Korneala nedsmältningar Updatemöte 2018 Marios Panagiotopoulos Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro
Diagnosställning Klinisk diagnos vid ögonundersökning Subjektiv bedömning (referens?) Svårare vid ödematös och/eller infekterad kornea Pentacam OCT
Pentacam
Normal kornea
Descemetocele
Neurotrofisk keratit Korneal hypo/anestesi Kontrolleras med bomullspinne före droppar Viktigt att skilja mellan äkta epiteliala defekt och pooling Sämre tårproduktion och blinkning Dålig smörjande effekt och läkning 3 stadier (punktat keratit, epitelial defekt, nedsmältning/perforation)
HSV/HZO Trigeminus nervpåverkan (neoplasm, stroke) Facialis pares (lagoftalmus) Dystrofier, kemiska/termiska skador Diabetes, A-vitamin brist, KL, iatrogen Lokal behandling (timolol, diklofenak, bedövningsmedel) Neurotrofisk keratit
Neurotrofisk keratit Lokal behandling med tårsubstitut, CL, punktumpluggar Doxycyklin tabletter (doxyferm 100 mg x 2) Tarsorafi, Botox Cyklosporin A, autolog serumdroppar Amnion, Limning, Gundersen Cacicol droppar Lamellär keratoplastik
Cacicol Korneal matrix läkning (fungerar som byggställning) 1 droppe varannan dag i 10 dagar
Sklerit och perifer ulcerativ keratit
Anterior sklerit Diffus (60%). Nodulär (20%). Sklerit Nekrotiserande med inflammation. Äldre patienter med systemisk sjukdom (ofta RA och Wegeners). Typiska besvär/tecken med skleral nekros. Tunn sklera efter läkning Nekrotiserande utan inflammation (skleromalakia perforans) Ingen rodnad, värk eller ödem. Markant uttunning (synlig koroidea) Posterior sklerit
Perifer Ulcerativ Keratit Ögonvärk, rodnad, epifora, ljuskänslighet och synnedsättning Konjunktival, episkleral och skleral inflammation Samtidig sklerit på 37% av patienter Mycket oftare på patienter med nekrotiserande sklerit Halvmåneformad ulkus med epitelial defekt 2 mm från limbus Tunt underliggande stroma
Perifer Ulcerativ Keratit Infektioner Bakteria (stafylokocker, streptokocker, Moraxella, gonokocker) HSV, HZV Akantamöba Svamp Diverse lokala Kerat. Sicca Neurotrofisk Kostrelaterad Kontaktlinser Trauma Postoperativt Expositions keratit
PUK- Systemisk etiologi Infektiös: TBC, syfilis, VZV, gonorré Icke infektiös: Vanligast RA (30-40 %) Granulomatos med polyangiit (Wegeners), SLE, Relapsing polykondrit, Polyartiritis nodosa,systemisk skleros, Churg- Strauss vaskulit, Sjögrens Crohns sjukdom, Ulcerativ colit Rosacea, Psoriasis, Pyoderma gangrenosum Steven Johnsons, cicatriciell pemfigoid Sarkoidos, Behcets Malignitet
PUK-differential diagnostik Icke inflammatoriska tillstånd (intakt epitel, inga kärl/inflammation) Terrien s marginal degeneration Pellucid marginal degeneration Forrow degeneration Infektion/inflammationsassocierade tillstånd (typiska tecken) Marginal keratit Flyktenulös keratit Mooren s ulkus Vernal/Atopisk keratokonjunktivit
Utredning SR,CRP, Hb, LPK och TPK Krea, urinsticka ASAT, ALAT Anti-ccp, RF ANA, anti-dsdna, Anti-ENA, Komplement ANCA, Hepatitis B och C ACE Lungröntgen sinus CT
PUK-komplikationer Uttalad astigmatism Perforation efter beskedlig trauma eller spontant Sekundär bakteriell infektion Katarakt Glaukom
PUK - Behandling Inga lokala steroider dock bred spektrum antibiotika Tårsubstitut och peroral tertacyklin Gundersen, Amnion Konjunktival resektion (2 klockslag på båda kanter och 4 mm mot ekvatorn) Korneal limning (Tisseel, Histakryl) och lins Lamellär transplantation Ciklosporin 1-2 % ögondroppar
Tisseel Komponent 1 (Fibrinogen mm) Komponent 2 (Trombin mm) Stelnar efter 2 min Försvinner inom några veckor Kan epiteliseras
Histakryl N-Butyl-2 Cyanoacrylate Stelnar snabbt och sitter fast Torrt underlag Kan ej epiteliseras Viss livslängd
Gundersen plastik
Lamellär tektonisk keratoplastik
PUK Systemisk Behandling Systemisk immunosupression Ciklosporin Prednizolone Metotrexat Azatioprin Cyklofosfamid Anti-TNF Remicade Humira Enbrel Cimzia Simponi Biosimularer Mabthera Roactemra Orencia
Mooren s ulkus Sällsynt idiopatisk progressiv cirkumferentiall ulceration Triggas igång av trauma, kirurgi, infektion Kan drabba patienter i alla åldrar dock oftast mellan 40 och 70 år Autoimmunologisk mekanism Liknande klinisk bild, differential diagnostik och behandling som vid PUK dock intensiv lokal steroid behandling Uteslutningsdiagnos
Keratiter/nedsmältningar relaterade till hudsjukdomar
Rosacea
Atopiskt eksem
Atopisk keratokonjunktivit Konj. injektion som kan leda till cicatrisering och synblefaron Punktat keratit med pannus, Trantas dots och persisterande sår Neovaskularisation och opacifikation Perifer ulceration, stromal uttunning och perforation
Okulär psoriasis Blefarit, entropion, trikias, MGD Konjunktivit, xeros, symblefaron Rodnad, tårflöde, tjock gulaktig sekret Uveit, katarakt Korneal påverkan ovanlig Punktat keratit, ytliga/djupa opacititer Stromala infiltrat, kärlinväxt, erosion, ärrbildning, nedsmältning
Okulär cicatriciell pemfigoid Ögonmanifestation av Mucus Membran Pemfigoid Konjunktivit, ärrbildning, kärlnybildning och opacifering Peroral metotrexat, mykofenolat mofetil, azatioprin etc Lokala steroider, cyklosporin, takrolimus, MMC Vid stamcells svikt operativ åtgärd
Marginal stafylokock keratit Catarrhal infiltrat och ulkus Typ III hypersensitivitet mekanism med deposition av immunkomplex i perifer kornea Oftast samtidig stafylokock blefarokonjunktivit
Behandling Lokal ögonlockshygien Mastcells stabilisers-antihistamin droppar vid atopi Tårsubstitut utan konserverinsmedel Ciklosporin 0,05-2 % ögondroppar Lokala steroider Peroral behandling Remiss/kontakt med Hudklinik
Kirurgisk behandling Amnionhinnepåläggning och bandagelins Limning (Tisseel, Histakryl) och bandagelins Lamellär keratoplastik PKP akut eller vid lugnare fas dock dålig prognos
Terrien s marginal degeneration Bilateral ofta asymmetrisk, icke inflammatorisk, långsamt progredierande Debut 20-40 års åldern oftare hos män Opacitet inferonasalt vid limbus med stromal uttunning som kan gå runt om Intakt epitel med viss kärlinväxt Astigmatism, ibland inflammation DDx: PUK, Moorens ulkus
Terrien s marginal degeneration Behandling Kontakt/bandagelins Tårsubstitut utan konserveringsmedel Steroider vid ev. inflammation Spontant perforation om väldigt tunt Tektonisk lamellär keratoplastik Excentrisk PKP
Vad är farligt? Öppna sår mer än 1 vecka trots behandling Aktiv ögon- eller systemisk sjukdom som ger ögonmanifestationer Korneal tjocklek på OCT 150-200 µm Lösa suturer (ska avlägsnas omedelbart) Infektiös keratit Transplanterade ögon
Take home message Inflammatorisk ulkus rätt ovanligt men kan vara mycket allvarligt Utbredd utredning med blodprov, ev. odling, remisskonsultation etc (kontakt med hud/reumatologen) Fota och mät gärna tjockleken med OCT Viktigt med åtgärd innan det perforerar, vänta ej för länge! Täta kontroller tills det är läkt Ring gärna och konsultera med oss
Tack för uppmärksamheten!