Ehlers-Danlos syndrom EDS och hypermobilitetssyndromet HMS ur barnreumatologens perspektiv Se även min hemsida http://hypermobilitet.se 1
Typfall EDS spädbarn Lätt prematurfödd Bilateral höftlux Andningsproblematik, atelektaser Floppy infant Degig eftergivlig hud Sen i sin motoriska utveckling sugproblem Blåmärken misshandel? 2
Typfall 7 år EDS?? grabb Mycket växtvärk under många år Orkar ej gå långa sträckor, klagar över värk Svårt sitta still Klumpig motorik, sen med att cykla Dålig talutveckling Svårt greppa pennan Vrickat fötter många gånger plattfot Ofta ont i magen 3
Typfall 16 år EDS? flicka tidigare aktiv idrottsutövare Värk i hela kroppen Jämt trött, sover dåligt börjat försumma skolan Mår dåligt psykiskt, panikångest Orkar ej med sina kompisar Yrsel, Svimmat Hjärtklappning Globus känsla HV, migrän Förstoppning Gastroesofagal Reflux 4
Typfall vuxen t ex mamman EDS? Kvinna 35 år Sportig i unga år mycket vig Vissa värkproblem i ungdomen Efter barnafödsel fått mer och mer värk Även oklar trötthet Koncentrationssvårigheter, minnesproblem Klarar ej sitt jobb Sökt läkare x flera fått olika besked 5
Diagnoser om inte artrit Smärtsyndrom UNS Fibromyalgi Juvenil pelvospondylit Artralgi UNS Borrelia Annat postinfektiöst Psykosomatik? Överrörlighetssyndrom t ex Ehlers-Danlos Hypermobilitetssyndromet 6
Ehlers-Danlos såsom många uppfattar det 7
Eller så här! 8
HDCT Heritable disorder of connective tissue HDCT Mer eller mindre väl kartlagda genetiska tillstånd som i många avseenden överlappar med varandra. Ehlers Danlos syndrom Marfan syndrom Viss fenotyp överlappning Osteogenesis imperfekta 9
HDCT utökas Heritable disorder of connective tissue HDCT Ehlers Danlos syndrom Marfan syndrom Osteogenesis imperfekta Sticklers syndrom Div myopatier Ullrich, Larsen Div skelettdysplasier Div collagenopatier 10
Ehlers-Danlos syndrom En grupp genetiska rubbningar till följd av olika defekter i stödjevävnaden Genetisk och molekylärbiologisk kartläggning har gjort det möjligt att mer eller mindre systematisera de olika varianterna. 11
Ehlers-Danlos syndrom - EDS Ofta defekt kollagen- det grundläggande proteinet i bindväv- men defekter kan också påvisas i andra typer stödjevävnader (elastas, fibrillin, tenascin m m). Kollagen föreligger i drygt 25 olika former och finns i alla stödjevävnader t ex i hud, ben, senor, brosk, blodkärl, tandkött, ögat, nerver och även i alla inre organ. Vid EDS har kollagenet en sämre hållfasthet och elasticitet 12
Villefranche 1. Klassisk typ 2. Hypermobilitetstyp 3. Vaskulär typ 4. Kyfoskolios typ 5. Artrokalasi typ 6. Dermatosparaxis typ Nosologi Berlin I Klassisk typ gravid II Klassisk typ mitis III Hypermobil typ IV Arteriell-echymotisk typ VI Okulär-scoliotisk typ VIIA,B Arthrochalasis multiplex VIIC Dermatoparaxis V X-bunden typ VIII Peridonti typ X Fibronektin brist typ XI Familjärt hypermobilitetssyndrom 13
14
Klassifikation Villefranche 1998 1. Klassisk typ 2. Hypermobilitetstyp 3. Vaskulär typ 4. Kyfos-skoliostyp 5. Arthrochalasityp 6. Dermatosparaxistyp 15
De relevanta typerna 1. Klassisk typ 2. Hypermobilitetstyp 3. Vaskulär typ 4. Kyfos-skoliostyp 5. Arthrochalasityp 6. Dermatosparaxistyp 16
För barnläkaren relevanta typer 1. Klassisk typ 2. Hypermobilitetstyp 3. Vaskulär typ 4. Kyfos-skoliostyp 5. Arthrochalasityp 6. Dermatosparaxistyp 17
För barnreumatologen relevant typ 1. Klassisk typ 2. Hypermobilitetstypen EDS-ht EDS-III 3. Vaskulär typ 4. Kyfos-skoliostyp 5. Arthrochalasityp 6. Dermatosparaxistyp 18
Klassifikation Villefranche 1998 1. EDS Klassisk typ 1:20000 autosomal dominant ärftlighet Defekt kollagen typ V. Flera olika mutationer påvisats. 2. EDS-ht Hypermobilitetstypen 1:5000 autosomal dominant ärftlighet Ej genetiskt kartlagd utom få undantag (tenascin-x brist) Hög penetrans med skiftande expressivitet Män uppvisar ofta lindrigare fenotyp Diskrepans genotyp - fenotyp 19
Symptom Klassisk typ 1 (EDS I - II) Generellt överrörliga leder Hypermobilitet Instabila leder luxationer, knäskålar, axlar, käkleder Mjuk skör övertänjbar hud Dålig sårläkning, atrofiska ärr Benägenhet för blåmärken 20
21
Forts. Symptom Klassisk typ Bindvävsknölar (Subkutana spheroids och molluscoida pseudotumörer) Plattfot Muskelsvaghet Analprolaps Sårrupturer Bråck i operationsärr Värk ofta svår kronisk Oklar trötthet Aortarot dilatation Mitralisklaff prolaps MVP Aneurysm rupturer Graviditets och förlossningskomplikationer Prematuritet pga ruptur av fosterhinnor Bristningar vid partus Traumatisk artrit -> arthros utveckling Osteoporos 22
Atrofiska breddökade ärr cigarettpapper ärr 23
EDS klassisk typ 24
EDS klassisk typ 25
EDS klassisk typ Dumbo öron 26
Diagnostik EDS klassisk typ Enl. GeneReviews Överrörlighet (minst 5 av 9 Beighton poäng) Övertöjbarhet i huden och hudskörhet testas på underarmens insida Blödningsbenägenhet blåmärken, näsblod, rikliga mens Avvikande ärrbildning, sårläkning Bedömningarna måste ske med hänsyn till åldern. Släkthistoria /ärftlighet skall också vägas in 27
Peter Beighton 1973 Peter Beighton lanserar Beightonskalan i samband med epidemiologisk undersökning av afrikansk befolkning i Sydafrika. Beigthonskalan får användning vid definition av EDS Tack vare sin enkelhet blir denna metod snabbt vedertagen vid avgörandet av generell överrörlighet. Emeritus Prof. Peter Beighton OMB, MD, PhD, FRCP, FRCPCH, FRSSA Professor Peter Beighton was born in England in 1934 and qualified in medicine at St Mary s Hospital, University of London in 1957. Epidemiologic studies on Easter Island and in Southern Africa. He was appointed as Professor of Human Genetics in the Faculty of Medicine, University of Cape Town in 1972 and from 1983-1998 he was also Director of the MRC Unit for Medical Genetics. Society of Rheumatology, and in 1999 he obtained the degree of Master of Philosophy in History at the University of Lancaster, UK. Professor Beighton retired with Emeritus status at the end of 1999, 28
Beightons skala hö vä Översträckning armbåge 1 1 Översträckning knä 1 1 Tumme mot underarm 1 1 Lillfinger bakåtböj 90 1 1 Handflatorna mot golvet 1 Totalt max 9 poäng 29
30
Beighton armbågsleden 31
Beighton lillfingret 32
33
Svanhalsdeformitet utan artrit 34
Beighton ryggen 35
Beighton knäled 36
Diagnostik EDS klassisk typ forts. Klinisk diagnos - baseras på symptom/fynd familjehistoria/ärftlighet Avancerad diagnostik tillgänglig men tillämpas ej rutinmässigt. Fångar inte alla avvikelser. Elektronmikroskop Enzymanalys DNA analys 37
Diagnostik EDS-ht Överrörlighetstypen (EDS-III) Kriterier enligt GeneReviews 2012 Huvudkriterier Överrörliga leder enligt Beighton minst 5 av 9 poäng Mjuk och len hud eventuellt något töjbar. 38
EDS-ht kriterier Bikriterier styrker men ej avgörande Positiv familjehistoria avs EDS eller ledöverrörlighetautosomalt dominant mönster Upprepade leddislokationer eller subluxationer Kronisk värk i leder muskler eller rygg Blåmärken Funktionella mag/tarmbesvär IBS GER Neurogen hypotension eller postural ortostatisk takycardi POTS Tandträngsel 39
EDS-ht exklusionskriterier Skör hud Senrupturer Dålig sårläkning Ärrbråck Tydlig ökad hudtöjbarhet Tunn genomskinlig hud Atrofiska cigarettpappers ärr 40
EDS-ht kriterier : kommentar Beighton svårvärderad på yngre barn som normalt ofta är överrörliga kvinnor som ofta är generellt mer överrörliga Överrörlighet avtar med åren kan också maskeras av smärtor, artroser. Man bör överväga anamnesisk överrörlighet Svårt värdera huden mjuk len lite degig? Svårt värdera hudtöjbarheten Undersök underarmens insida, handrygg 41
EDS-ht muskler leder skelett Instabilitet, sub/luxationer, dislokationer spontant, frivilligt eller lätt trauma. Växtvärk Axlar, patella, höftleder, revben (costo-vertebral, costo-sternal) klavikel, käkleder Muskel uttröttbarhet Plattfot Artrosutveckling Osteoporos Kroniskt kompartmentsyndrom 42
EDS-ht Smärta Huvudvärk, migrän Myofasciell smärta runt eller mellan leder Tender points (som vid fibromyalgi) Neuropatisk smärta- Brännande, utstrålande, hettar, nervkompressioner? Fibromyalgi överlappning. 50% av fm patienter är överrörliga 43
EDS-ht hud Mjuk sammetslen, ev lite degig Ev lätt töjbar Piezogena papler Lättre få blåmärken 44
Extra-artikulära manifestationer Hämatologiskt Lätt blåmärken EDS-ht Lätt ökad blödningsbenägenhet som påminner om von Willebrand menorragier 45
Extra-artikulära manifestationer EDS-ht Gastrointestinalt Gastroesofagal reflux och gastrit Dysfagi Långsam ventrikeltömning Funktionella tarmbesvär förstoppning IBS 46
Extra-artikulära manifestationer Hjärta cirkulation EDS-ht Autonom dysfunktion dysautonomi Bröstsmärtor Takycardier Hypotension POTS, NMH (neural mediated hypotension) Aorta rot dilatation Har påvisats men betydligt lindrigare än vid Marfan Mitralisklaff prolaps Modernare teknik har visat att detta är mindre vanligt än vad man tidigare trott 47
Extra-artikulära manifestationer Munhåla/tänder Peridontit, sköra tänder Tandträngsel EDS-ht TMJ syndrom relativt vanligt (temporomandibulär dysfunktion) Goblins tecken (tungspets mot nästipp) 48
Extra-artikulära manifestationer Psykiatri panikångest Neuropsykiatri EDS-ht ADHD,dyslexi, dyspraxi, minnesproblem Sökandet efter en biologisk markör gemensam för ADHD och EDS. Hollertz LT 2012 nr 1 Trötthetssyndrom Ej utvilad efter sömn 49
Arthritis Rheum. 2011 Jul;63(7) Impairment and impact of pain in female patients with Ehlers-Danlos syndrome: a comparative study with fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Rombaut L, Malfait F, De Paepe A, Rimbaut S, Verbruggen G, De Wandele I, Calders P 50
Överrörlighet- Hypermobilitet Ledöverrörlighet utan besvär inget ovanligt Enstaka leder väldigt vanligt barn, kvinnor, vanligare i Asien Afrika Generell överrörlighet GJH Också relativt vanligt 10-20 (30) % Vanligt bland ballerinor, dansörer, akrobater Diverse syndrom med överrörlighet Kromosomavvikelse t ex Mb Down, Turner Övriga HDCT (Marfan, OI m m) Homocystinuri Div udda syndrom ofta med karaktäristik fenotyp, utvecklingsförsening 51
Hypermobilitetssyndromet 1967. Kirk, Ansell, Bywater beskrev The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints associated with generalized hypermobility Smärta och ledinstabilitet men eljest friska Förkortades HMS Tolkades först som ytterlighet av normalvariation 52
Hypermobilitetssyndromet Med tiden såg man drag av Marfan och EDS och osteogenesis imperfekta bland HMS patienter Man såg också ett starkt dominant ärftligt drag Likheten med EDS-ht framstod allt tydligare Således, HMS bör jämställas med EDS-ht eller åtminstone ingå bland HDCT 53
Hypermobilitetssyndromet kärt barn Figurerar med olika benämningar, i stort sett synonyma tillstånd HMS hypermobility/hypermobilitets syndrom BJHS benign hypermobility syndrome Benign i relation till Marfan och EDS vaskulär typ. JHS joint hypermobility syndrom Benign familial articular hypermobility syndrom (utgjorde tidigare EDS XI i Berlin klassifikationen) 54
Diagnostik HMS Klinisk diagnos med hjälp av Beighton skala Brightons kriterier Extra-artikulära manifestationer Familjeanamnes 55
Brighton kriterier för HMS Huvudkriterier Beighton score 4 eller mer Ledvärk minst 3 mån minst 4 leder Bikriterier Beighton 1,2 eller 3 Ledvärk > 3 mån i en av 3 leder eller ryggvärk Dislokation/subluxation i mer än 1 led mer än 1 gång Minst 3 mjukdels inflammationer (epikondylit, tenosynovit, bursit) Marfanoid dvs lång smal, spindelliknande fingrar m m Huden mjuk och len ev något töjbar, Striae Ögontecken (hängande ögonlock, närsynthet, sneda ögon / \ Åderbråck, eller andra bråck eller prolaps Mitralis-klaff prolaps 56
För diagnos krävs Något av följande alternativ 2 huvudkriterier 1 huvud + 2 bikriterier 4 bikriterier 2 bikriterier plus en säkert diagnosticerad nära släkting (syskon förälder) 57
Överrörlighet i axelleder Reverse-Namaskar sign Fingerkrok på ryggen 58
andra uttryck för ledöverrörlighet Flygande fågel 59
HMS orsakar symptom från nästan kroppens alla delar Misstänkta artriter? belastningsbetingat Ledont + övergående ledsvullnad Smärtproblem Rygg, nacksmärtor, HV, migrän Muskelsvaga Klumpig motorik, sena att gå, dålig grovmotorik nedsatt uthållighet Oroliga hjärtan Tachycardier, palpitationer Svimningar, yrsel Struliga magar Svåra förstoppningar IBS GER Neuropsykiatri Skolproblem Svårt sitta still Neuropatier domningar Raynaud, acrocyanos Således en Multisystemåkomma! 60
HMS eller EDS-HT?? Fynd och symptom som påvisats vid EDS-HT finns också dokumenterat vid HMS Ur praktisk klinisk synvinkel kan man därför bunta ihop dessa 2 begrepp. Ibland betraktas HMS som en mildare form av EDS-HT Det som skiljer, är förekomst eller graden av töjbar hud samt olika kriteriemallar 61
HMS Smärtproblem Belastningssmärta i leder muskler Smärtor typ växtvärk hos unga individer Förstärkt smärtupplevelse Kronisk neuropatisk smärta, främst vuxna Huvudvärk och migrän 62
HMS Nedsatt led och muskelfunktion Ibland muskelhypotoni redan från födseln Muskeluttröttbarhet Propioception nedsatt => sämre spatial medvetenhet Försämrar balansen Klumpig gång, snubblar, trillar Propioception kan tränas upp 63
HMS Skelettproblem Ökad benägenhet för frakturer - lätt osteoporos finns beskrivet scolios Spondylolistes Diskbråck Instabilitet i ryggraden Värk i nack, bröst och lumbalrygg Artros ( ökad risk senare i livet ) Whiplash relaterade symptom ökad vulnerabilitet i nackkotpelaren 64
HMS Leder och ligament Subluxationer patella, knäleder, axlar, käkleder, fingerleder, höftleder Både voluntärt utan smärta Traumatiskt med svår smärta Distorsioner ssk i fotleder Traumatisk artrit svullen varm led efter trauma eller överansträngning Senskideinflammationer tendiniter Enthesopati Ont i hälsenan Senfästen i ljumskar knän Hälsmärtor 65
EDS-ht/HMS Neuropsykiatri Dålig/sen talutveckling Läs och skrivsvårigheter dyslexi Ofta skrivproblem pga svårt greppa en penna Skolproblem mycket frånvaro Problem med koncentration, minne Oro, panikångest Trötthet 66
Extra-artikulära manifestationer Dysautonomi Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am J Med. 2003 Jul;115(1):33-40. Gazit Y, Nahir AM, Grahame R, Jacob G Conclusion: The autonomic nervous system related symptoms of the patients have a pathophysiological basis, which suggests that dysautonomia is an extraarticular manifestation in the joint hypermobility syndrome. 67
Dysautonomia rubbningar i autonoma nervsystemet Ortostatism- labilt blodtryck Svimningsbenägenhet Yrsel, dimsyn POTS (postural ortostatic tachycardia syndrome) NMH (Neurally mediated hypotension ) Oregelbunden hjärtverksamhet Ökad respons på katekolaminer Cerebral hypoperfusion ( likvor läckage?) 68
Extra-artikulära manifestationer Hjärtklappning Obehag i bröstet Dyspné Hyperventilation Skakig, darrig Trötthet nocturi Intolerans vara stående Värmeintolerans Illamående Diffusa magbesvär Diarré Dysautonomi Hypohidros Cerebral hypoperfusion Yrsel (dizziness) Suddig syn Svimningskänsla/svimning Huvudvärk Koncentrationssvårigheter, glömska Irritabilitet förvirring 69
Joint Hypermobility Syndrome and Dysautonomia Shomu Bohora, MD, DM Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) an increase in heart rate of more than 30 beats per minute or a heart rate greater than 120 beats per minute within 10 minutes of a change from supine to an upright position causes upright position. Tachycardia is often accompanied by a mild decrease in blood pressure as well. Sympathetic overactivity Symptoms may range from mild and occasional complaints to severely incapacitating disease and are commonly misdiagnosed as having chronic anxiety or panic disorder or chronic fatigue syndrome. POTS is often accompanied by vasovagal syncope 70
71
Postural tachycardia syndrome current experience and concepts Nature Reviews Neurology 8, 22-34 (January 2012) Postural tachycardia syndrome (PoTS) is a poorly understood but important cause of orthostatic intolerance resulting from cardiovascular autonomic dysfunction. PoTS is distinct from the syndromes of autonomic failure usually associated with orthostatic hypotension, such as pure autonomic failure and multiple system atrophy. Individuals affected by PoTS are mainly young (aged between 15 years and 40 years) and predominantly female. The symptoms palpitations, dizziness and occasionally syncope mainly occur when the patient is standing upright, and are often relieved by sitting or lying flat. Common stimuli in daily life, such as modest exertion, food ingestion and heat, are now recognized to be capable of exacerbating the symptoms. Onset of the syndrome can be linked to infection, trauma, surgery or stress. PoTS can be associated with various other disorders; in particular, joint hypermobility syndrome (also known as Ehlers Danlos syndrome hypermobility type, formerly termed Ehlers Danlos syndrome type III).
73
EDS-ht = HMS The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome). Tinkle BT, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D. Am J Med Genet A. 2009 Nov;149A(11):2368-70. 74
Prof Rodney Grahame Överrörlighetssyndromet är ett kraftigt underdiagnosticerat tillstånd och dess konsekvenser starkt underskattade, trots att det är en av de vanligaste orsakerna till kronisk smärta. 45% av patienter som söker pga reumatiska besvär passar in på JHS. Överrörlighet i 1 led kan ändå vara JHS. Honorary Consultant in Paediatric Rheumatology at the Great Ormond Street Hospital for Children in London and Honorary Professor at University College London in the Department of Medicine.. 75
Hur kan man hjälpa dessa patienter Förmedla nödvändiga kontakter med Sjukgymnast Arbetsterapeut Ortopedverkstaden för t ex inlägg information till förskola / skola Barnhabiliteringen!? Kurator psykolog Försäkringskassan för ev vårdbidrag Ultraljud hjärta kan övervägas Ehlers-Danlos riksförbund (med diagnosen EDS-ht ej HMS) Medicinering Paracetamol och NSAID Tonåringar överväga SSRI, citodon, atarax 76
First International Symposium on the Ehlers-Danlos Syndrome Ghent 8-11 sept 2012 jag Tack för uppmärksamheten! 77