1(7) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Diabetes typ -1 hos barn 1 Vårdrutin Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård 2013-07-02 Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Paramedicin Sörmland Dietister Paramedicin Sörmlad 2015-06-30 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Kerstin Gustavsson Rose-Marie Hedlund PAR2013-17 Vårdrutin för Diabetes typ -1 hos barn. Dietistenheten Paramedicin Sörmland 1. Bakgrund Vid typ 1 diabetes förstörs bukspottkörtelns insulinproducerande betaceller av kroppens egna immunsystem (s.k. autoimmun sjukdom). Följden blir brist på insulin och så småningom helt upphävd insulinproduktion. Detta medför att glukos inte kan komma in i cellerna utan stannar kvar i blodbanan. Blodsockernivåerna stiger, framför allt i samband med måltiderna och glukos utsöndras i urinen. Kosten, insulinnivåerna och energiförbrukningen skall balansera varandra så att normalglykemi uppnås. Nuvarande kostrekommendationer utgår från det som gäller generellt för hela befolkningen (SNR 2004) och kan därför gälla för hela familjen. Behandlingen sker med insulinpenna eller insulinpump. Patienten har ett basinsulin (vanligen Lantus eller Levemir) som ges som en- eller två dos per dygn. I samband med måltid ges en extra bolusdos (vanligen Novorapid). I insulinpumpen finns endast snabbverkande insulin. I Sörmland insjuknar i genomsnitt ca 25-30 barn per år i diabetes typ-1. På barnkliniken finns ett diabetesteam på respektive ort (ej Katrineholm). Teamträff i Eskilstuna samt Nyköping sker en gång per vecka. I teamet ingår läkare, diabetessköterska, kurator, dietist, lekterapeut och specialpedagog. Fotterapeut samt psykolog finns även att tillgå. 2. Målsättning Kostbehandling vid diabetes ska.. täcka barnets näringsbehov optimera blodsockernivåer till 4-6 mmol/l samt HbA1c 52 mmol/mol. Motverka hyper- och hypoglykemi främja normal tillväxt och utveckling minimera risken för utveckling av sena komplikationer förmedla goda matvanor för optimal hälsa vara anpassat efter patientens och familjens vanor och hänsynstagande till kulturella, sociala och etniska faktorer 3. Kriterier för nutritionsbehandlingsprocessen
2(7) 4. Nutritionsbehandlingsprocessen 4.1. Utredning och anamnes 4.1.1. Kost och nutrition Mat- och näringsintag Måltidsordning Livsmedelsval 4.1.2. Viktiga medicinska fakta av betydelse för nutritionsbehandling Administrationssätt: Penna eller pump Aktuella diagnoser Allergier och intoleranser 4.1.3. Antropometri Vikt Vikthistoria med viktförändringar Längd Body Mass Index (BMI) 4.1.4. Biokemisk data HbA1c Blodsockervärden 4.1.5. Nutritionsrelaterade fysiska fynd Inga kända 4.1.6. Referensvärden Enligt NNR 2004 4.2. Nutritionsdiagnoser 4.2.1. Intag NI-2.1 Inadekvat oralt intag 4.2.2. Kliniska NC-2.2 Förändringar i nutritionsrelaterade laboratorievärden 4.2.3. Beteende och miljö NB-1.1 Behov av kunskap om mat och näring 4.3. Diagnoskoder enligt ICD-10 E109: Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer 4.4. Nutritionsåtgärder 4.4.1. Mat- och/eller näringstillförsel Vid nyupptäckt diabetes sker första besöket under vårdtiden på AVD 62, MSE. Kolhydraträkning enligt 450- regeln. Genom regelbunden måltidsordning och livsmedel valda utifrån SNR i samverkan med aktuell insulinbehandling leda till individuella målvärden avseende pre- och postaprandiella plasmaglukosvärden.
3(7) Optimera blodsocker vid fysisk aktivitet, före, under och efter. Se Rubin Medicals broschyr om fysisk aktivitet och diabetes. 4.4.2. Samordning av vård Kolhydraträkning introduceras på AVD 62 av vårdpersonal. För en enhetlig vård/terminologi används lathund framtagen på barnkliniken. Se bilaga 1 4.5. Nutritionsuppföljning och utvärdering 4.5.1. Uppföljning och utvärdering av följsamhet till nutritionsåtgärder Vid nyupptäckt diabetes: - återbesök 1-3 mån efter debut - återbesök 6 mån efter debut: matdagbok Därefter återbesök vid behov Uppföljning utifrån behov: matdagbok, inkl insulinmängd och blodsockervärden 24 h recall repetition av SNR beräkning av energibehov kolhydraträkning enl 450-regeln 4.5.2. Uppföljning och utvärdering av antropometri Sker vid samtliga besök 4.5.3. Uppföljning och utvärdering av biokemisk data Sker vid samtliga besök 5. Kvalitetsindikatorer 6. Patientmaterial 6.1.1. Broschyrer Kolhydraträkning (Novonordisk- Baxter) Barn: Bra mat för barn och ungdomar råd och recept vid diabetes (Gothia förlag) Tonåringar: Må bra med diabetes (Profakta förlag AB) Kolhydrater (SD) (vid nyupptäckt diabetes ges inte denna broschyr ut förrän patienten är utskriven från AVD 62) Fysisk aktivitet vid diabetes (Rubin Medical) Sötningsmedel (SD) Bra flingor (SD) Bra müsli (SD) Bra bröd (SD) Druvsockertabletter (SD) Sportdryck (SD) DietistNET patientfolder (SD)
4(7) 6.1.2. Övrigt material Livsmedelsdatabasen (APP) DietistNET (gratis version www.kostdata.se) 7. Referenser Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna Ragnar Hanås NNR 2004, Livsmedelsverket Johnston Alison: Diabetes Mellitus In: Vanessa Shaw, Margaret Lawson (Editors) Clinical paedriatric dietetics, 3 rd edition, Blackwell Publishing, 2007:163-177
5(7) Bilaga 1. Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Diabeteslathund 1.0 Vårdrutin Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- o sjukvårdsförvaltningen Diabetes, lathund 2012-10-31 Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Barn - och ungdomskliniken 2014-10-30 Sörmland Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Kalle Snellman Diana Bornstein Welff 124 Så här behandlar vi diabetes Utbildning och inlärning till patienten fokuserar direkt på behandling och mål. Termer och uttryck: Basaldos: Långverkande insulin som t.ex Levemir eller Lantus som behövs dygnet runt vare sig man äter eller inte. Vid pennbehandling som 1-2 doser/dygn. Ges kontinuerligt i s.c. infusion som direktverkande insulin vid användning av pump. Måltidsdos: Insulin som behövs för att ta hand om kolhydraterna vid en måltid. Ges alltid som s.k. direktverkande insulin t.ex Novorapid, Humalog eller Apidra. Korrektionsdos: Insulindos som ges extra för att sänka (korrigera) ett högt blodsocker. Ges alltid i form av s.k. direktverkande insulin. Anges mmol/l/1e insulin. Dygnsdos insulin: Summan av samtliga enheter insulin som givits under dygnet (basal-, måltids- och korrektionsdoser). Kolhydratkvot (KH-kvot): Antalet g kolhydrater(kh) som 1E insulin tar hand om vid en måltid. Anges i g/1e insulin. Så här säger och gör vi: Vid nydebuterad patient utan ketoacidos beräknas totala insulindosen till 1,5E/kg första dygnet. Detta är den initiala dygnsdosen som används vid första beräkningen av kolhydratskvot och korrektionsdos vid start av behandlingen (se Bilaga 1 och 2). Hälften av dygnsdosen ges som basinsulin (Levemir) fördelat på 2 doser. Insulindoserna vid samtliga måltider beräknas med hjälp av 450-regeln (bilaga 1) som ger en s.k. kolhydratkvot (g KH som 1E insulin tar hand om = g KH/1E). Bilaga 3 visar ex. på hur olika KH-innehållet i måltider kan vara. Måltidsdos ges alltid före måltid. Använd korrektionsdoser enligt 100-regeln (bilaga 2) för att sänka ett för högt blodsocker.
6(7) Basinsulinet höjs eller sänks främst beroende på morgonblodsockrets värde. Sikta på 5 mmol/l. Totala dygnsdosen insulin beräknas dagligen, på föregående dygnsdos, för uträkning av ny daglig korrektionsdos (mmol/l/1e) och kolhydratkvot (g KH/1E). Blodsockermål för dygnets samtliga blodsocker är att dessa skall hamna mellan 4-6 mmol/l. Känningar med blodsocker < 3,5 mmol/l behandlas med glucos (t.ex Dextrosol) p.o. Känning före måltid behandlas med glucos p.o. Vänta 10 min. Ge därefter full måltidsdos uträknad med KH-kvoten. Vid blodglucosvärden > 7 mmol/l ges korrektionsdos Blodsockermål vid korrigering är 5 mmol/l. Korrektionsdos ges ej oftare än varannan tim, max 0,1 E/kg. Vid korrektionsdos med pump före måltid: ge två separata doser efter varandra. Vid korrektionsdos med penna före måltid: summera korrektions- + måltidsdos. Blodsockermätning 4-8 ggr/dag Blodsocker före och 2 tim efter måltid Söt saft, juice och läsk förbjudet. HbA1c mål 52 mmol/mol Diabetesteamet,Barnkliniken,MSE./20121029/KS 450-regeln-kolhydratkvot Det är i första hand kolhydraterna i maten som behöver insulin för att tas upp i kroppen och göra nytta. Den så kallade 450-regeln är ett sätt att räkna ut hur mycket insulin man behöver ta till en viss mängd kolhydrater i maten. Den fungerar så att man räknar ut hur mycket insulin man i genomsnitt tar under ett dygn, både långtidsverkande och direktverkande eller allt man tar i sin insulinpump. Man dividerar siffran 450 med sin totala dygnsdos insulin. Den siffra man då får fram motsvarar hur många gram kolhydrater en enhet insulin tar hand om. Avrunda till jämna 5-tal så att det blir lättare att räkna! Ex. Eva har 50 enheter per dygn. 450/50 = 9 1 enhet tar hand om 9 gram kolhydrater för Eva. Avrunda till 10gram. Räkna ut din egen kolhydratkvot 450/... = 1 enhet direktverkande insulin tar hand om...gram kolhydrater.
7 ( 7 ) Karin Boström 2011-11 - 15 100 - re geln Det finns ett hjälpmedel att räkna ut hur mycket 1 enhet direktverkandeinsulin sänker blodsockret. Man delar 100 med sin dagliga totala insulindos. Svaret man får motsvarar den blodsockersänkning man får av 1 enhet insulin. Ex. 100/50 enheter, 1 enhe t insulin sänker blodsockret med 2mmol/l. 100 - regeln är ett grovt sätt att uppskatta insulinets effekt. Tänk på att effekten av insulinet kan variera. Ge aldrig mer än 0,1 enhet/kg som korrigeringsdos. Det ska gå minst 2 timmar mellan korrigeringsdoserna. Korrigera ner till 5mmol/l. Ex. 0,1 x 50kg = 5, om du väger 50kg så är din maximala korrigeringsdos 5 enheter per tillfälle. Korrigeringsdosen kan du ta utan att äta. Om du ska äta behöver du ta din ordinarie måltidsdos också. Räkna ut din egen blodsockersänkning av 1 enhet insulin. 100/... enheter =... mmol/l. Din maximala korrigeringsdos. 0,1 x... Kg =...enheter Karin Boström 2011-11 - 15 Med exempl et från bilaga 1 (450- regeln) blir doserna till dessa måltider ~6,5E och ~2,5E direktverkande insulin. Dietist Marie Karlsson