Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland Rapport-FoUrnalen 2012:2 ST Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral ST-läkarnas vetenskapliga projektarbeten i Östergötland Marie Ålholm Beijer ISSN 1102-3805
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Marie Ålholm Beijer ST-läkarnas vetenskapliga projektarbeten i Östergötland 2012:2 ST
Ålholm Beijer Marie, 2012 Reproservice, Coor Service Management AB, Linköping, Sverige 2012 Rapport-FoUrnalen 2012:2 ST ISSN 1102-3805
Förord Detta forskningsprojekt gjordes som en del av min specialistutbildning i Allmänmedicin på Kärna Vårdcentral, Linköping. När projektet startades fanns det ingen 24 h-blodtrycksapparat på vårdcentralen. När läkarna på vårdcentralen önskade göra en ambulatorisk registrering på en patient skrevs en remiss till Endokrinologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. Detta gjordes bara vid särskilda tillfällen. Jag fick med hjälp av detta projekt chansen att införa 24 h-blodtrycksmätning på vårdcentralen. Jag vill tacka all personal på Kärna Vårdcentral för att tålmodigt och med stor entusiasm hjälpt till med införandet av metoden på vårdcentralen. Jag vill särskilt tacka distriktssköterskorna som gjort det praktiska jobbet, och läkarna på vårdcentralen som tagit sig tid att fylla i formulär. Ett särskilt tack till min handledare Magnus Falk för all hjälp och stöttning!
Sammanfattning Hypertoni förekommer hos 27 % av den vuxna befolkningen i Sverige. Komplikationsrisken för kardiovaskulär sjukdom, såsom t.ex. hjärtinfarkt och stroke, ökar med stigande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer, ärftlighet och tecken på befintlig organskada. Med åren har ett flertal studier visat på säkrare blodtrycksmätning om den görs utanför sjukhusmiljö. Med en ambulatorisk mätning av blodtrycket mäts blodtrycket under 24 timmar i patientens vardagsmiljö. Med en sådan mätning hittar man bl.a. de patienter där blodtrycket är förhöjt på en sjukvårdsmottagning eller klinik men normalt utanför dessa miljöer såsom på arbetet och i hemmet, s.k. vitrockseffekt. Man hittar också de som tvärtom har ett normalt blodtryck på mottagningen men ett förhöjt blodtryck i hemmet eller på arbetet. Huvudsyftet med denna studie var att i primärvård undersöka huruvida ambulatorisk blodtrycksmätning påverkar behandlingen av patienter med fastställd eller misstänkt essentiell hypertoni i jämförelse med enbart viloblodtrycksmätning. Fyrtiofem patienter som kontrollerat sitt blodtryck på vårdcentralen inkluderades i studien. Blodtrycket mättes på konventionellt sätt i vila på mottagningen och därefter med en ambulatorisk 24hregistrering. En del av patienterna hade läkemedel mot förhöjt blodtryck sedan lång tid tillbaka, en del hade nyligen påbörjat läkemedelsbehandling och några hade inget läkemedel mot förhöjt blodtryck. De hade inga andra sjukdomar eller organskador som krävde reglering av blodtrycket med läkemedelsbehandling. Resultatet av blodtrycket mätt efter vila på mottagningen och resultatet av den ambulatoriska mätningen skilde sig åt för 19 av patienterna (42 %). Av dessa hade nio patienter (20 %) ett förhöjt viloblodtryck men ett normalt dygnsgenomsnitt vid den ambulatoriska registreringen. Omvänt hade 10 patienter (22 %) ett normalt blodtryck på mottagningen men ett förhöjt dygnsgenomsnitt på den ambulatoriska registreringen. I studien jämfördes också hur patientens ansvariga läkare bedömde blodtrycket taget i vila på mottagningen och efter genomförd ambulatorisk mätning. För 21 av patienterna (47 %) ledde den ambulatoriska mätningen till förändrad bedömning och åtgärd. Slutsatsen är att en betydande andel av patienterna i denna studie visade skillnad i blodtrycket mätt på klassiskt konventionellt sätt med viloblodtryck på mottagningen jämfört med en ambulatorisk 24h-registrering av blodtrycket i patientens vardagsmiljö, och att detta påverkade den medicinska bedömningen. Denna studie visar således att det kan vara värdefullt att låta alla patienter med essentiell hypertoni åtminstone vid något tillfälle genomföra en ambulatorisk registrering. Registreringen kan vara till hjälp för den enskilda läkaren att göra en bättre och säkrare bedömning och således också erbjuda en patientsäker vård.
Innehåll Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Definition av hypertoni... 1 Historik... 2 Prevalens och symtom... 3 Komplikationer... 3 Faktorer som påverkar blodtrycket... 4 Livsstils- och omgivningsfaktorer... 4 Pseudohypertoni... 5 Vitrockshypertoni... 5 Maskerad hypertoni... 5 Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM)... 5 Användningsområden... 5 Definition... 6 Blodtryckets variabilitet mellan natt och dag... 6 Syfte... 8 Etiska överväganden... 8 Material och metod... 8 Inklusionskriterier och exklusionskriterier... 8 Organisationsskiss... 9 Frågeformulär... 9 Utrustning... 10 Utförande... 10 Sammanställning av data... 11 Resultat... 12 Inkluderade i studien... 12
Antal... 12 Ålder och kön... 12 Viloblodtryck och 24 h-blodtryck... 13 Antal och definitioner... 13 Överensstämmelse mellan metoderna... 13 Hur den ambulatoriska mätningen påverkade handläggningen av patienten... 14 Hur handläggningen påverkades relaterat till riskfaktorer och symtom... 16 Diskussion... 20 Slutsats... 21 Lärdomar... 22 Referenser... 23 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 SCORE-diagram Patientfrågeformulär Frågor till PAL efter genomförd 24H-mätning Studieprotokoll Dagbok vid mätning av 24timmars blodtryck
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Introduktion Diagnostik och uppföljning av hypertoni sker främst inom primärvården. För närvarande grundar sig behandlingen av förhöjt blodtryck vanligen på ett blodtryck uppmätt på mottagningen efter 5-10 minuters vila. Det finns dock många faktorer som kan påverka enstaka mätningar. Man har i flera studier kunnat visa att blodtryck i vardagsmiljö ger ett bättre underlag för behandling och ett bättre prognostiskt underlag. Blodtrycket kan till exempel påverkas av den så kallade vitrockseffekten, där blodtrycket är för högt på mottagningen men normalt i vardagsmiljön. Det kan också tvärtom vara normalt efter vila på mottagningen men för högt i vardagsmiljön till följd av ett stressigt jobb eller pressad livssituation 1. I andra studier har man visat att ett blodtryck som inte är lägre på natten jämfört med på dagen, ett så kallat non-dipping, ger ökad risk för hjärtsvikt, liksom ett förhöjt diastoliskt blodtryck nattetid 2. Blodtrycket kan också variera beroende på hur det tas, av vem det tas, temperatur i rummet, störande bakgrundsljud, fyllnad av urinblåsa, etcetera 3. Det finns således flera skäl att använda sig av en 24 h-mätare även på vårdcentralen. Det är rekommenderat att göra en ambulatorisk registrering åtminstone någon gång på alla patienter som medicinerar mot förhöjt blodtryck 4. Bakgrund Definition av hypertoni Definitionerna för hypertoni baseras på ett medelvärde av två eller flera sittande blodtryck, uppmätt med evaluerad mätutrustning på två eller fler besök på en mottagning eller på ett sjukhus. Hypertoni delas in i olika stadium enligt beskrivningen i Tabell 1. Gränsvärdet för hypertoni definieras som ett blodtryck på mer än 140/90 mm Hg och för diabetiker mer än 130/80 mm Hg 5. 1
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Systoliskt (mm Hg) Diastoliskt (mm Hg) Optimalt < 120 < 80 Normalt 120-129 80-84 Högt normalt 130-139 85-89 Hypertoni: Stadium 1 (lindrig) 140-159 90-99 Stadium 2 (måttlig) 160-179 100-109 Stadium 3 (svår) 180 110 Isolerad systolisk hypertoni 160 < 90 Tabell 1. Klassifikation enligt ESH (European Society of Hypertension)/ESC (European Society of Cardiology) guidelines år 2003 och år 2007 5. Isolerad systolisk hypertoni definieras som ett systoliskt blodtryck på mer än 160 mm Hg och ett diastoliskt blodtryck på mindre än 90 mm Hg. Det ökade pulstrycket (systoliskt tryck minus diastoliskt tryck) och det ökade systoliska trycket ger prognostiskt ökad risk för komplikationer (se sid. 3) och kräver därför behandling. Isolerad diastolisk hypertoni definieras som ett systoliskt tryck lägre än 140 mm Hg och ett diastoliskt tryck på mer än 90 mm Hg. Detta anses vara den faktor som ger prognostiskt mest ökad risk hos individer under 50 år, men har också diskuterats vara av benign karaktär. Säkra fakta saknas 6. Historik Redan år 1896 introducerades blodtrycksmanschetten. 1964 användes den första utrustningen för långtidsregistrering av blodtrycket non-invasivt. I Box 1 presenteras ytterligare några viktiga milstolpar för mätning av blodtrycket. 2
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral 1628 William Harvey beskrev cirkulationen. 1733 Stephen Hales genomförde den första direkta blodtrycksmätningen. 1819 René Théophile Hyacinthe Laënnec presenterade stetoskopet. 1828 Jean Léonard Marie Poiseuille införde mm Hg som måttenhet för blodtryck. 1896 Scipione Riva-Rocci introducerade blodtrycksmanschetten och därmed indirekt blodtrycksmätning med palpatorisk teknik. 1905 Nikolai Korotkoff beskrev»korotkoffljuden«, och därmed infördes den indirekta auskultatoriska blodtrycksmätningen. 1940 David Ayman och Archie Goldshine visade att blodtryck mätt i hemmet var lägre än blodtryck mätt på mottagningen. 1944 Frederick Smirk införde begreppen»basal, supplemental och casual blood pressure«. 1964 George Pickering visade för första gången att blodtrycket sjunker under natten. Samma år användes den första non-invasiva blodtrycksutrustningen för långtidsregistrering av blodtryck. Box 1. Viktiga milstolpar för mätning av blodtrycket 7 Prevalens och symtom Hypertoni förekommer hos 10-25 % 8 av den vuxna befolkningen (27 % i Sverige 9 ). Hypertoni är ovanligt före 30 års ålder, ökar i medelåldern och omfattar 30-40 % av befolkningen över 70 års ålder 8. Oftast är hypertoni ett helt symtomfritt tillstånd som upptäcks i samband med hälsoundersökning eller i samband med sjukvårdskontakt orsakad av annan åkomma men vissa individer kan känna trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom 8. Komplikationer Kardiovaskulär sjukdom (kranskärlssjukdom, perifer arteriell aterosklerotisk sjukdom, stroke) är den främsta dödsorsaken i världen 10. Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom är manligt kön, hög ålder, övervikt, lipidrubbningar, rökning och nedsatt insulinkänslighet. Komplikationsrisken ökar med stigande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer, ärftlighet och tecken på befintlig organskada. Riskprofilen för kardiovaskulär sjukdom hos en patient sammanfattas i det svenska SCORE-diagrammet där man kan få ut en skattning av en patients individuella risk 11 (bilaga 1). 3
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Organskador som hypertoni kan ge upphov till är bland annat njurskada med proteinläckage i urin och förhöjt plasmakreatinin, vänsterkammarhypertrofi av hjärtat och ögonbottenförändringar. Vid svårare former av organskada föreligger risk för påverkan på hjärtat i form av arytmier, kärlkramp och hjärtsvikt. Kärlkomplikationer kan manifesteras i form av bortfall av pulsar, claudicatio ( fönstertittarsjuka ) och arterioskleros ( åderförkalkning ), m.m., och på ögonbottnar i form av papillödem, blödning, exsudat och breddökad reflexstrimma. Hypertoni är också en riskfaktor för demens, både av vaskulär typ och av Alzheimertyp 10. För att minska risken för komplikationer är det viktigt att så tidigt som möjligt behandla en hypertoni. Faktorer som påverkar blodtrycket Livsstils- och omgivningsfaktorer För att garantera enhetlighet och god tillförlitlighet är det viktigt att mäta blodtrycket på ett korrekt sätt 3. I de flesta blodtrycksstudier idag mäts blodtrycket med patienten sittande, i höger arm. Emellertid kan förutsättningarna på mottagningen och faktorer i patientens livsstil kan göra att blodtrycket varierar. Exempel på variationer som har att göra med omständigheterna kring mätningen är rumstemperatur, armposition, muskulära tensionen, urinblåsefyllnad, pågående samtal och bakgrundsljud. Dessa är faktorer som kan påverka det uppmätta blodtrycket 7. Vad gäller levnads- och livsstilsrelaterade faktorer kan till exempel alkohol, tobak och koffein höja blodtrycket. Blodtrycket kan också variera över dygnet och stiger ofta under dagen. Exempel på hur blodtrycket tenderar att variera 3 : Ej vilat innan = Högre blodtryck Nyss ätit = Lägre blodtryck Nyss rökt = Högre blodtryck Är stressad = Högre blodtryck Talar under mätningen = Högre blodtryck Har druckit kaffe = Högre blodtryck Har vitrockshypertoni = Högre blodtryck Blodtrycket kan också variera med: Årstid; Lägre på sommaren högre på vintern Tid på dygnet; Högre på dagen lägre på natten 4
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Olika kroppslägen; Ligger patienten = Lägre blodtryck Sitter patienten = Högre blodtryck Pseudohypertoni Perifera muskulära artärer blir stela av avancerad arterioskleros 6. Särskilt hos äldre patienter och för patienter med långvarig diabetes eller njursjukdom kan det vara svårt att komprimera artärerna med blodtrycksmanschetten. Hos dessa patienter kan man palpera brachiala eller radiala artären även med en fullt kuffad manschett (positivt Osler test). Dessa patienter riskerar att överdoseras med läkemedel och riskerar ortostatisk hypotension med flera sidoeffekter. Vitrockshypertoni Hos 15-20 % av personer med stadium 1 hypertoni är blodtrycket förhöjt på en sjukvårdsmottagning eller klinik men normalt utanför dessa miljöer såsom på arbetet och i hemmet 6. Detta kallar man för vitrockseffekten eller white-coat hypertension hos personer som inte är läkemedelsbehandlade. Det kan förekomma i alla åldrar men är vanligast i den äldre befolkningen. Hos en del av dessa patienter kan blodtrycket stiga med tiden och utvecklas till en definierad hypertoni även utanför sjukvårdsmiljön. Därför är det viktigt att följa dessa patienter både med viloblodtrycksmätningar på mottagningen och med ambulatoriska mätningar utanför denna. Maskerad hypertoni Inte riktigt lika vanligt men ännu mer problematiskt att upptäcka är de individer som har ett normalt blodtryck på mottagningen men ett förhöjt blodtryck i hemmet eller på arbetet. Livsstilen kan bidra till detta, till exempel alkohol och tobaksvanor (se sid. 4). Organskada (se sid. 3) hos en patient kan vara en ledtråd till detta. Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM) Användningsområden Med åren har flertalet studier gjorts som visar på en säkrare blodtrycksmätning om den görs utanför sjukhusmiljö. Ambulatorisk mätning innebär mätning av blodtrycket över hela dygnet, utanför sjukhusmiljö. Man har visat att dessa mätningar bättre korrelerar med förekomsten av subklinisk organskada än vad mottagningsblodtryck gör. Man kan också säkrare förutspå risken för framtida organskador och mer korrekt 12 13 analysera behandlingseffekt av givet blodtryckssänkande läkemedel 14. 5
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral ABPM har följande allmänt vedertagna användningsområden 15 : Misstänkt vitrockshypertoni Terapiresistent hypertoni Episodisk hypertoni (Symtomatisk hypertoni återkommande om 10 min till flera timmar, kan bero på feokromocytom) Utvärdering av hypotension Forskning ABPM har ytterligare följande möjliga användningsområden: Monitorering av antihypertensiv läkemedelsterapi Misstänkt blodtrycksvariabilitet (nattligt blodtrycksfall, kraftig blodtrycksstegring på morgonen, variabilitet överlag) Hypertoni vid graviditet (30 % av gravida kvinnor har vitrockshypertoni) Typ 1 diabetes mellitus (avsaknad av nattlig blodtryckssänkning är ökad prognostisk risk) Hos äldre patienter Anledningen till de säkrare resultat man får från den ambulatoriska registreringen är de många upprepade mätningarna, och att de görs i patientens hemmiljö. Definition Att observera är att definitionen för hypertoni är en annan för den ambulatoriska mätningen än för blodtryck tagna på en sjukvårdsmottagning (Tabell 2). Optimal Normal Abnormal Dagtid <130/80 <135/85 >140/90 Natt <115/65 <120/70 >125/75 24-timmar <125/75 <130/80 >135/85 Tabell 2. Föreslagna värden för ett normalt ambulatoriskt blodtryck (mmhg) 7. Blodtryckets variabilitet mellan natt och dag En annan viktig faktor för prognosen är det nattligt uppmätta blodtrycket som normalt är lägre än det dagliga blodtrycket. Om den normala dygnsvariationen i blodtrycket saknas ger det sämre prognos för patienten. Det finns sjukdomar och andra faktorer som kan påverka denna dygnsprofil (Box 2). 6
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Njursjukdom Ortostatism Diabetes Depression Prostatism Läkemedel Mekanismen bakom hur njursjukdom minskar dygnsvariationen är oklar men kan innefatta vätskeretention som speciellt påverkar det nattliga blodtrycket. Ger låga blodtryck dagtid. Kopplat till ortostatism som följd av neuropati samt fr.a. diabetesnefropati. Oklar mekanism - oro nattetid med åtföljande blodtrycksstegring i kombination med minskad fysisk aktivitet dagtid? Del av natten ej egentlig natt då patienten går upp en eller flera gånger för att urinera varvid blodtrycket stiger. Mediciner som sänker blodtrycket under dagen men som inte har så långverkande effekt att trycket sjunker under natten i samma utsträckning. Allmän sjukdom Sjukdomar som påverkar möjligheten att ge den normala stegringen av blodtrycket dagtid, t.ex. hjärtsvikt eller stroke. Box 2: Tillstånd/sjukdom förknippad med liten variation i blodtrycket mellan dag och natt 16. 7
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Syfte Huvudsyftet med denna studie var att i primärvård undersöka huruvida ambulatorisk blodtrycksmätning påverkar behandlingen av patienter med fastställd eller misstänkt essentiell hypertoni i jämförelse med enbart viloblodtrycksmätning. Delsyften: Att studera om det fanns någon särskild patientgrupp där en ambulatorisk blodtrycksmätning skulle kunna vara till mer nytta än i andra patientgrupper. Att utvärdera användbarheten av ambulatorisk blodtrycksmätning och nyttan därav, och att om möjligt undvika över- respektive underbehandling. Etiska överväganden Ambulatorisk blodtrycksmätning utgör i sig en vedertagen metod utan några risker eller påtagliga obehag för patienten, och som faller inom ramen för ordinarie verksamhet/utredningar som kan företas på en vårdcentral. Patienterna erbjuds en grundligare utredning, och några egentliga nackdelar för patienterna föreligger inte. Eventuell oro eller funderingar som kan uppstå hos patienterna bedömdes kunna bemötas genom erforderlig information via involverad personal. Den sammantagna bedömningen var att projektet kunde genomföras utan föregående ansökan hos etikprövningsnämnd, varför en sådan ansökan inte har gjorts. Material och metod Inklusionskriterier och exklusionskriterier Studien genomfördes på en vårdcentral i Linköping. Det första som gjordes var att klargöra vilka patienter som skulle inkluderas respektive exkluderas i studien. Tanken var att fånga upp så många som möjligt av de patienter som av någon anledning kontrollerade sitt blodtryck vid ett besök på vårdcentralen. Inklusionstiden var från september 2009 till maj 2010. Patienter >18 år, oavsett kön, som hade fastställd eller misstänkt hypertoni uppfyllde inklusionskriterier för studien. Däremot var inte syftet att studera blodtryck hos patienter med andra sjukdomar där blodtrycket måste regleras med hänsyn till den bakomliggande sjukdomen. Därför exkluderades patienter med hjärt- och kärlsjukdom, tidigare stroke eller TIA (Transitorisk Ischemisk Attack, d.v.s. en propp i hjärnan med neurologiska bortfallssymtom där symtomen 8
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral försvinner inom 24 timmar ), diabetes mellitus och patienter med njursjukdom. Organisationsskiss På vårdcentralen återfanns patienter som kunde inkluderas i studien i första hand på mottagningsbesök till distriktsköterskorna. Patienter med tablettbehandlad hypertoni bokades på så kallade årsbesök. De bokades till distriktsköterskor om inget i anamnesen föranledde bokning till läkare, till exempel förekomst av symtom. Ett flödesschema konstruerades över hur patienterna skulle inbjudas till studien, hur den ambulatoriska registreringen skulle organiseras samt hur resultatet skulle tolkas, förmedlas och registreras, se Figur 1. Årskontroll blodtryck hos Dsk enligt vanliga rutiner varpå patient tillfrågas om att medverka i studien. Pat godkänner att medverka i studien Bokas till Dsk för 24hblodtrycksmätning Patient tillfrågas om studien på läkarbesök Patienten kommer på bokad tid till Dsk och får apparat applicerad av Dsk + dagbok + frågeformulär. Viloblodtryck tas i samband med detta besök. Statusformulär ifylls av Dsk. Patienten återlämnar apparat och ifyllt frågeformulär+ dagbok dagen därpå. PAL-Frågeformulär lämnas av Dsk till PAL. PAL fyller i formuläret Resultatet av den ambulatoriska registreringen tolkas PAL meddelas resultat och meddelar patienten detta Patienten blir uppringd för utvärdering Figur 1. Flödesschema över organisationen. Dsk = distriktssköterska. PAL = Patientansvarig läkare Frågeformulär För att ta reda på huruvida patienterna hade särskilda riskfaktorer eller symtom förknippade med hypertoni alternativt hypotoni användes ett frågeformulär till patienterna (bilaga 2). Ett annat frågeformulär användes till patientens ansvarige läkare för att ta reda på hur denne bedömde 9
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral patientens viloblodtryck (bilaga 3). I denna ingick en bedömning av patientens tidigare uppmätta blodtryck inklusive det senaste viloblodtrycket hos distriktsköterskan. En statusmall gjordes för patienternas besök hos distriktsköterskorna (bilaga 4) och en avslutande telefonintervju gjordes med patienten där nuvarande och tidigare sysselsättning efterfrågades. Utrustning En 24 h-blodtrycksmätare inköptes till vårdcentralen och till denna också manschetter i olika storlekar. Programmet för registreringen installerades på en bärbar dator. På detta sätt kunde samtliga distriktsköterskor använda utrustningen till sina patienter på sina egna arbetsrum. En kalender i pappersformat lades intill datorn där distriktsköterskorna skrev upp sina bokningar för att inte dessa skulle krocka schemamässigt. Utförande Patienter som kom på besök till mottagningen för blodtryckskontroll, oavsett om de kom till läkare eller distriktssköterska, erbjöds att delta i studien. Patienterna fick skriftlig och muntlig information om den ambulatoriska undersökningen och studien. De fick ge sitt skriftliga samtycke till att delta i studien (Figur 1). Patienten kom tillbaka till vårdcentralen på bokad tid till en distriktssköterska för att få den ambulatoriska mätaren applicerad. Vid detta besök togs ett viloblodtryck med klassisk manschett och den ambulatoriska utrustningen applicerades därefter. Distriktsköterskan fyllde i statusformuläret och skrev en sammanfattning i patientens datajournal. Patienten fick med sig frågeformuläret och en dagbok (bilaga 5). Dagen därefter kom patienten tillbaka för att lämna in apparatur, ifyllt frågeformulär och ifylld dagbok. Alla papper samlades in i en särskild pärm. Distriktsköterskan lämnade därefter frågeformuläret angående bedömning av patientens viloblodtryck till patientansvarig läkare. När patientansvarig läkare fyllt i detta frågeformulär sammanfattades resultatet av den ambulatoriska registreringen i patientjournalen. Därefter fick läkaren en utskrift av hela den ambulatoriska registreringen samt patientens dagbok för att själv bilda sig en helhetsuppfattning och meddela patienten resultatet. När patienten blivit meddelad resultatet och eventuell åtgärd av detta var registrerad i datajournalen så undersöktes huruvida läkarens initiala bedömning av viloblodtryck stämde överrens med den slutliga bedömningen efter utförd 24 h-registrering av blodtrycket. 10
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Efter att patienterna delgivits sitt resultat från sin patientansvariga läkare ringdes de upp och de fick svara på några frågor. Dessa frågor var endast till för vårdcentralens egen utvärdering av tillämpligheten av ambulatoriskt blodtryck på enheten. Sammanställning av data Eftersom definitionen för hypertoni vid 24 h-registrering av blodtrycket inte är helt tydlig (se Tabell 2), antogs för enkelhetens skull att definitionen för hypertoni för ett dygnsgenomsnitt var högre än 130/80 mm Hg, för ett daggenomsnitt 135/85 mm Hg och för ett nattgenomsnitt 120/70 mm Hg. Både det systoliska och det diastoliska trycket skulle överstiga dessa värden för att uppfylla definitionen. För viloblodtryck användes den vedertagna definitionen för hypertoni, dvs. högre än 140/90 mm Hg. Utifrån dessa värden kunde patienterna således klassificeras till om de hade ett normalt eller ett förhöjt blodtryck vid respektive av de två mätmetoderna, för att möjliggöra en jämförelse av överensstämmelsen. 11
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Resultat Inkluderade i studien Antal Totalt 50 patienter rekryterades till studien. Av dessa fick fem patienter exkluderas p.g.a. samsjuklighet såsom tidigare stroke etcetera (exklusionskriterier, se sid 8). Av de 45 patienter som återstod hade 28 patienter läkemedelsbehandling mot hypertoni, medan resterande 17 patienter var utan sådan behandling. I resterande del av resultatbeskrivningen kommer bara de 45 patienter som kunde inkluderas att presenteras. Ålder och kön Ålders- och könsfördelning i studiepopulationen återges i Figur 2. Den yngsta patienten som deltog var 35 år och den äldsta var 91 år gammal. Medelåldern var 61 år. Av de 45 patienterna som deltog var 28 kvinnor, med en medelålder på 64 år, och 17 män, med en medelålder på 55 år. Åldersfördelning 100 90 80 70 Ålder 60 50 40 30 Män Kvinnor 20 10 0 Patient Figur 2. Köns- och åldersfördelning i studiepopulationen. Varje punkt i diagrammet symboliserar en patient. 12
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Viloblodtryck och 24 h-blodtryck Antal och definitioner Tjugotvå patienter hade förhöjt viloblodtryck vid besöket när den ambulatoriska mätaren skulle appliceras. Tjugotre patienter hade ett normalt viloblodtryck enligt definitionerna för hypertoni. Arton av patienterna hade ett normalt genomsnitt i samtliga mätningar, det vill säga för dag-, dygn- och nattregistreringen. Fjorton av patienterna hade ett förhöjt genomsnitt för samtliga mätningar. De återstående 13 patienterna hade alltså förhöjt värde i minst ett av dag-, dygn- eller nattgenomsnittsvärdena, men inte i samtliga värden. När resultatet för var och ett av de olika värdena granskades fördelade sig resultatet enligt nedan (Figur 3). 50 45 Antal patienter 40 35 30 25 20 15 10 5 0 22 23 1 Dygn 26 19 2 Dag 15 30 3 Natt 14 18 4 Samtliga Förhöjt genomsnittligt blodtryck Normalt genomsnittligt blodtryck Figur 3. Fördelning av antal patienter med normalt respektive förhöjt blodtryck vid den ambulatoriska mätningen. Överensstämmelse mellan metoderna Vid jämförelse av patienternas egna viloblodtryck med motsvarande uppmätta dygnsgenomsnitt noterades att 27 av totalt 45 patienter (60 %) hade ett viloblodtryck som överensstämde med dygnsgenomsnittet för den ambulatoriska registreringen efter indelningen förhöjt eller normalt blodtryck. Omvänt sågs en skillnad mellan resultatet för blodtrycket mätt efter vila på mottagningen och resultatet för den ambulatoriska mätningen för 18 av patienterna (40 %). Av dessa hade nio patienter (20 %) ett förhöjt viloblodtryck men ett normalt dygnsgenomsnitt på den ambulatoriska registreringen. Lika många patienter, nio stycken, hade ett normalt viloblodtryck på mottagningen men ett förhöjt dygnsgenomsnitt vid den ambulatoriska registreringen (Figur 4). 13
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Hos fem av de nio patienterna som hade ett förhöjt viloblodtryck på mottagningen men ett normalt dygnsgenomsnitt vid den ambulatoriska registreringen kunde man se en klar vitrockshypertoni. Man såg då en klar skillnad (>10 %) på blodtrycket mätt på mottagningen jämfört med när patienten lämnat mottagningen en stund senare. 25 20 9 15 10 5 14 13 9 Förhöjt genomsnittligt blodtryck Normalt genomsnittligt blodtryck 0 Normalt Förhöjt Viloblodtryck Figur 4. Fördelning av antal patienter med normalt respektive förhöjt blodtryck vid den ambulatoriska mätningen. Hur den ambulatoriska mätningen påverkade handläggningen av patienten Det frågeformulär som lämnades till patientansvarig läkare där det ingick en bedömning av patientens tidigare uppmätta blodtryck, inklusive det senaste blodtrycket hos distriktsköterskan, jämfördes med hur läkaren valde att behandla patienten efter att denne fått tillgång till resultatet av den ambulatoriska mätningen. I resultatet sågs att läkarens bedömning ändrades för 21 patienter efter att den ambulatoriska registreringen utförts (Tabell 3). För 24 patienter förändrades inte den tidigare bedömningen. 14
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Tabell 3. P lanerad åtgärd före den ambulatoriska registreringen i jämförelse med den utförda åtgärden efter den ambulatoriska registreringen. Siffror visar antal patienter. För de patienter markerade i grå fält ändrades ej den tidigare bedömningen. 15
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Av de 21 patienter vars resultat av den ambulatoriska registreringen ändrade den patientansvariga läkarens bedömning och handläggning fick två patienter sätta ut sitt läkemedel. I det ena fallet hade läkaren tänkt öka medicineringen, och i det andra hade läkaren planerat att minska medicineringen. För två av patienterna hade den ansvariga läkaren för respektive patient tänkt lägga till medicin men behöll den oförändrad. För 14 patienter planerades insättning av läkemedel. Sex av dessa patienter fick ändrad handläggning efter den ambulatoriska registreringen, fem patienter fick ingen åtgärd/oförändrad medicinering och en patient fick tillägg i medicinering. Hur handläggningen påverkades relaterat till riskfaktorer och symtom I tabell 4-6 presenteras fördelningen av patienter baserat på demografiska faktorer, riskfaktorer, symtom och läkemedelsbehandling, med avseende på huruvida den ambulatoriska blodtrycksmätningen påverkade läkarhandläggningen. När det gäller BMI-grupperna är dessa indelade efter WHO:s klassifikationer där undervikt klassas som ett BMI mindre än 18.5, normal vikt klassas som BMI 18.5-25, övervikt klassas som BMI 25-30 och fetma klassas som BMI mer än 30 17. Läkemedelsgruppen indelades efter årtal. Åldersgruppen indelades i en nedre åldersgrupp, en övre åldersgrupp och en grupp däremellan. Övriga kategorier delades in utifrån svarsalternativen i det frågeformulär som patienterna fyllde i (se bilaga 2). 16
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Ändrad handläggning Ej ändrad handläggning Kön Kvinna 14 14 Man 7 10 Ålder ålder 35-56, medel 46 år 6 9 ålder 57-66, medel 62 år 6 9 ålder 67-91, medel 74 år 9 6 Rökning Aldrig rökt 13 13 Röker mindre än 5 cigaretter per dag 0 1 röker mellan 5 cigaretter och 1 paket per dag 1 1 Rökt tidigare 7 9 Motion Mer än 3 gånger per vecka 10 9 1-3 gånger per vecka 9 11 1-3 gånger per månad 1 1 Aldrig 1 3 BMI BMI mindre än 18.5 0 0 BMI 18.5-25 5 8 BMI 25-30 11 11 BMI mer än 30 4 5 Uppgift saknas 1 0 Alkoholfrekvens Aldrig 5 3 En gång i månaden eller mer sällan 4 8 2-4 gånger i månaden 8 8 2-3 gånger i veckan 4 4 4 gånger per vecka eller mer 0 1 Alkoholmängd 1 eller 2 standardglas 10 12 3 eller 4 standardglas 5 8 5 eller 6 standardglas 1 0 7 eller 8 standardglas 0 0 8 eller fler standardglas 0 0 Dricker aldrig alkohol 5 3 Ej svarat 0 1 mindre än 1 gång per månad 5 4 Aldrig 16 20 Tabell 4. Fördelning baserat på ålder, kön och riskfaktorer, med avseende på läkarhandläggningen efter genomförd ambulatorisk blodtrycksmätning. Siffrorna anger antal patienter. 17
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Ändrad handläggning Ej ändrad handläggning Huvudvärk Mindre än 1 gång per månad 4 9 1 gång per månad eller oftare 9 9 Aldrig 8 6 Bröstsmärta Mindre än 1 gång per månad 7 6 1 gång per månad eller oftare 0 3 Aldrig 14 15 Rotatorisk yrsel 1 gång per vecka eller oftare 3 0 1-3 gånger per månad 1 0 Mindre än 1 gång per månad 2 5 Aldrig 15 19 Ostadighetsyrsel 1 gång per vecka eller oftare 3 5 1-3 gånger per månad 3 0 Mindre än 1 gång per månad 8 7 Aldrig 7 12 Svimningskänsla 1 gång per vecka eller oftare 0 0 1-3 gånger per månad 0 0 Mindre än 1 gång per månad 5 4 Aldrig 16 20 Tabell 5. Fördelning baserat på symtom förknippat med förhöjt eller för lågt blodtryck med avseende på läkarhandläggningen efter genomförd ambulatoriskt blodtrycksmätning. Siffrorna anger antal patienter. 18
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Ändrad handläggning Ej ändrad handläggning Läkemedel Patienter utan läkemedel mot förhöjt blodtryck 9 8 Insatt läkemedel 2008-2010 5 4 Insatt läkemedel 2002-2007 5 4 Insatt läkemedel 1968-2001 1 7 Läkemedel insatt okänt årtal 1 1 Läkemedelsbiverkan Patienter som det senaste året känt av någon läkemedelsbiverkning 6 6 Patienter som det senaste året INTE känt någon läkemedelsbiverkning 12 16 Patienter som inte lämnat något svar 3 2 Hypertoni Ärftlighet för hypertoni 7 14 Ärftlighet saknas 9 9 Vet ej 5 1 Hjärtsjukdom Ärftlighet för hjärtsjukdom 8 12 Ärftlighet saknas 12 12 Vet ej 1 0 Diabetes Ärftlighet för diabetes 4 4 Ärftlighet saknas 17 19 Vet ej 0 1 Tabell 6. Fördelning baserat på läkemedel, ärftlighet samt utbildning med avseende på läkarhandläggningen efter genomförd ambulatorisk blodtrycksmätning. Siffrorna anger antal patienter. 19
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Diskussion När studien initierades var landstinget i början av en omorganisering vad gäller journalsystem då hela landstinget införde journalsystemet Cosmic. För vårdcentralens del påverkade detta till viss del mottagningens organisation då väntelistor till läkarna togs bort. För studiens del innebar detta att patienter med tablettbehandlad hypertoni utan annan samsjuklighet såsom diabetes eller hjärt-kärlsjukdom kom att kontrolleras hos distriktssköterskor istället för hos läkare såsom tidigare, men att de sistnämnda i båda fallen ansvarade för den medicinska handläggningen. I studien jämfördes viloblodtryck taget på konventionellt sätt av distriktssköterska med en 24 h-blodtrycksregistrering, och huruvida utfallet av det sistnämnda ledde till ändring av den medicinska handläggningen. I majoriteten av fallen överensstämde viloblodtrycken med 24 h-registreringen, men för 18 av patienterna (40 %) skilde sig resultatet av blodtrycket mätt efter vila på mottagningen från dygnsgenomsnittet för den ambulatoriska mätningen. Av dessa hade nio patienter (20 %) ett förhöjt viloblodtryck men ett normalt dygnsgenomsnitt vid den ambulatoriska registreringen. Denna fördelning stämmer väl överens med tidigare genomförda studier 1 6. Vid granskningen kunde noteras att fem patienter (11 %) hade en vitrockshypertoni med tydlig skillnad (> 10 %) i blodtryck på mottagningen och en stund efter att de lämnat mottagningen. Omvänt hade nio patienter (20 %) ett normalt blodtryck på mottagningen men ett förhöjt dygnsgenomsnitt vid den ambulatoriska registreringen. Dessa patienter hade utifrån registreringen alltså en maskerad hypertoni alternativt en icke optimalt behandlad hypertoni. Denna kategori av patienter är svåra att hitta utan att genomföra en ambulatorisk registrering och kanske ännu viktigare att upptäcka än patienter med vitrockshypertoni. I resultatet noterades att det genomsnittliga värdet vid den ambulatoriska registreringen för dagtid, nattetid respektive hela dygnet ofta inte överensstämde. I den enskilda patientens fall kan detta göra det svårt att för den behandlande läkaren att tolka resultatet. Nya data talar dock för att även enstaka förhöjda värden kan utgöra en enskild riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och död 18. Även stor variabilitet i blodtrycket har visat sig ge en ökad risk. I vissa fall kan det vara andra faktorer än värdet på dygnsgenomsnittet som stod som grund för läkarens bedömning och slutliga åtgärd. Detta kan tänkas förklara varför resultatet skilde sig åt mellan viloblodtryck och ambulatoriskt uppmätt tryck för 18 av patienterna medan läkarens bedömning och åtgärd ändrades för 21 av patienterna. 20
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Patienterna fyllde själva i ett frågeformulär angående riskfaktorer såsom rökning, motion, alkohol och ärftlighet. I detta avseende fanns ingen påtaglig skillnad i jämförelsen mellan patienter där läkarens bedömning och åtgärd ändrades eller inte. En osäkerhet i studien är förstås huruvida patienterna vågat vara sanningsenliga eller inte när de fyllde i frågeformuläret, en osäkerhet som ju emellertid motsvaras i den kliniska vardagen. Frågeformulären inlämnades tillsammans med dagbok och mätare efter utförd registrering till den sjuksköterska som även i fortsättningen kommer att träffa patienten för uppföljning och blodtryckskontroller, och kanske hade det varit bättre att ha låtit patienterna på ett mer anonymt sätt inlämna ifyllda frågeformulär. I frågeformuläret fanns också frågor om symtom som förknippas med förhöjt eller för lågt blodtryck. Inte heller här förelåg några uppenbara skillnader vad gäller läkarens bedömning och åtgärd före och efter den ambulatoriska registreringen. En avgörande svaghet med studien är den begränsade storleken på materialet, då det statistiska underlaget för en tillförlitlig statistisk analys av presenterade data är för litet. En sådan hade, om studiepopulationen varit större, förstås varit värdefull. Ett viktigt påpekande är att studien genomförts på enbart en vårdcentral, vilket följaktligen påverkar generaliserbarheten av resultaten. Förutsättningarna kan se olika ut på olika vårdcentraler, både i fråga om populationssammansättning och också mottagningsrutiner, varför en utvidgad studie innefattande flera vårdcentraler torde vara av värde. Slutsats En betydande andel av patienterna i denna studie visade skillnad i blodtrycket mätt på klassiskt konventionellt sätt med viloblodtryck på mottagningen jämfört med en ambulatorisk 24 h-registrering av blodtrycket i patientens vardagsmiljö. För nästan hälften av patienterna ändrades läkarens bedömning och åtgärd. Ingen av de studerade riskfaktorerna tycktes i någon betydande omfattning påverka resultatet av huruvida läkarens bedömning och åtgärd ändrades eller inte. Denna studie visar således att det kan vara värdefullt att låta alla patienter med essentiell hypertoni åtminstone vid något tillfälle genomföra en ambulatorisk registrering. Registreringen kan vara till hjälp för den enskilda läkaren att göra en bättre och säkrare bedömning och således också erbjuda en patientsäker vård. 21
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Lärdomar Det har på många sätt varit ett lärorikt moment att göra detta forskningsprojekt inom min specialisttjänstgöring. Från första början lärde jag mig hur viktigt det är att göra en bra projektplan där man tänker över vilken/vilka frågeställningar man har och hur man sedan planerar för projektets fortlöpande process. Jag hade mycket god hjälp av min handledare i detta. Det kan också vara bra att vara insatt i ämnet för att få ut mer av sin forskning. Eftersom metoden att mäta ambulatoriskt blodtryck inte fanns tidigare på vårdcentralen innebar arbetet också att införa en helt ny metod på arbetsplatsen samt att handlägga och lära ut denna till övrig berörd personal. Rekryteringsprocessen av patienter var också lärorik. Jag lärde mig hur man informerar och hur man ber om samtycke till att delta i en forskningsstudie. Många patienter tackade ja och såg detta som en möjlighet att få en mer grundlig utredning, men många var sedan svåra att nå vid den planerade uppföljningen. Om jag skulle göra om arbetet så skulle detta vara en faktor att se över. Vad jag också skulle ha gjort annorlunda var att se över frågeformuläret för riskfaktorer. Många av riskfaktorerna är sedan tidigare väl kända. Jag är inte heller säker på om patienterna kunde känna sig tillräckligt anonyma för att svara sanningsenligt. Under projektets gång har jag sammanfattningsvis lärt mig mycket både om forskningsprocessen och om blodtryck samt om ambulatoriskt blodtryck som jag tidigare inte hade kännedom om. 22
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral Referenser 1 European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summery report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-30 2 Ingelsson E, Björklund-Bodegård K, Lind L, Arnlöv J, Sundström J. Diurnal Blood Pressure Pattern and Risk of Congestive Heart Failure. JAMA. 2006. 28;295:2859-66 3 Norvinsdotter Borg I, Eriksson A L. Praktisk blodtrycksmätning. Blodtrycket. 2006;22:18-19 4 Kahan T, Nyström F. Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Lund: Studentlitteratur; 2009, s. 62-97. 5 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary; Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts); European Heart Journal 2007;28:2375-2414. 6 Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;4:142-61. 7 Thulin T. Viktigt känna till felkällorna vid blodtrycksmätning. Läkartidningen 2004;101:1284-9 8 Anderson O K. Hypertoni-primär (essentiell). http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=127. 2011-06-01. 9 Måttligt förhöjt blodtryck. En systemisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. Uppdatering av SBU-rapport nr 170/1. 10 Lindstedt I, Nilsson P. ABC om Utredning och behandling av primär hypertoni. Läkartidningen 2008;105:2107-12. 23
Ambulatorisk blodtrycksmätning på vårdcentral 11 Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, Fitzgerald T. Det svenska SCOREdiagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Läkartidningen. 2004;101:1798-1801 12 Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C. Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study. Am J Hypertens. 2006; 19:243-50. 13 Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: Current evidence and clinical implications: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35:844-85. 14 Parati G, Bilo G, Mancia G. Prognostic and diagnostic value of ambulatory blood pressure monitoring. I: Oparil S, Weber MA, red. Hypertension. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005. s. 305-317. 15 Lindstedt I, Nilsson P. Blodtrycksmätning, ambulatorisk (24h). http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2386 16 Nyström F. Dygnsmätning av blodtrycket, del 2. Blodtrycket. 2006;22:61-63 17 WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. http://www.worldcat.org/title/obesity-preventing-and-managing-the-globalepidemic-report-of-a-who-consultation/oclc/474954448/viewport 2012-04-09 18 Hake C-M. Ny forskning kan förändra synen på högt blodtryck. Dagens medicin, 2010-03-12. http://www.dagensmedicin.se/vetenskap/hjarta-karl/nyforskning-kan-forandra-synen-pa-hogt-blodtryck/ 24
Bilaga 1 Taget från: Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk; Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, Fitzgerald T. Läkartidningen 2004; 101:1798-1801
Bilaga 2 Namn: Personnummer: Datum: FRÅGEFORMULÄR Ringa in eller kryssa för det alternativ som stämmer bäst 1: Om du har medicin mot förhöjt blodtryck, vilket årtal påbörjade du behandlingen? 2: Har du det senaste året känt av någon JA läkemedelsbiverkning? Om Ja: Vilket läkemedel var det? NEJ 2b: Vad fick du för symtom? 3: Röker du? Nej, aldrig gjort Ja, men mindre än 5 cigaretter per dag Ja, mellan 5 cigaretter till ett paket om dagen Ja, mer än ett paket om dagen Nej, men jag har rökt tidigare 4: Har du under det senaste halvåret haft en känsla av rotatorisk yrsel (likt en karusell)? Ja, 1 gång per vecka eller oftare Ja, 1-3 gånger per månad Ja, mindre än 1 gång per månad Aldrig 5: Har du under det senaste halvåret haft en yrsel likt en ostadighetskänsla? Ja, 1 gång per vecka eller oftare Ja, 1-3 gånger per månad Ja, mindre än 1 gång per månad Aldrig
6: Har du under det senaste halvåret haft en känsla av att nästan svimma (det svartnar för ögonen)? Ja, 1 gång per vecka eller oftare Ja, 1-3 gånger per månad Ja, mindre än 1 gång per månad Aldrig 7: Besväras du av huvudvärk? Ja, mindre än 1 gång per månad Ja, 1 gång per månad eller oftare Nej, aldrig 8: Har du under det senaste året någon gång haft bröstsmärta? Ja, mindre än 1 gång per månad Ja, 1 gång per månad eller oftare Nej, aldrig 9a: Motionerar du minst ½ timma åt gången? Mer än 3 gånger per vecka 1-3 gånger per vecka 1-3 gånger per månad Aldrig 9b: Vad motionerar du? (ex löpning, promenader, cykling etc) 10a: Hur ofta dricker du alkohol? Aldrig En gång i månaden eller mer sällan 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan 4 gånger per vecka eller mer 10b: Hur många glas konsumerar du en typisk dag vid ett sådant tillfälle? Ex: En burk (45 cl) eller en flaska folköl, 33 cl starköl (4.5 %), ett glas (15 cl) rött eller vitt vin (lättvin), ett litet glas (8 cl) starkvin, 4 cl starksprit (tex whiskey eller brännvin).
1 eller 2 3 eller 4 5 eller 6 7 eller 8 8 eller fler 11a: Har du känd ärftlighet för högt blodtryck? 11b: Har du känd ärftlighet för hjärtsjukdom? JA JA NEJ NEJ 11c: Har du känd ärftlighet för diabetes? JA NEJ Övriga kommentarer:
Bilaga 3 Frågor till PAL efter genomförd 24H-mätning (ringa in ett svarsalternativ) Patientens namn och personnummer: 1. Hur bedömmer du patientens viloblodtryck utifrån journalen? Acceptabelt Icke acceptabelt 2. Vad blir din åtgärd utifrån dessa värden? oförändrad medicinering dosjustering -ökning -minskning -tillägg -byte -utsättning -insättning -icke-farmakologisk åtgärd (ex FARremiss, viktreduktion etc.) Tack för din medverkan! När du svarat på frågorna ovan kommer jag att skriva in en bedömning av 24H-mätningen i Cosmic. Du kommer då också att få en kopia av patientens mätvärden och dagbok. När du tagit ställning till dessa skall du ta kontakt med patienten för att meddela han/hon resultatet och eventuell medicinjustering. Kopiorna skall sedan scannas in i Cosmic på vanligt sätt. I efterhand kommer jag att gå in i Cosmic för att se om 24H-mätningen hade betydelse för behandlingen. Jag kommer också att ringa till patienten med ett par frågor om hur han/hon uppfattade undersökningen. Med vänliga hälsningar, Marie Å B
Ambulatorisk blodtrycksmätning på Vårdcentral Forskningsprojekt av ST-läkare Marie Ålholm Beijer Bilaga 4 Datum: Namn: Personnummer: PAL: Kön: F / M Inklusionskriterier: Essentiell hypertoni oavsett ålder och kön Exklusionskriterier: Diabetes mellitus, Tidigare Stroke eller TIA, Njursjukdom, Hjärtsjukdom, Latexallergi Läkemedel: Ev. Naturläkemedel:
Anledning till 24-blodtrycksmätning: Ex: Ny remiss, Årskontroll hypertoni, yrselproblematik, huvudvärksproblem, sjukvårdsrädsla/läkarskräck, svårbehandlad hypertoni, upprepade förhöjda mätningar på Vc, etc STATUS (ifylles på mottagningen tillsammans med sjuksköterska eller läkare) Viloblodtryck: Puls: Allmäntillstånd: Bensvullnad: Ja Nej Andfåddhet: Ja Nej BMI: Vikt(kg) / längd(m) x längd(m) = Övriga kommentarer:
Bilaga 5 Dagbok vid mätning av 24timmars blodtryck Mitt personnummer och namn Dag-månad-år och tidpunkt då mätning startade - Tidpunkt när mätning var klar Jag gick till sängs klockan (Det dygn jag bar blodtrycksmätaren) Jag steg upp klockan (Det dygn jag bar blodtrycksmätaren) Anteckningar vid varje blodtrycksmätning (tex sitter framför TV n, upprörande diskussion, vann på tipset, mm.) Skriv också upp när du tog dina mediciner. TIDPUNKT AKTIVITET KOMMENTARER/ SYMTOM
Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: Fragelada_NS_FoU@lio.se, enstaka exemplar skickas utan kostnad. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.lio.se/fou Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral Författare: Eva Anskär, 2012:1 Mindfulness för patienter med psykisk ohälsa uppföljning av behandlingseffekter inom primärvården Författare: Karin Hulting, Tommy Holmberg, 2011:3 Många äldre har biverkningar av simvastatin Författare: Fadi Chedid, 2011:2 ST Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet Författare: Ragnhild Tunehag, 2011:1 ST Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom En litteraturstudie Författare: Pernilla Malmfors, 2010:2 Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar En delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1 Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och dess kostnader Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3 Samtalsbehandling hos primärvårdskurator utvärdering av behandlingseffekter vid psykisk ohälsa Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2 Vägledd självhjälp vid depression En pilotstudie av internet- och telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1 Zebramodellen rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4 Hemsjukvård i samverkan för äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov Författare: Anita Althén, Gunilla Ivarsson, Susanne Kjellberg, Susan Wilhelmsson, Agneta Andersson, 2008:3 Klamydiapartnerpårningen går snabbare med egenprovning i hemmet en öppen klusterrandomiserad kontrollerad studie från två STD-mottagningar Författare: Sabina Malkoc, Daniel Wilson. 2008:2
Förbättrad självbild efter sjukgymnastikbehandling vid långvarig smärta och stressymtom Författare: Ewa Busch, Lotta Ring, 2008:1 Provtagning ur perifer venkateter (PVK) den största orsaken till hemolys en studie vid Akutmottagningen, Närsjukvården i Östra Östergötland Författare: Titti Peltonen, Karin Wallin, 2007:5 Hur upptäcker man patienten med sömnapné? Författare: Maud Holmgren, 2007:4 Själen i primärvården psykisk ohälsa hos unga vuxna och deras upplevelser av vården Författare: Lisbeth Börelius, Anniqa Foldemo, Tommy Holmberg, Anna-Karin Schöld, Lars-Håkan Thorell, Rita Ylikivelä, 2007:3 Närståendes delaktighet i den psykiatriska vården en enkätundersökning i Östergötland 2006 Författare: Gun Johansson, Agneta Eliason, Sven Löbu, Tommy Holmberg, 2007:2 Att införa ett interventionsprogram för barn med övervikt är lättare sagt än gjort! Författare: Ann-Charlotte Tunemar, Anna-Karin Schöld, 2007:1 Astma- och KOL-vården i Östergötland en kartläggning baserad på nationella riktlinjer Författare: Siw Carlfjord, Malou Lindberg, 2006:4 Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge? Författare: Lars Borgquist, Ing-Marie Hallgren, Sven Engström, 2006:3 Goda matvanor för små barn Intervention riktad till förstagångsföräldrar på BVC Författare: Britt Marie Lundstedt, 2006:2 Riktlinjer i folkhälsoarbetet riktat mot astma-, diabetes- och hypertonisjukdom inom primärvård ett exempel från Östergötland Författare: Anna-Karin Schöld, 2006:1 Psykisk ohälsa. Rapport från workshop med temat Psykisk ohälsa i Östergötland den 12 april 2005 Ett samarbete mellan Landstinget i Östergötland och Försäkringskassan 2005:4 Vem bryr sig? Distriktssköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete ett svårprioriterat uppdrag och en outnyttjad resurs Författare: Malou Lindberg, Susan Wilhelmsson 2005:3 Distriktssköterskors syn på omvårdnad och dokumentation vid bensår Författare: Åsa Nordesjö, 2005:2 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.