Vårdprogram för keratoplastiker Ögonkliniken, Öl, Helena Sönne.

Transkript

1 Vårdprogram för keratoplastiker Ögonkliniken, Öl, Helena Sönne. Det finns tre huvudindikationer för keratoplastik, penetrerande (PKP) eller lamellär (LKP). 1. Keratokonus och följdtillstånd efter operation för keratokonus. Denna grupp är numera störst. 2. Dystrofier, i denna grupp ingår dekompensation efter kataraktkirurgi. 3. Ärrbildningar och ojämnheter efter skador och infektioner. Add 1: yngre patienter, oftast unga män. Debut i tonåren, dubbelsidig. Kontaktlinser går bra till att börja med och kan t o m bromsa tillståndet något. Som regel ett öga betydligt sämre än det andra vilket underlättar ställningstagande till operation. Inte ovanligt att patienterna går sjukskrivna i väntan på detta. Vid visus mindre än 0,1 är ställningstagandet inte svårt, vid visus mer än 0,3 okorrigerat krävs dock noggrann information till patienten. God prognos men inte sällan besvärande postoperativ astigmatism som till viss del beror på kvarvarande hornhinnas tendens att påverka transplantatet. Sedan januari 2003 utför vi lamellära transplantationer med hjälp av en automatisk keratom. Ytlig lamellär keratoplastik är speciellt tillämpbart på keratokonuspatienter. Ingreppet kan göras på yngre patienter då det inte är penetrerande. Avstötningsfrekvensen är i princip noll. Astigmatismen blir mindre men framförallt läkningförloppet är sex månader till skillnad från nästan två år vid penetrerande keratoplastik. Dessutom färre komplikationer (glaukom, katarakt). Ytlig lamellär keratoplastik är också tillämpbart på patienter med stor astigmatism efter penetrerande keratoplastik eller med keratokonusrecidiv. Add 2: diverse hereditära dystrofier som inte visar sig förrän i högre åldrar. Nästan alla dystrofier ger i slutstadiet bullös keratopati med smärtsamma recidiverande erosioner och patienten behöver ibland bandagelins för att finna livet uthärdligt. Dessa tillstånd dessutom ofta kombinerade med katarakt. Tidiga dystrofier tillsammans med katarakt har vi tidigare opererat med trippelprocedur, d v s penetrerande keratoplastik + ECCE + bakre IOL. Nu ser vi hellre att kataraktoperationen görs först och sedan DSAEK (se nedan). Ytliga dystrofier kan man eventuellt behandla med excimerlaser, speciellt hos yngre patienter. Dekompensation av hornhinnan efter kataraktkirurgi oavsett om patienten har preoperativ guttata eller inte kan, behandlas med byte av endotelet. Även för denna operation krävs en keratom. Den lamellära endotelkeratoplastiken vi gjorde tidigare med att skära ett lock på patientens hornhinna har vi övergivigt eftersom resultatet i våra händer inte var bra men att det framförallt var alltför komplicerat. 1

2 Vi gör nu DSAEK (descemet s stripping automated endothelial keratoplasty) på de patienter som har kornealdekompensation som i de allra flesta fall beror på endoteldysfunktion. Inte heller vid denna lamellära teknik får man speciellt stor astigmatism. Avstötningsfrekvensen är otroligt mycket lägre och läkningstiden är högst 6 månader. Ingreppet är att jämföra med en kataraktoperation och kan säkerligen göras på de allra flesta i lokalanestesi. Add 3: vid akuta perforerande tillstånd är det oftast möjligt att göra en suturering av kornea och i senare skede göra en PKP. Vid minsta primära substansdefekt blir det fula ärr och ojämnheter. Detta även om perforationen sitter i periferin, centrala optiska förhållanden påverkas lika mycket av detta. Diverse infektiösa tillstånd i hornhinnan framför allt herpes keratit ger fula ärr. Oftast nödvändigt med antiviral profylax i samband med operationen. Samma sak bör gälla om man opererar pga ärr efter svampinfektion. Vid mindre perforationer är amnionhinnetransplantation ett mycket lämpligt alternativ. Amnionhinna används även för svårläkta erosioner, infektiösa keratiter och andra oklara tillstånd. Amnion har även effekt vid avstötningsreaktion både ytligt och djupt. Används även för att underlätta läkning vid transplantation både penetrerande och lamellära om patienten har dålig epitelcellsläkning. Varför lamellära transplantationer? I vårt nationella kornearegister sedan 1996 har vi en avstötningsfrekvens på 10-16% vilket är något högre jämfört med andra länder Med lamellära transplantationer kan avstötningsfrekvensen minimeras. Det görs i Sverige sammanlagt cirka 500 transplantationer per år. Vi har en ständig brist på transplantat, säkerligen skulle 1000 patienter behöva opereras per år. Med lamellära keratoplastiker kan vi för den ytliga typen använda transplantat som inte har fullgott endotel. Vi kommer också att planera så att vi kan använda en hornhinna till två patienter. C3-R (Corneal Collagen Cross-linking Riboflavin) C3-R (Corneal Collagen Cross-linking Riboflavin) är en ny icke invasiv behandlingsmetod att förstärka hornhinnan vid diverse åkommor. En stor grupp är keratokonuspatienter där man kan bromsa upp fortsatt utveckling av sjukdomen så att man kanske slipper operera. En annan grupp som troligtvis kommer att bli mycket stor hos oss är diverse hornhinneinflammationer som inte blir bra på sedvanlig droppbehandling, nedsmältningen bromsas. Vi behandlar även patienter med andra tillstånd i hornhinnan, bl a hornhinneödem. 2

3 Behandlingsmetoden innebär att man droppar Riboflavin B2 ögondroppar under 30 minuter. Därefter belyser man hornhinnan med ultraviolett ljus i 30 minuter och oftast under fortsatt droppning av Riboflavin. På de flesta patienter skrapar man bort epitelet innan behandlingen påbörjas. En del får smärtor efteråt men man förser patienten med svaga bedövningsdroppar att ta det första dygnet. Effekten vid keratitbehandling kommer mer eller mindre på en gång. Vad det gäller keratokonuspatienterna får man vänta ett halvår med att utvärdera effekten och sedan har man i stora studier internationellt sett att förbättringen kanske kan pågå i upp till tre år. Man har även sett att astigmatismen kan minska. Vi hoppas att det snart kommer en starkare lampa som gör att behandlingen kan göras på 20 minuter. Preoperativ bedömning Visus okorrigerat, med egna glas, med bästa korrektion, med egna kontaktlinser samt med stenop hål. Glasavläsning. Biometri i synnerhet om man planerar trippelingrepp. Tryckmätning preoperativt mycket viktig då förhöjt tryck pga förändring utav anatomin kan förekomma, men även tryckökning pga långvarig steroid-behandling. I förekommande fall kornealsensibilitet, Schirmers test osv. Videokeratografi utom i fall med dystrofier hos äldre. Bedömning av patientens allmänstatus. Lokalbedövning eller narkos? 50% kan opereras i lokalbedövning. Ställningstagande till eventuell Cyklosporin-A (Sandimmun Neural) behandling vid retransplantationer eller där det finns en ökad risk för avstötning. T ex vid kärlinväxt, immunosupprimerade patienter, framför allt RA-patienter. Vi har funnit att generell Cyklosporinbehandling rätt ofta inte toleras så bra, så vi har mer och mer övergått till lokalbehandling med droppar som ges i styrka 1 eller 2%. Beredning ska vara gjord i sesamolja. Noggrann preoperativ genomgång med patienten om läkningsförlopp vid det olika metoderna d v s upp till två år för penetrerande, mellan 3 och 6 månader för lamellära. Dessutom information om ev fortsatta åtgärder med avlastande snitt och excimerlaser. Keratokonuspatienterna som opereras lamellärt behöver ofta kontaktlinser för att uppleva riktigt bra syn. Dessa linser är mycket lättare att tillpassa jämfört med preoperativt. Patienten får också en mycket bättre synkomfort. Peroperativt En av Sveriges fem hornhinnebanker finns i Örebro. Inför operationen tas en hornhinna fram, endotelcellerna räknas i de fall man behöver ett bra endotel. Optimal tid för avsvällning i lämpligt substrat är 2-4 dygn preoperativt. Transplantet storlek bedöms med hänsyn taget till ögats utseende och diagnos. Som tidigare nämnts bör vi kunna använda en hornhinna till två patienter när vi opererar lamellärt. Operationen tar cirka 60 minuter. 3

4 Postoperativ behandling Ingreppet kan i princip göras polikliniskt om det är i lokalanestesi, men många patienter är långväga och kvarstannar därför till dagen efter. Operationsdagen påbörjas Opnolbehandling. På operationsdagen ges trycksänkande eftersom viskoelastika måste kvarlämnas. Vid suturering med enstaka suturer (som görs vid avstötningsrisker, kärlinväxt osv) finns det ibland en uttalad sk snörfåra som indicerar bandagelinsbehandling någon vecka postoperativt. Bandagelins läggs även på samtliga framförallt ytliga lamellära transplantat och denna lins behöver bara ligga i några dagar tills epitelinväxt har skett tillfredställande. Så länge patienten har bandagelins ska även antibiotikabehandling lokalt ges. Dagen efter operation kontrolleras ögontrycket, eventuellt läckage och om främre kammaren är normaldjup. Tonopentryck går utmärkt att göra på nyopererade även genom en bandagelins. Inre retning bedöms samt att pupillen är rundad och central. All postoperativ behandling bör helst ske med sine conservans droppar. Vi har funnit att Oftaquix har ett konserveringsmedel som toleraras väl. På penetrerande keratoplastiker skall Opnol x 6 användas första månaden, x 4 första 6 månaderna och det kan sedan trappas ner för att sättas ut efter 12 månader. De lamellära keratoplastikerna får Opnol x 4 första månaden, sedan x 2-3 till suturtagning i de fall det är aktuellt, d v s de ytliga lamellära suturtagningarna sker efter 3-4 månader. OBS! Det är mycket viktigt att mäta trycket vid samtliga kontroller. Vi har tyckt oss märka att steroid responsen har ökat?! Kontroller bör ske 7-14 dagar efter operationen och efter ytterligare 3-4 veckor, efter 3 månader, efter 6 månader och en kontroll 1 år postoperativt, samt 2 år postoperativt för vårt kornearegister. Visusprövning ska ske med refraktionering, ej stph. Därefter kontroller vid behov. Noggrann information om eventuell avstötningsreaktion måste ges. Symptom: rött öga, synförsämring, skräp- eller skavningskänsla och tårflöde. Störst risk vid steroidutsättandet. Minskar med tiden. Måste behandlas aggressivt och tidigt oftast med generella steroider. Olika former av avstötning finns. Den vanligaste och den som är lättast att se är den epitelial typen. Den svåraste att detektera är den som sitter i stromat som blir generellt svullet. Endotelial avstötning visar sig främst i form av precipitat men även ljusväg. Tänk på amnionhinnepåläggning! Övriga komplikationer: alla mer speciella fall kräver speciellt omhändertagande, dvs vid preexisterande kärlinväxt måste man noggrant leta efter progress i resektatranden och in i transplantatet. Även främre synekier mot resektatranden kan leda till kärlinväxt på djupet. Patienter som får Sandiummun-behandling är naturligtvis riskpatienter. Sandimmunbehandlingen skall pågå 4-6 månader postoperativt och dessa patienter bör följas med framför allt bltr-kontroller, njurstatus och eventuellt blodstatus. Eftersom låga doser (2,5-5 mg/kg kroppsvikt per dag) används behöver inte Cyklosporin-koncentration i blod mätas. 4

5 Suturtagning? Kontroversiell fråga. Unga, friska patienter har oftast ett välinläkt transplantat redan efter ett år men stora förändringar i astigmatismen kan uppstå om suturen tas för tidigt. Man bör helst vänta 18 månader. Hos äldre framför allt med allmänna sjukdomar t ex diabetes är inläkningen utomordentligt långsam. Två år bör gå innan suturtagning. Om suturerosioner, avstötningsreaktion eller liknande uppträder bör suturen dock tas tidigare. Man får eventuellt planera för re-suturering och i så fall enstaka suturer. Lösa suturer får inte lämnas på hornhinneytan då dessa kan leda till allvarliga avstötningsreaktioner. Det finns många patienter där suturen inte har tagits och där den så småningom förlorar sin svarta färg och i princip inte ses eller förorsakar några besvär. Vid suturtagning som helst sker på operationsbordet under sterila förhållanden bör man droppa ett par tre antibiotikadroppar. Suturen tas i droppbedövning i så svagt ljus som möjligt och med fingerblefarostat. Efter suturtagningen måste patienten ha steroid-behandling ett par tre veckor pga avstötningsrisken. Denna behandling påbörjas dagen efter, salva samma dag. När man är tvingad att ta suturen i "förtid" bör patienten noggrant kontrolleras för eventuellt läckage. Fall av expulsiv blödning pga läckage efter suturtagning har förekommit. Det är inte fel att lägga på en bandagelins i samband med suturtagningen. Som tidigare nämts ska suturna i de ytliga lamellära keratoplastiker tas efter 3-4 månader. Vi tar suturer i samtliga fall. I de flesta fall är dessa transplantat stora, suturen sitter längre perifert och irriterar till ytlig limbal kärliväxt. Dessutom ska många av patienterna ha kontaktlinser och då kan inte suturen vara kvar. Alla ögon som genomgått penetrerande hornhinnetransplantation är speciellt känsliga för traumata. Även detta är en anledning till att vi mer och mer övergått till lamellära transplantationer. Skyddsglas skall användas vid bollsporter och i situationer där risk för slag mot bulben föreligger. Örebro sept 2009 Helena Sönne, överläkare 5