnapné Hjärtsvikt Symptom Andfåddhet Ortopne Nattlig hosta Nedsatt arbetsförmåga Trötthet Viktuppgång Viktnedgång Yrsel/svimning Depression Status Halsvensstas Tredje ton (galopprytm) Takykardi Takypne Bensvullnad Hepatomegali Ascites Kakexi 5
Viktigt att ange i journal! Orsaker till hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Diabetes Arytmi Kardiomyopatier (dilaterad; hypertrof; hypertrof obstruktiv kardiomyopati) Klaffel Myokardit Alkohol Aortadissektion Idiopatisk Orsaker till hjärtsvikt HFrEF: ischemisk hjärtkärlsjukdom står för ungefär 2/3 av fallen, hypertoni och diabetes bidragande faktorer HFpEF: oftare äldre, överviktiga, kvinnor, hypertoni, förmaksflimmer, bättre prognos 6
Diagnos? Diagnos? Hjärtsviktens onda cirkel Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom Ökad belastning/skada på hjärtmuskeln Nedsatt kammarfunktion Ökat afterload-perifert motstånd Ökat preload-fyllnadstryck kammare Dilatation av kammaren Neurohormonell aktivering (framförallt sympatikus och RAAS) Perifer vasokonstriktion Salt- och vattenretention 7
Hjärtsvikt den onda cirkeln Noradrenalin Angiotensin II Aldosteron Takykardi Vasopressin Endotelin Salt / vatten retention Vasokonstriktion Törst Diagnostik Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt Anamnes Status EKG BNP eller NT pro BNP Lungröntgen 8
Objektiva mätmetoder Ekokardiografi Systolisk funktion (EF< 45%) (HFrEF) Diastolisk funktion (EF>45-50%) (HFpEF) Akut hjärtsvikt och nytillkommet blåsljud, tidigt EKO! MR Myokardscintigrafi Angiografi NT-proBNP Beslutsmodell vid misstänkt hjärtsvikt Hjärtsvikt? NT-proBNP förhöjt normalt Hjärtsvikt osannolikt normalt Ekokardiografi nedsatt hjärtfunktion Hjärtsvikt möjlig Riskpatient Diagnos hjärtsvikt Prognos och optimerad behandling 9
Behandlingsmöjligheter Diuretika ACE-hämmare/ARB Betablockad Aldosteronreceptorantagonist ACE-hämmare+ARB Digitalis Ivabradine Inotropa droger levosimendan, dobutamin CRT cardiac resyncronisation therapy (biventrikulär pacemaker) +/- ICD LVAD/hjärttransplantation Fysisk träning Egenvård-utbildning Cave 10
Behandling - läkemedel Basbehandling är: ACE-hämmare eller ARB Betablockare Aldosteronantagnonist Minskad mortalitet och morbiditet. Bromsar upp sjukdomsförloppet. ACE-hämmare/A2-blockare Minskar hjärtats arbete genom att: Sänka blodtrycket Vasodilatation Betablockare Avlastar hjärtat ffa genom att minska hjärtfrekvensen Hjärtat får då mer tid att fylla sig, varvid pumpningen blir effektivare Motverkar stresshormonpåslaget som finns vid hjärtsvikt Skyddande effekt mot rytmrubbningar Sänker även blodtrycket 11
OBS! 12
Nytt! Frekvenskontroll vid kompenserad hjärtsvikt och förmaksflimmer 13
Pacemaker Biventrikulär pacemaker=crt (cardiac resyncronisation therapy) ICD (implantable cardioverter-defibrillator) RA RV LV Utvidgad indikation! 14
De nya behandlingsformerna som CRT/ICD når ej patienten trots högsta indikation i guidelines och att otillräckliga doser ges av etablerade hjärtsviktsmediciner Källa RiksSvikt T Thorvaldsen,Vårmötet 2012 Behandling av akut hjärtsvikt Nitroglycerin Sublingualt eller iv Vänstersvikt med förhöjda fyllnadstryck Hypertoniorsakad hjärtsvikt Dosberoende relaxation av glatt muskulatur mest på vensidan (minskad preload) men även på artärsidan (minskat afterload). Dilatation av kranskärl Ökar cgmp i den glatta muskelcellen 15
Behandling av akut hjärtsvikt Furosemid 20-40 mg iv Akut lungödem, andra ödem vid hjärtsvikt Ökar venkapacitans som medför akut insättande minskat fyllnadstryck i vänster kammare Snabbt insättande dosberoende diuretisk effekt Verkar genom hämning av kloridabsorptionen i den uppåtstigande delen av Henles slynga i njuren. Effekt även i proximala och distala tubuli. Ökar Na, Mg och Ca-utsöndring men ger lägre kaliumoch bikarbonatutsöndring i urin jmf tiaziddiuretika vid samma diures. Behandling av akut hjärtsvikt Morfin 2-5 mg iv (bra eller dåligt?) Potent analgeticum via CNS effekter på olika nivåer. Förändrad smärtupplevelse och höjd smärttröskel Ökad ADH-frisättning (minskar diures) Andningsdepressivt Bronkokonstriktion Behandling av akut hjärtsvikt O2 med önskad saturation > 90% (Gärna blodgas!) CPAP Frekvensreglering Digoxin 0,5-0,75 mg iv Ökar kontraktiliteten i hjärtmuskeln, minskar hjärtfrekvensen genom vagusstimulering och förlängd överledning i AV-noden. Iv, effekt efter 10 min, max efter 2-4 tim, po ½-1 tim, max efter 5-7 tim Seloken 1-5 mg iv max iv dos 20 mg Selektiv beta-1-receptorblockad Vid högre doser kan beta-2-receptorer påverkas (bronkkonstriktion) Negativ inotrop effekt (ökad hjärtsvikt) 16
Lungödem, behandling (sammanfattning) Hjärtsängläge Syrgas CPAP ( continous positive airway pressure): tryck 5-7.5 upp till 15 cm, O2 : 30%-100%, mål saturation > 100% Nitroglycerin vid systoliskt BT >100 mmhg Diuretika - Furosemid 20-40 mg iv, KAD Morfin 2-5 mg iv vb Ev digoxin 0.25 mg iv vb vid snabbt förmaksflimmer Farmakologiskt cirkulationsstöd Dopamin Dobutamin Noradrenalin Adrenalin Phenylefrin Isoprenalin Milrinone (fosfodiesterashämmare) Levosimendan Vasopressin Farmakologiskt cirkulationsstöd Vasopressorsubstanser: inducerar vasokonstriktion och ökar MAP Inotropa substanser: ökar hjärtats kontraktilitet Adreneraga receptorer: Alfa 1: vasokonstriktor i kärlvägg, förlänger kontraktion i hjärtmuskel Beta 1: hjärtmuskel, ökad inotropi och kronotropi, minimal vasokonstriktion Beta 2: vasodilator i kärlvägg Dopamin: kärlbädd i njure, mesenterium, kranskärl, hjärna. Vasodilatation. En subtyp kan ge vasokonstriktion genom att inducera norepinefrin. 17
Inotropa droger vid svår hjärtsvikt Egenskaper Dobutrex Corotrop Simdax Klass Katecholamin PDE-hämmare Ca-sentitiserare Ökad kontraktilitet? Ja Ja Ja Vasodilator? Mild perifer Perifer Coronar och systemisk Ökat syrebehov? ++ +/0 0 Arrytmogent? VT SVT, VT 0 Adm iv iv,po iv Interaktioner Nej Få Nej? Biverkning Taky, högt BT VES, VT, lågt BT, HV HV, lågt BT 18
ECMO Heart Mate II På insidan 19